Fractionnement : Respecter l’alternance effort/repos. La règle est souvent « autant de temps de repos que de travail » avant et entre les exercices.
Thermosensibilité (Phénomène d’Uhthoff) : La chaleur majore les symptômes et la fatigue (ralentissement de la conduction nerveuse). Il faut éviter la pratique en conditions chaudes et privilégier la cryothérapie (douche ou bain frais) avant l’effort.
Fatigabilité : Distinguer la fatigue perçue de la fatigabilité musculaire objective. Il faut freiner le patient pour éviter une fatigue trop intense avant d’atteindre son seuil de rupture.
La rééducation est adaptée selon le score EDSS.
Patient avec atteinte fruste (EDSS 0 – 4.5)
Objectifs : entretien, prévention, aérobie
Réentraînement à l’effort : Travail en aérobie (vélo, tapis, elliptique) pour augmenter le seuil de fatigabilité. Recommandation HAS : 2x/semaine.
Renforcement Musculaire
Global ou analytique, isocinétique.
Contre la spasticité : Travail excentrique des antagonistes (ex: releveurs).
Muscles clés : Grand fessier, Moyen fessier, Ischio-jambiers (pour freiner le recurvatum), Abdominaux/Spinaux.
Équilibre et Coordination : Séquences de redressement, plan instable (Freeman), unipodal, double tâche.
Étirements : Polyarticulaires et auto-étirements quotidiens.
Patient avec atteinte intermédiaire (EDSS 4.5 – 7)
Objectif : Maintien de l’autonomie, sécurité à la marche, transferts.
Marche :
Correction des boiteries : travail du transfert d’appui, contrôle du recurvatum (feedback visuel/auditif), passage d’obstacles pour la triple flexion .
Transferts : Apprentissage du relevé du sol (décomposer le mouvement, passer par le chevalier servant) pour gérer les chutes.
Équilibre : Assis et debout, réactions parachutes.
Patient avec atteinte sévère (EDSS > 7)
Objectif : Confort, prévention des complications, autonomie au fauteuil.
Verticalisation : Lutte contre l’ostéoporose et la spasticité, entretien orthopédique (cheville à 90°). Utilisation de standing ou fauteuil verticalisateur
Respiratoire : Renforcement des muscles expirateurs (souvent déficitaires), entretien de l’ampliation thoracique, spirométrie incitative
Orthopédique/Cutané : Mobilisations passives, postures, prévention des escarres (installation, coussins)
Fauteuil Roulant : Apprentissage du maniement et des transferts (push-up, planche de transfert)
Rééducation Spécifique par Syndrome
Spasticité : étirements lents et prolongés, postures d’inhibition
Ataxie Cérébelleuse :
Utiliser des charges (lests aux chevilles/poignets) pour réduire l’hypermétrie
Traiter dans le calme (concentration), contrôle visuel, décomposition du mouvement .
Ataxie Proprioceptive :
Utilisation du biofeedback visuel (miroir), travail sur différentes textures (Perfetti), compression articulaire
Compensation par la vue et l’audition
Vestibulaire :
Travail de la poursuite oculaire, stabilisation du regard tête mobile, stimulation optocinétique .
Capacité du SNC à subir des modifications structurelles et fonctionnelles suite à de nouvelles expériences
Exemple du mécanisme post AVC
Etape 1 :mort cellulaire
Etape 2 : plasticité cérébrale dès les premiers jours et après plusieurs mois.
La plasticité est la plus importante dans les 3 premiers mois
La plasticité est toujours présente dans les maladies chroniques à condition d’être intensif
L’entraînement moteur entraîne de nouvelles connexions (mais ne répare pas les cellules mortes)
La neuroprotection
Effets métaboliques
Augmentation de la production de facteurs neurotrophiques BDNF/GDNF
Diminution des facteurs oxydatifs
Augmentation de la neurotransmission et de la libération de dopamine
Modulation du glutamate
Effets cellulaires
Amélioration de la qualité de la colonne dendritique
Favorise la neurogénèse
Effet sur la circulation sanguine
Augmentation du flux sanguin et angiogénèse
Effet immuno-modulateur
Augmentation de la production de cytokines IL-6 anti-inflammatoires
La remyélinisation
La fatigue
Elle est la problématique commune aux pathologies neurologiques. Elle peut engendrer un cercle vicieux handicap -> déplacements diminués -> déconditionnement
Elle peut être :
Neuro-musculaire (conduction nerveuse, commande)
Psychologique
Cognitive
Physique
Emotionnelle
Liée au déconditionnement (cardio-respiratoire)
Liée aux traitements médicamenteux (Baclofène, anti-spastique)
Métabolique (anémie)
Trouble du sommeil
Alimentaire (anorexie)
Myéline centrale et activité physique
Le développement de la myélinisation au cours de la vie ressemble à une courbe en U inversée avec la teneur en myéline cérébrale la plus élevée entre 30 et 60 ans. On distingue :
La mylinisation adaptative liée à l’apprentissage d’une nouvelle tâche
La remyélinisation suite à l’entraînement. Chez les patients AVC avec AP intensive, le taux de myéline est comparable à des individus sains. Dans le cas de la SEP, l’entraînement aérobie à des effets physiologiques sur la myéline.
Myéline périphérique et activité physique
Peu d’étude chez l’homme
AP entraînerait des effets de remyélinisation et des sécrétions de facteurs trophiques sur les axones lésés
Objectif du RAE en neurologie
Prévenir le déconditionnement
Augmenter la force musculaire
Améliorer les performances musculaires
Améliorer les performances cardio-pulmonaire
Améliorer les performances fonctionnelles
Stimuler la plasticité
Prévenir l’apparition de nouveaux symptômes via la neuroprotection et limiter les récidives
Limiter la fatigue
Augmenter l’estime de soi et le sentiment d’auto-efficacité
Augmenter la qualité de vie
Le réentrainement à l’effort
Définition
RAE : ensemble de technique et stratégie permettant à l’individu d’augmenter ses performances fonctionnelles par une sollicitation métabolique
Activité physique : tout mouvement corporel produit par les muscles squelettique qui requiert
RAE est un entraînement cardio-respi et musculaire
Niveau d’exercice
MET : Metabolic Equivalent of the task (unité d’équivalent métabolique)
Quelle filières énergétiques pour le RAE ?
Favoriser la voie aérobie qui est la voie oxydative
Endurance fondamentale, aisance respiratoire, moyenne intensité (50-60% VMA), sensation de pouvoir accélérer
Capacité aérobie (SV1) : 60-80% VMA. Aisance respiratoire mais avec une ventilation plus rythmée, aisance musculaire
Seuil anaérobie (SV2) : résistance
VMA : vitesse maximale aérobie
Filière aérobie alactique
Phosphocréatine -> ATP
Objectifs :
Augmentation du taux de intra-musculaire
2 processus pour la recruter :
Entraînement continu
Entraînement par intervalle : fractionné, effort court et rapide avec séquence de récupération
Les types d’exercice
Fibre de type I : endurance musculaire (50-60% RM)
Fibre de type II : travail en force musculaire (80%RM). Travail avec résistance jusqu’à échec musculaire, peu de répétition
HIIT : high intensity interval training : exos ccourts et intensif de 20 à 90s, fibres type II, séance de 15-30mn
Evaluation de la mise en place du RAE en neuro
Force musculaire
Calcul de la RM
Formule Brzycki : nombre de répétition + poids avec 1mn30 de pause
Cette formule permet de donner une estimation de la charge maximale développée (1RM).
EXEMPLE N°1 (rouge): Atelier développé / couché, réalisation d’une série de 12 répétitions à 50kg, cela correspond à une charge maximale estimée de 72,5kg.
EXEMPLE N°2 (vert): Atelier triceps, réalisation d’une série de 8 répétitions à 40 kg, cela correspond à une charge maximale estimée de 50kg.
ATTENTION : pour être fiable, la charge choisie ne doit pas permettre la réalisation de plus de 15 répétitions, la toute dernière répétition doit être difficile à réaliser voir impossible. La qualité d’exécution est primordiale la série doit être continue.
Test effort sous maximal : contrairement au test d’effort maximal qui s’arrête lorsque le sujet atteint un épuisement qui le force à stopper son effort, un test d’effort sous-maximal est un test où l’effort s’arrête avant l’épuisement du sujet selon un critère déterminé en amont. Ses principales vertus sont la diminution des risques liés aux tests maximaux, la diminution de la fatigue engendrée, et la diminution de certains facteurs limitant comme les douleurs, la fatigue ou le manque de motivation.
Dynamométrie : Mesure et enregistrement graphique de la force musculaire. La dynamométrie, utilisée en médecine sportive ou pour évaluer les déficits entraînés par certaines maladies neurologiques ou musculaires, se pratique à l’aide d’un dynamomètre, sorte de ressort gradué muni d’une poignée. L’amplitude de la flexion de ce ressort sous l’influence d’un effort est mesurée. Cette méthode permet aussi d’évaluer, pendant une rééducation fonctionnelle, les progrès effectués par un malade.
Test physique de l’effort submaximal : augmenter la charge progressivement jusqu’à ce que le patient puisse réaliser 10 répétitions
Evaluation cardio vasculaire
Constante cardio-vasculaire : FC, Sat, TA, FR
TDM6
VO2max
Test d’effort au cyclo-ergomètre
Sit to stand 30s à 1mn
Calcul de la puissance maximale théorique
Test pour mesurer indirectement la puissance maximal aérobie théorique
Matériel : vélo, ergo, FC, SaO2
Protocole sur 16mn : échauffement 2mn, 3 pallier de 4mn, vitesse de 60/tour/mn à puissance de P1/P2/P3
Calcul de la FC à la 4ème mn : FC1, FC2, FC3
Retour au calme
FC cible avec FC max
220 – âge (226 pour les femmes)
208 – 0,7 x âge (recommandé)
FC cible : 70-85% de la FC max théorique
Faible intensité : 50-60% de la FCM
Moyenne intensité : 60-70% de la FCM
Forte intensité : 75-80% de la FCM
Méthode Karnoven (FC cible) : utilisée dans le domaine du sport pour planifier des plans d’entraînement de sportif (de tout niveau) sur la base de la fréquence cardiaque.Cette méthode utilise la fréquence cardiaque comme indicateur des zones d’utilisation des filières énergétiques. Cette méthode prend en compte différents paramètres :
fréquence cardiaque au repos
fréquence cardiaque maximale (rythme cardiaque maximal qu’un individu peut atteindre).
fréquence cardiaque de réserve = FC max – FC repos. C’est toute l’amplitude cardiaque se trouvant en dessous de la fréquence cardiaque maximale. Cette amplitude est la plage que l’individu utilise pour vivre quotidiennement (pour les escaliers, pour marcher, etc.).
=> FC cible = FC repos + (FC réserve x %choisi)
% du facteur d’intensité choisi :
50-60% : zone de récupération ou échauffement
60-70% : zone d’endurance fondamentale
70-80% : zone d’endurance douce
80-90% : zone d’endurance dure
Rate of perceive exertion (RPE)
Echelle de Borg (6-20)
Faible intensité de 6 à 11 sur échelle RPE
Intensité modérée : 12-14
Forte intensité : 15-20 (max)
Talk test
RPE et facilité à parler :
1. Capacité à formuler plusieurs phrases
2. Capacité à formuler une seule phrase
3. Capacité à formuler un seul mot
Evaluation de la fatigue
Fatigue Severity Scale (FSS)
Dans la semaine qui vient de s’écouler, pour chacune des propositions, cochez un seul score : 1 : Cette affirmation ne me correspond pas (dans la semaine qui vient de s’écouler) 7 : Cette affirmation me correspond tout à fait (dans la semaine qui vient de s’écouler)
Recommandation minimum : 20mn aérobie 2/3 fois par semaine à intensité modéré et renfo 2 fois/semaine avec 3×10 répétions par groupes musculaire
Post AVC
Programme d’activité physique recommandé (Reco HAS) pour améliorer la fonction motrice à la phase chronique de l’AVC et exercice de marche (grade 1)
Intensité de l’exercice sur une longue période (6 mois)
Travail aérobie 5 à 7j/sem, durée de 20 à 60mn, Borg à 16/20, 60-80% FC max, surveiller TA et FC
Parésie spastique : travail dans différentes courses musculaires, surtout la course externe en excentrique, et à différente vitesse pour limiter l’apparition des co-contractions.
Parkinson
L’exercice à haute intensité pourrait inverser la neurodégénérescence dans la MP
L’exercice à haute intensité améliore la force, l’équilibre, les symptômes, la marche et les facteurs trophiques
L’exercice à basse intensité améliore la marche, les transferts assis-debout et les facteurs trophiques
Travail aérobie : 3 à 5j/ semaine, de 20 à 60 mn, Borg à 13/20, 60-80% FCmax, en phase ON ou OFF
Travail contre résistance : léger à modéré, 40-50% RM
SEP
Exercices courts très intensifs
TDM6 : le faire en 2x3mn plutôt que 1x6mn
Privilégier exercices type HIIT
Travail aérobie : 2 à 3 fois/semaine (1j sur 2), 10 à 30mn, Borg à 11-13/20, 40-60 FCmax, 2 à 4mn de repos, surveillance fatigue et chaleur
Aspects cliniques généraux en cas de lésion du SNP
Diminution/abolition des réflexes ostéotendineux
Fasciculations : contractions musculaires brèves visibles à l’oeil nu n déplaçant pas le membre
Déficit moteur
Amyotrophie (signe majeur) usuellement absent au début
Rétraction tendineuse
Déficit sensitif : superficiel, thermo-algique, ataxie proprioceptive (le patient regarde vers le bas pour voir ses MI)
Troubles végétatifs : hypotension orthostatique, troubles vasomoteurs, anomalies de la peau
Pas de signes en faveur d’une atteinte du SNC (sauf lésion associée)
Examens complémentaires usuels
Electromyogramme : permet de différencier les atteintes axonales (diminution des amplitudes des PA, activité spontanée au repos) d’une atteintes démyélinisantes (diminution des vitesses de conduction, allongement des temps de latences distales motrices)
Biologie : cause métabolique, diabète
Imagerie : recherche de compression nerveuse/radiculaire
Arbre décisionnel pour le diagnostic des neuropathies périphériques
Les syndromes canalaires (mononeuropathie)
Définition : compression mécanique des nerfs périphériques Mononeuropathie : atteinte d’un tronc spécifique
Syndrome du canal carpien : compression du nerf médian
Parfois secondaire à la grossesse, hypothyroïdie, diabète
Traitement : orthèse de repos, injection de corticoïde, chirurgie
Syndrome du nerf ulnaire au coude
Compression du nerf ulnaire dans la gouttière épitrochléo-olécranienne : mouvements répétés de F°/Ext° de coude, appui statique prolongé, séjour en réanimation
En cas d’absence de récupération à 12-18 mois : état définitif
5% de décès, 15% de séquelles définitives
Complications à long terme : douleurs neuropathiques, déficits persistants, troubles proprioceptifs, rétractions
Examens complémentaires
Clinique : histoire de la maladie
Ponction lombaire
Electromyogramme : ralentissement vitesse de conduction, blocs de conduction, augmentation des latences distales
Biologie
Traitement
Le plus rapidement possible
But : stopper la réaction inflammatoire
Points de vigilances en séance de rééducation : toujours bien évaluer la proprioception (ataxie, risque de chute), la motivation (récupération parfois très longue)
Polyneuropathies
Atteinte de toutes les fibres nerveuses en fonction de leur longueur (atteinte longueur-dépendante) Attaque les fibres les plus longues en premier Atteinte de plusieurs fibres en même temps, mais pas les racines
Polyneuropathie diabétique
Le diabète est responsable de nombreuses complications dans l’organisme, on parle d’organes cibles : coeur, cerveau, oeil, rein, pied, nerf, infections
Poolyneuropathie axonale longueur dépendante : atteinte diffuse et symétriques qui touche les extrémités distales des fibres nerveuses les plus longues (donc les membres inférieurs)
Mécanisme
Ischémique : altération de la paroi des artères de petits calibres qui vont vasculariser les nerfs
Toxicité directe de l’hypoglycémie (stress oxydatif)
Clinique
Atteinte distale d’évolution ascendante, symétrique, à prédominance sensitive+++
Atteinte des petites fibres : paresthésie, altération de la sensibilité thermo algique (mal perforant plantaire)
Atteinte dysautonomique (trouble vésico-sphinctérien, trouble du transit, impuissance)
Eléments de vigilance sur le plateau technique
Risque d’hypoglycémie (signe de tachycardie, sensation de faim brutale, frisson, tremblements, trouble de la coordination, de la concentration, etc)
Attention aux troubles podologiques et si plaies
Troubles visuels, facteurs de risque cardiovasculaire associés
Polyneuropathie alcoolique
Toxicité de l’alcool sur les fibres nerveuses ou par carence vitaminiques associées (B1 B9)
Hypoesthésie en chaussette
Crampe nocture, fatigabilité à la marche
Déficit moteur, amyotrophie distale
Troubles cutanés et trophiques (dépilation anhydrose, ongles cassants)
Neuromyopathie de réanimation
Faiblesse acquise en réanimation
Syndrome qui recouvre polyneuropathie et la myopathie
Touche les muscles périphériques et les muscles respiratoires
Définition clinique : score MRC<48 (sur 60)
Facteurs de risque
Sévérité du tableau médical, sepsis sévère
Hyperglycémie
Immobilisation prolongée
Physiopathologie complexe
Dysfonction musculaire
Altération de la capacité de régénération musculaire
Echelle pour s’assurer de la bonne coopération du patient
RASS : niveau de conscience (+4=combatif; 0=éveillé et calme; -3=diminution modérée de la vigilance, -5= non réveillable). Si RASS supérieur ou égale à 3, procéder au CAM-ICU
CAM-ICU : 4 critères (fluctuation de l’état mental, inattention, niveau de conscience altéré, pensée désorganisée)
Autres méthodes
Handgrip : <11kg H ou <7kg F
Evaluation M respiratoire PIM < 30cm d’H2O
Syndromes plexiques
Surtout plexus brachial
Lésions favorisées chez les patients sous anesthésie générale + curares
Tableau complexe, en “mosaïque” : déficit moteur et sensitif, abolition ROT
Partielle dans son intensité et « incomplète », c’est-à-dire ne touchant pas tous les territoires moteurs de l’hémicorps
Elle est brachiofaciale
Elle est non proportionnelle : l’atteinte au membre supérieur est dissociée entre la main (sévère) et le bras (moins nette)
L’hémiplégie capsulaire
Massive et totale dans son intensité
Topographiquement complète, touchant tous les secteurs
Elle est proportionnelle : tous les segments de membres sont atteints de la même façon
Les troubles associés
Troubles ménésique
Troubles affectifs
Troubles dysexécutifs
Les complications
Escarres
Pneumopathie de déglutition
SDRC
Oedème
Troubles psycho-affectifs
Troubles vésico-sphinctériens
Chutes
Dépression
TVP
La spasticité
Schémas les plus courant
Les groupes musculaires les plus souvent spastiques sont :
Au niveau des membres inférieurs
muscles extenseurs et rotateurs internes de la hanche
quadriceps
triceps sural, tibial postérieur et fléchisseurs des orteils
(triple flexion au stade grabataire)
Au niveau des membres supérieurs
muscles adducteurs et rotateurs internes de l’épaule
fléchisseurs du coude
fléchisseurs du poignet, doigts, pronateur
Répercussion fonctionnelle
La spasticité d’un muscle peut théoriquement limiter la commande motrice de son antagoniste, et ainsi avoir des répercussions fonctionnelles néfastes.
Si la contraction des releveurs est insuffisante pour s’opposer à celle du triceps sural spastique, la marche sera perturbée avec l’apparition d’un fauchage, d’un équin associé ou non à un varus du pied ou d’un récurvatum du genou
Si la spasticité des fléchisseurs des doigts et du poignet est importante, elle peut limiter l’expression des extenseurs, déjà parésiés par l’atteinte motrice, et être à l’origine d’une majoration des incapacités de préhension
Elle peut aussi être bénéfique
La spasticité et la réduction de longueur du TS permettent à ce muscle de produire une force pour un étirement moins important que chez le sujet normal
La spasticité du quadriceps qui se renforce en position debout peut permettre la station debout et la marche chez un sujet n’ayant pas de commande volontaire suffisante de celui-ci
Tableau récapitulatif clinique du syndrome cérébelleux
Troubles statiques
Augmentation du polygone de sustentation
Danse des tendons des jambiers antérieurs
Ecartement des MS
Oscillations latérales et antéropostérieures
Pas d’aggravation les yeux fermés
Présence des réactions d’équilibration
Tremblement
Présent à la réalisation d’un mouvement et au maintien d’une attitude
Apparaît au début du mouvement et s’intensifie à la fin du mouvement lorsque les contractions agonistes et antagonistes s’équilibrent pour préciser et freiner le mouvement
Augmentent lors du rétrécissement du polygone de sustentation
Troubles cinétiques
Dans le temps
adidococinésie (épreuve des marionnettes)
dyschronométrie (retard au départ et à l’arrêt du mouvement)
Dans l’espace
dysmétrie (hypermétrie: manque son but, va trop loin)
asymétrie (mauvaise coordination motrice, le mouvement est décomposé)
Ataxie locomotrice / Marche pseudo-ébrieuse
Augmentation du polygone de sustentation
Ecartement des MS
Hypermétrie des pas
Phase oscillante trop ample : le pied tape au sol, pas de déroulement du pas
pas irréguliers dans le rythme et dans l’amplitude
Asynergie empêchant la coordination MI/tronc
Marche rapide plus facile
Chutes rares
Hypotonie musculaire
Au niveau du tronc, du poignet, de l’épaule et du pied
Tremblement de repos : mouvement oscillatoire de faible amplitude, de rythme lent (4 à 6 cycles par secondes), qui prédomine aux extrémités
Akinésie : perte ou trouble de l’initiation et de l’exécution du mouvement par perte de l’initiative motrice, de la spontanéité des mouvements, avec lenteur des mouvements
Hypertonie extrapyramidale (hypertonie plastique : en « tuyau de plomb » ou « en roue dentée »
Signes associés à la triade
Ils apparaissent au fur et à mesure de l’évolution de la MPI :
Troubles de la posture : troubles de l’orientation et troubles de l’équilibration, troubles de la coordination posture-mouvement
Troubles de la parole et de la déglutition : voix monocorde, palilalie (répétition de phonèmes), tachyphémie paroxystique (se remettre à parler avec une extrême rapidité)
Signes neurovégétatifs qui associent :
troubles digestifs très fréquents (constipation)
hypotension artérielle orthostatique
troubles vésicosphinctériens
amaigrissement (aspécifique)
Troubles sensitifs à type de crampes, engourdissement, sensation de chaleur, etc
Troubles du sommeil et de la vigilance
à type d’insomnie initiale ou concernant la deuxième partie de la nuit
à type de cauchemars qui correspondent à des troubles du comportement en sommeil paradoxal
Troubles cognitifs et psychiques
troubles de l’attention et des fonctions exécutives
troubles de la mémoire à court terme, liés à la difficulté du contrôle attentionnel
bradypsychie (ralentissement dans le temps de réponse)
dépression et anxiété
démence
Traitement à la L-Dopa
Complications motrices liées au traitement
Première phase : « lune de miel », dure entre 1 et 10 ans, gêne motrice modérée
Deuxième phase : peut durer 20 ans, marquée par des fluctuations : akinésie de fin de dose qui deviennent de plus en plus marquées (effets « on-off »), dyskinésies de milieu de dose.
Troisième phase : perte d’efficacité de la L-Dopa
Echelles d’évaluation
Echelle de Hoen et Yahr
Stade 1 : atteinte unilatérale avec handicap fonctionnel habituellement minime ou nul
Stade 2 : atteinte bilatérale ou axiale sans altération de l’équilibre
Stade 3 : apparition d’une altération de l’équilibre, mise en évidence lorsque le malade change de direction ou lorsqu’on le pousse alors qu’il se tient debout, pieds joints et yeux fermés. A ce stade, il présente une véritable gêne fonctionnelle dans ses activités mais peut poursuivre son travail (selon le type d’emploi)
Stade 4 : développement complet de la maladie qui entraîne une incapacité sévère. Le malade peut encore se tenir debout et marcher sans aide mais avec de grandes difficultés
Stade 5 : le malade ne peut se déplacer qu’en fauteuil roulant ou est grabataire
Classification de Bleton et Ziegler
Stade 1 : vie presque normale ; c’est la phase de lune de miel
Stade 2 : maladie installée avec gêne motrice, déplacements limités avec fluctuation on/off
Stade 3 : handicap majeur avec marche très difficile, gestes rares. Il y a accoutumance au traitement
Les 6 sections de l’échelle UPDRS
1 – Etat mental, comportemental et thymique
2 – Activités de la vie quotidienne (on/off)
3 – Examen moteur (on/off)
4 – Complication du traitement (dyskinésies, fluctuations, dysautonomie)
5 – Stades de Hoehn et Yahr
6 – Echelle de Schwab et England
Les retentissements fonctionnels de la MPI
Atteinte de la fonction posturale
Atteinte de la fonction gestuelle
Atteinte buccofaciale
Atteinte occulo-motrice
Douleurs articulaires et musculaires
Troubles psychiques
troubles urinaires
Troubles du sommeil
Troubles digestifs
Observation morphostatique
Les principales déformations conduisant à l’attitude spontanée figée sont :
la cyphose dorsale
l’hyperlordose cervicale, compensée par la projection de la tête vers l’avant
la scoliose parkinsonienne avec la tête plus souvent penchée du même côté que le tronc
bilan de la marche : boiterie, aide techniques, vitesse, périmètre de marche et escalier
Bilan de l’équilibre debout en bipodal et monopodal
Bilan de l’autonomie dans les AVQ
EDSS supérieur à 6
Evaluation de la mobilité globae : retournements, équilibre assis, déplacement
Utilisation du fauteuil roulant et des transferts
Evaluation de l’autonomie dans les AVQ
Evaluation des possibilités de préhension
Rééducation
Principes généraux
Le principe fondamental est de fractionner les efforts. Le temps de pause doit au moins être équivalent au temps d’exercice, voire plus si le patient est fatigable.
Privilégier exercices ayant un intérêt fonctionnel (amélioration transfert, marche, équilibre debout et assis)
Difficultés du patient ciblés pour élaborer avec lui des objectifs concrets
Pour le niveau des exercices : niveau supérieur si le patient progresse, niveau inférieur si le patient régresse
Prévoir de nombreux endroit pour s’asseoir et sécuriser les exercices
Eviter la chaleur
Objectifs et moyens selon les phases
En phase de poussée
Entretien des amplitudes articulaires
Lutte contre l’hypertonie
Entretien respiratoire
Aide à la relaxation du patient
Après la phase de poussée
Favoriser la récupération
Développer des compensations efficaces
Adaptation du milieu de vie et proposition d’aides techniques
Amélioration de l’équilibre et des capacités fonctionnelles
En dehors des poussées
Entretien des capacités fonctionnelles du patient : marche, équilibre
Prévention des complications neurologiques
Reconditionnement à l’effort : endurance sur tapis, vélo, …
Grands axes de rééducation selon l’EDSS
EDSS <3
Education thérapeutique
Autoentretien
Réentrainement à l’effort
Renforcement musculaire
Amélioration de l’équilibre
EDSS entre 3 et 5,5 : PEC plus intense et ciblée
Apprentissage des SDR
Renforcement musculaire fonctionnel
Stabilisation du tronc et apprentissage auto-agrandissement axial
La rééducation comprend :
une part de travail analytique
des exercices globaux à visée fonctionnelle
un travail d’endurance sur vélo ou motomed
EDSS entre 6 et 7 : la perte de la marche approche
Apprentissage maniement du fauteuil roulant et des transfert
Aménagement du domicile
Mis en place d’aides techniques et humaines
Lutte contre le déconditionnement
EDSS >7 : perte d’autonomie et dépendance
Amélioration de la sécurité des transferts
Amélioration de l’autonomie en fauteuil roulant
Prévention des complications
Entretien articulaire
Etirement musculaire
Lutte contre spasticité
Lutte contre escarres et troubles trophiques
Entretien respiratoire
Les grands axes de rééducation pour EDSS entre 1 et 6
Entretien musculaire fonctionnel des muscles parésiés
Lutte contre la spasticité néfaste : cryothérapie, TENS, étirements lents des groupes musculaires spastiques
Rééducation post-toxine : étirement, renforcement, gain fonctionnel
Entretien de la force musculaire : quand les déficits s’aggravent : renfo par chaînes facilitatrice ou mode excentrique., rééducation sensorimotrice
Amélioration de la marche et ré-entrainement à l’effort
Amélioration de l’équilibre statique et dynamique
Utilisation des SDR en fonction du bilan réalisé
Amélioration de l’équilibre assis et de la coordination des mouvements
Amélioration de l’équilibre de bout en bipodal et unipodal, en statique et dynamique
des pressions déséquilibrantes résistées
déstabilisations rythmiques
avec activité de force et d’adresse des MS (envoi et réception de ballons) amélioration des transferts de poids.Le MK choisit la position de départ en fonction
Correction des défauts de la marche
Correction du récurvatum de genou causé par l’équin spastique, le déficit de sensibilité profonde, déficit de contrôle moteur des extenseurs ou fléchisseurs de genou ou la spasticité du quadriceps.
Déficit des releveurs (steppage) ou équin spastique
Défaut de contrôle d’une articulation du MI ou fauchage
Manque de dissociation des ceintures
Défaut de transfert d’appui
Déficit de vigilance musculaire
Défaut de contrôle de genou à type de récurvatum
Réentrainement à l’effort
L’intérêt de l’exercice physique et du réentraînement à l’effort a été démontré, notamment chez les patients dont le score EDSS est inférieur à 6, avec de nombreux bénéfices : augmentation de la force musculaire et de la capacité aérobie, diminution du sentiment dépressif, meilleure récupération et augmentation du seuil de fatigabilité
Sport d’endurance à privilégier : marche, natation, vélo
Les principales complications du blessé médullaire
Escarres
Accidents thrombo-emboliques
Hypotension orthistatique
Hyper-réflexie autonome
Syndrome restrictif
Troubles génito-sexuels
Douleur neurologique
Rétraction et POAN
Les paramètres spirométriques
Syndrome restrictif (diminution de la CV, VRE, VEMS, DEP, ) ayant pour cause :
Atteinte diaphragmatique (C2-C4)
Diminution de la compliance thoraco-pulmonaire : augmentation du volume résiduel
Atteinte des muscles expirateurs intercostaux et abdominaux
Entrainant une diminution de l’efficacité à la toux, une ventilation à faible volume => encombrement, atélectasie
Evolution et pronostic
La durée du choc spinale n’est pas un facteur de pronostique
Le pronostic est nettement meilleur en cas de lésions incomplètes. Pour les lésions complètes, la vitesse de récupération est un bon élément pronostic
La plupart des patients tétraplégiques récupèrent un niveau moteur après la phase aiguë
La plupart des récupérations des membres supérieurs interviennent dans les 6 premiers mois, et plus un muscle initialement à 0 commence à récupérer, plus son pronostic de récupération est bon
Il est possible d’envisager un pronostic à partir de 6-8 semaines après l’accident, mais celui-ci n’est réel qu’à partir de 1 an
Objectifs de rééducation en phase initiale
Prévention des complications de décubitus
Les escarres
Les TVP
L’encombrement respiratoire
Prévention des complication neurovégétatives
Prévention des troubles neuro-orthopédiques : maintenir un état optimal orthopédique sous-lésionnel en évitant les rétractions et les POAN
Principes : anticipation et prévention
Proposer au patient une rééducation personnalisée et fondée sur ses attentes. Le confronter à des difficultés d’importances croissante en favorisant les exercices les plus rapidement rentables sur le plan fonctionnel
Demander au patient d’identifier les problèmes qu’il rencontre et les analyser avec lui
Le mettre en situation pour un gain en autonomie et lui proposer des aides techniques
Lui proposer des activités variées pour entretenir sa motivation, favoriser les activités de groupe pour l’athlétisation de membres supérieurs et les auto-assouplissement
Mettre un gel sous ses fesses lors du travail sur le plan de Bobath pour prévenir les escarres si le patient est à risque
Les mobilisations doivent être lentes et atraumatiques en prévention des para-ostéo-arthropathies neurogènes (POAN) et des fractures spontanées
Objectif de la rééducation en SSR
Objectifs lors de la mise en fauteuil
Améliorer son équilibre assis, nécessaire pour son autonomie en fauteuil roulant, pour les transfert et la pratique sportive.
Renforcer la musculature sus-lésionnelle spécifique, essentielle à l’autonomie
Éduquer le patient pour prévenir les complications auxquelles il est le plus exposé : tendinopathies d’épaules et escarres
Améliorer le maniement du fauteuil tout terrain, les transferts à hauteurs différentes et l’endurance
Proposer le handisport
Appropriation du FR
Choix personnel du FR
Mise au point des réglages du FR et choix des gants
Apprentissage di 2 roues
Apprentissage des chutes en FR
Apprentissage des transferts avec le FR
Cas particuliers
Niveau C5 et au-dessus : seules possibilités fonctionnelles dépendent des muscles de la tête, de la langue, des paupières, du souffle et de la parole. Ils utilisent donc la robotique et la domotique.
Niveau C6 et au-dessous : ces patients peuvent se servir d’un maximum d’aides techniques et peuvent se déplacer en fauteuil roulant électrique et manuel
Apprentissage de la remontée en fauteuil en cas de chute
Techniques de rééducation proposées aux blessés médullaires en réponse aux objectifs
Apprentissage des retournements
Retournement
Passage à 4 pattes
Décubitus-assis
Assis-décubitus
Position assise sur le plan de Bobath : pour acquérir l’autonomie en fauteuil, il faut passer le niveau 3 de l’échelle de Boubée selon M.Maury
Pour niveau inférieur à T6 : chercher le redressement
Pour niveau inférieur à T6 : laisser le patient maintenir son équilibre avec une cyphose
Exercices en progression : enlever les appuis, horizontaliser le regard, chercher un objet de plus en plus loin
Apprentissage des push-up
Consigne : depuis la position coudes tendus bloqués en récurvatum et les épaules en rotation latérales, abaisser les épaules et basculer vers l’avant pour décoller le bassin.
Progression : isométrie pour l’endurance musculaire, push-ups sur des cales pour surélever, en asymétrie, sur main à plat ou sur le poing, avec destabilisation depuis les jambes lors de la position haute
Apprentissage des transferts
Prérequis
Le patient au-dessus de C6 ne pourra pas réaliser ses transferts
Le patient C6, s’il n’a pas de flessum de coude, peut bloquer ses coudes en récurvatum pour réaliser ses transferts ou aider la tierce personne à les réaliser
A partir de C7, les transfert peuvent être réalisés en push-up. La planche est indispensable au début pour réaliser des transferts glissés
Conseils à respecter
S’assurer de la stabilité du fauteuil : mettre les freins et les petites roues vers l’avant
Vérifier que les 2 plans sont stables et qu’ils ne bougeront pas durant le transfert
Tenter de réaliser ses transferts avec deux plans égaux
Progression
Table -fauteuil avec table plus haute que le fauteuil, puis sans différence de niveau
Gagner un maximum de hauteur en s’appuyant sur les poings et en abaissant au maximum les épaules
Une fois acquis, les exercices visent à améliorer l’endurance musculaire, l’équilibre du tronc et la vigilance des muscles de l’épaule : appui sur ballons assez durs, destabilisation en position push-up haute, destabilisation sur l’épaule libre avec l’autre main qui tient une barre. Cela permet de diminuer les appréhensions de chute.
Prévention des complications
Prévention des escarres
Informer le patient : escarre plaie consécutive à une hypoxie tissulaire par une pression excessive et prolongée. La durée de l’hyperpression est plus nocive que son intensité.
Diminution des pression
matelas thérapeutique
changement de position toutes les 3h au lit
soulèvement au fauteuil par push ups toutes les 15mn
positionnement symétrique pour répartir le poids sur les 2 ischions
Déséquilibre musculaire : asymétrie donc hyperpression localisée
Les 5 points clés de la prévention
Mobilisations passives
La para-ostéo-arthropathie
Néoformation osseuse au voisinage des articulations ou os en sous-lésionnel. Ces ossifications se développent dans le tissu conjonctif péri-articulaire avec une grande prédilection pour la hanche et le genou. Elles entraînent une limitation des amplitudes rendant la réalisation des AVQ difficiles voir impossible.
Prévention des POAN
Mobilisations douces et progressives articulaires sans déclencher trop de douleurs
Si POAN déjà installée : réduire phénomènes douloureux, maintien des amplitudes articulaires, glace, travail musculaire actif-aidé
Après refroidissement de la POA : traitement chirurgical possible
La verticalisation
Rester une heure par jour en verticalisation au stand-up présente les bénéfices suivant :
Lutte contre l’hypotension orthostatique (disparaît après plusieurs séance de verticalisation)
Lutte contre l’ostéoporose d’immobilisation (os sous lésionnel et principalement cortical)
Adaptation cardio-vasculaire : action bénéfique sur la fréquence cardiaque et le débit cardiaque, la TA, le retour veineux
Adaptation respiratoire
Facilitation de l’activité digestive et urinaire
Entretien orthopédique, notamment la dorsiflexion de cheville
Prévention des troubles respiratoires
Développer les muscles respiratoires conservés
Maintenir la cage thoracique souple par la respiration en pression positive
Prévenir ou réduire les épisodes d’encombrement
Athlétisation des membres supérieurs et prévention des douleurs d’épaule
Mécanismes physiopathologiques
Utilisation des MS comme membres portants et dans des mouvements peu ergonomiques : manipulation d’objets lourds en hauteur, chargement du fauteuil dans la voiture
L’hypersollicitation dans la vie quotidienne
La survenue de déséquilibres musculaires favorisant les conflits sous-acromiaux
Prise en charge MK préventive des douleurs d’épaule
Education thérapeutique rigoureuse et détaillée
Entretien des amplitudes articulaires maximales
Athlétisation de la ceinture scapulaire et des MS
Corriger défaut de technicité
Mauvaise propulsion
Mauvais rythme scapulo-huméral
Développer musculature sus-lésionnel
Recentrage actif de la tête humérale : reprogrammation des muscles abaisseurs (abaissement actif de la tête contre une résistance exercée sous le creux axillaire)
Stabilisation dynamique de la scapula : rapprochement des scapulas, étirement du plan postérieur (attitude cyphosique)
Renforcement des RL (ratio RL/RM supérieur à la normal, favorable à l’usure prématurée des éléments ligamenaires et tendineux) : exercice du bras de fer.
Athlétisation de la ceinture scapulaire
Renfo triceps et deltoïde postérieur
Triceps et grand pectoraux avec des pompes
Chaîne Kabat
Développé couché : coudes ne descendent pas sous les épaules, barre au niveau des mamelons, souffler en poussant
Renfo des abaisseurs : série de push ups sur des cales avec maintien ; renfo à la poulie sous 60° d’abduction (3 grands en course interne et composante maximale d’abaissement) et prévention des tendinopathie. Vérifier que les épaules sont abaissées au max (recentrage) et coudes tendus.
Natation avec les MS
Réentrainement à l’effort
Bénéfices : diminution FC à une même consommation d’O2, diminution FC repos, augmentation de la VO2
Intensité idéale : 60-90% FC max pendant 20 à 60mn par séance, 2-3 fois/semaine. Echauffement, pour monter à 70%FC, 20mn de travail à 70%, et retour au calme pour retrouver aisance respiratoire puis reprise de l’exercice.
Handisport
Récapitulatif
Vidéos
Aller chercher quelque chose le plus loin possible depuis la position assise
Avancer et reculer les fesses dans le fauteuil
Assis en bord de fauteuil : soulever la jambe et faire avancer le pied en avant des cale-pied au sol. Puis soulever de nouveau la jambe pour caler le pied sur le cale-pied. Faire plusieurs répétition de chaque jambe
Pencher son tronc en avant à la limite d’une position difficile, d’abord en se tenant aux accoudoirs, puis sans se tenir (préparation du transfert)
Push up : appui sur le fauteuil et soulever les fesses le plus haut possible 3 x 30s
Autre dénomination :test du poignet figé But : détecter une rigidité, signe précoce de la maladie de Parkinson. Cette manœuvre consiste à imprimer des mouvements passifs au poignet du patient, puis à lui demander de faire un geste continu avec l’autre main (saisir un objet éloigné, faire « les marionnettes »…). Dès que le mouvement volontaire est initié, la rigidité se majore.
