Fractionnement : Respecter l’alternance effort/repos. La règle est souvent « autant de temps de repos que de travail » avant et entre les exercices.
Thermosensibilité (Phénomène d’Uhthoff) : La chaleur majore les symptômes et la fatigue (ralentissement de la conduction nerveuse). Il faut éviter la pratique en conditions chaudes et privilégier la cryothérapie (douche ou bain frais) avant l’effort.
Fatigabilité : Distinguer la fatigue perçue de la fatigabilité musculaire objective. Il faut freiner le patient pour éviter une fatigue trop intense avant d’atteindre son seuil de rupture.
La rééducation est adaptée selon le score EDSS.
Patient avec atteinte fruste (EDSS 0 – 4.5)
Objectifs : entretien, prévention, aérobie
Réentraînement à l’effort : Travail en aérobie (vélo, tapis, elliptique) pour augmenter le seuil de fatigabilité. Recommandation HAS : 2x/semaine.
Renforcement Musculaire
Global ou analytique, isocinétique.
Contre la spasticité : Travail excentrique des antagonistes (ex: releveurs).
Muscles clés : Grand fessier, Moyen fessier, Ischio-jambiers (pour freiner le recurvatum), Abdominaux/Spinaux.
Équilibre et Coordination : Séquences de redressement, plan instable (Freeman), unipodal, double tâche.
Étirements : Polyarticulaires et auto-étirements quotidiens.
Patient avec atteinte intermédiaire (EDSS 4.5 – 7)
Objectif : Maintien de l’autonomie, sécurité à la marche, transferts.
Marche :
Correction des boiteries : travail du transfert d’appui, contrôle du recurvatum (feedback visuel/auditif), passage d’obstacles pour la triple flexion .
Transferts : Apprentissage du relevé du sol (décomposer le mouvement, passer par le chevalier servant) pour gérer les chutes.
Équilibre : Assis et debout, réactions parachutes.
Patient avec atteinte sévère (EDSS > 7)
Objectif : Confort, prévention des complications, autonomie au fauteuil.
Verticalisation : Lutte contre l’ostéoporose et la spasticité, entretien orthopédique (cheville à 90°). Utilisation de standing ou fauteuil verticalisateur
Respiratoire : Renforcement des muscles expirateurs (souvent déficitaires), entretien de l’ampliation thoracique, spirométrie incitative
Orthopédique/Cutané : Mobilisations passives, postures, prévention des escarres (installation, coussins)
Fauteuil Roulant : Apprentissage du maniement et des transferts (push-up, planche de transfert)
Rééducation Spécifique par Syndrome
Spasticité : étirements lents et prolongés, postures d’inhibition
Ataxie Cérébelleuse :
Utiliser des charges (lests aux chevilles/poignets) pour réduire l’hypermétrie
Traiter dans le calme (concentration), contrôle visuel, décomposition du mouvement .
Ataxie Proprioceptive :
Utilisation du biofeedback visuel (miroir), travail sur différentes textures (Perfetti), compression articulaire
Compensation par la vue et l’audition
Vestibulaire :
Travail de la poursuite oculaire, stabilisation du regard tête mobile, stimulation optocinétique .
La douleur est perçue dans une autre région que la localisation du stimulus douloureux. La douleur ne répond pas à une mécanique musculosquelettique.
Cas
Femme 40 ans, obèse, mauvaise alimentation et mauvais sommeil, douleur épaule droite diffuse niveau trapeze supérieur, amplitude complète, pas de schéma clair de facteurs aggravant. Elle a eu plusieurs pb à l’épaule D. Vésicule biliaire probable.
Inflammation de la vésicule biliaire
Physiopatologie
L’inflammation de la vésicule biliaire est appelée cholécystite. Elle est généralement due à des calculs biliaires. Un traitement conservateur peut être initié en cas d’inflammation légère. En cas d’inflammation sévère ou chronique, l’ablation chirurgicale de la vésicule biliaire est généralement nécessaire.
Symtômes
L’inflammation de la vésicule biliaire peut évoluer de manière aiguë ou chronique. Une inflammation de la vésicule biliaire aiguë commence généralement par des douleurs violentes dans l’abdomen de type coliques survenant par crise. Les douleurs peuvent irradier jusque dans les omoplates ou l’épaule droite.
Elles s’accompagnent souvent de nausées, d’envie de vomir et d’accès de sueur. La présence de fièvre et de frissons sont le signe d’une inflammation de la vésicule biliaire bactérienne. Dans les cas les plus graves, l’obstruction de la vésicule empêche l’écoulement de la bile et peut entraîner une jaunisse.
Les 4 F de la vésicule biliaire
fair(peau claire)
fat
forty
femelle
Les selles : flottent car trop de graisse, douleurs plus fortes après avoir manger : penche vers la vésicule biliaire donc non msq
Autres causes de douleurs référée
La cirrhose de foie peut également être source de douleur référée à l’épaule : irritation du nerf phrénique
Autres dénomination : DMFSH, myopathie FSH, myopathie de Landouzy-Déjerine
Cas
Homme 21 ans, salle de sport, traction, asymétrie du mouvement scapulaire
Douleur bilatérale aux épaules, difficulté à lever ses bras.
Faiblesse trapèze, amyotrophie humérus sup
Asymétrie du mouvement des lèvres
La dystrophie facio-scapulo-humérale est une maladie neuromusculaire génétique, affectant principalement le visage, les épaules et les bras. C’est une maladie rare
Le trapèze inférieur est souvent le premier impliqué, puis le dentelé antérieur, grand pectoral dans le pli axillaire, diminution de la force des abdos (ventre tombant), pied tombant
Faire tests génétiques, réorienter chez neurologue
Définition de DMFSH
La forme typique de DMFSH associe une atteinte faciale, scapulaire et humérale. Souvent asymétrique, elle peut s’associer à des manifestations respiratoires, auditives et visuelles.
Examen clinique
L’atteinte faciale est parfois la seule manifestation de la maladie :
occlusion des yeux incomplète pendant le sommeil
antécédents de conjonctivites à répétition, voire de kératites
difficultés à siffler, à boire avec une paille ou à jouer d’un instrument à vent, une gêne sociale du fait de l’inexpressivité du visage.
visage inexpressif, avec rides et plis peu marqués (atteinte des peauciers de la face)
une saillie de la lèvre supérieure et une éversion de la lèvre inférieure, des difficultés pour siffler, pour gonfler les joues et pour fermer les yeux.
Le sourire entraine classiquement un élargissement horizontal de la fente buccale, sans que les commissures labiales ne se relèvent (« rire transversal »).
En revanche, la mobilité des yeux, de la langue et de la mandibule est habituellement préservée.
L’atteinte des membres supérieurs est souvent au premier plan.
Faiblesse musculaire ressentie par les patients s’accompagne le plus souvent d’une amyotrophie.
Ddifficultés dans les gestes qui nécessitent de lever les bras au-dessus des épaules (se coiffer, attraper un objet en hauteur…)
Décollement scapulaire (scapula alata), très fréquent et le plus souvent asymétrique.
Atteinte des muscles fixateurs de l’omoplate, comme le grand dentelé et le trapèze
A contrario, le deltoïde, principal muscle abducteur de l’épaule, est longtemps épargné, ce qui permet de conserver l’élévation des bras jusqu’en dessous de l’horizontale.
De face, l’abduction des membres supérieurs fait apparaître une surélévation d’une ou des deux omoplates dans la région susscapulaire, avec silhouette faussement herculéenne en raison d’un contraste entre l’amyotrophie (fréquente) des muscles du bras (biceps et triceps brachiaux) et l’aspect souvent normal de l’avant-bras.
Les muscles pectoraux sont fréquemment amyotrophiques et présentent un sillon horizontal. Néanmoins, une atteinte musculaire des avant-bras peut secondairement survenir en particulier sur les longs supinateurs.
L’épaule, articulation du corps humain, possède la plus grande amplitude de mouvement et nécessite donc un équilibre délicat entre stabilité et mobilité. L’articulation glénohumérale présente deux principales catégories d’instabilité : macro-instabilité et micro-instabilité.
La macro-instabilité peut être traumatique ou atraumatique, avec une luxation antérieure ou postérieure de la tête humérale.
La micro-instabilité relève de l’instabilité acquise, plus large, survenant dans une épaule sursollicitée par des contraintes articulaires répétées.
L’instabilité traumatique antérieure est la plus fréquente et une lésion relativement courante chez les jeunes et les sportifs. 1
L’instabilité de l’épaule correspond à la séparation de la tête humérale de la fosse glénoïde. L’objectif de la rééducation est de rétablir la mobilité, la force et le fonctionnement sans douleur.
Les composantes de l’instabilité
Les patient peuvent ressentir des symptômes sans instabilité
Ils peuvent être hyperlaxe en étant asymptomatique
Ils peuvent présenter une subluxation de l’épaule sans symptômes
Par conséquent, pour que la définition de l’instabilité soit remplie, les patients doivent ressentir une gêne et une sensation de relâchement, de glissement ou de déboîtement de l’épaule 2
Les facteurs d’un fonctionnement optimal de l’épaule
Une épaule optimale dépend de l’intrication interdépendante de plusieurs facteurs :
Il fait potentiellement suite à une douleur, un dérangement interne (e.g. labrum), une fatigue musculaire, un déséquilibre de tension musculaires, une altération de mécanisme due à un déficit en rotation interne gléno-humérale, ou une compensation pathologique due à l’instabilité chronique. Ce défaut d’activation musculaire peut aussi survenir dans le cadre d’une instabilité traumatique ayant nécessité une immobilisation et donc une faiblesse musculaire. Il se traduit généralement par l’inhibition des muscles subscapulaires, supra-épineux, dentelé antérieur et trapèze inférieur, ainsi qu’une augmentation de recrutement des muscles grand dorsal, grand et petit pectoral. L’augmentation anormale de l’activité du grand pectoral cause une translation antérieure de la tête humérale, pouvant aller jusqu’à produire une luxation antérieure. Le deltoïde est un stabilisateur inférieur majeur. Sa fonction est d’autant plus importante lorsque l’épaule devient instable. Par conséquent, lorsque le grand pectoral et le grand dorsal déséquilibrent le complexe en faveur d’une translation antérieure, le deltoïde postérieur va tenter de compenser ce déséquilibre. Parfois, cette suractivation occasionne une instabilité postérieure.
Déficit de contrôle musculaire et dyskinésies de la scapula
Les instabilités gléno-humérale ont initialement des altérations de position des scapulas ou des dyskinésies scapulaires. Le schéma de contraction induit une protraction de la scapula (augmentation de la sonnette médiale, de l’abduction et du tilt antérieur de la scapula) lors de l’élévation de l’épaule. Ceci a pour conséquences de diminuer la compression de la tête humérale et favoriser l’instabilité. En effet, une position anormale de la scapula due à un contrôle musculaire pathologique a, possiblement, des répercussions sur les structures passives de l’articulation gléno-humérale, telle qu’une augmentation de charge sur les ligaments ou une compression plus importante du labrum.
Les classifications
La classification de Stanmore
L’instabilité de l’épaule peut être due à des facteurs à la fois structurels et non structurels. La classification, et par conséquent la prise en charge, doit tenir compte de ces facteurs pour garantir une stabilité fonctionnelle.
3 types d’instabilité de l’épaule sont proposées, prenant en compte les composantes structurelles et non structurelles et soulignant le continuum entre les pathologies.
Les causes structurelles peuvent être traitées chirurgicalement, tandis que les causes non structurelles, telles qu’une altération du contrôle neuromusculaire au sein de la coiffe des rotateurs, doivent être abordées de manière conservatrice. 4
Type I (Instabilité structurelle)
Type II (instabilité atraumatique)
Type III (dysfonctionnement neurologique ou schéma musculaire)
D = direction : Antérieure / Postérieure / Inférieure
S = sévérité- Subluxation (garde encore un contact articulaire) / Luxation (plus de contact articulaire)
Luxation antérieure
Épidémiologie
Age entre 20 et 30 ans, pic en fin d’adolescence
Subluxation antérieure : 80%- Traumatisme (95%)
Jeunes athlètes et population active : 18x + de chance
H > F
Récidive : si 1ère luxation en dessous de 20 ans, il y a 80 à 100% de risque d’avoir un second épisode dans les 2 années à venir
Mécanisme lésionnel
ABD-RE contrée/forcée
Choc direct avec une chute sur le bras
Force postérieure de l’humérus
Lésions associées
Lésion de Bankart = lésion du labrum et de la capsule
Lésion osseuse : « encoche de Malgaigne »
Diagnostic
Imagerie
Radio : confirmer la réduction / voir les lésions associées
Arthroscanner : permet d’opacifier la cavité articulaire / Met en évidence une fissure profonde ou désinsertion complète du bourrelet glénoïdien
IRM : met en évidence l’état de la CDR
Tests
Test de recentrage (« Jobe’s relocation test ») : patient en décubitus dorsal, bras en R3 avec tête humérale poussée antérieurement (position du test d’appréhension antérieure). Si cette position reproduit la douleur, le MK applique une poussée de la tête humérale postérieurement. Le test est positif si cette poussée soulage les symptômes du patient.
Traitements
Chirurgie
Chirurgie de Latarjet
Consiste à prélever le processus coracoïde et le déplacer près de la glène pour créer une butée osseuse. Chirurgie permet :
Triple verrouillage
Augmentation de la surface articulaire par la pose du prélèvement de la coracoïde affleurante à la glène
Le tendon conjoint du court brachial et coraco-brachial qui vient crocheter la tête humérale en avant pourf ormer une ceinture de sécurité dans la position d’ABD et RE à 90°
Renfort antérieur par le ligament coraco-acromial
Taux de récidive faible : 0% à 9,6%, mais reprise très difficile
Complications possibles : douleurs, lyse de la butée, pseudarthrose
Chirurgie de Bankart
Réparation anatomique : coudre le labrum à la glène
Taux récidive : 6,3%-35,3%
FDR de récidive : fracture de la glène.
Rééducation
Instabilité non opérée
Principes
Réduire les douleurs
Normaliser la cinématique articulaire
Restaurer la stabilité de l’épaule : coaptation de la GH + scapula
Reprogrammer le complexe neuro-musculaire de l’épaule
Retrouver confiance de son épaule.
Protocole Watson
Développé plus spécifiquement pour l’instabilité multidirectionnelle d’épaule 5 caractérisée par un mauvais positionnement de la scapula sur toute l’amplitude du mouvement et une altération du schéma musculaire
Principe : renforcement des muscles de l’omoplate et de la coiffe des rotateurs compense le manque de stabilité passive et contribue au contrôle actif de l’épaule.
Le programme Watson repose principalement sur la rééducation et le maintien d’un bon contrôle des omoplates et de la main, à travers six étapes. La position corrective qui améliore le plus les symptômes du patient est celle qui est réapprise et adoptée tout au long du programme Watson.
Correction de la scapula et/ou de la tête humérale. La correction scapulaire est réalisée en soutenant l’omoplate du patient sous l’aisselle, soit pendant l’amplitude des mouvements, soit lors d’un test de force isométrique
a) la scapula lors d’une RL en R1
b) Correction postéro-antérieure de la tête humérale lors de la flexion
c) Correction antéro-postérieure de la tête humérale lors d’une RL résistée en R3
Les 6 étapes
Etape 1
phase de la scapula
But : développer la stabilité de la scapula pour centrer la tête humérale
Exercices
Abduction à 20-30°. Atteindre 3 x 20 répétition contre résistance 1kg
Exercices à maîtriser avant de passer à la phase suivante
phase de l’arc du mouvement
Abduction dans une amplitude de 45°
Extension, RM et RL en isométrique puis isotonique contre résistance
Etape 2 : développement de la musculature postérieure
But : prévenir une translation postérieure de la tête humérale
Exercices
RL et renfo du deltoïde postérieur
Etape 3 : contrôle de la flexion de 0° à 45° d’élévation, renfo du dentelé ant
Phase de la scapula : contrôle dans le plan sagittal
Phase arc du mouvement : contrôle dans le plan sagittal
Etape 4 : contrôle des plans sagittal et coronal de 45° à 90° d’élévation
Phase de la scapula : contrôle de la scapula jusqu’à 90° d’abduction
Phase arc du mouvement : contrôle de mouvement à 90° d’abd
Etape 5 : force des muscles deltoïdes postérieur, moyen et antérieur
Etape 6
Arc de contrôle de mouvement > 90° Abd/flexion
Entraînement partiel à la fonction et à l’intégration dans les tâches sportives/fonctionnelles
Protocole Rockwood
Exercices de renforcement de la coiffe des rotateurs
Lors de la rééducation, plusieurs approches réalisables :
rééducation en chaine cinétique avec intégration des membres inférieurs
renforcement des muscles de la coiffe des rotateurs et le travail de leur action de préréglage, souvent perdue ou diminuée dans l’épaule instable (ces muscles servant à comprimer la tête humérale contre la glène lors du mouvement pour plus de stabilité)
Restriction fonctionnelle des mouvements actifs et passifs de l’épaule, pour laquelle les imageries de la GH sont« normales » à l’exception d’une potentielle ostéopénie ou tendinite calcifiante.
Absence de définition reconnue, c’est avant tout une restriction fonctionnelle
Histoire familiale, prédisposition génétique et ethnique
Physiopathologie
Facteurs inflammatoire : altération de la matrice cellulaire, prolifération fibroblastiques et myofibroblastiques dans la capsule, altération collagène de type III
Volume de la capsule divisé par 3, passant de 15-35cm3 à 5-6m3
Epaississement, contracture et fibrose de la capsule
Structures antérieures touchées entraînant une perte de la rotation latérale
Diagnostic
Absence de gold standard
Histoire du patient, exclusion d’autres pathologies
Radio normale : exclusion de luxation, arthrose, fracture, nécrose avasculaire, etc
Examen clinique
Interrogatoire : début lent et insidieux
Douleur : près de l’insertion du deltoïde
Origine : douleurs sous-acromiales
Diminution des amplitudes actives et passives avec douleur en fin d’amplitude (restriction de plus de 50% par rapport au côté sain)
Perte de la RL en R1
Test du processus coracoïde positif
Sensitivité : 96%, spécificité : 87%
Permet de différencier une vraie épaule gelée d’une pseudo épaule gelée (provoquée par une protection musculaire)
Palpation de l’acromio-claviculaire
Palpation de la partie antéro-latérale de la zone sub-acromiale
Palpation de l’apophyse coracoïde
=> Le test est considéré positif pour une vraie épaule gelée quand la douleur est supérieur à 3/10 (l’épaississement du ligament coraco-huméral, l’intervalle entre les muscles de la CR et le triangle coracoïde sont sensibles à la pression)
Rééducation
Evolution clinique
Phases et principes de rééducation
Phase I : douleur > raideur
Phase inflammatoire : inutile de venir modifier les symptômes. Seules les infiltrations ont des effets bénéfiques pour pouvoir passer rapidement à la phase II
Rassurer le patient
Gestion de la douleur : physiothérapie (chaud/froid, cryothérapie, électrothérapie-TENS), AINS/corticostéroïdes, IC
Gestion de la mobilité articulaire et posture : étirements et mobilisations douces (GH, scapulo-thoracique, rachis cervical)
Phase II : raideur > douleur
Gestion de la douleur (- importante)
Débuter la récupération douce des amplitudes : étirements, débuter renfo musculaire
Réadresser au chirurgien si besoin
Stratégie « Wait and see »
Phase III
Récupération + intense des amplitudes
Restaurer les schémas de mouvements
Éduquer le patient
Retour aux activités
Thérapie manuelle : poussée antéro-postérieure de la GH
Étirements
Amélioration des amplitudes articulaires
Prendre en compte l’irritabilité
Mobilisations + Étirements = + bénéfique
Maitland / Mulligan (mobilisation avec mouvement)
Renforcement musculaire
Renfo de la CDR
Renfo m.scapulo-thoracique : dentelé-ant, grand dorsal, trapèze moy et inf
Amélioration de la fonction
Réduit la douleur
Augmente les amplitudes
Pas de consensus concernant les modalités d’applications
Autres dénominations : syndrome de conflit sous-acromial, rotator cuff tendinopathy, subacromial syndrome impigement
Définition
« Présentation clinique avec la présence de douleur, de déficit de mouvement et une perte de la fonction de l’épaule durant l’élévation et la rotation externe ».
Ce sont des patients qui sont
Non traumatique- Unilatéral
Douleur autour de l’acromion : face ANT ou latéral d‘épaule (peut descendre jusqu’au coude)
Douleur qui s’aggrave pendant ou après l’élévation de l’épaule.
Le syndrome douloureux sous-acromial sous-entend
Bursite
Tendinopathie de la coiffe
Tendinopathie calcifiant
Déchirure de la CDR
CDR dégénérative
Epidémiologie
Forte corrélation entre l’âge et la rupture de la CDR chez les sujets asymptomatiques
20% des 60-70 ans et 40% des 70 ans et +
Prévalence rupture CDR
9% chez les patients de 20 ans ou –
62% chez les patients âgés de + de 80 ans
Prévalence chez les sujets asymptomatiques
70 ans : 31% de rupture
80 ans : 51% de rupture
Il s’agit notamment d’une rupture du supra-épineux.
Les tests suivant sont historiquement utilisés pour le diagnostic mais leur faible spécificité ne permet par d’établir un diagnostic précis. La confluence des tendons, des ligaments et de la capsule ne rend pas possible l’isolation d’une structure. Ces tests doivent être considérés aujourd’hui comme des tests de provocation de la douleur ou des symptômes.
Test de Hawkins pour un conflit sous-acromial : patient en R2 -> le MK amène en RM. Positif si douleur (voir le test)
Test de Jobe (empty can test) pour une lésion du supra-épineux : épaule à 90° abd dans le plan de la scapula et RM, coude tendu. MK applique une force vers le bas, patient doit résister. Positif si douleur (voir le test)
Test de Neer pour un conflit sous-acromial : MK bloque la scapula du patient pour isoler le mouvement dans la gléno humérale. Puis amène passivement le bras tendu en flexion d’épaule maximale avec une rotation médiale. Positif si douleur (voir le test)
Test d’O’Brien (Active compression test) pour la lésion labral (SLAP): épaule en flexion 90° coude tendu, en adduction 15° et RM. Le patient doit résister à une pression vers le bas du MK. Refaire le test avec l’épaule en RL. Le test est positif si la douleur diminue ou disparaît lors de la résistance en position RL (voir le test)
Procédure de modification des symptômes de l’épaule
Shoulder Symptom Modification Procedure (SSMP) 2 ou Procédure de modification des symptômes de l’épaule (PMSE) consiste en une série de 4 techniques mécaniques réalisées pendant que le patient réalise le mouvement douleureux. Une fois l’activité provocatrice identifiée, la procédure est initié afin de déterminer une ou plusieurs techniques permettant de réduire les symptômes, soit en diminuant la douleur, soit en améliorant la mobilité. La raison pour laquelle ces procédures peuvent réduire les symptômes reste inconnue. Cela pourrait être dû à un déplacement des tissus mous ou des articulations, à une modification du contrôle sensorimoteur ou à une neuromodulation.
Le SSMP comprend quatre procédures principales. Cependant, des techniques supplémentaires peuvent être ajoutées aux quatre tests fondamentaux. La procédure initiale et l’ordre des tests sont modifiables.
Intervention sur la tête humérale
Elle consiste à modifier la position de la tête humérale par rapport à la cavité glénoïde par des procédures comprenant une série de techniques de pression/déplacement et de contraction musculaire.
Une pression antérieure ou postérieure sur la tête humérale est maintenue pendant l’activité aggravante du patient, avec une pression manuelle ou une ceinture
Les exercices de contraction musculaire consistent en des mouvements avec résistance qui modifient l’activité musculaire de l’épaule, altérant ainsi le schéma de contractions musculaires et pouvant influencer les symptômes. Par exemple, on peut répéter l’activité aggravante en maintenant la contraction des rotateurs externes, des abaisseurs de la tête humérale et/ou des adducteurs.
Des études ont montré qu’une pression postérieure appliquée à la région de la tête humérale a entraîné une augmentation immédiate de l’amplitude d’élévation de l’épaule et une diminution concomitante de la douleur 3
Changement de position scapulaire
Une série de techniques manuelles visant à modifier légèrement la position des omoplates est appliquée afin d’observer si les symptômes évoluent lors du mouvement aggravant. Les modifications apportées à la position des omoplates doivent être relativement minimes. Ces modifications peuvent concerner un seul plan de mouvement ou une combinaison de plans.
Ne pas confondre avec le Scapula Assistance Test qui accompagne le mouvement du bras. La technique ici est placer la scapula différent depuis la position de départ.
Intervention sur la région thoracique/cervicale
Les structures cervicales et thoraciques peuvent être à l’origine de douleurs irradiant vers l’épaule. Différentes techniques, souvent décrites comme musculaires, des tissus mous, osseuses et articulaires, doivent être appliquées afin de déterminer leur effet sur le mouvement aggravant du patient.
Intervention sur la cyphose thoracique
La cyphose thoracique du patient est réduite soit par une réduction manuelle douce, soit par la pose de bandes adhésives. Une fois cette réduction obtenue, l’activité aggravante est réévaluée afin de déterminer la réponse.
Des études ont montré que le taping de correction posturale entraînait une augmentation de la mobilité de l’épaule chez les personnes présentant ou non des symptômes.
Une réduction de la cyphose thoracique entraîne une augmentation de la mobilité de l’épaule 4
Critères à prendre en compte
La diminution de la douleur durant l’application de la technique devrait idéalement être de 30% sur une échelle numérique de la douleur
les techniques doivent être réalisées au moins 2 fois au cours de la même séance pour s’assurer que ce sont bien elles qui sont à l’origine de la variation des symptômes
Rééducation
Basée sur la Procédure de modification des symptômes de l’épaule (SSMP)
Différencier les principales pathologies vestibulaires
Maîtriser l’examen clinique et les tests diagnostiques
Choisir le traitement adapté à chaque pathologie
Concepts clés
La rééducation repose sur :
la compensation centrale
la plasticité neuronale
Le diagnostic différentiel guide la prise en charge
Anatomie vestibulaire
Système périphérique
3 canaux semi-circulaires : détection des rotations
Utricule & saccule : gravité et accélérations linéaires
Nerf vestibulaire : transmission de l’information
Système central
Noyaux vestibulaires : intégration multisensorielle et génération des réflexes vestibulo-oculaire (RVO) et vestibulo-spinal(RVS)
Cervelet : calibre et adaptation
Cortex : perception et intégration
A retenir
Le vestibule détecte, les noyaux vestibulaires génèrent les réflexes, le cervelet les calibre et les adapte, et le cortex les intègre, les régule et en fait une perception consciente
VPPB
Signes clinique
Aigu : vertige bref (en général <1 minute) déclenché par les changements de position
Chronique : instabilité persistante à la marche / position statique
3 types d’éxercices en rééducation vestibulaire (bonus)
Mécanismes de plasticité
Synthèse des 3 mécanismes
Habituation : Plasticité synaptique et désensibilisation centrale Principe : Exposition graduée + Répétition espacée = Consolidation durable
Adaptation : Plasticité cérébelleuse et recalibrage du VOR Principe : Générer une erreur rétinienne → Recalibrage cérébelleux → Amélioration du gain VOR Substitution : Re-pondération sensorielle et stratégiescompensatoires
Comprendre le fonctionnement cognitif et ses troubles chez la personne âgée c’est être plus sensible aux spécificités qui caractérisent cette population.
Il s’agit surtout de mieux repérer les difficultés et pouvoir les appréhender plus facilement pour pouvoir adapter votre pratique clinique.
C’est aussi pouvoir orienter la personne âgée vers d’autres professionnels.
Les fonctions cognitives
Définition
Capacités gérées par le cerveau qui nous permettent d’interagir avec notre environnement et qui nous sont indispensable pour la réalisation des activités quotidiennes.
La mémoire et l’apprentissage
L’orientation spatiale et temporelle
La communication (expression et compréhension)
La reconnaissance visuelle, gestuelle, l’exploration spatiale
Les fonctions exécutives
La mobilisation attentionnelle, la concentration
La vitesse de traitement de l’information
Les 5 grands domaines cognitifs
Mémoire
Attention
Fonctions exécutives
Fonctions instrumentales
Aspects psycho-comportementaux
Les fonctions mnésiques
Mémoire à court terme et mémoire à long terme
Les erreurs consécutives aux troubles mnésiques
Désorientation dans le temps ou dans l’espace
Oubli de ce qu’elle a fait ou ce qu’on lui a dit… la veille, quelques heures, quelques jours auparavant
Oubli de se rendre à ses RDV
Oubli de payer ses factures, d’envoyer un document, faire une tâche donnée à l’avance
Oubli ce qu’elle venait faire dans une pièce ou ce qu’elle venait chercher
Confusion entre des événements, transformation de ce qu’on lui a dit, invention
Difficulté pour restituer les événements dans le temps
Discours répétitif, pose plusieurs fois les mêmes questions
Difficulté pour faire fonctionner un outil
Arrêt en cours de tâche, ne sait plus ce qu’elle doit faire
Difficulté pour faire de nouveaux apprentissages (utilisation d’un nouveau tel, retenir un nouveau trajet, retenir le nom d’une nouvelle personne)
Les fonctions exécutives
Définition
Ensemble de processus dont la fonction principale est de faciliter l’adaptation du sujet à des situations inhabituelles et ce, notamment, lorsque les routines d’actions ne peuvent pas suffire à une tâche.
Elles permettent donc :
D’établir des tâches séquentielles dirigées vers un but
De passer d’une tâche à une autre
De décider du comportement le plus efficace
De s’adapter à des conditions nouvelles
D’initier des nouvelles séquences d’actions en inhibant les réponses habituelles
Les différents processus cognitifs
Les erreurs consécutives au syndrome dysexécutif
Dispersion
Persévérations
Manque d’organisation
Manque de stratégie
Mauvaise saisie des informations pertinentes à un problème donné
Dangerosité non perçue
Manque d’intégration de toutes les informations
Mauvaise évaluation de leurs erreurs
Mauvaise gestion du temps
Mauvaise prise en compte de l’autre
Les fonctions attentionnelles
Divisée : partage de l’attention simultanément pour réaliser 2 actions en même temps
Sélective : sélection des informations pertinentes de la tâche et faire abstraction des éléments distracteurs de l’environnement
Soutenue : maintien d’un niveau d’attention adéquat et stable au cours d’une activité d’une certaine durée
Les erreurs consécutives aux troubles attentionnels
Est distractible
Perd le fils des conversations
Ne peut pas faire plusieurs choses à la fois
Ne peut pas se concentrer très longtemps sur une activité
Gnosies : capacité à reconnaître la forme des objets, de se les représenter et d’en saisir la signification (en modalité visuelle)
Praxies : capacité à réaliser/coordonner des gestes fins pour utiliser des objets ou effectuer une série d’actions (en l’absence d’un trouble moteur ou sensitif)
Visuo-spatiale : capacité à se situer dans un liieu, d’appréhender les perspectives, les distances, à se représenter les éléments dans un environnement, d’imaginer mentalement un objet absent
Intrication des fonctions
Bilan neuropsychologique
Les tests neuropsychologiques sont standardisés et normés car ils prennent en compte l’âge et le niveau socio culturel de la personne.
Evaluation d’un niveau individuel par rapport à la population de référence.
Avant bilan : Entretien avec le patient et un proche (si possible) => recueil des informations sur la personne, nécessaire à l’interprétation globale.
Bilan : passation d’un ensemble de tests => inventaire des déficits et des fonctions préservées.
Observation du comportement et prise en compte de l’état émotionnel.
Test neuropsychologique primordiale pour mesurer les capacités de mémoire épisodique. Il consiste à présenter 16 mots à un individu avant de lui demander de les rappeler dans différentes conditions. Ce procédé permet de disséquer les phases d’encodage, de stockage et de récupération de l’information.
Test de la figure de REY
Cette épreuve donne des indications, à un instant donné, sur le niveau intellectuel et surtout sur l’organisation perceptivo-motrice.
Les troubles du comportement
Définition
Un comportement lié à une maladie neurodégénérative provoquant une détresse et/ou constituant un danger pour la personne malade ou pour son entourage.
Ils représentent un signal de détresse adressé de façon maladroite à son entourage.
Expression d’un besoin :
Besoin de sécurité, de contrôle
Besoin de stimulations adaptées
Besoin de contacts et d’interactions sociales
Besoin de plaisir …
Exemple de TDC : déambulation, opposition aux soins, troubles alimentaires, déshinibition, troubles du sommeil, agressivité, cris, fugues, hallucinations, apathie
Agir face à un TDC
Rechercher la cause
Permet une meilleur compréhension qui peut amener à une tentative d’une solution adaptée
Les causes ou facteurs aggravants : troubles psychiatriques, douleur, lésion cérébrale, déficits sensoriels, limitations physiques, déficits cognitifs, histoire de vie
La majorité des TDC sont liés à des facteurs extérieurs ou physiologiques de la personne âgée (douleur, perte sensorielle, incontinence, déclin physique)
L’observation et la compréhension sont la clé de la réussite. Rechercher des causes primordiale pour désamorcer une situation complexe
Mise à distance du thérapeute par rapport au comportement du patient : ne pas prendre pour soi
Eviter au maximum les contentions, les confrontations et les messages autoritaires
(langue : succion, phase pharyngée de la déglutition,ouverture de la bouche et rétrusion mandibulaire)
(diduction de la mandibule)
commande de la déglutition, et coordination avec la ventilation
Succion
Rôle développement de la déglutition
Bonne croissance de la cavité buccale (par son activité motrice)
À terme: succion stimule la respiration
Développement normal de la déglutition
Si pas d’évolution de la déglutition vers déglutition adulte alors on parle de déglutition atypique
Question à poser à un enfant : Alimentation (de tout?), ronflement, bave,
Diversification alimentaire avec l’apparition des dents (aujourd’hui, on la commence à 4 mois par rapport aux allergies)
Mastication = unilatérale alternée
Oralité
Oralité verbale
Cris
Vocalises
Réflexes
Réflexe de succion : stimulation sensorielle, protrusion de la langue, avancé des lèvres, serrage des mâchoires → motricité riche à la naissance qui se perd peu à peu
Réflexe de toux (protège les voies respiratoires)
Réflexe nauséeux (protège les voies respiratoires)
Développement de l’oralité
Oralité en place dès le 3e mois de grossesse
Oralité secondaire à partir de 6 mois
6-9 mois : début de la mastication
9-12 mois : mouvements latéraux de la langue XI : trapèze et rot. tête en plus des mvt de langue (faire les liens)
Quelques repères
Déglutition
Préhension labiale: aspiration
Phase volontaire
Déglutition buccale
– Motricité volontaire et automatique – Rôles lèvres et langue (entre le palais et recule) – Aliments insalivés
Déglutition pharyngée
Phase réflexe : ouverture du sphincter oesophagien, fermeture du larynx, contraction descendante des parois musculaires du pharynx, réouverture du larynx, fermeture du sphincter oesophagien
Déglutition oesophagienne
Phase réflexe
Succion nutritive
Lèvres autour de la tétine
Les joues se contractent
Langue: travail de pompe (MVTS ANT POST) avec plusieurs pompages
Dépression intra buccale, lait accumulé vers la partie post de la cavité buccale
Voile du palais abaissé, contact avec la base de la langue: séparation de la cavité buccale de l’oropharynx= respiration
Partie post de la cavité pleine de lait : hyperpression sur l’oropharynx= respiration cesse/déglutition
Réflexes oraux nouveaux-nés
Les points cardinaux (commissures D/G, H/B, milieu
Réflexe d’orientation de la langue (la langue est tiré vers le stimulus)
Réflexe nauséeux
Réflexe de succion
Pression alternative
Réflexe de toux
Déglutition primaire et secondaire
Déglutition primaire
Déglutition secondaire
– Vecteur de bonne croissance mandibulaire – Propulsion linguale stimule la croissance osseuse – Expansion mandibulaire+maxillaire
– Changement de posture de la langue au repos – Langue se pose sur les papilles palatines
Le pharynx
Rhinopharynx/nasopharynx: fosses nasales
Mésopharynx/Oropharynx: cavité buccale
Laryngopharynx: carrefour aéro digestif
Réflexe pharyngien de déglutition
1) Ouverture du sphincter oesophagien
2) Fermeture du larynx
3) Contraction descendante des parois musculaires du pharynx
4) Réouverture du larynx
5) Fermeture du sphincter oesophagien
Sphère orale
1ères séquences motrices du corps et du développement
Gnosies (capacité de reconnaître et d’interpréter infos sensorielles)
Praxies (coordonner un mouvement pour faire) orales et linguales s’ébauchent en collaboration avec la main
Bouche = tétée
Plaisir
Construction de l’être humain
Nécessité fonctionnelle
Troubles de l’oralité
Liés à la motricité déficiente
Syndrome de dysoralité sensorielle = ensemble des difficultés d’alimentation par voie orale (catherine senez)
Carrefour aéro digestif
Croisement des voies aériennes (respiration) et des voies digestives (alimentation)
Repas source de conflit et de négociation permanents
Frein de langue et échelle de hazelbaker
Echelle de GOS12
Le GOS12 est une échelle anatomo-fonctionnelle dont le but est d’objectiver, de quantifier et d’évaluer la dysfonction oro-faciale. Il est composé de deux scores distincts permettant de différencier l’importance de la composante structurelle et fonctionnelle dans les dysfonctions.
Structures
Fonctions
– Apex – Base – Frein : au moins ½ de l’ouverture bouche langue au palais vs langue basse – Tonus – Peaucier – Atm
Langue au repos : pointe de la langue en contact avec les papilles palatines, pas de contact dentaire
Déglutition : arcades dentaires en contact, apex de la langue plaquée contre le palais, lèvres en contact mais pas pincées, bouche fermée
Phonation : pas de pulsion aux palatales (l, n, d, t)
Education motrice
Amélioration/renforcement de la motricité labiale et de la motricité jugale
Renforcement lingual (organe clé, de l’oralité)
Education à la tétée
Liberté de voies nasales, ventilation naso-nasale
Relaxation, respiration, posture
Adaptation du matériel
Outils de rééducation
Ventilation
Eradiquer les parafonctions
Rééducation des praxies linguales
Rééducation des praxies labiales
Rééducation de la mastication
Proprioception de la cavité buccale
Correction de la position de repos
Travail de la mobilité linguale
Travail immaturité linguale (Tardieu)
Syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil et commorbidités
Etiologies
HTA
Maladies cardiovasculaires et AVC
Diabète
Obésité
BPCO, asthme, allergies
Troubles du sommeil
Cancer
SAHOS à travers les âges
Enfances
Ronflement fréquent
Sommeil agité
Cauchemars, parasomnies (somnambulisme)
Enurésie, réveil difficile
Fatigue et somnolence la journée
Troubles de la concentration, difficultés scolaires, hyperactivité, troubles de l’humeur
Adulte
SAHOS peut survenir pendant la grossesse (prise de poids, modifications physiques et hormonales
SAHOS touche 3 hommes sur 10 et 2 femmes sur 10
Mâchoire étroite, relâchement musculaire au niveau de la gorge peuvent participer aux obstructions
Séniors
20-48% des +60 ans
Troubles de la concentration
Troubles de la mémoire
Troubles de l’équilibre
Confusions nocturnes
Insomnies
SAHOS de l’adulte et traitement
Diminuer les facteurs favorisant les obstructions : résistances nasales, respiration buccale, poids, tonicité oro-pharyngée
Patient sous PPC (pression positive continue)
Patient sous OAM (orthèse avancée mandibulaire)
Chirurgie maxillo-faciale
Hypopnées et apnées : gène respiratoire liée à une obstruction totale ou quasi-totale des VAS
Baisse du tonus musculaire la nuit
Index d’apnée hypopnée (IAH)
Obstruction
Partie haute : en arrière du nez, voile du palais et la luette viennent se plaquer en arrière de la gorge et gênent la respiration pendant le sommeil
Partie basse : en arrière de la bouche, la base de la langue recule et vient s’accoler sur la paroi postérieure des voies respiratoires supérieures et gène la respiration pendant le sommeil
Sévérité du SAHOS
IAH
Léger : 5-15/h
Modéré : 15-30/h
Sévère : +30/h
Conclusion
Stimuler une bonne croissance faciale : allaitement
Respiration nasale exclusive : hygiène nasale et mouchage
Etat cognitif (Degré de conscience du trouble, capacité à comprendre les consignes)
Entourage
Diagnostic posé par le médecin
Atcd médicaux neuro et ORL (cancer ORL, intubation en réa, patho neuro comme Parkinson, Myasthénie, Guilaine barré, SLA, SEP, AVC, chirurgie cardiaque et thoracique) + traumato/chir (face, cervical)
Historique et ancienneté des symptômes de la dysphagie (il y a combien de temps?, Occasionnel ou systématique ?, Est ce que ils s’aggravent ou s’améliorent ? )
Statut nutritionnel (IMC, amaigrissement profond ?, perte de poids récente)
Mode d’alimentation (per os ou entérale (sonde naso-gastrique ou poche gastrique), parentérale (voie veineuse))
Plainte actuelle – manifestation des troubles et sur quel aliment (Gêne/douleur ?, fausse route ? toux ? blocage ? Quelle texture pose un pb ?)
Exploration para clinique (Nasofibroscopie, vidéofluoroscopie, manométrie)
Capacités cognitives +état d’éveil du patient qui peut être perturbé par un TTT
Degrés de conscience du trouble : savoir expliquer au patient +++
Evaluer le statut respiratoire du patient
Type et qualité de la respiration (buccale, nasales…)
Trachéotomie ? Indication si trouble de déglutition (mise en place d’un ballonnet)
Tirage laryngé ? : Post extubation, larynx enflammé avec stridor (sifflement inspiratoire)
Qualité de la toux :efficace pour se dégager si fausse route ?
Présence d’encombrement bronchique ? (trace alimentaire dans les expectorations ? => attention pneumopathie inhalation))
Qualité des expectorations?
Fréquence des infections respiratoires
Constantes : SAT, Fréquence respi (si polypnéique va avoir du mal à tenir l’apnée de déglutition) –Synchronisation déglutition-respiration
Examen des structures impliquées dans la déglutition
Colonne cervicale: tient bien sa tête droite ? mobilité du rachis ? cicatrices ?
Face: paralysie faciale ? bavage ? chute de la commissure des lèvres ?
Cavité buccale: état intérieur, sécrétions qui stagnent ? toilette buccale sinon, hydrater si cavité buccale sèche, état dentaire (dentier ? pas de dents ?), excès salive ?
Mandibule : toutes les praxies (ouverture (3 travers de doigts minimum), fermetures, droite/gauche, avant/arrière))
Langue et lèvres : toutes les praxies (cf CM)
Examen de sensibilité : Compresse dans la bouche et on lui demande s’ il sent bien partout.
Tests possibles :
Réflexe voile du palais: abaisser la langue + coton tige stimuler le voile du palais, il doit se contracter avec ascension de la luette (si pas de réaction nerf X atteint)
Réflexe pharyngé ou nauséeux: abaisser la langue + stimuler avec coton tige l’oropharynx, doit avoir une contraction voile palais et ascension luette + envie de vomir (Nerf IX et X)
Larynx: mobilité en le palpant, 2 doigts sur gorge et déglutir, larynx doit passer au dessus des doigts, qualité de la voix (diminuée? mouillée? graillonnante? cassée? articulée?), tenir une apnée en bloquant au niveau de la gorge, capacité à produire une toux sonore
Observation de la déglutition salivaire
Excès de salive hors de la cavité buccale? (bavage en cavité buccale ?)
Présence de toux réflexe (= salive dans le larynx ou pharynx)
Voix mouillée
Ascension laryngée
Rythme de la déglutition
Déglutition alimentaire
Tous les paramètres d’avant doivent être OK avant de faire l’essai alimentaire ⚠️
Comment réalise-t-on le test?
De la texture la plus facile à la plus difficile
Eau gélifiée colorée (rouge ++), doit sortir du frigo (stimule les thermorécepteurs)
Patient bien droit sur sa chaise
Kiné assis à hauteur du patient
Donner une grosse cuillère (doser quand même), pour que ca soit détecté par les barorécepteurs
Que regarde-t-on lors de la déglutition?
Bavage hors de la cavité buccale ?
Toux au moment où l’eau gélifiée est dans la bouche ? Si oui ->pas d’abaissement voile du palais
Combien de temps il met pour préparer le bol alimentaire ?
Mouvement au niveau des cervicales ? Forçage? Tête en avant ?
Reflux nasal ? Mauvaise élévation du voile du palais
Toux au moment de la déglutition ?
Que regarde-t-on après la déglutition?
Toux après la déglutition ?
Voix mouillée ? Si oui -> eau gélifiée au niveau du pharynx et du larynx
Lui demander de tousser et de racler la gorge pour être sûr qu’il a bien avalé
Qualité des expectorations
Donner 2-3 cuillères ensuite pour être sûr
Tester eau gazeuse ensuite, puis les liquides (1 seule gorgée)
Comment détecter une FR silencieuse ? (Pas de toux mais quand même FR)
Utiliser eau gélifiée colorée
Désencombrement après l’essai alimentaire (demander une toux, drainage)
Regarder si présence du bol alimentaire dans les sécrétions
Stéthoscope : bruit trachéal normal puis apnée lors de la déglutition, si fausse route: bruit trachéal anormal avec graillonnement (écouter à la parti antéro-lat du cou)
Cas clinique
Cas 1 : patient présente des difficultés de préhension buccale et de contention antérieure
Quelles structures en cause ?
Lèvres
Mandibule (si arrive pas fermer bouche)
Proposer une stratégie thérapeutique
Renfo muscles des lèvres (cul de poule, phonèmes…)
Fermeture mâchoire (praxies buccales)
Aliments épais mous
Cas 2 : patient avec difficultés de mastication
Quelles structures en cause ?
Dents (présence ou dentier?)
Masséter (mandibule)
ATM
Langue (manque de mobilité pour mobiliser le bol alimentaire)
Proposer une stratégie thérapeutique
Travail mandibule, langue (muscle masticateur + muscle langue)
Cas 3 : patient avec toux lors de la mastication du bol alimentaire
Quelles structures en cause ?
Pas de bon abaissement voile du palais à la base de la langue
Proposer une stratégie thérapeutique
Pas de technique de rééducation pour abaisser le voile du palais
Essais alimentaire : éviter les liquides Z
Interdiction de faire des bains de bouches
Cas 4 : patients avec résidus buccaux après déglutition
Quelles structures en cause ?
Langue (pas ramassage bol alimentaire)
Proposer une stratégie thérapeutique
Travail de la langue (praxies linguales)
Essai alimentaire : rachis cervical en extension pour la propulsion du bol alimentaire (attention il faut s’assurer que la protection des VAS est ok), demander au patient de déglutir plusieurs fois
Faire une toilette buccale ensuite
Cas 5 : patient avec reflux nasal lors de la déglutition
Quelles structures en cause ?
Voile du palais mal ascensionné/plaqué contre la partie sup du pharynx (fermeture vélopharyngée)
Proposer une stratégie thérapeutique
Réflexe voile du palais
Renifler (ascension voile du palais)
Bulleur (augmentation de la pression qui fait remonter le voile du palais)
Phonèmes A + cric crac croc
Essais alimentaire: éviter liquide
Tongue Hold Swallow
Cas 6 : patient avec toux lors de la déglutition
Quelles structures en cause ?
Larynx (de façon globale) :
bascule incomplète de l’épiglotte en arrière,
mauvaise ADD des cordes vocales (défaut de fermeture glottique)
mauvaise ascension et antériorisation du larynx (à cause des muscles sus-hyoïdiens)
Proposer une stratégie thérapeutique
Travail actif aidé ascension du larynx (en DD -> relevé la tête, pousser contre résistance au front)
Renfo des muscles sus hyoïdiens : déglutition contre résistance frontale, manoeuvre de Mendelssohn, déglutition supra-glottique
Déglutition super supra-glottique (Déglutition supra-glottique + déglutition maximale forcée à l’aide des dents serrés)
Attention à l’alimentation : gaz, température, texture, volume
=> possibilité de combiner les manoeuvres Larynx : rôle de protection des VA (trachées) et de phonation
Cas 7 : patient avec sensation de blocage au niveau du pharynx
Quelles structures en cause ?
Constricteurs du pharynx (pas de bon péristaltisme)
Proposer une stratégie thérapeutique
Tirer langue plus loins possible, mordre langue et on déglutit très fort
Stimulation du pharynx : avec du froid et stimuler/crocheter les piliers pilopharagiens, doit déglutit
Phonèmes (cric crac croc)
Essais alimentaire: posture en rotation côté hémipharynx déficitaire
Manœuvres: déglutition multiple, maximale forcée, supra-glottique => augmenter la pression de propulsion à la base de la langue
-Exercice avec rotation, ou posture (pour hémipharynx déficitaire)
-Texture liquide (qui s’écoule plus facilement)
Stimulation de Logemann = stimuler les piliers amygdaliens avec du froid puis demander au patient de déglutir → favorise la contraction des muscles constricteurs du pharynx
Tongue Hold Swallow = patient mord sa langue et avale en même temps très fort sa salive ➙ favorise la contraction des muscles constricteurs du pharynx
Cas 8 : patient avec toux quelques secondes après avoir dégluti
Quelles structures en cause ?
Larynx
Constricteurs du pharynx (problème de propulsion pharyngée) : stase au niveau du pharynx (cf cas 7)
OU Défaut du SSO (sphincter supérieur de l’oesophage) qui ne s’est pas ouvert assez longtemps
Proposer une stratégie thérapeutique
Il faut faciliter ouverture œsophage → travail élévation du larynx le plus longtemps possible : travail muscles sus hyoïdien, résistance frontale, déglutition forcée, prolongée l’apnée, déglutition plusieurs fois
Cas 9 : patient avec voix mouillé après déglutition
Quelles structures en cause ?
Déficit de propulsion dans la pharynx et ouverture du sphincter oesophagien.
