La spasticité d’un muscle peut théoriquement limiter la commande motrice de son antagoniste, et ainsi avoir des répercussions fonctionnelles néfastes
Elle peut aussi être fonctionnellement bénéfique
Echelle d’Ashworth
Rééducation et neuroplasticité
le travail en intensité : les résultats fonctionnels de la rééducation sont améliorés lorsque l’intensité et la durée des exercices sont augmentées, sans dépasser 2 heures le travail en répétition du geste en favorise l’apprentissage. L’entraînement en quantité améliorera la qualité de la tâche effectuée. Ce principe s’applique évidemment à la marche, comme l’a développé Hesse avec le Gait-trainer
le travail en « tâche orientée » : comme expliqué précédemment, c’est l’apprentissage d’une tâche précise à visée fonctionnelle qui va permettre d’optimiser l’efficacité de la rééducation
Rééducation en phase de récupération
Rééducation de la NSU
Prise en charge rééducative de la spasticité
Renforcement musculaire : n’augmente pas la spasticité
Mouvements passifs répétés de 30mn : induit une réponse au niveau de la représentation corticale du muscle sous l’effet des inductions proprioceptives
Stimulation des récepteurs sensoriels
Stimulation de la stabilisation du tronc : position sphynx, mise au fauteuil
Initiation de la commande du MI en DD, DV
Initiation de la commande du MS : mobilisation scapulo-thoracique, mobilisation chaîne ouverte, en appui (épaule sur coude, coude sur main)
Initiation à la dissociation des ceintures
Rééquilibration des appuis : prise de conscience du déficit d’appui côté hémiplégique par appui sur le bassin
Passage assis debout, amélioration de l’équilibre debout
Les défauts de la marche du patient hémiplégique
Correction ou non de la marche ?
Amélioration du schéma de marche
Contrôle de la phase d’appui : tenue unipodal (combat de genou), pont fessier unipodal, fente avec contrôle du genou (sur talon, plante du pied, métatarsien, orteil), contrôle du genou sur skate (extension et flexion de hanche sur skate)
Tableau récapitulatif clinique du syndrome cérébelleux
Evaluation de la marche
Principes
Atteinte frustre
Principes d’apprentissage
Les modalités de l’apprentissage moteur
Exercice de marche
Exercices en balnéothérapie
Contrôle et précision du mouvement
Réalisation main-bouche
Amélioration de la gestuelle avec des stabilisations rythmées : poussée lente puis relâchement lent, puis rapide/rapide, rapide/lent, pourssée lente puis relâchement brutal
Amélioration de la coordination globale : mettre jeton dans une boîte, passer tige dans des anneaux, rattraper un ballon au rebond, etc
Exercer main forte (prise marteau), prises fines, dissociation des 2 prises, travail d’écriture
Rééducation de patients ayant une atteinte intermédiaire
Réentrainement à l’effort et activité de loisir
Fléchette, frisbee
Peinture, dessin
Gymnastique chinoise
Rééducation de patients ayant une atteinte profondes
Première phase : “lune de miel”, dure entre 1 et 10 ans, gêne motrice modérée
Deuxième phase : peut durer 20 ans, marquée par des fluctuations : akinésie de fin de dose qui deviennent de plus en plus marquées (effets “on-off”), dyskinésies de milieu de dose.
Troisième phase : perte d’efficacité de la L-Dopa
Echelles d’évaluation
Les retentissements fonctionnels de la MPI
Observation morphostatique
Troubles associés
Objectifs de rééducation selon les stades
Niveau I : incitation aux exercices physiques réguliers qui vont permettre au patient de développer des capacités respiratoires, de mobilité, d’équilibre, de posture et aérobies : parcours de marche, AAA et renfo des stabilisateurs de la scapula, exercices d’équilibre et de SDR, gymnastique, assouplissement et étirement des ceinture, entretien ampliation thracique
Niveau II
Phase “On” : période de bonne performance motrice (déblocage) : la rééducation s’intéresse aux nouvelles difficultés apparues dans les AVQ : lutte contre rétropulsion (cure de procubitus, déplacement contre résistance), AAA, amélioration dissociation des ceintures, gym, travail d’écriture (écrire large avec un gros stylo)
Phase “Off” (akynésie) : pas d’exercices actifs, entretien de l’état orthopédique, apprentissage des moyens de contrôle des effets de blocage, massages et relaxation, mobilisations globales avec ballon de Klein
Niveau III : maintenir le meilleur niveau d’autonomie et de confort du patient : exercices fonctionnels AVQ, techniques de retournement et transfert, moyen de facilitation contre le freezing, prévention du DD et kiné respiratoire
Protocole de rééducation
Utillisation d’indiçage visuel et sonore
Anticipation mentale sur les points clés
Répétition des tâches et leur décomposition en sous-programmes
Exercices fonctionnels
Travail en endurance
Education à la santé : exercices physique, auto-rééducation
Pratique de la relaxation et exercices respiratoires
Les grands axes de rééducation pour EDSS entre 1 et 6
Renforcement musculaire : global et analytique dans les premiers temps de la SEP
Quand les déficits s’aggravent : renfo par chaînes facilitatrice ou mode excentrique.
Résistance faible, surveiller l’apparition de la fatigue (tremblement, mouvements imprécis) : repos assis ou allongé
Amélioration de l’équilibre statique et dynamique
A travers les séquences de redressement
amélioration des appuis
sollicitation du maintien postural et du redressement
amélioration de l’équilibre statique puis dynamique, en utilisant
des pressions déséquilibrantes résistées
déstabilisations rythmiques
avec activité de force et d’adresse des MS (envoi et réception de ballons) amélioration des transferts de poids.Le MK choisit la position de départ en fonction
Correction des défauts de la marche
Correction du récurvatum de genou causé par l’équin spastique, le déficit de sensibilité profonde, déficit de contrôle moteur des extenseurs ou fléchisseurs de genou ou la spasticité du quadriceps.
Réentrainement à l’effort
L’intérêt de l’exercice physique et du réentraînement à l’effort a été démontré, notamment chez les patients dont le score EDSS est inférieur à 6, avec de nombreux bénéfices : augmentation de la force musculaire et de la capacité aérobie, diminution du sentiment dépressif, meilleure récupération et augmentation du seuil de fatigabilité
Sport d’endurance à privilégier : marche, natation, vélo
Amélioration de l’indépendance fonctionnelle à partir du stade 6
Les principales complications du blessé médullaire
Les paramètres spirométriques
Evolution et pronostic
L’échelle de Boubée
Limitations d’activité
Objectifs de rééducation en phase initiale
Principes : anticipation et prévention
Objectif de la rééducation en SSR
Techniques de rééducation proposées aux blessés médullaires en réponse aux objectifs
Apprentissage des retournements
Retournement
Passage à 4 pattes
Décubitus-assis
Assis-décubitus
Position assise sur le plan de Bobath : pour acquérir l’autonomie en fauteuil, il faut passer le niveau 3 de l’échelle de Boubée selon M.Maury
Pour niveau inférieur à T6 : chercher le redressement
Pour niveau inférieur à T6 : laisser le patient maintenir son équilibre avec une cyphose
Exercices en progression : enlever les appuis, horizontaliser le regard, chercher un objet de plus en plus loin
Apprentissage des push-up
Consigne : depuis la position coudes tendus bloqués en récurvatum et les épaules en rotation latérales, abaisser les épaules et basculer vers l’avant pour décoller le bassin.
Progression : isométrie pour l’endurance musculaire, push-ups sur des cales pour surélever, en asymétrie, sur main à plat ou sur le poing, avec destabilisation depuis les jambes lors de la position haute
Apprentissage des transferts
Progression
Table -fauteuil avec table plus haute que le fauteuil, puis sans différence de niveau
Gagner un maximum de hauteur en s’appuyant sur les poings et en abaissant au maximum les épaules
Une fois acquis, les exercices visent à améliorer l’endurance musculaire, l’équilibre du tronc et la vigilance des muscles de l’épaule : appui sur ballons assez durs, destabilisation en position push-up haute, destabilisation sur l’épaule libre avec l’autre main qui tient une barre. Cela permet de diminuer les appréhensions de chute.
Prévention des complications
Prévention des escarres
Informer le patient : escarre plaie consécutive à une hypoxie tissulaire par une pression excessive et prolongée. La durée de l’hyperpression est plus nocive que son intensité.
Diminution des pression
matelas thérapeutique
changement de position toutes les 3h au lit
soulèvement au fauteuil par push ups toutes les 15mn
positionnement symétrique pour répartir le poids sur les 2 ischions
Déséquilibre musculaire : asymétrie donc hyperpression localisée
Les 5 points clés de la prévention
Mobilisations passives
La verticalisation
Prévention des troubles respiratoires
Athlétisation des membres supérieurs et prévention des douleurs d’épaule
Prise en charge MK préventive
Corriger défaut de technicité
Mauvaise propulsion
Mauvais rythme scapulo-huméral
Développer musculature sus-lésionnel
Recentrage actif de la tête humérale : reprogrammation des muscles abaisseurs (abaissement actif de la tête contre une résistance exercée sous le creux axillaire)
Stabilisation dynamique de la scapula : rapprochement des scapulas, étirement du plan postérieur (attitude cyphosique)
Renforcement des RL (ratio RL/RM supérieur à la normal, favorable à l’usure prématurée des éléments ligamenaires et tendineux) : exercice du bras de fer.
Athlétisation de la ceinture scapulaire
Renfo triceps et deltoïde postérieur
Triceps et grand pectoraux avec des pompes
Chaîne Kabat
Développé couché : coudes ne descendent pas sous les épaules, barre au niveau des mamelons, souffler en poussant
Renfo des abaisseurs : série de push ups sur des cales avec maintien ; renfo à la poulie sous 60° d’abduction (3 grands en course interne et composante maximale d’abaissement) et prévention des tendinopathie. Vérifier que les épaules sont abaissées au max (recentrage) et coudes tendus.
Natation avec les MS
La mise en fauteuil en SSR
Cas particuliers
Niveau C5 et au-dessus : seules possibilités fonctionnelles dépendent des muscles de la tête, de la langue, des paupières, du souffle et de la parole. Ils utilisent donc la robotique et la domotique.
Niveau C6 et au-dessous : ces patients peuvent se servir d’un maximum d’aides techniques et peuvent se déplacer en fauteuil roulant électrique et manuel
Appropriation du FR
Remonter au fauteuil en cas de chute
Réentrainement à l’effort
Bénéfices : diminution FC à une même consommation d’O2, diminution FC repos, augmentation de la VO2
Intensité idéale : 60-90% FC max pendant 20 à 60mn par séance, 2-3 fois/semaine. Echauffement, pour monter àà 70%FC, 20mn de travail à 70%, et retour au calme pour retrouver aisance respiratoire puis reprise de l’exercice.
Manifestation clinique transitoire en lien avec hyperactivité paroxystique d’un réseau de neurone et sa propagation dont les symptômes vont dépendre de la région corticale concernée
Perte de conscience d’origine cardiaque : syncope (parfois convulsivantes)
Crises non épileptiques psychogènes : mécanisme dissociatif
Différents types de crise d’épilepsie
Crise généralisée tonico-clonique
Crise convulsive
Perte de conscience brutale
Phase tonique : hypertonie des 4 membres, membres en extension, blocage respiratoire (apnée), morsure latérale de la langue
Phase clonique : clonie des 4 membres, synchrones
Phase post-critique : trouble de la vigilance s’améliorant progressivement, avec confusion, respiration stertoreuse, +/-perte d’urine
Amnésie complète de l’épisode
Etat de mal épileptique généralisé
Crise généralisé de plus de 5mn, ou répétition de crises tonicocloniques généralisées sans retour de conscience entre les crises
Mise en jeu du pronostic vital : risque de détresse respiratoire, d’arrêt cardio-respiratoire
Risque de séquelles cognitive
Crises focales (partielles)
Toutes les crises ne sont pas convulsives
L’activité épileptique débute dans une région focale du cerveau, peut se propager aux régions adjacentes et peut gagner l’ensemble du cortex. Elle peut donc évoluer vers une crise secondairement généralisée
Avec ou sans altération de la conscience
Manifestations brèves (<1mn en général)
Les symptômes dépendent de la région cérébrale concernée
Aura épileptique : signes végétatifs (tachychardie, palpitation, sensation épigastrique ascedante) et/ou signes dysmnésiques (sensation de déjà-vu ou de déjà-vécu, sensation de rêve éveillé) et/ou hallucination olfactives (plus rarement auditives ou visuelles)
Puis rupture de contact prolongée, avec automatismes oroalimentaires, gestuels, verbaux
Absence
Crise classée comme généralisée
Rupture de contact brutale
Durée brève, en moyenne 8s
Début et fin brusque, arrêt de l’activité en cours, et reprise immédiate de l’activité au décours
Crises fréquentes, pouvant être pluriquotidiennes, provoquées par l’hyperpnée
Début dans l’enfance ou l’adolescence
Myoclonies
Secousses musculaires brèves involontaires
Sans modification de la conscience
Parfois en salves
Attention : mouvements physiologiques lors de l’endormissement
Diagnostics différentiels
Crises non-épileptiques d’origine psychogènes
A évoquer devant :
Suggestibilité
Manifestations motrices violentes, amples, désorganisées, sans systématisation neurologique
Fermeture des yeux avec résistance à l’ouverture des yeux
Absence de réelles perte de conscience, pendant et au décours immédiat d’une pseudo-crise
Pas de perte d’urine, ni désaturation, ni apnée
Prise en charge d’une crise généralisée tonico-clonique
Crise tonico-clonique
Noter l’heure du début
Ne rien tenter de mettre dans la bouche
Ne pas empêcher les mouvements et éloigner les objets pouvant être blessant. Protéger la tête
Mettre en position latérale de sécurité dès que possible
Prévenir le médecin et prendre les contantes dont la glycémie et la température dès que possible
Rester jusqu’à ce que la personne récupère et repasser la voir à distance pour vérifier la récupération complète
La majorité des crises cède spontanément : pas de traitement médicamenteux systématique
Etat de mal épileptique
Traitement médicamenteux (clonazépam) en cas de crises généralisées supérieures à 5mn ou crises répétées sans récupération de la conscience entre celles-ci
Mesures générales
Position latérale de sécurité
Maintenir libres les voies aériennes supérieures
Oxygénothérapie : objectif SpO2 supérieure ou égale à 95%
Poser une voie veineuse périphérique avec perfusion de sérum physiologique
Mesurer la glycémie capillaire et corriger si besoin
Traitements anti-épileptiques
But du traitement
Diminuer
La fréquence des crises
Le risque de généralisation
L’impact de l’épilepsie sur la vie quotidienne
Réduire les risques liés aux crises
Risque traumatique/accident
Si généralisée : pneumopathie d’inhalation, état de mal généralisé (pronostic vital engagé)
Choix thérapeutique
En fonction de :
Type d’épilepsie : généralisée ou focale
Profil du patient : femme en âge de procréer, personnes âgées, ATCD psychiatrique
Définition par ICHD-3 : International Classification of Headaches Disorders
Céphalées primaires
Définition : dysfonctionnement du SNC par activation des voies neurologiques de la douleur sans facteur causal
Diagnostic : écarter une céphalée secondaire
Migraines
Crise >4h
Physiopathologie : hyperexcitabilité neuronale et dysfonctionnement des voies de régulation de l’hypothalamus et hypersensibilité lors de la libération neuropeptides vasodilatateurs
Toujours faire imagerie devant une première crise d’AVF Traitement médicamenteux
Céphalées secondaires
En rapport avec une cause sous-jacente : traumatisme, AVC, tumeur, toxiques, infection, affections des éléments péri-crâniens (dents, oreilles, nez, bouche)
Céphalée perçues par le patient comme récentes et inhabituelles : céphalées secondaires
Toute modification récente d’une céphalée ancienne
Drapeaux rouge
Âge >50 ans
FRD CV
Traumatisme Cancer, AEG
Toute céphalée brutale est une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)
Toute céphalée progressive est un syndrome d’HTIC
Toute céphalée fébrile est une méningite
Syndrome méningé
Triade
Céphalées diffuses, constantes
Raideur méningée, raideur de la nuque, manoeuvre méningées positive
Vomissement, nausée : inconstants, parfois en jet
Etiologies
Infectieuses : méningite/méningo-encéphalite
Inflammatoire : auto-immune
Neoplasiques (méningite carcinomateuses)
Hémorragie méningée : rupture d’anévrisme
HTIC
Mécanisme : augmentation de la pression intra-crânienne par augmentation de volume d’au moins un des 3 compartiments physiologiques intracrânien : parenchyme, volume sanguin cérébral, volume du LCR
Symptômes
Céphalées progressive intenses, durables, frontales ou occipitales
Matinale ou seconde partie de la nuit
Augmentée par les manoeuvres de Valsalva
Vomissement soulagent momentanément la céphalée
Antalgique peu efficace, peut aller jusqu’au coma
Complications
Engagement cérébral
Retentissement circulatoire sur la perfusion cérébrale
