Articles by kineaphp.fr

Processus de raisonnement clinique de Montréal

Modèle principal

Modèle simplifié

Les catégorisations

Phénotype de la douleur

IASP : association internationale pour l’étude de la douleur

Grands phénotypes douloureux selon des patterns et selon des mécanismes de douleur ;

  • nociceptif : clair, proportionné, mécanique, localisé dans la zone de la lésion, on-off (peut être déclenché ou soulagé), prédictif, répond de manière prévisible. Mais attention à la douleur nociceptive référée. Nociceptif inflammatoire : douleur différente.
  • Neuropathique / périphérique : douleur qui brûlent, électrique, fourmillement, dysesthésie, sensation perturbée, engourdissement, perte de force. Le patient provoque la douleur en mise en tension dynamique. Palpation du nerf douloureux.
  • central ou nociplastique : disproportionné, non mécanique, non prédictif, pas de pattern, pas de on-off, fortes association avec des drapeaux jaunes (facteur socio-culturel), antalgique et antiinflammatoires ne fonctionnent pas.

Le PDDM pour catégoriser

Situation de handicap

CIF

  • Déficit
  • Restriction d’activité
  • Restriction de participation sociale

Echelle spécifique du patient (Patient-Specific Functional Scale) pour quantifier le handicap : on liste les activités et on note  de 0 à 10 à combien il est limité

Sources de symptômes

On ne cherche pas de manière détaillée, on cherche de manière générale.

Ex : douleur dans l’épaule et le MS

  • Local, somatique : épaule péri-articulaire ou intra-articulaire (labrum, coiffe, GH, AH,…)
  • Référée : cervicale (C5)
  • Neurale : nerf axillaire, nerf médian, etc
  • Autre (circulatoire, neurovégétatif) : diaphragme, foie, rate

Ex de tableau

sourceSymptôme 1Symptôme 2Symptôme 3
Local somatique (péri/intra)   
Référée somatique (ce qui innerve a zone de douleur)   
Neurale   
Viscéral / autre   

Catégories cliniques / chargeabilité

Sévérité : petite stimulation provoquant une grande douleur

Irritabilité : idem qui dure dans le temps

  • csq clinique : très peu chargeable (basse contrainte).
  • Précaution car objectif de la séance est l’antalgie.
  • Objectif du bilan est de ne pas aggraver l’état du patient (2 tests actifs, 2 tests passif)
  • Type de patient souvent associé à un mécanisme nociplastique

Groupe standard

  • ceux qui ont des douleurs en milieu ou en fin d’amplitude
  • Examen standard : choix des techniques en fonction de la position et du mouvement douloureux (démonstration fonctionnelle)

Momentary pain

  • Douleur provoquées lors d’une grande activité intense ou de longue durée ou par la combinaison de plusieurs mécanismes
  • Conséquence clinique : haute contrainte (les plus chargeables)
  • Nécessite des tests spéciaux, plus forts, combinés.
  • Nécessite techniques plus puissante pour reproduire les symptômes

Les facteurs prédisposants

Tout ce qui vient se surajouter dans le comportement du patient ou dans le traitement et qui vient maintenir et prédisposer le patient à maintenir les symptômes

  • physique (âge, technique, etc)
  • environnement (poste de travail, comment il vit, etc)
  • psycho-sociaux (drapeaux jaunes, croyances erronées, mauvaise compréhension, comportement qui aggrave les symptômes, interet à garder les symptomes)
  • est-ce modifiable ?

Conséquences cliniques : changer notre management du traitement, faire de l’éducation thérapeutique, changer ses croyances, ses comportements.

Pronostic et prédiction

On va chercher à prédire le comportement du patient (comment il va s’améliorer ou s’aggraver), donc ça va nous forcer à être plus précis dans nos hypothèses, test-retest.

Management

  • Qu’a fait mon patient avant moi ?
  • Quelles sont ses attentes
  • Quelle alliance thérapeutique ?

Précautions et contre-indications (drapeaux rouges)

  • Altérations de l’état général
  • cancers, infections, pb neurologiques, vasculaires
  • fractures
  • littérature permettant de déceler les risques

Le patient blessé médullaire

L’échelle ASIA

Les principales complications du blessé médullaire

Les paramètres spirométriques

Evolution et pronostic

L’échelle de Boubée

Limitations d’activité

Objectifs de rééducation en phase initiale

Principes : anticipation et prévention

Objectif de la rééducation en SSR

Techniques de rééducation proposées aux blessés médullaires en réponse aux objectifs

Apprentissage des retournements

  • Retournement
  • Passage à 4 pattes
  • Décubitus-assis
  • Assis-décubitus

Position assise sur le plan de Bobath : pour acquérir l’autonomie en fauteuil, il faut passer le niveau 3 de l’échelle de Boubée selon M.Maury

Pour niveau inférieur à T6 : chercher le redressement

Pour niveau inférieur à T6 : laisser le patient maintenir son équilibre avec une cyphose

Exercices en progression : enlever les appuis, horizontaliser le regard, chercher un objet de plus en plus loin

Apprentissage des push-up

  • Consigne : depuis la position coudes tendus bloqués en récurvatum et les épaules en rotation latérales, abaisser les épaules et basculer vers l’avant pour décoller le bassin.
  • Progression : isométrie pour l’endurance musculaire, push-ups sur des cales pour surélever, en asymétrie, sur main à plat ou sur le poing, avec destabilisation depuis les jambes lors de la position haute

Apprentissage des transferts

Progression

  • Table -fauteuil avec table plus haute que le fauteuil, puis sans différence de niveau
  • Gagner un maximum de hauteur en s’appuyant sur les poings et en abaissant au maximum les épaules

Une fois acquis, les exercices visent à améliorer l’endurance musculaire, l’équilibre du tronc et la vigilance des muscles de l’épaule : appui sur ballons assez durs, destabilisation en position push-up haute, destabilisation sur l’épaule libre avec l’autre main qui tient une barre. Cela permet de diminuer les appréhensions de chute.

Prévention des complications

Prévention des escarres

  • Informer le patient : escarre plaie consécutive à une hypoxie tissulaire par une pression excessive et prolongée. La durée de l’hyperpression est plus nocive que son intensité.
  • Diminution des pression
    • matelas thérapeutique
    • changement de position toutes les 3h au lit
    • soulèvement au fauteuil par push ups toutes les 15mn
    • positionnement symétrique pour répartir le poids sur les 2 ischions
    • observer soi-même l’état cutané avec un miroir

Prévention des troubles orthopédiques

  • Rétraction musculaire, enraidissement capsulo-ligamentaire
  • Ostéomes
  • Déséquilibre musculaire : asymétrie donc hyperpression localisée

Les 5 points clés de la prévention

Mobilisations passives

La verticalisation

Prévention des troubles respiratoires

Athlétisation des membres supérieurs et prévention des douleurs d’épaule

Prise en charge MK préventive

  • Corriger défaut de technicité
  • Mauvaise propulsion
  • Mauvais rythme scapulo-huméral
  • Développer musculature sus-lésionnel
  • Recentrage actif de la tête humérale : reprogrammation des muscles abaisseurs (abaissement actif de la tête contre une résistance exercée sous le creux axillaire)
  • Stabilisation dynamique de la scapula : rapprochement des scapulas, étirement du plan postérieur (attitude cyphosique)
  • Renforcement des RL (ratio RL/RM supérieur à la normal, favorable à l’usure prématurée des éléments ligamenaires et tendineux) : exercice du bras de fer.

Vidéos

Tendinopathie quadricipitale et patellaire

Autre dénomination : tendinopathie rotulienne, genou du sauter (jumper’s knee)

Souffrance des tendons du genou par une sur-sollicitation

FDR : Contexte sportif avec saut, course sur dénivelé

Douleur d’apparition progressive

45% des sportifs professionnels, 14% de sportifs récréatif
1/3 ne retournent pas au sport avant 6 mois

Traitement

Repos relatif

Rééducation active : renfo en excentrique

Vidéos

La tendinopathie patellaire par NeuroXTrain

FDR

  • Raideur IJ et quadriceps
  • Flexion dorsale de cheville diminuée
  • Hyperpronation du pied
  • Différence de longueur des MI
  • Augmentation charge entraînement
  • Terrain dur ou synthétique

Traitement

Etape 1

  • QSM, réduire les activités à stockage important (saut, sprint)
  • Pas d’arrêt :
  • Travail en isométrie réduit la douleur

Etape 2

Exercice en Heavy Slow Resistance

Etape 3

Renfo fonctionnel et retour au sport : corde à sauter, saut, sprint

Associé muscles hanche et genou : step down, abduction en unipodal contre résistance

Maladie d’Osgood-Schlatter

Définition

  • Affection douloureuse du genou qui touche les adolescents, surtout les sportifs.
    Etiologie inconnue, les douleurs s’arrêtent à la fin de la croissance.
    Elle fait partie de la famille des ostéochondroses, trouble du cartilage de croissance
  • Traction excessive du tendon patellaire sur l’apophyse de la tubérosité tibiale entraînant une avulsion osseuse puis une inflammation

Symptômes

  • Douleur sur la tubérosité tibiale antérieure aggravée par les activités sportives.
  • Douleur à la course, montée et descente d’escalier
  • Douleur corrélée à l’intensité de l’activité

Prévalence

Touche 4% des adolescent, 20% des adolescents sportifs

Apparaît à la puberté entre 10 et 15 ans pour les garçon et 8-12 chez les filles. Unilatéral dans 75% des cas.

Facteurs de risque

  • Croissance rapide
  • Activités sportives intenses

Examen clinique

Douleur à la palpation, à la contraction résistée du quadriceps, calmée au repos.
La distance talon-fesse peut être augmenté par la rétraction du quadriceps, angle poplitée augmenté par rétraction des IJ

Traitement conservateur

  • Modification activité physique
  • Gestion de la douleur : repos en phase aiguë
  • Rassurer l’adolescent
  • Pas de fortes contraintes sur le genou comme la course ou les sauts
  • Etirement quadriceps, IJ, TS
  • Renforcement musculaire des adducteurs, IJ, muscles de la hanche : exercices de stabilité
  • Renforcement léger du quadriceps selon la douleur pour éviter déconditionnement
  • Limiter toute activité mettant en contrainte le quadriceps et le tendon patellaire
  • Imagerie mentale pour combler la diminution d’activité physique
  • Education

Vidéos

Comment gérer la maladie d’Osgood-Shlatter
Par NeuroXTrain

Arthrose du pouce (rizarthrose)

Définition

Arthrose de la trapézo-métacarpienne du pouce

Etiologie

Usure du cartilage liée l’âge ou à la surutilisation ou traumatisme

Facteurs de risque

Âge, F>H, travailleurs manuels avec tâches répétitives, ATCD de traumatisme

Symptômes

Apparition progressive, douleur surtout en extension du pouce

Douleurs (plus fortes la nuit), enraidissement, perte de force, parfois gonflement. Déformation dans les stades avancés

Traitements

Mobilisation du pouce dans toutes les amplitudes sans douleurs

Renfo du pouce : fermeture avec index et résistance à la traction

Le développement sensori-moteur de l’enfant de 0 à 2 ans

Introduction

Développement sensori-moteur

Outils de dépistage, de bilan et de rééducation; pour comprendre la construction sensori-motrice de l’enfant, pour émettre des hypothèses (Pourquoi l’enfant se construit de cette manière ?), pour proposer des objectifs réalisables, (comment aider l’enfant et son entourage ?) à court, moyen et long terme.

Interdépendance des champs du développement

En tant que rééducateur il faut poser un regard global sur l’enfant.

Importance du ressenti des expériences positives primaires (il faut éviter que l’enfant pleure longtemps sinon il ne voudra pas revenir => si c’est le moment de faire un calin, de changer la couche, de manger, le donner aux parents)

Exemple :

  • Si un bebe a du mal à tourner la tête à droite, se placer de ce côté pour lui parler + asymétrie de succion du sein …
  • Si un bébé pleure, l’apaiser dans les bras de ses parents
  • Si un bébé a une hypoextensibilité, ne pas forcer l’étirement car contraction réflexe +++

Le chemin du développement

  • Des facteurs influençant les capacités développementales du nourrisson:
  • La maturation du cerveau (Céline Alvarez, Les lois naturelles de l’enfant, Vidéo sur la plasticité cérébrale)
  • Les aptitudes personnelles de l’enfant (capacité de base)
  • Les expériences motrices (accompagner l’entourage pour favoriser les expériences motrices positives)
  • L’environnement, l’attitude des adultes (tapis ferme/mou, accroche T-Shirt, ses parents, ses frères et soeurs, les nounous mais aussi le matériel de puériculture qui est souvent plus délétère qu’autre chose)

L’apprentissage et l’intégration de la posture et du mouvement chez l’enfant “normal”

Quelques définitions

L’apprentissage et l’intégration de la position, de la posture et du mouvement
« normal » se font dès la petite enfance par des expériences sensori motrices lentes, répétées et donc contrôlées à travers la sensation de la position de départ L’enfant aura envie d’y revenir si l’expérience a été positive.

  • Position univers référentiel avec de nombreux contacts
  • Contact sert à toucher avec non figé
  • Posture résulte d’une activité musculaire, dynamique
  • L’appui support, soutien « Un appui se quitte, on pousse sur cet appui »

Les différentes étapes de la construction du mouvement

  • Construction de postures dynamiques des 2 côtés
  • Construction de l’axe dans les 3 plans de l’espace
  • Recherche de l’ouverture du côté porteur
  • Passage d’une asymétrie à …une autre asymétrie

Expérimentation du bébé

  • Postures non contrôlées avec contacts et motricités réflexe
  • Postures dynamiques stables avec transfert du CDG et modifications de points d’appui
  • Mouvements “finalisés” avec combinaisons de schémas dans les 3 plans de l’espace

Les étapes fonctionnelles de mouvement

Les positions fondamentales

Les chemins pour combiner les 3 plans de l’espace

  • Coucher : DD <-> DV (DL)
  • DV <-> assis (réaction amphibienne)
  • Assis <-> position quadrupédique
  • Position quadrupédique <->à genoux
  • A genou <-> genoux redresssés
  • A genoux redressés <-> Chevalier servant
  • Chevalier servant <-> Debout

Le chemin vers la marche

Des étapes qui constituent un édifice

  • Les fondations : tout ce que l’enfant construit dans les 6 premiers mois (exploration de son propre corps)
  • Les murs : les différents “ramper”, la réaction amphi, 4 pattes, retournement, pivot : déplacement sans verticalité du tronc
  • Le toit : construction de la verticalité : passage assis, debout, redescente, déplacements
  • La finalité : maison solide = marche sécurisée et autonome ( quelques mois entre debout et marcher)
  • Ne pas sauter les étapes motrices !

Une progression non linéaire

  • Une succession d’étapes qui s’entremêlent
  • Chaque étape s’appuie sur la précédente
  • Une motricité qui s’installe par paliers et par aller-retour

Des essais, des erreurs, des échecs, des réussites, un perfectionnement => Confiance en soi, utile pas seulement pour l’acquisition de la marche

Les différents flux sensoriels

  • Des systèmes fonctionnels avant la naissance mais avec une maturation pas achevée : vue, ouïe, odorat, toucher, goût, sensibilité vestibulaire, proprioceptive
  • Adaptation des PEC, utilisation des compétences sensorielles du nouveau-né

Les 3 sens les + développés à la naissance sont :

  • l’odorat (bénéfique : vanille, odeur maternelle / aversive : odeur hôpital et gel hydroalcoolique)
  • l’ouïe (importance d’avoir un environnement calme : pas de sonnette)
  • le toucher (importance d’avoir un toucher franc → il n’arrive pas à traiter les informations diffuses de type effleurage)

Au niveau visuel, le bébé est quasi myope, ce qu’il arrive à voir ce sont des contrastes (panneaux vichy…)

Au niveau vestibulaire comme le proprio c’est encore immature  (il peut être hypo/hypersensible)

A la naissance

  • Adaptation à la vie extra utérine, impact de la pesanteur
  • Hypotonie de l’axe et hypertonie des membres
  • Prédominance des réflexes archaïques

Réflexe tonique asymétrique du cou (RTAC)

  • Membres côté visage tendus
  • Membres côté nuque fléchis
  • Permet de passer d’une
  • asymétrie à l’autre
  • Découverte du main bouche
  • Disparaît avec le contrôle de
  • tête

Grasping

  • Réflexe archaïque d’agrippement
    Celui du membre supérieur disparaît
    quand l ’enfant commence à prendre
    appui sur ses mains (vers 3 4 mois)
    Celui du membre inférieur est
    inhibé par l’appui au sol c’est à dire
    quand l’enfant se met debout

Réflexe de Moro

  • Réflexe de défense
  • déclenchant une extension des
  • bras et du tronc
  • Déclenché par bruit fort ou
  • sensation de chute
  • Disparait vers 5 6 mois avec le
  • contrôle de la zone dorsale
  • Démontre de la difficulté du
  • nourrisson à se représenter
  • dans l’espace

Réflexe de succion

  • Un nouveau né a le réflexe de
  • téter lorsque nous mettons un
  • doigt dans sa bouche.
  • Ce réflexe lui permet de boire
  • et d’avaler.
  • Le réflexe de succion permet
  • aussi au bébé de se calmer et de
  • s’auto apaiser.
  • 2 types de succions : non
  • nutritive mature dès 10 SA et
  • nutritive à partir de 34 SA

Mouvements généraux sur le dos

  • Position de regroupement en
  • flexion
  • Rotation de la tête d’un côté ou
  • de l’autre et mouvements globaux
  • du tronc en torsion (dans les 3
  • plans)
  • Hypotonie de l’axe et hypertonie
  • des membres ( mvts riches,
  • complexes et fluides…)
  • Suit du regard , vision à 20 cm et
  • essentiellement les contrastes (oeil
  • de boeuf, vichy…)
  • Motricité réflexe

Mouvements généraux sur le ventre

  • Positionnement en
  • grenouille: membres en
  • flexion
  • La tête repose d’un côté
  • et peut être tournée un
  • court instant pour
  • reposer de l’autre côté

Vers 1 à 2 mois

  • Début de flexion active de la tête
  • Position sur le dos :
    • Posture en flexion, importance du regroupement
    • RTAC +++:
      • passe d’une asymétrie à une autre en allongeant la nuque
      • Côté nuque: membre en flexion
      • Côté visage: membre en extension
  • Position sur le ventre :
    • Asymétrie plus visible avec position de l’axe en flexion
    • Préhension globale en flexion: influence des réflexes, début d’ouverture des mains.
  • Position asymétrique
  • Sensation « espace droit , espace gauche »

Vers 3 à 4 mois

=> Début de construction des plans sagittal et frontal

Position sur le dos :

  • Réflexes diminués et RTAC inhibé
  • Appuis sur la tête et la partie dorsale du tronc, déplacement du CDG vers le crânial et latéral
  • Stabilité du haut du tronc : le bébé dissocie le mvt de la tête et celui du tronc, passage sur le côté
  • Début de coordination main-main, mains-bouche, oeil-main-bouche à 4 mois
  • Début construct° de l’axe corporel avec contrôle de la tête, notion d’espace gauche et droit (jonct°)

Position sur le ventre :

  • RTAC inhibé
  • Appuis thoraciques, stabilité du haut du tronc
  • Début de transfert du poids du corps de gauche à droite par appui sur les coudes
  • Diminution grasping MS et diminution réflexe de succion
  • Préhension cubitale vers palmaire
  • Déplacement du CDG vers le caudal et latéral

Les jonctions droite-gauche :

  •  Permettent de faire le lien entre la droite et la gauche du corps
  •  La jonction main-main/ Pied-pied
  • Quand la stabilité dans l’axe est acquise
  • Favorisée par l’enroulement du bassin
  • Participe à la construction du schéma corporel

Vers 5 à 6 mois

=> Début de construction du plan horizontal

Position sur le dos :

  • Disparition des réflexes (sauf grasping du MI et réflexe de réactivité de support)
  • Stabilité de l’axe : appuis sur la tête et le dos, allongement plan post = flexion active du plan antérieur
  • il passe d’un côté à l’autre volontairement (côté nuque ouvert)
  • Construction de l’axe corporel +++

Position sur le ventre :

  • Début de la réaction amphibienne volontaire :
  • Apprentissage du repoussé sur les mains (nécessaire pour passage assis)
  • Amélioration de la manipulation et de la préhension pouce-index (8-9 mois)
  • Utile pour les passages ultérieurs (nécessaire pour passage debout)

Allongement +++ du plan postérieur

Ouverture du côté porteur pour permettre la stabilité

Préhension volontaire par prise palmaire (pas encore d’opposition)

Jonction haut-bas

  • Permet de faire le lien entre le haut et le bas du corps
  • Mobilisation des articulations des hanches
  • Nécessite une bonne stabilité dans l’axe
  • Nécessite un bon enroulement global actif
  • Participe à l’allongement du plan postérieur

Vers 6 mois

3 plans construits
Axe corporel construit

Position sur le dos

  • Bassin très mobile dans les 3 plans de l’espace
  • Lien entre le haut et le bas enroule le bassin et amène volontairement les pieds
  • à la bouche
  • Déplacement du CDG vers le crânial et latéral, diffusion de l’information aux
  • membres inférieurs

Position sur le ventre

La réaction amphibienne est construite, elle permet :

  • De se repousser sur les mains
  • Améliorer la préhension pouce index
  • Développer la manipulation

Le retournement

  • Eviter les stratégies en extension
  • Mouvements dans les trois plans de l’espace
  • Enroulement du bassin puis bascule sur un des côtés
  • Passage en DV
  • Transfert du poids du corps pour dégager le bras
  • 1 er mode de déplacement, le roulé boulé

Les différentes étapes près 6 mois

  1. Les roulés-boulés
  2. Ramper
  3. Passage assis par les 2 côtés
  4. Posture assis (se mettre assis et sortir de la posture assise seul)
  5. Passage assis / quadrupédie
  6. Quadrupédie
  7. Vers la position genoux dressés
  8. Escalade (ex : monter les escaliers à quatres pattes)
  9. Passage chevalier servant
  10. Passage debout
  11. Marche latérale avec appui
  12. Marche autonome…. Et de plus en plus fluide…

Vers 7-8 mois : stade des rotations

  • Construction du plan horizontal : début de dissociation des ceintures
  • Diffusion de l’information jusqu’au bassin: mobilité
  • Connait la position assise car le bébé y a été mis dans les bras
  • Se repousse et transfère ses appuis d’une main à l’autre

Les différents mode de déplacements

Les pivots

Apport des pivots
  • Utilisation des transferts d’appui
  • Utiles plus tard pour descendre d’un support
  • Préparation pour le rampé
Accompagner les pivots
  • Aide au transfert d’appui au niveau du bassin
  • Appuis coude et genou opposé
  • Placement du jouet : jamais trop éloigné au début

Le rampé arrière

  • Importance du repoussé: placer la stimulation sur les côtés
  • Permet d’augmenter l’espace d’exploration
  • Pour se mettre à 4 pattes
  • Pour se mettre assis
  • Pour se mettre debout avec appui
  • Pour se protéger en cas de chutes

Les rampés avant

  • Le rampé avant : ne pas l’inciter. 1er déplacement vers l’avant initié par le MS, souvent asymétrique
  • 2 stratégies : par traction symétrique des bras, par alternance de transfert d’appui G-D (on est déjà sur un schéma de marche)

Vers 9-10 mois

Conquête de l’espace

  • Notion d’aller/retour essentielle
  • Construction de l’axe corporel par rapport à la
  • verticalité: ne lutte pas mais se repousse
  • Elaboration d’un espace de locomotion, gère son
  • espace et choisit selon son intérêt, son intention

Passage assis et la sortie

  • Demande une bonne mobilité du bassin, une bonne
  • coordination et un bon équilibre
  • S’acquiert grâce aux acquisitions des étapes
  • précédentes
  • Ces passages sont plus riches sur le plan
  • psychomoteur que la position assise tenue
  • Le bébé va jouer constamment avec l’entrée et la
  • sortie de la position

Le quattre-pattes

  • La meilleure préparation qui soit pour la marche
  • Travail de l’équilibre, de la coordination, de la dissociation
  • Permet d’accéder à la position à genoux dressés avec
  • appui

Comment favoriser le passage vers le 4 pattes

  • Une tenue adaptée : éviter les robes, pas de chaussures
  • Proposer différentes hauteurs à escalader
  • Poser les jouets en hauteur sur un support horizontal
  • Faire jouer le bébé avec ses appui d’avant en arrière et de droite à gauche

Vers 11-12 mois

Le chemin vers la positon debout

  • Position déjà connue, il a été mis par ses parents…
  • Il va monter par petites étapes
  • Notion d’enroulement pour le passage debout

Le passage debout et la redescente

  • Accompagner le passage debout et la sortie
  • Pied toujours libre
  • Proposer des supports pour travailler le passage en chevalier
  • servant et la poussée verticale
  • Proposer les escaliers

Les déplacements debouts

  • Les déplacements latéraux avec support horizontal : nécessitent le déplacement du poids du corps de droite à gauche, 1 ère autonomie de déplacement debout
  • Le passage des angles : demande une plus grande coordination entre le haut et le bas du corps
  • Les déplacements débout le long d’un support vertical : moins de possibilité d’aide avec les membres supérieurs
  • Passage d’un support à un autre : permet de stimuler l’équilibre et la coordination
  • Les déplacements debout avec chariot de marche : donne une grande autonomie de déplacements debout, permet d’explorer les changements de directions

Comment accompagner les déplacements debout ?

  • Proposer des jeux en hauteur, déplacer les jouets sur les cotés pas trop loin au début
  • Placer des jouets proche des angles
  • Coller des post it, des cartes postales sur les murs et les déplacer
  • Aménager l’environnement dans les 3 plans de l’espace pour que l’enfant puisse passer d’un support à un autre.
  • Proposer des supports à pousser, type petite chaise, petite table au début : c’est le bébé qui pousse, il ne se fait pas entraîner

Vers le chemin de l’éveil et de la communication

Dès la naissance

Eveil

  • Intérêt sensoriel
  • Co sensorialité : source sonore, cible noir et
  • Exploration corporelle: auto contacts
  • Dialogue tonico émotionnel

Communication vie de relation

  • Sourire réflexe puis réponse (2 mois)
  • Intérêt relationnel: toucher, prosodie de la voix, contact oeil à oeil, imitation
  • visage

Langage

  • Sons végétatifs avec cris, bruits gutturaux, pleurs…
  • Gazouillis vers 2 mois

Mise en place de l’attachement

  • Besoin primaire de contact pour le nourrisson : empreinte, attentes sensorielles
  • Préoccupation maternelle primaire : ocytocyne (“bonne folie des mères”)

Le soutien corporel

  • Une condition nécessaire à l’intéraction
  • Bain d’affects
  • Soutien postural adapté <->interactions facilitées
    • Position non adaptée : recrutement tonique important
    • Instabilité axe corporel : tête non soutenue
    • Attitude en extension : position non regroupée
    • Signaux d’inconfort non repérés : déséquilibre sensori-tonique

Vers 3-4 mois

Eveil

  • Intérêt pour l’objet et le mouvement
  • Commence à porter à la bouche
  • Exploration intentionnelle du corps

Communication et vie de relation

  • Attention conjointe
  • Tour de rôle dans l’échange ( turn talking)
  • Expression corporelle (agitations, cris…)

Langage

  • Babillage simple

Vers 5-6 mois

Eveil

  • Actions intentionnelles (répète un geste au départ réussi par hasard)
  • Intérêt pour les objets , les explore, les touche…
  • Pemanence de l’objet

Communication et vie de relation

  • Attention conjointe, sollicite l’attention de l’autre
  • Pleurs intentionnels
  • Imite les mimiques (environ 6)
  • Intersubjectivité: fait la différence entre son corps et celui de l’autre

Langage

  • Réagit à son prénom et au NON
  • Babillage canonique simple avec plus de modulations
  • Imite les sons

Vers 8-9 mois

Eveil

  • Intelligence pratique : se fixe des objectifs et trouve le moyen de les réaliser
  • Exploration de l’environnement
  • Mécanisme de causes à conséquences (Vidéo: lien de cause à conséquence
  • Trouver l’objet caché

Communication et vie de relation

  • Réagit à son reflet dans le miroir
  • Peur de l’étranger (angoisse de séparation)
  • Début d’autonomie et d’indépendance

Langage

  • Emergence du babillage diversifié
  • Imitations gestes (au revoir, coucou, bravo…)
  • Comprend son prénom et le NON

Vers 11-12 mois

Eveil

  • Notion de contenant/ contenu : vide et remplit
  • Mémorise un événement pendant un mois

Communication et vie de relation

  • Pointage impératif
  • Veut manger seul
  • Peur de l’étranger mais se rassure
  • Aime qu’on s’intéresse à lui

Langage

  • Comprend 15 mots et phrases simples (interdit, donne…
  • Babillage diversifié complexe
  • Premiers mots (papa, maman…)

Vers 15-16 mois

Eveil

  • Améliore son attention, écoute et regarde un livre
  • Empile deux cubes
  • Visse et dévisse

Communication et vie de relation

  • Plaisir dans l’activité partagée
  • S’éloigne de sa mère pour explorer
  • Communication par gestes, mimiques et jargon

Langage

  • Expression; environ 25 mots, répète et jargon modulé
  • Comprend: 100 mots : consignes verbales (images, parties du corps)

Vers 18-20 mois

Eveil

  • Encastre le rond et +/ 3 formes
  • Tour de 3 cubes avant 21 mois
  • Se souvient d’un événement pendant un an

Communication et vie de relation

  • S’éloigne de sa mère mais revient fréquemment pour être rassuré
  • Période du NON et de l’opposition mais accepte les interdits
  • Pointage déclaratif
  • Jeux de faire semblant

Langage

  • Explosion lexicale : 200 mots

Vers 2 ans

Eveil

  • Attention pendant 10 min
  • Reconnait 3 formes, empile 6 cubes…
  • Apparie 2 images identiques
  • Action à deux étapes (ex: catapulte avec une

Communication et vie de relation

  • Importance des rituels , peur de la nouveauté
  • Jeu d’imitations (poupées,
  • Attachement possible à une autre figure que sa mère

Langage

  • Emergence du « moi » vers 2 ans
  • Emergence du « je » vers 2 ans et demi
  • Commence à poser des questions

Les difficultés transitoires

Plagiocéphalie et brachicéphalie

Plagiocéphalie : conséquence d’un torticolis postural ou
musculaire
Brachycéphalie : souvent liée à une hypotonie axiale et /ou un schéma en hyper extension

Les bébés en hyperextension

  • Recherche permanente d’informations et de contacts en provenance de l’extérieur
  • Difficultés à se poser et à entrer en relation
  • Difficultés dans la construction de l’axe corporel : stabilité dans l’axe, jonctions gauche/droite et haut/bas, coordinations oeil main bouche
  • Difficultés à construire des appuis de qualité et à savoir les quitter
  • Tensions au niveau du dos et non travail musculaire
  • Portage difficile pour les parents si ils ne sont pas guidés

Les risques pour les bébés en hyperextension

Le bébé à risque apprend par ses expériences sensori-motrices qui sont ses références. En les utilisant, il les renforce, ces mouvements deviennent une habitude et le bébé s’enferme dans sa pathologie.

Il faut le prend en charge précocement pour libérer les tensions, faciliter le mouvement, stimuler la répétition du mouvement dans la vie quotidienne

Les bébés bloqués assis

Cause : bébés précocement assis au sol avant de s’asseoir tout seul

  • La musculature n’est pas prête, l’équilibre est précaire et la sortie de la position n’est pas possible
  • Cette position va devenir la référence pour le bébé, recherche systématique de
  • celle ci.
    • Position statique peu riche sur le plan psychomoteur Ce sont les passages qui sont importants
    • Exploration d’un seul plan de l’espace par l’enfant
    • Le bébé n’est pas dans le processus d’essais/erreurs/ réussites
  • Peut entraver la construction de la motricité au sol
  • Rend le bébé passif et insécure
    Risques : absence de 4 pattes, déplacement sur les fesses

Les bébés se déplaçant sur les fesses

PEC souvent longue et complexe

  • Non physiologique
  • Mauvaise préparation à la marche:
    • Morcellement du corps: le bas du corps travaille indépendamment du haut
    • Pas d’exploration des transferts d’appui
    • Pas de construction de la dissociation des ceintures
    • Mauvaise préparation des hanches et des pieds
    • Déplacement dans un seul plan de l’espace
    • Escalade difficile
    • Passage debout acquis par traction des bras
  • Bébé en général pas à l’aise dans leur corps

Conclusion

  • Ne pas sauter les étapes , laisser expérimenter l’enfant
  • Importance du regroupement pour la mise en place des jonctions haut bas , droite gauche et leur dissociations.
  • Aller retour entre les différentes étapes nécessaires
  • Importance de l’environnement humain et matériel

A retenir

  • Sur le dos pour faire dodo
  • Sur le côté pour jouer et téter
  • Sur le ventre pour sentir et apprendre

Physiologie de l’effort

Les principales filières énergétiques

Métabolisme

Ensemble de réactions chimiques qui se déroulent à l’intérieur de chaque cellule d’un être vivant et lui permettent notamment de se maintenir en vie, de se diviser et de se développer. Certaines de ces réactions se déroulent en dehors des cellules, comme la digestion ou le transport de substances entre cellules”

Métabolisme énergétique

Ensemble des réactions chimiques qui se déroulent à l’intéreur de chaque cellule permettant la production d’énergie

Anaérobie alactique

  • ATP-PCr (phosphocréatine)
  • Sports concernés : haltérophilie, sprint 50m, 1000m, lancer de poids, javelot, marteau, saut en hauteur, sports collectifs avec accélération
  • Durée : 3-30” (explosivité, courte durée)
  • Pour un effort de 2” : 65% ATP-PCr ; 32% Glycolitique ; 3% aérobie
  • Entre 3 et 30 seconde, l’ATP est mobilisable tout le temps. Dès un effort de 2mn, on observe une diminution d’utilisation.
  • Reconstitution des réserves : synthèse de phosphocréatine par phosphorylation, 70% en 30s, 84% en 2mn, O2 dépendant.
  • => Notion de temps de récupération : 2mn=84% des réserve en PCr reconstituée. Donc attendre 5mn ne semble pas pertinent.

Anaérobie lactique

  • Glycolytique glycolyse
  • Voie énergétique utilisée par le corps pour produire de l’ATP sans O2 mais avec une production d’acide lactique (ou lactate)
  • Elle repose sur la glycolyse anaérobie, c’est-à-dire la dégradation du glucose (ou glycogène) sans O2
  • Sports concernés : course 400m, 800m, sports individuels (gym, ski, tennis, lutte, boxe), sports co
  • Durée : 10-90s
  • Reconstitution des réserves : le muscle constitue la plus grosse réserve de glycogène (jusqu’à 600g pour sportif haut niveau). Le foie est aussi une réserve de glycogène hépatique (100g) qui peut etre distribué à tous les organes contrairement au glycogène musculaire qui reste dans le muscle et ne peut pas être distribué aux organes. Il faut entre 4 et 72 heures pour le reconstituer complètement selon l’intensité/durée de l’effort, la qualité de l’alimentation post-effort (apport en glucide), le niveau d’entraînement
  • Si anaérobie -> réduction du pyruvate en lactate -> Cela permet de régénérer du NAD nécessaire pour que la glycolyse continue
  • Récupération active (100% en 20s) et récupération passive (100% en 90s) : la récupération active est plus efficace pour reconstituer les réserves car elle permet de métaboliser l’acide lactique pour le transformer en pyruvate qui ira dans les mitochondries.
  • Le lactate n’est pas un déchet : il produit de la glycolyse qui va être réutilisé pour le transformer en pyruvate ou en glucose dans une autre filière énergétique

Aérobie

  • Phosphorylation oxydative = respiration cellulaire
  • Utilisation de substrats énergétique (glucide, lipide et protéine) pour les transformer en énergie (ATP) à travers le cycle de Krebs
  • Sports concernés : marche, aviron, canoë, natation, course de fond
  • Durée > 120s (endurance)
  • Intensité faible à modérée : 50-70% de la VMA, SV1
  • Reconstitution des réserves : cf Glycogène

Mitochondire : plus grande source d’ATP et aussi la plus grande source de stress oxydatif

Comment intégrer cela à la pratique ?

  • Conseils nutritionnels
  • Temps de repos nécessaire après tel type d’exercice pour récupérer
  • Conseil pour entraînement en fonction de la filière sollicitée par le sport du patient
  • Conseil sur le surentrainement
  • Prise de créatine : améliore les performances mais le plus important est de regarder l’assiette avant les compléments, vérifier l’insuffisance rénale et a créatine dans le sang. La créatine est utilisée dans la filière alactique mais aussi dans la filière aérobie (manutention de l’ATP dans la mitochondrie)
  • Transporteur de glucose et sodium : prendre du sel avec du glucose pour favoriser l’entrée du glucose dans les cellules.

Savoir quel métabolisme/filière est utilisée

  • VMA% de VMA renseigne sur le métabolisme utlisé
  • VO2max (notion de calcul rénal et de seuil ventilatoire SV1/SV2 mais surtout calcul rénal)
  • Capacité à parler durant l’effort : anaérobie

Les autres filières de production d’énergie chez l’homme

Néoglucogenèse

  • Processus métabolique qui permet à l’organisme de fabriquer du glucose à partir de composés non glucidique. (Le glucose est nécessaire pour le bon fonctionnement du cerveau et des globules rouges)
  • Fonctions : produire du glucose quand les réserves de suvre (glycogène) sont épuisées, comme en cas de jeûne, activité physique prolongée ou jeûne nocturne. Cela assure le bon fonctionnement constant des organes gluconécessitant.
  • La néoglucogenèse permet un maintien de l’homéostasie de la glycémie face à un jeûne, un stress (catéchocalamines, cortisol : libère du glucose dans le sang)

Pour effectuer la néoglucogenèse, on utilise :

  • 50% via AA (protéines stockées dans les tissus) dont 30% via alanine
  • Transamination
  • Destruction de protéines musculaires
  • 42% via lactate oxydé pour devenir du pyruvate
  • 8% via tissu adipeux blanc
  • Hydrolyse 3AG + glycérol

Conclusion

  • On fait de la néoglucogenèse tout le temps, à bas bruit
  • Permet d’avoir une bonne glycémie
  • C’est une réponse au jeûne et au stress

Comment intégrer cela à la pratique ?

  • Attention au sport à jeûne, faible en apport protéique
  • Douleur peut s’expliquer le fait qu’une personne tape trop dans ses structures pour aller chercher de l’énergie. Donc on lui conseillera un apport énergétique avant l’entraînement. Attention aux personnes affaiblies.

Bêta-oxydation

  • Processus métabolique qui se déroule dans les mitochondries des cellules. Il permet de dégrader les acides gras (molécules lipidiques) pour produire de l’énergie sous forme d’ATP.
  • Voie métabolique qui utilise les AG pour produire de l’énergie
  • Transforme les acides gras en acétyl-CoA qui entre ensuite dans le sycle de Krebs pour produire de l’énergie dans la mitochondrie.
  • Source majeure d’énergie, surtout pendant les période de jeûne ou d’exercice prolonge
  • Actif lors du sommeil et au bout de 20mn d’effort

Processus

  • Tissu adipeux blanc (stocké au niveau des fessiers, viscéral, sous-cutané) -> TG
  • Activation des AG (-1ATP)
  • Entrée dans la mitrochondrie
  • Triple oxydation du carbone Bêta
  • Entre de l’acétyl-CoA dans le cycle de Krebs -> énergie

Comment intégrer cela à la pratique ?

  • Pour perdre du poids, on peut partir à jeûn mais sans déficit de sucre : boisson d’effort mais pas trop riche en sucre pour activer la bêta-oxydation
  • Mobilisation des acides gras lors des efforts à intensité faibles à modéré

Cétogénèse

  • Processus métabolique qui se déroule principalement dans le foie et qui permet de produire des corps cétoniques à partir d’AG
  • Pour fournir une énergie alternative au glucose en cas de jeûne prolongé, diabète mal contrôlé ou régime cétogène (pauvre en glucide)

A partir de l’acétyl-Coa, issu de la Bêta-oxydation des AG dans les mitochondrie des cellule du foie

Comment ça marche ?

  • Lorsqu’il n y a pas assez de glucose, le corps brûle des graisses. La B-oxydation transforme les AG en acétyl-CoA. Mais si le cycle de Krebs est saturé (ou bloqué par manque d’oxaloacétate), le foie convertut l’acétyl-CoA en corps cétoniques.

Pourquoi transformer l’acétyl-CoA en corps cétoniques ?

  • En période de privation de glucose, le cerveau (normalement dépendant du glucose) peut utiliser les corps cétoniques comme source d’énergie. C’est un mécanisme de survie essentiel pendant le jeûne ou en cas de malnutrition

Attention

  • Une production excessive de corps cétonique peut entraîner une acidose métabolique appelée acidocétose. Très dangereux chez le diabétique de type 1 mais aussi de type 2 s’il n’a pas pris son insuline.

Régime Kéto

  • Régime cétogène : régime très pauvre en glucide et très riche en lipide, conçu pour forcer le corps à utiliser les graisse comme principale source d’énergie via la cétogénèse
  • Avantages : perte de 1 à 1,5kg/semaine, réduction de l’appétit et effet positif sur l’épilepsie
  • Effets indésirables : Kéto flu, symptomes grippaux (+/- liés à l’inflammation produite), carence en vit A, B1, B9, Se, Fe, Mg, Ca, carnitine, calculs bilaires et rénaux, perte osseuse, perte musculaire, constipation, acidocétose (coma, mort), inflammation (pas de glucose -> prod d’interleukines 6 pro inflammatoire)

Environnement micro-nutritionnel

  • Les mitochondrie jouent un rôle clé dans la production d’énergie sous forme d’ATP qui est la molécule énergétique principale utilisée par les cellules pour fonctionner.
  • De nombreux micro-nutriments sont nécessaires au bon fonctionnement des mitochondries. Ainsi, sans tous ces micro-nutriments, les différents métabolismes énergétique ne fonctionnent pas bien.
  • Vit B1, B2, B3 (précurseur du NAD), B5 ( B1 = besoin pour que ton pyruvate rentre dans ton cycle de krebs,B3 précurseur du NAD)
  • ALA (acide alpha lipoïque) : antioxydant le + important
  • L-Carnitine ( amener les acides gras pour les beta oxydés )
  • O3 (oméga 3) / DHA
  • Fe ( pour faire W les moulins à protons) : tardyferon (fer sous forme sulfate) donna t des ballonnement et peu efficace
  • Cu (cuivre)
  • CoQ10 (coenzyme Q10)(prend en charge l’électron = antioxydant important)
  • Vit A, C, E
  • Zn, Mn (zinc et manganèse) (co-facteurs d’antioxydants) – GSH, Se (glutathion et sélénium)

Cas clinique

Objectif : perte de poids

  • Monsieur M, 53 ans, commercial sédentaire, syndrome métabolique (pré diabète) : tour de taille >80cm et glycémie à jeûn > 1g/l
  • 178cm pour 100kg (IMC 33), 35% de MG (norme pour 25 ans : 20-25 pour H, 15-20 pour F)
  • Ancien danseur classique, prise de 20kg en 10 ans, SAS appareillé depuis 5 ans, HTA traité, essoufflement en montant 1 étage, 2h de vélo 5j/semaine

Critère de diagnostic du syndrome métabolique : au moins 3 des critères suivants

  • Périmètre abdominal>94cm chezles hommes et 80cm chez les femmes
  • Taux de triglycérides à jeun > 1,7mmol/l (>150mg/dl)
  • HDL-cholestérol > 1,03mmol/l (40mg/dl) homme, 1,29mmol/l (50mg/dl) femme
  • Pression artérielle systolique > 130mm Hg et/ou pression artérielle diastolique > 85mmHg
  • Taux plasmatique de glucose à jeun >6,1 mmol/l (110mg/dl)

Approche macro-nutritionnelle

  • Brûler des calories est une approche beaucoup trop limitée : pour brûler 3000kcal, il faut courir un marathon en 2h40. S’il souhaite perdre 20kg, il faut une autre approche.

Basal Metabolic Rate (BMR)

  • Taux minimal de dépense énergétique compatible avec la vie
  • Besoin incompressible des fonctions essentielles : cardio-vascualires, respiratoires
  • Facteurs de variation : génétique, sexe, âge, poids, taille, composition corporelle (les muscles font augmenter le BMR)

TDEE : total daily energy expenditure

  • BMR : 60-70%
  • Thermal effect of food : 10-15% (plus d’énergie pour digérer les protéines
  • L’activité physique n’est pas à confondre avec la “Physical Activity Level”(PAL)

MET : Metabolic Equivalent of Task

  • Equivalent métabolique en rapport avec le métabolisme de base (BMR)
  • Besoins incompressibles : 60-70% de la TDEE
  • Homme 20 ans, 180cm, 70kg : 1500Cal (2100-2500)
  • Femme 20 ans, 165cm, 60kg : 1300Cal (1800-2300)
  • Homme, 53 ans, 175cm, 100kg : 2000Cal (2300-2500)

=> Le sport aide à modifier le BMR. C’est le BMR le facteur principal de la perte de poids.

Exercice et mitochondrie

Entrainement intermittent

  • Accélère le temps de mise en place de la bêta-oxydation
  • Favorise l’autophagie mitochondrial (apoptose des mitochondries et sélection des plus jeunes mitochondries en bon état)

Entrainement aérobie optimal pour la bêta oxydation

  • A 65% de la VMA (50-70%
  • Sous SV1 (on peut parler mais pas chanter)

Alimentation et perte de poids

  • Mauvaise stratégie : déficit calorique et déficit d’apport en protéine (perte de muscle)
  • Petit déjeuner sucré à éviter : premier repas de la journée, entraîne une grosse sécrétion d’insuline réactionnelle qui entraîne une hypoglycémie réactionnelle ensuite
  • Relargage massif de toxines qui étaient contenues dans les lipides. Les toxines ont une appétence pour les lipides et elles vont attaquer le cerveau qui est constitué de lipide. Le foie n’est pas en mesure de traiter toutes les toxines donc augmentation de risque de maladie de Parkinson

Quelle stratégie à adopter

  • – Le meilleur régime est celui que l’on arrive à tenir (dépend de son historique, de ses contraintes)
  • – Aucun régime miracle et/ou universel
  • – Eviter le grammage (balance bénéfices/risques ⇒ risque de comportement toxique TCA) ⇒ la clinique avant tout
  • – Déficit calorique condition nécessaire mais insuffisante
  • – Jeûne intermittent intéressant (+ sirtuines) : 16h sans manger, met en pause l’insuline et met en pause la réplication de nos cellules ⇒ augmente la phase G0 quand la cellule est quiescente donc intéressant pour la réparation de l’ADN
  • – Mastication : essentielle (on peut avoir des maladies auto-immunes à cause d’un déficit de mastication), permet la satiété (hormone de satiété stimulée). De plus, des bienfaits micronutritionnels sont contenus dans les parois des aliments càd la cellulose. Si on ne mastique pas bien ces bienfaits sont gâchés. Important +++ (peut changer la donne) et coute pas cher.
  • – Aliments amers (l’amertume permet de contracter l’estomac) : mâche, roquettes, endive, vinaigre, pamplemousse
  • – Légumes à feuilles vertes (permet la détoxication notamment aux éléments apportés par le foie)
  • – Premiers repas salé : pour ne pas faire monter l’insuline
  • – Glucides en dernier et si possible diminuer les quantités : baisse l’index glycémique des pâtes car on tamponne l’estomac / remplacer les pâtes par des lentilles
  • – Maintenir les apports en protéines
  • – Privilégier les graisses de qualité et les aliments à haute densité nutritionnelle (farine complète plutôt que blanche)
  • – Gestion du stress : production de cortisol ⇒ néoglucogenèse + refreine l’activité de la thyroïde ⇒ il faut éviter +++ : on rassure le patient on lui dit pas que c’est dans sa tête  => ne pas faire culpabiliser les patients, ne pas être trop exigeant

Paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB)

Introduction

Définition

  • Paralysie partielle ou totale périphérique
  • Naissance : traction de la tête
  • Dystocie des épaules (épaules bloquées dans le bassin alors que la tête est sortie)
  • Lésion du plexus brachial

Prévalence et épidémiologie

  • 1 naissance/3000
  • Côté droit > Côté gauche
  • Facteurs maternels : prise pondéral>20kg (plus gros bébé, déconditionnement à l’effort), primiparité (accouche pour la première fois)
  • Facteurs foetaux : poids de naissance>4kg, présentation en siège
  • Facteurs obstétricaux : dystocie des épaules

Physiopathologie du POPB

Le plexus brachial

5 racines nerveuses

  • C5-C6 : tronc primaire supérieur
  • C7 : tronc primaire moyen
  • C8-T1 : tronc primaire inférieur

Dermatome

  • C4 : diaphragme
  • C5: épaule (ABD et RL)
  • C6 : loge ant du bras (sus et sous-épineux, deltoïde, biceps, brachial antérieur) -> épaule (abd et RM), coude (F° et supination)
  • C7 : loge postérieur du bras et de l’avant-bras. Poignet (E° et pronation), main (E° des doigts)
  • C8 : loge antérieure de l’AB + thénariens. Poignet (F°) , main (F° et opposition du I)
  • T1 : mains (hypothénariens et interosseux)

Impact sensitif : attention aux risques de blessures pour les enfants hyposensibles

Types de lésions nerveuses

  • Neuropraxie : élongation, récupération sans séquelles
  • Axonotmésis : rupture de la structure nerveuse, moins bon pronostic
  • Avulsion : rupture complète ou section de tous les éléments du nerf, récupération impossible

Types de paralysies

Paralysie partielle

  • Hautes : C5-C6++
  • Les plus fréquentes
  • Déficit d’élévation/RL/abd épaule
  • Déficit de flexion de coude et supination de l’AB
  • Acquisition du main-bouche difficile

Paralysie complète

  • Pronostic plus médiocre
  • C8-T1
  • Bras/poignet/main

Evolution

  • Dès la naissance -> 2-3 ans
  • Précocité des soins et étendue des lésions
  • Récupération
    • Massive/flasque : premiers jours jusqu’à 6 mois
    • Intermédiaire : repousse nerveuse plusieurs mois
    • Séquellaire

Séquelles

  • Attitudes vicieuses
  • Torticolis congénital associé
  • Raideurs articulaires
  • Troubles sensitifs
  • Déséquilibre musculaire
  • Membre atteint plus petit
  • Difficultés psychomotrices

Attitudes vicieuses

  • Epaule : RL/ADD/élévation ; rétraction du subscapulaire et déformation de la tête humérale
  • Coude : légère flexion du coude si C7 et pronation
  • Poignet et main : main en breloque, poignet et main non fonctionnels

Traitement chirurgical

Chirurgie nerveuse : greffe et/ou transfert nerveux

  • Biceps : cotation <3 à l’âge de 3 mois
  • Récupération absente ou partielle
  • Plâtre ou corset en RL de l’épaule 3 semaines
  • Bon résultat
  • Date d’intervention discuté entre 3 et 6 mois

Chirurgie palliative

  • Plus de récupération nerveuse
  • Améliorer la fonction du MS
  • Transferts musculaires
  • Intervention osseuse : arthrodèse épaule/poignet – ostéotomie de dérotation humérale
  • Injection de toxine botulique
  • Moins efficace que la chirurgie nerveuse

La prise en charge en rééducation du POPB

Bilan

Fichier PDF du bilan

Anamnèse

  • Âge
  • Poids à la naissance
  • Taille à la naissance
  • Courbe périmètre crânien
  • Grossesse : prise de poids
  • Accouchement
  • Parcours de soins
  • Professionnels de santé
  • Fratrie
  • Mode d’alimentation et installations
  • Reflux
  • Traitements
  • Sommeil
  • Pleurs, douleurs
  • Mode de garde
  • Mode de portage et installation
  • Conseils déjà mis en place

Observation

  • Vigilance / interaction
  • Poursuite visuelle
  • Attitude spontanée : du bébé + position du bras (épaule/coude/poignet)
  • Jonctions – Succion (asymétrie ?)

Bilan de la motricité

Tonus passif
  • Signe du foulard (majorité à la naissance chez POPB) : coude ne dépasse pas l’axe du corps normalement. Le POPB rend l’épaule laxe
  • Souplesse rachis globale
  • Ration F°/Ext°
Tests de motricité provoquée
  • Suspensions latérales
  • Retournements
  • Rampé : réaction amphibienne ?
  • Balancier des MI
  • Petite sirène
NEMS
Types de préhension

Bilan orthopédique

  • Amplitudes articulaires : rachis cervical (R/F/S), épaule/coude/poignet/main
  • Déformations : crâne/face
  • Mobilité du sacrum dans les 3 plans de l’espace

Bilan musculaire

  • Testing des muscles touchés
  • Cotation de 0 à 3 : 0 (aucune contraction) ; 1 (contraction perçue à la palpation) ; 2 (mouvement complet en apesanteur ou incomplet contre pesanteur) ; 3 (mouvement complet contre pesanteur)
  • Epaule/coude/poignet/doigts

Objectifs

  • Préserver les mobilités articulaires
  • Lutter contre les rétractions musculaires
  • S’assurer de la mise en place de la motricité volontaire globale (tronc et MS)
  • Veiller à l’intégration et l’exploration du côté atteint
  • Surveiller la récupération nerveuse spontanée ou en post-opératoire

Principes

  • Mobilisations douces et indolores et proche de l’articulation
  • Mobilisation en décoaptation : respect du cartilage de croissance
  • Pas de rééducation avant 3 semaines de vie
  • Optimiser les prises bi-manuelles
  • Ne pas intercaler d’autres articulations dans les mobilisations
  • Vision globale de l’enfant
  • Associer les parents à la rééducation
  • Respecter les rythmes d’acquisitions motrices de l’enfant

Torticolis et plagiocéphalie

Introduction

Définitions

Torticolis

Position anormale et permanente de la tête et du cou par rapport au plan des épaules. Il peut être congénital, musculaire ou positionnel. On parle aussi d’asymétrie posturale du nourrisson.

Triple déformation dans les 3 plans de l’espace
  • Plan frontal : inclinaison et translation (décalage tête/axe), le plus dur à récupérer. Important à repérer
  • Plan horizontal : rotation de la tête du côté opposé à l’inclinaison
  • Plan sagittal : tête en hyperextension

Plagiocéphalie

  • “Syndrome de la tête plate”
  • Ce n’est pas une pathologie mais une conséquence orthopédique du torticolis
  • Ce n’est pas qu’un problème de tête : la tête s’aplatit car le bébé ne bouge pas bien son corps
virgule à concavité droite et convexité gauche

Importance de la PEC précoce et du dépistage

Quelques chiffres

  • Déformations crâniennes positionnelles du nourrisson (Hutchinson et al. 2004) : 16% des nourrissons à 6 semaines, 19% des nourrissons à 4 mois
  • Présence d’une asymétrie à 3 ou 6 semaines de vie prédictive d’une plagiocéphalie à 9 semaines
  • 8,2% des nourrissons présentent une asymétrie posturo-motrice avant 6 mois
  • 2,4% des enfants conservent cette asymétrie à l’âge de 2 à 3 ans

Efficacité d’une PEC précoce en kinésithérapie

  • PEC précoce avant 1 mois : efficacité à 98% et 1,5 mois de rééducation
  • PEC après 6 mois : efficacité modérée et 9 à 10 mois de rééducation

Les facteurs de risques et les acteurs de la prévention

Diagnostic différentiel

Torticolis musculaire congénital

Physiopathologie

  • Lié à une rétraction du SCOM avec un impact sur le muscle CL qui en course externe
  • Inclinaison de la tête du côté du muscle en tension
  • Translation et rotation du côté opposé
  • Hyperextension cervicale
  • Hypotonie du tronc associée
  • Présence masse fibreuse : olive disparaît entre 6 à 12 mois spontanément (75% avant 8 mois)

Etiologie

  • Anténatale liée à une flexion du cou foetal ou suite à un traumatisme obstétrical entraînant une ischémie musculaire et un syndrome des loges puis une rétraction

Epidémiologie

  • 3% des naissance
  • atteinte du SCOM gauche plus fréquente
  • Le plus souvent garçon car périmètre crânien plus grand donc accouchement plus difficile

Traitement

  • Pas d’étirement du muscle contracté : il va renforcer en luttant
  • Mobilisations douces : allongement, décoaptation, travail actif

Torticolis congénital (rare)

Déformation associée à une anomalie du SNC

  • Paralysie neurologique ou oculaire (bébés qui ont tendance à rester en inclinaison : paralysie du nerf optique)
  • Déformation causée par une tumeur

Déformation associée à une malformation congénitale (très rare)

  • Malformation des vertèbres cervicales
  • Déplacement de vertèbres cervicales (accouchement traumatisant)
  • Absence congénitale unilatérale de SCOM (ultra rare)

Ne touche pas de zone musculaire au départ
Attendre les examens complémentaires pour agir

Torticolis positionnel/postural (le plus fréquent)

Physiopathologie

  • Attitude vicieuse de la tête et du cou liée à l’hypotonie/asymétrie de l’axe
  • Débute dans les premiers jours de vie et s’installe progressivement

Facteurs de risque

  • Difficultés du nourrisson à la verticalité favorisé par tout matériel rigidifiant (cosy ou cocoonbaby : trop de points d’appui, le bébé va les repousser et renforcer asymétrie)
  • Prématurité : le bébé n’a pas le temps de s’adapter à la pesanteur

Si aucune PEC

  • Aggravation avec raideur musculo-tendineuse (douleur, difficultés, succion, pleurs)
  • Déformation osseuse (crâne, hanches, …)
  • Douleurs dûes aux tensions locales (tête, cou, épaules) ou à distance (bassin)

Mécanismes d’installation du torticolis positionnel

Anténatal

  • Notion d’empreinte in utéro
  • Installation progressive les derniers mois
  • Intensité variable, +/- marqué en fonction de la position du bébé dans le ventre de la maman

Périnataux

  • Contexte de l’accouchement

Environnement

  • Position préférentielle dans matériel rigidifiant (transat, cocoona baby)

Position en virgule : intégration d’une position globae entraînant un syndrome postural

Les facteurs de risque

Anténatal

  • 1ère grossesse : bassin non préparé à l’accouchement
  • Grossesse multiple : moins de place pour bouger in utero
  • Gros bébé : plus gros périmètre crânien, +35cm (norme=taille/2+10)
  • Oligoamnios : pas assez ou trop de liquide, donc moins de contraintes utérines
  • Bassin étroit
  • Alitement
  • Siège
  • Garçon

Périnataux

  • Naissance longue(>30mn)/rapide (<5mn)/intrumentale (ventouse, forceps) – NB : accouchement normal : 10-12h de travail et expulsion <30mn
  • Naissance traumatique : fracture de clavicule/plexus brachial
  • Prématurité : hypotonie et immaturité posturale
  • APGAR faible (évaluation de la vitalité d’un nouveau-né)

Environnementaux

  • Ils peuvent entraîner un manque de mobilité du bébé
  • Transat/doomoo/cocoonbaby/arche/cale tête
  • Pas de changement de position sur les moments d’éveil : dos, ventre, côté
  • Style de vie : voiture, promenade en cosy (enfant plus posé en DD et stimulé en extension)
  • Trouble de l’attachement : favorise la position en extension
  • La position de couchage sur le dos n’est pas un fdr

Risques et conséquences orthopédiques pour les bébés présentant un torticolis

Au niveau du crâne de l’enfant

  • Plagiocéphalie postérieure d’origine positionnelle (PPOP)
  • Malformation du crâne due à la fermeture d’une seul côté d’une suture coronale (entre os frontal et os pariétal)
  • Craniosténose : fermeture prématurée par soudure d’une ou plusieurs sutures de la voûte crânienne entraînant un arrêt du développement
  • Déformation du visage : orbite de l’oeil, bouche
  • Cause : intra-utérine, traumatisme obstétrical, origine positionnelle et gravitationnelle

Le développement du crâne de l’enfant

  • 29 pièces cartilagineuses reliées entre elles par des membranes: grande capacité d’adaptation et de
    déformations
    Fontanelles: sutures larges , espace plus grand permettant la mobilité entre différentes surfaces
    cartilagineuses
    Sutures: structures malléables permettant l’adaptation aux structures non malléables

PEC kiné : action sur le corps de l’enfant qui va permettre de diminuer les pressions au niveau du crâne du bébé

La plagiocéphalie

  • Plagios : oblique ; Képhale : tête
  • Congénitale : suture prématurée des fontanelles
  • Mécanique : force compressive à l’arrière crâne
  • Brachycéphalie : court
  • Dolichocéphalie : long
  • Plagiocéphalie postéro-latérale : asymétrie à cause d’un torticolis

Au niveau de la colonne vertébrale et du bassin

Au niveau de la colonne vertébral : attitude scoliotique

  • Développement respiratoire : diminution mobilité thoracique, développement alvéolaire les premiers mois de vie
  • Au niveau digestif : reflux entretenu par cette position de l’axe en extension

Au niveau du bassin

  • Bassin oblique et fixé en extension
  • Déficit de mobilité du sacrum

Au niveau des membres inférieurs

  • Construction des hanches : risque de dysplasie de hanche (touche plus les petites filles)
  • Eviter la position grenouille qui entraîne une hyper-extension du tronc

Conséquences des troubles orthopédiques au niveau du développement psychomoteur

  • Perturbé
  • Difficulté de la jonction gauche/droite: il ne ramène pas ses mains au centre de son corps
  • Difficulté de la jonction haut/bas: trouble au niveau de l’enroulement
  • Perturbation de la construction de l’axe corporel : risque d’asymétrie motrice (se retourne, rampe et ne s’assoit que d’un côté)
  • Persistance du réflexe tonique asymétrique du cou (RTAC), du schéma en extension et contrôle de tête retardé

Ne pas lutter contre les troubles orthopédiques mais empêcher qu’ils s’installent grâce à l’utilisation de relais

Conséquences des asymétries posturales sur le développement sensori-moteur du bébé

Renforcement des schémas moteurs anormaux

  • Le bébé apprend par ses expériences sensori-motrices qui sont ses références
  • Si ce sont des mouvements anormaux, il les renforce en les utilisant
  • Par le feedback de ces mouvements anormaux, ils deviennent une habitude
  • Le bébé s’enferme dans sa pathologie

Dépistage, bilan et rééducation

  • Pour comprendre la construction sensori-motrice de l’enfant
  • Pour émettre des hypothèses
  • Pour proposer des objectifs réalisables : comment aider l’enfant et son entourage ?

Le bébé à risque

Dès la naissance

Dès la naissance

  • Contacts éloignés de l’axe : difficulté à s’enrouler
  • Recherche de contacts postérieurs : tête en extension, ne peut pas se poser dans le plan sagittal, sensation d’être écrasé par la pesanteur
  • => Construction de l’axe corporel perturbé

Vers 1 à 2 mois

Expérience du mouvement limité

  • RTAC perturbé et passage d’une asymétrie à l’autre difficile
  • Roulement de tête difficile d’où recherche de contacts

Construction du champ visuel perturbé

  • Orientation du regard vers le haut
  • Ouverture de la bouche majorée
  • Troubles digestifs et respiratoire

Interactions perturbées

  • Hypotonie de l’axe avec difficulté de mise en place du contrôle de la tête
  • Persistance des réflexes qui perturbent la coordination oculo-manuelle

Vers 3 à 4 mois

  • Tête en extension, asymétrique
    Renforcements des contacts côté visage : nuque courte
    Passage d’une asymétrie à l’autre difficile
  • => Construction d’une posture vers la symétrie difficile

Vers 6 mois

  • « Bébé vulnérable » non enroulé
    Difficulté à diffuser l’information jusqu’au bassin
    Construction du retournement en extension

Après 6 mois

  • Difficulté d’ouverture du côté porteur sur le ventre
  • Risque de construction de rampé asymétrique
  • Inclinaison de la tête persistante dans la construction de l’axe corporel
  • Persistance de l’hypotonie axiale avec hyperlaxité périphérique,
    effondrement des pieds en interne
  • Bilan orthoptique

Bilan du torticolis et de la plagiocéphalie

Pour qui, pourquoi et comment

  • Etablir le diagnostic kinésithérapique
  • Fixer les objectifsde rééducation
  • Orienter les actions thérapeutiques
  • Adapter les conseilsdonnésaux parents
  • Suivi de notre prise encharge : démarche EBP
  • Ne pas passer à cotéd’un problèmeneuromoteur

Les différents temps du bilan

Ecouter / regarder / toucher

Anamnèse

  • La naissance : complications, poids, périmètre crânien, plagiocéphalie ?
  • Les examens complémentaires : échographie de hanche, ETF
  • Torticolis/plagiocéphalie : âge d’apparition
  • L’installation sur les moments d’éveil : bras, tapis d’éveil, transat, arches, positions proposées (dos, ventre, côté), fréquence
  • Le sommeil : installation (nuit/journée), position, orientation du lit, pouce/tétine, quantité
  • L’alimentation : allaitement/biberon/diversification, installation, difficultés particulières, RGO
  • L’entourage : contexte familiale, mode de garde

L’observation

Prise de contact
  • Moment important du bilan qui commence dès la salle d’attente
  • Environnement calme, bébé déshabillé si possible, bien installé
  • Parent à côté du bébé
  • Prise de contact avec le bébé : se présenter, le prévenir de ce qu’on va faire
  • Qualité des interactions : sourire-réponse
Attitude spontanée
  • Attitude de la tête : rotation/inclinaison/extension
  • Elévation de l’épaule
  • Attitude du bassin : position en virgule
  • Attitude des pieds
Motricité spontanée
  • Rotations de tête? Bébé qui reste dans l’axe?
  • Enroulement actif?
  • Coordination oeil-main-bouche à droite à gauche
  • Jonctions? Droite/gauche ; Haut/bas
    Mobilité des membres supérieurs identique?
    Ouverture des mains? Individualisation des doigts?
    Qualité du mouvement : fluidité/complexité/variabilité
Sur le côté droit ou gauche
  • Organisation lors du guidage du dos à la position sur le coté
  • Capacité de maintien de la position
  • Capacité à reposer la tête
  • Qualité de l’enroulement cervical, MS, bassin
Sur le ventre
  • Qualité de l’organisation lors de la guidance dos ventre et vice-versa
  • Qualité des appuis coudes + AB / sternum / Pubis
  • Capacité à relever la tête, qualité du redressement
  • Capacité à reposer la tête à droite et à gauche
  • Capacité d’orientation de la tête à droite et à gauche

Examen clinique

Les mobilités actives dirigées
Stimuler la rotation active cervicale

Dans différentes positions :

  • Bien installé à plat dos, posture corrigée, libre de bouger
  • Installé à plat ventre avec de bons appuis
  • Dans les bras en enroulement

Plusieurs flux possibles (visuel, auditif, olfactif)
Points de vigilance :

  • Qualité de la poursuite oculaire des 2 cotés
  • Amplitude en rotation : comparaison droite/gauche
  • Qualité du mouvement : composante d’extension? d’inclinaison?
  • Capacité de maintien de la rotation?
  • Attention aux compensations : décollement des épaules, inclinaison du bassin
Mobilités actives dirigés des MS
  • Préhension fonction de l’âge
  • Bébé bien installé à plat dos libre de bouger ou en soutien postural
  • Préhension de contact à droite et à gauche
  • Le bébé ramène t-il ses deux mains vers le jouet placé sur le sternum ?
  • Le bébé attrape t’il le jouet à distance à droite et à gauche ?
  • Le bébé suit-il le jouet déplacé vers l’axe ? Croise t-il l’axe à droite et à gauche ?

Les mobilités passives
Examen de la rotation et de l’inclinaison cervicale passive

Permet le diagnostic différentiel entre torticolis postural et musculaire

  • Si l’amplitude active n’est pas complète
  • Des gestes doux, lents, sans forcer
  • Sans que le bébé n’oppose de résistance
  • Positionner l’épaule pour éviter les compensations
  • Sur le dos bien installé ou dans les bras
Examen de la mobilité passive du bassin
  • Si attitude en virgule, on teste la réductibilité de l’inclinaison du bassin sur le dos/dans les bras

Examen du tonus passif

  • Mobilisations douces, lentes, sans forcer
  • Tonus passif de l’axe corporel
  • Examen passif des adducteurs de hanche
  • Test du foulard
  • Examen de l’angle poplité

Tonus évolue (Amiel Tison)

  • Bébé raide au début puis angle s’ouvrent
  • Avant 6 mois : prédominance des extenseurs
  • A 6 mois : autant d’enroulement que d’extension

Objectivation de la plagiocéphalie

  • Classification d’Argenta : base sur la clinique
  • La plagiocéphalométrie

PEC Sensori-motrice globale et précoce

Généralités

Il faut prendre son temps pour :

  • Observer
  • Analyser
  • Libérer le bébé
  • Alterner les positions
  • Favoriser les réactions du bébé dans un environnement adapté

Principes de rééducation

  • En fonction de l’âge
  • Diagnostic différentiel
  • Vision globale
  • Respecter les rythmes d’acquisitions motrices de l’enfant
  • Etre Infra-douloureux et à l’écoute des pleurs du bébé
  • Ne pas réaliser d’étirement musculaire sur le SCOM
  • Ne jamais être en résistance avec l’enfant lors de la guidance motrice et des mobilisations

Objectifs

  • Rendre le mouvement possible, facile, utile pour le bébé
  • Permettre la construction qualitative de l’axe corporel
  • Retrouver une posture équilibrée
  • Retrouver l’enroulement actif physiologique
  • Retrouver des appuis de qualités
  • Retrouver une mobilité cervicale symétrique
  • Retrouver une motricité globale symétrique et de qualité

Objectifs d’une PEC précoce

  • Faciliter le confort et le bien-être du bébé
  • Prévenir des positions préférentielles, douleurs, tensions et conséquences orthopédiques
  • Utiliser les compétences psychomotrices du bébé et l’accompagner dans son développement moteur
  • Associer les parents au projet
  • Relais matériel
  • Travailler avec les autres professions: crèche, ostéopathe, pédiatre, etc…

Intérêt pour les bébés à risque

  • Libérer les tensions
  • Faciliter le mouvement
  • Stimuler la répétition du mouvement dans la vie quotidienne

Education thérapeutique des parents

  • Un travail d’équipe avec les parents, l’assistante maternelle, la crèche.
  • Des conseils aux parents sur les gestes de la vie quotidienne, sur le matériel de puériculture, sur l’adaptation de l’environnement.
  • Pratique des parents pendant la séance sur les mouvements, le portage et les positions à proposer à leur bébé sur les temps d’éveil calmes, sur des temps courts.
  • Des explications aux parents sur l’histoire de la construction du développement moteur.
  • => Nous devons réussir à impliquer les parents au maximum

Guidance parentale

  • Conseil pour les portages : favoriser les portages physiologiques
  • Conseils pour les installations
  • Comment accompagner son nouveau-né dans son développement
  • Les relais matériels : portage écharpe, porte bébé, coussin d’allaitement, nacelle
  • Pièges à éviter : transat, cosy, youpala

Conclusion

Selon B. Moulis, la rééducation s’inscrit dans l’organisation posturale globale du bébé en utilisant ses compétences psychomotrices. Elle induit un accompagnement de la famille et s’adapte à l’évolution du bébé.

Alternance des positions dans le plan horizontal dès le début !
«sur le dos pour faire dodo
sur le côté pour jouer et téter
sur le ventre pour sentir, apprendre…»