Articles by kineaphp.fr

• Moyen de phénotyper le patient pour savoir quels traitements sont efficaces pour lui

Ce raisonnement par catégories d’hypothèses est quasi-indépendant du raisonnement physiopathologique car un patient peut présenter une pathologie mais avec un phénotype  de douleur ou de chargeabilité complètement différent d’un autre.

Ex : 2 patients qui ont une entorse ne seront pas prise en charge de la même façon.

Phénotype de la douleur

IASP : association internationale pour l’étude de la douleur

Grands phénotypes douloureux selon des patterns et selon des mécanismes de douleur ;

Nociceptif

Comportement de la douleur

• Clair, proportionné, mécanique, localisé dans la zone de la lésion

• On-off : peut être déclenché ou soulagé
• Prédictif : répond de manière prévisible.
• Mais attention à la douleur nociceptive référée.
• Nociceptif inflammatoire : douleur différente.

Conséquence clinique

• Bon pronostic

• Traitement mécanique passif et actif efficace
• Explication simple du mécanisme lésionnel
• Test fiable, pertinent, reproduisant les symptômes
• On peut appliquer des contraintes mécaniques, reproductible, prédictible sur leur évolution

Neuropathique / périphérique

Comportement de la douleur

• Douleur qui brûlent, électrique, fourmillement, dysesthésie, sensation perturbée, engourdissement, perte de force
• Le patient provoque la douleur en mise en tension dynamique.
• Palpation du nerf douloureux.

Conséquence clinique

• Douleur suite à l’atteinte du SNP
• Examen neurodynamique
• Donc mobilisation et mise en contrainte du SN par mobilisation neurodynamique

• Pronostique bon mais plus long que nociceptif

Central ou nociplastique

Comportement de la douleur

• Disproportionné, non mécanique, non prédictif, pas de pattern, pas de on-off,
• Fortes association avec des drapeaux jaunes (facteur socio-culturel)
• Antalgique et antiinflammatoires ne fonctionnent pas.

Physiopathologie

• Phénomène neuro-physiologique de la douleur qui sont la modification du système de la nociception, aussi bien au nv périphérique (diminution du seuil de la douleur des nocicepteurs, augmentation des nocicepteurs, soupe inflammatoire qui les stimule en permanence) que central (mécanisme dans le ganglion spinal qui décharge de façon plus régulière et importante et mécanismes descendants inhibiteurs qui fonctionnent moins bien)
• Dans la reconnaissance de ces patterns (mécanismes biologiques où il y a transformation soit des synapses, soit des nocicepteurs) on va y associer les mécanismes processing (interprétation de la douleur) donc tout ce qui est facteurs psycho-sociaux et tous les comportements qui vont favoriser la persistance de la douleur.

La nociplastie

• Douleur dysfonctionnelle avec augmentation des signaux dans le système neural
• Patient hypersensible aux stimulus (disproportion stimulus/lésion)
• Symptômes perdurent au-delà de la récupération normale

• Mauvaise élaboration de la douleur dans le SNC : neurones deviennent trop compétents au traitement de la douleur

Conséquence clinique

• Pas chercher à faire un examen clinique forcément détaillé, avec test-retest pointu, à faire des hand on ou des thrust, avoir un raisonnement biomécanique, etc -> pas de sens sur ces phénotypes douloureux. Donc on va aller sur un examen physique « low grade » où on sous-dose la contrainte mécanique.
• On ne cherche pas un examen de la contrainte mécanique, les techniques seront des hand off. Bien qu’on remette en contrainte le corps du patient, on cible surtout à traiter son système de la douleur aussi bien périphérique que central
• Donc traitement d’activité physique, d’exposition graduelle, thérapie cognitivo-comportemental par exposition graduel, éducation, explication aux neurosciences de la douleur, intervention sur ses comportements et croyances
• Quand on reconnait un schéma douloureux, on agit différemment aussi bien dans l’examen physique que dans le traitement : traitement de la douleur nociceptive à travers la mise en contrainte des tissus, traitement de la douleur nociplastique par mise en contrainte du cerveau à travers le mouvement et à travers les tissus (on traite le système de la douleur).

Situation de handicap

CIF

• La Classification internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé vise à définir le handicap à la fois comme un phénomène individuel et un phénomène qui prennent en compte l’environnement (architectural, culturel, institutionnel, structurel) ou la société.
• 4 catégories d’identification du handicap :
• Fonction organique (fonction mentale, sensorielle, digestives etc.), c’est-à-dire le domaine de fonctionnement corporel.
• Structure anatomique (structure du système nerveux, structure liée au mouvement…) qui situe l’organisation physique en jeu.
• Activité et participation (activité de communication, de mobilité…) qui identifie les fonctionnements concernés.
• Facteurs environnementaux (produit et système technique, soutien et relation…) qui relie aux facteurs extérieurs potentiellement handicapants.

PFSF (Patient-Specific Functional Scale)

L’échelle spécifique du patient permet la quantification du handicap : on liste les activités et on note  de 0 à 10 à combien il est limité

Processus physio-pathologique

Contrainte selon le processus de guérison

• Inflammatoire (0 à 72h) : pas chercher de contrainte physique
• Prolifération / fibroblastique (3j – 6s) : examen doux et traitement sous-dosé
• Remodelage (>6s) : tissus guéris, mise en contrainte des tissus

Processus physio-pathologiques permettent de mettre en place des pronostics, des notions de précaution et des indications de traitement.

Protocole Peace & love

Sur processus inflammatoire

Protection : cessez toute activité provoquant de la douleur les premiers jours

Elévation : soulever le membre atteint le plus souvent possible de sorte qu’il soit plus haut que le cœur

Anti-inflammatoire à éviter, plutôt mettre de la glace

Compression : installer un bandage élastique, ou taping pour réduire le gonflement initial

Education : enseigner les bonnes pratiques pour éviter la surinvestigation médicale, la surmédication et les modalités passives inutiles

Load : quantifier son stress mécanique en intégrant de la mise en charge du mouvement sans occasionner de douleur

Optimisme : être confiant et positif, conditionner son cerveau en vue d’une guérison optimale

Vascularisation : faire des activités cardiovasculaires pour irriguer les tissus endommagés et augmenter leur métabolisme

Exercice : favoriser un retour à la normal de la mobilité, de la force et de la proprioception en adoptant une approche active.

Ou protocole Police : protection, optimal loading, ice, compression, élévation

Conséquences cliniques

• explication au patient des processus de guérison
• Choix de techniques / tests appropriés
• Dosage du traitement
• Respect du tissu concerné

Sources de symptômes

On ne cherche pas de manière détaillée, on cherche de manière générale.

Ex : douleur dans l’épaule et le MS

• Local, somatique : épaule péri-articulaire ou intra-articulaire (labrum, coiffe, GH, AH,…)
• Référée : cervicale (C5)
• Neurale : nerf axillaire, nerf médian, etc
• Autre (circulatoire, neurovégétatif) : diaphragme, foie, rate

Ex de tableau

source	Symptôme 1	Symptôme 2	Symptôme 3
Local somatique (péri/intra)
Référée somatique (ce qui innerve a zone de douleur)
Neurale
Viscéral / autre

Chargeabilité : sévérité et irritabilité

Sévérité : petite stimulation provoquant une grande douleur

Irritabilité : idem qui dure dans le temps

• csq clinique : très peu chargeable (basse contrainte).
• Précaution car objectif de la séance est l’antalgie.
• Objectif du bilan est de ne pas aggraver l’état du patient (2 tests actifs, 2 tests passif)
• Type de patient souvent associé à un mécanisme nociplastique

Groupe standard

• ceux qui ont des douleurs en milieu ou en fin d’amplitude
• Examen standard : choix des techniques en fonction de la position et du mouvement douloureux (démonstration fonctionnelle)

Momentary pain

• Douleur provoquées lors d’une grande activité intense ou de longue durée ou par la combinaison de plusieurs mécanismes
• Conséquence clinique : haute contrainte (les plus chargeables)
• Nécessite des tests spéciaux, plus forts, combinés.
• Nécessite techniques plus puissante pour reproduire les symptômes

!!!  Conséquences cliniques : aussi bien dans l’examen physique que dans le traitement !!!

Les facteurs prédisposants

Tout ce qui vient se surajouter dans le comportement du patient ou dans le traitement et qui vient maintenir et prédisposer le patient à maintenir les symptômes

• physique (âge, technique, etc)
• environnement (poste de travail, comment il vit, etc)
• psycho-sociaux (drapeaux jaunes, croyances erronées, mauvaise compréhension, comportement qui aggrave les symptômes, interet à garder les symptomes)
• est-ce modifiable ?

Conséquences cliniques : changer notre management du traitement, faire de l’éducation thérapeutique, changer ses croyances, ses comportements.

Précautions et contre-indications (drapeaux rouges)

• Altérations de l’état général
• cancers, infections, pb neurologiques, vasculaires
• fractures
• littérature permettant de déceler les risques

Processus de raisonnement clinique de l’université de Montréal

Ce modèle repose sur l’analyse et l’observation du raisonnement clinique de professions diverses : dentiste, infirmière, médecin, pharmacien et vétérinaire

Les étapes du raisonnement clinique de l’université de Montréal

Les chercheurs de l’université de Montréal proposent 8 étapes schématisées pour le raisonnement clinique des praticiens pour mettre en relief les temps d’une consultation.

Modélisation des étapes de la consultation en masso-kinésithérapie

Selon la thèse de E. Panchout

Site web : https://pddmmodelfr.wordpress.com/

Le modèle PDDM a été conceptualisé comme un cadre diagnostique pour aborder la complexité de la douleur chronique et de l’invalidité, en particulier dans le contexte de la lombalgie.

Composition du modèle

3 dimensions principales

• les facteurs de la douleur
• les facteurs de la douleur et de l’incapacité
• les facteurs de l’incapacité.

5 domaines clés pour chaque dimension visant à saisir les multiples facettes de la douleur musculo-squelettique en abordant les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux qui contribuent à l’état d’un patient :

• les facteurs nociceptifs
• les facteurs de dysfonctionnement du système nerveux
• les facteurs de comorbidité
• les facteurs cognitifs et émotionnels
• les facteurs contextuels.

Marqueurs A ou B pour chaque dimension

• A fait référence aux éléments les plus courants et/ou modifiables
• B fait référence aux éléments plus complexes et moins modifiables, qui nécessiteront une approche plus agressive ou une prise en charge interdisciplinaire pour traiter efficacement le domaine problématique.

Une approche bio-psycho-sociale

Les professionnels de la santé sont encouragés à utiliser des systèmes de classification des facteurs de dysfonctionnement du système nerveux et nociceptif, tout en traitant les comorbidités, les facteurs cognitifs et émotionnels et les facteurs contextuels par le biais d’interventions ciblées.

Une prise en charge individualisée

• Plans de traitement aux facteurs spécifiques de la douleur et du handicap identifiés chez chaque patient. Stratégie de traitement à multiples facettes par la reconnaissance de l’influence des facteurs psychosociaux et environnementaux sur l’expérience de la douleur et du handicap d’un patient.

Validité des tests

La validité d’un test est une des composantes de sa clinimétrie.
Elle est composée, entre autres, de ses valeurs de sensibilité, spécificité, de ses valeurs prédictives et de ses ratios de vraisemblance.

Sensibilité et spécificité

Sensibilité

Au sein d’une population qui présente une maladie, la sensibilité d’un test est le pourcentage de réponses positives au test si la personne est atteinte de la maladie. C’est le pourcentage de vrais positifs.
Exemple : Si 100 personnes présentent une rupture du tendon du supra-épineux et que l’on réalise un test orthopédique «X» censé permettre de diagnostiquer cette rupture et que le test est positif sur 96 personnes, alors le test présente une sensibilité de 96%. Ce qui est un très bon niveau de sensibilité.
En pratique, si un test très sensible (proche de 100%) est négatif cela permet d’exclure la maladie du diagnostic. On peut retenir le moyen mnémotechnique SnOut (Sn: sensibility, Out: rule Out)

Spécificité

Au sein d’une population qui ne présente pas une maladie, la spécificité d’un test est le pourcentage de réponses négatives au test si la personne n’est pas atteinte de la maladie. C’est le pourcentage de vrais négatifs.
Exemple : Si 100 personnes ne présentent pas une rupture du supra-épineux et que l’on réalise le même test orthopédique «X» censé diagnostiquer ladite rupture. Si 90 personnes répondent positivement au test, il s’agit alors de 90 faux positifs (puisqu’ils ne présentent pas de rupture). Le test présente donc
une spécificité de seulement 10% correspondant aux 10 réponses négatives sur des personnes sans rupture.
Il ne sera pas pertinent d’utiliser ce test «X»de façon isolée pour diagnostiquer la rupture du supra-épineux sur une population générale, même s’il présente une bonne sensibilité, car il présente une mauvaise spécificité.
En pratique, si un test très spécifique (proche de 100%) est positif cela permet d’inclure la maladie dans le diagnostic. On peut retenir le moyen mnémotechnique SpIn (Sp: specificity, In: rule In).

Valeur prédictive

Valeur prédictive positive (VP+)

C’est la probabilité qu’un patient qui présenterait un test de rupture du supra-épineux positif ait réellement une rupture du supra-épineux en le vérifiant par exemple à l’aide d’une imagerie voire d’une arthroscopie.
Ceci correspond au rapport entre les patients qui présentent réellement une rupture du supra-épineux (objectivée à l’imagerie) et tous ceux qui ont répondu positivement au test, y compris ceux qui ne présentaient pas de rupture (RAS à l’imagerie ou à l’arthroscopie).
VP+ =Vrais positifs / (Vrais positifs + Faux positifs)

Valeur prédictive négative (VP-)

C’est la probabilité de ne pas avoir de rupture du supra-épineux lorsque le patient présente un test négatif après l’avoir vérifié par une imagerie par exemple.
Ceci correspond au rapport entre les patients qui ne présentent pas de rupture du supra-épineux (RAS à l’imagerie ou arthroscopie) et tous ceux qui ont répondu négativement au test, y compris ceux qui présentaient une rupture.
VP- =Vrais négatifs / (Vrais négatif + Faux négatifs)

Limites des valeurs prédictives

Contrairement à la sensibilité et à la spécificité, les valeurs prédictives sont influencées par la prévalence de la pathologie dans la population étudiée. Par exemple, si l’on réalise un test de rupture du supra-épineux dans une population de plus de 70 ans, les tests auront de grandes chances d’être positifs. En effet, cette rupture est fréquente dans cette population. En revanche, si l’on réalisait ce même test sur une population de moins de 30 ans il serait peu probable que les personnes dont le test de rupture du supra-épineux serait positif, aient véritablement une rupture, parce qu’à cet âge cela est extrêmement rare.
Dès lors, le calcul de la VP+ et VP- dépend de la population plus ou moins homogène étudiée et si l’on souhaite utiliser ces valeurs dans le cadre d’une pratique clinique il faut que la population soignée corresponde exactement à la population qui avait été étudiée. Par exemple, les valeurs prédictives des
tests d’instabilité de l’épaule réalisés sur une équipe de handballeurs professionnels ne pourront pas être transposées par un physiothérapeute dans sa pratique si ses patients ne sont pas du même sexe, de la même tranche d’âge et du même niveau sportif que ceux de l’étude.

Ratio de vraisemblance (RV ou LR)

Le rapport de vraisemblance est utilisé pour calculer les probabilités de la maladie après le test, partant d’une probabilité de maladie avant le test. Si le résultat du test est positif, on emploie le rapport de vraisemblance positif (RV+ ou LR+), si le résultat est négatif on emploie le rapport de vraisemblance négatif (RV- ou LR-).

RV+

Le RV+ est le rapport entre la probabilité de présenter un test positif quand la personne est malade et la probabilité de présenter un test positif quand la personne n’est pas malade.
RV+ = Test positif et malade / Test positif et non malade = Sens. du Test / 1-Spec.

RV-

Le RV- est le rapport entre la probabilité de présenter un test négatif quand la personne est malade et la probabilité de présenter un test négatif quand la personne n’est pas malade.
RV- = Test négatif et malade / Test négatif et non malade = 1 – Sens. du Test / Spec.

Intérêt des ration de vraisemblance

L’intérêt des rapports de vraisemblance est d’utiliser la sensibilité et la spécificité des tests ce qui, contrairement aux valeurs prédictives, permet d’obtenir un résultat qui ne dépend pas de
la prévalence de la maladie au sein de la population étudiée. Plus le rapport de vraisemblance est supérieur à 1 plus le test permet d’inclure la maladie.

Exemple : Si lors d’un test le RV+ =8, cela signifie qu’à la lumière de ce test, le sujet a 8 fois plus de
risque de présenter la maladie si le test est positif.
A contrario, plus le rapport de vraisemblance est inférieur à 1 plus le test permet d’exclure la maladie.
Exemple : Si lors d’un test le RV- = 0,25, cela signifie qu’à la lumière de ce test, le sujet a quatre fois moins de risque de présenter la maladie si le test est négatif.

Bibliographie

Les tests orthopédiques de l’épaule : validité et utilité dans le cadre du raisonnement clinique
en physiothérapie, F. Sour