La rééducation du blessé médullaire

Les principales complications du blessé médullaire

• Escarres
• Accidents thrombo-emboliques
• Hypotension orthistatique
• Hyper-réflexie autonome
• Syndrome restrictif
• Troubles génito-sexuels
• Douleur neurologique
• Rétraction et POAN

Les paramètres spirométriques

Syndrome restrictif (diminution de la CV, VRE, VEMS, DEP, ) ayant pour cause :

• Atteinte diaphragmatique (C2-C4)
• Diminution de la compliance thoraco-pulmonaire : augmentation du volume résiduel
• Atteinte des muscles expirateurs intercostaux et abdominaux

Entrainant une diminution de l’efficacité à la toux, une ventilation à faible volume => encombrement, atélectasie

Evolution et pronostic

• La durée du choc spinale n’est pas un facteur de pronostique
• Le pronostic est nettement meilleur en cas de lésions incomplètes. Pour les lésions complètes, la vitesse de récupération est un bon élément pronostic
• La plupart des patients tétraplégiques récupèrent un niveau moteur après la phase aiguë
• La plupart des récupérations des membres supérieurs interviennent dans les 6 premiers mois, et plus un muscle initialement à 0 commence à récupérer, plus son pronostic de récupération est bon
• Il est possible d’envisager un pronostic à partir de 6-8 semaines après l’accident, mais celui-ci n’est réel qu’à partir de 1 an

Objectifs de rééducation en phase initiale

• Prévention des complications de décubitus
  • Les escarres
  • Les TVP
  • L’encombrement respiratoire
• Prévention des complication neurovégétatives
• Prévention des troubles neuro-orthopédiques : maintenir un état optimal orthopédique sous-lésionnel en évitant les rétractions et les POAN

Principes : anticipation et prévention

• Proposer au patient une rééducation personnalisée et fondée sur ses attentes. Le confronter à des difficultés d’importances croissante en favorisant les exercices les plus rapidement rentables sur le plan fonctionnel
• Demander au patient d’identifier les problèmes qu’il rencontre et les analyser avec lui
• Le mettre en situation pour un gain en autonomie et lui proposer des aides techniques
• Lui proposer des activités variées pour entretenir sa motivation, favoriser les activités de groupe pour l’athlétisation de membres supérieurs et les auto-assouplissement
• Mettre un gel sous ses fesses lors du travail sur le plan de Bobath pour prévenir les escarres si le patient est à risque
• Les mobilisations doivent être lentes et atraumatiques en prévention des para-ostéo-arthropathies neurogènes (POAN) et des fractures spontanées

Objectif de la rééducation en SSR

Objectifs lors de la mise en fauteuil

• Améliorer son équilibre assis, nécessaire pour son autonomie en fauteuil roulant, pour les transfert et la pratique sportive.
• Renforcer la musculature sus-lésionnelle spécifique, essentielle à l’autonomie
• Éduquer le patient pour prévenir les complications auxquelles il est le plus exposé : tendinopathies d’épaules et escarres
• Améliorer le maniement du fauteuil tout terrain, les transferts à hauteurs différentes et l’endurance
• Proposer le handisport

Appropriation du FR

• Choix personnel du FR
• Mise au point des réglages du FR et choix des gants
• Apprentissage di 2 roues
• Apprentissage des chutes en FR
• Apprentissage des transferts avec le FR

Cas particuliers

• Niveau C5 et au-dessus : seules possibilités fonctionnelles dépendent des muscles de la tête, de la langue, des paupières, du souffle et de la parole. Ils utilisent donc la robotique et la domotique.
• Niveau C6 et au-dessous : ces patients peuvent se servir d’un maximum d’aides techniques et peuvent se déplacer en fauteuil roulant électrique et manuel

Apprentissage de la remontée en fauteuil en cas de chute

Techniques de rééducation proposées aux blessés médullaires en réponse aux objectifs

Apprentissage des retournements

Apprentissage des push-up

• Consigne : depuis la position coudes tendus bloqués en récurvatum et les épaules en rotation latérales, abaisser les épaules et basculer vers l’avant pour décoller le bassin.
• Progression : isométrie pour l’endurance musculaire, push-ups sur des cales pour surélever, en asymétrie, sur main à plat ou sur le poing, avec destabilisation depuis les jambes lors de la position haute

Apprentissage des transferts

Prérequis

• Le patient au-dessus de C6 ne pourra pas réaliser ses transferts
• Le patient C6, s’il n’a pas de flessum de coude, peut bloquer ses coudes en récurvatum pour réaliser ses transferts ou aider la tierce personne à les réaliser
• A partir de C7, les transfert peuvent être réalisés en push-up. La planche est indispensable au début pour réaliser des transferts glissés

Conseils à respecter

• S’assurer de la stabilité du fauteuil : mettre les freins et les petites roues vers l’avant
• Vérifier que les 2 plans sont stables et qu’ils ne bougeront pas durant le transfert
• Tenter de réaliser ses transferts avec deux plans égaux

Progression

• Table -fauteuil avec table plus haute que le fauteuil, puis sans différence de niveau
• Gagner un maximum de hauteur en s’appuyant sur les poings et en abaissant au maximum les épaules

Une fois acquis, les exercices visent à améliorer l’endurance musculaire, l’équilibre du tronc et la vigilance des muscles de l’épaule : appui sur ballons assez durs, destabilisation en position push-up haute, destabilisation sur l’épaule libre avec l’autre main qui tient une barre. Cela permet de diminuer les appréhensions de chute.

Prévention des complications

Prévention des escarres

• Informer le patient : escarre plaie consécutive à une hypoxie tissulaire par une pression excessive et prolongée. La durée de l’hyperpression est plus nocive que son intensité.
• Diminution des pression
  • matelas thérapeutique
  • changement de position toutes les 3h au lit
  • soulèvement au fauteuil par push ups toutes les 15mn
  • positionnement symétrique pour répartir le poids sur les 2 ischions
  • observer soi-même l’état cutané avec un miroir

Prévention des troubles orthopédiques

• Rétraction musculaire, enraidissement capsulo-ligamentaire
• Ostéomes
• Déséquilibre musculaire : asymétrie donc hyperpression localisée

Les 5 points clés de la prévention

Mobilisations passives

La para-ostéo-arthropathie

Néoformation osseuse au voisinage des articulations ou os en sous-lésionnel. Ces ossifications se développent dans le tissu conjonctif péri-articulaire avec une grande prédilection pour la hanche et le genou. Elles entraînent une limitation des amplitudes rendant la réalisation des AVQ difficiles voir impossible.

Prévention des POAN

• Mobilisations douces et progressives articulaires sans déclencher trop de douleurs
• Si POAN déjà installée : réduire phénomènes douloureux, maintien des amplitudes articulaires, glace, travail musculaire actif-aidé
• Après refroidissement de la POA : traitement chirurgical possible

La verticalisation

Rester une heure par jour en verticalisation au stand-up présente les bénéfices suivant :

• Lutte contre l’hypotension orthostatique (disparaît après plusieurs séance de verticalisation)
• Lutte contre l’ostéoporose d’immobilisation (os sous lésionnel et principalement cortical)
• Adaptation cardio-vasculaire : action bénéfique sur la fréquence cardiaque et le débit cardiaque, la TA, le retour veineux
• Adaptation respiratoire
• Facilitation de l’activité digestive et urinaire
• Entretien orthopédique, notamment la dorsiflexion de cheville

Prévention des troubles respiratoires

• Développer les muscles respiratoires conservés
• Maintenir la cage thoracique souple par la respiration en pression positive
• Prévenir ou réduire les épisodes d’encombrement

Athlétisation des membres supérieurs et prévention des douleurs d’épaule

Mécanismes physiopathologiques

• Utilisation des MS comme membres portants et dans des mouvements peu ergonomiques : manipulation d’objets lourds en hauteur, chargement du fauteuil dans la voiture
• L’hypersollicitation dans la vie quotidienne
• La survenue de déséquilibres musculaires favorisant les conflits sous-acromiaux

Prise en charge MK préventive des douleurs d’épaule

Athlétisation de la ceinture scapulaire

• Renfo triceps et deltoïde postérieur
• Triceps et grand pectoraux avec des pompes
• Chaîne Kabat
• Développé couché : coudes ne descendent pas sous les épaules, barre au niveau des mamelons, souffler en poussant
• Renfo des abaisseurs : série de push ups sur des cales avec maintien ; renfo à la poulie sous 60° d’abduction (3 grands en course interne et composante maximale d’abaissement) et prévention des tendinopathie. Vérifier que les épaules sont abaissées au max (recentrage) et coudes tendus.
• Natation avec les MS

Réentrainement à l’effort

• Bénéfices : diminution FC à une même consommation d’O2, diminution FC repos, augmentation de la VO2
• Intensité idéale : 60-90% FC max pendant 20 à 60mn par séance, 2-3 fois/semaine. Echauffement, pour monter à 70%FC, 20mn de travail à 70%, et retour au calme pour retrouver aisance respiratoire puis reprise de l’exercice.

Handisport

Récapitulatif

---

Vidéos

• Aller chercher quelque chose le plus loin possible depuis la position assise
• Avancer et reculer les fesses dans le fauteuil
• Assis en bord de fauteuil : soulever la jambe et faire avancer le pied en avant des cale-pied au sol. Puis soulever de nouveau la jambe pour caler le pied sur le cale-pied. Faire plusieurs répétition de chaque jambe
• Pencher son tronc en avant à la limite d’une position difficile, d’abord en se tenant aux accoudoirs, puis sans se tenir (préparation du transfert)
• Push up : appui sur le fauteuil et soulever les fesses le plus haut possible 3 x 30s

---

Renforcement

• RL en R1 avec résistance élastique
• Dentelé antérieur
• Abudction avec petit poids
• Push-up