Les Troubles cognitifs et comportementaux chez la personne âgée

Cours de Lucie Faubert et Aurélie Goudin

Objectifs

Comprendre le fonctionnement cognitif et ses troubles chez la personne âgée c’est être plus sensible aux spécificités qui caractérisent cette population.

Il s’agit surtout de mieux repérer les difficultés et pouvoir les appréhender plus facilement pour pouvoir adapter votre pratique clinique.

C’est aussi pouvoir orienter la personne âgée vers d’autres professionnels.

Les fonctions cognitives

Définition

Capacités gérées par le cerveau qui nous permettent d’interagir avec notre environnement et qui nous sont indispensable pour la réalisation des activités quotidiennes.

• La mémoire et l’apprentissage
• L’orientation spatiale et temporelle
• La communication (expression et compréhension)
• La reconnaissance visuelle, gestuelle, l’exploration spatiale
• Les fonctions exécutives
• La mobilisation attentionnelle, la concentration
• La vitesse de traitement de l’information

Les 5 grands domaines cognitifs

• Mémoire
• Attention
• Fonctions exécutives
• Fonctions instrumentales
• Aspects psycho-comportementaux

Les fonctions mnésiques

Mémoire à court terme et mémoire à long terme

Les erreurs consécutives aux troubles mnésiques

• Désorientation dans le temps ou dans l’espace
• Oubli de ce qu’elle a fait ou ce qu’on lui a dit… la veille, quelques heures, quelques jours auparavant
• Oubli de se rendre à ses RDV
• Oubli de payer ses factures, d’envoyer un document, faire une tâche donnée à l’avance
• Oubli ce qu’elle venait faire dans une pièce ou ce qu’elle venait chercher
• Confusion entre des événements, transformation de ce qu’on lui a dit, invention
• Difficulté pour restituer les événements dans le temps
• Discours répétitif, pose plusieurs fois les mêmes questions
• Difficulté pour faire fonctionner un outil
• Arrêt en cours de tâche, ne sait plus ce qu’elle doit faire
• Difficulté pour faire de nouveaux apprentissages (utilisation d’un nouveau tel, retenir un nouveau trajet, retenir le nom d’une nouvelle personne)

Les fonctions exécutives

Définition

Ensemble de processus dont la fonction principale est de faciliter l’adaptation du sujet à des situations inhabituelles et ce, notamment, lorsque les routines d’actions ne peuvent pas suffire à une tâche.

Elles permettent donc :

• D’établir des tâches séquentielles dirigées vers un but
• De passer d’une tâche à une autre
• De décider du comportement le plus efficace
• De s’adapter à des conditions nouvelles
• D’initier des nouvelles séquences d’actions en inhibant les réponses habituelles

Les différents processus cognitifs

Les erreurs consécutives au syndrome dysexécutif

• Dispersion
• Persévérations
• Manque d’organisation
• Manque de stratégie
• Mauvaise saisie des informations pertinentes à un problème donné
• Dangerosité non perçue
• Manque d’intégration de toutes les informations
• Mauvaise évaluation de leurs erreurs
• Mauvaise gestion du temps
• Mauvaise prise en compte de l’autre

Les fonctions attentionnelles

Les erreurs consécutives aux troubles attentionnels

• Est distractible
• Perd le fils des conversations
• Ne peut pas faire plusieurs choses à la fois
• Ne peut pas se concentrer très longtemps sur une activité
• N’arrive plus à suivre l’histoire d’un livre
• N’arrive pas à faire des calculs mentaux
• N’écoute pas, décroche, déforme
• Ne peut pas prendre des notes lors d’une réunion
• Ne tient pas en place

Les fonctions instrumentales

• Langage : expression (manque du mot, mutisme, jargon), compréhension (mot-phrase simple, phrase complexe), articulation
• Gnosies : capacité à reconnaître la forme des objets, de se les représenter et d’en saisir la signification (en modalité visuelle)
• Praxies : capacité à réaliser/coordonner des gestes fins pour utiliser des objets ou effectuer une série d’actions (en l’absence d’un trouble moteur ou sensitif)
• Visuo-spatiale : capacité à se situer dans un liieu, d’appréhender les perspectives, les distances, à se représenter les éléments dans un environnement, d’imaginer mentalement un objet absent

Intrication des fonctions

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Bilan neuropsychologique

• Les tests neuropsychologiques sont standardisés et normés car ils prennent en compte l’âge et le niveau socio culturel de la personne.
• Evaluation d’un niveau individuel par rapport à la population de référence.
• Avant bilan : Entretien avec le patient et un proche (si possible) => recueil des informations sur la personne, nécessaire à l’interprétation globale.
• Bilan : passation d’un ensemble de tests => inventaire des déficits et des fonctions préservées.
• Observation du comportement et prise en compte de l’état émotionnel.

Le MMSE

Mini Mental State Examination

5 Mots Dubois

BREF (batterie rapide d’efficience mentale)

Le BREF

Cette batterie, destinée à permettre une évaluation rapide des fonctions exécutives au lit du patient, est composée de six sous tests

• Similitudes (conceptualisation)
• Fluidité lexicale (flexibilité mentale)
• Séquences motrices (programmation)
• Consignes contradictoires (sensibilité à l’interférence)
• Go – No Go (contrôle inhibiteur)
• Comportement de préhension (autonomie environnementale)

RL/RI-16

Le RL/RI-16

Test neuropsychologique primordiale pour mesurer les capacités de mémoire épisodique. Il consiste à présenter 16 mots à un individu avant de lui demander de les rappeler dans différentes conditions. Ce procédé permet de disséquer les phases d’encodage, de stockage et de récupération de l’information.

Test de la figure de REY

Cette épreuve donne des indications, à un instant donné, sur le niveau intellectuel et surtout sur l’organisation perceptivo-motrice. 

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Les troubles du comportement

Définition

Un comportement lié à une maladie neurodégénérative provoquant une détresse et/ou constituant un danger pour la personne malade ou pour son entourage.

Ils représentent un signal de détresse adressé de façon maladroite à son entourage.

Expression d’un besoin :

• Besoin de sécurité, de contrôle
• Besoin de stimulations adaptées
• Besoin de contacts et d’interactions sociales
• Besoin de plaisir …

Exemple de TDC : déambulation, opposition aux soins, troubles alimentaires, déshinibition, troubles du sommeil, agressivité, cris, fugues, hallucinations, apathie

Agir face à un TDC

Rechercher la cause

Permet une meilleur compréhension qui peut amener à une tentative d’une solution adaptée

Les causes ou facteurs aggravants : troubles psychiatriques, douleur, lésion cérébrale, déficits sensoriels, limitations physiques, déficits cognitifs, histoire de vie

• La majorité des TDC sont liés à des facteurs extérieurs ou physiologiques de la personne âgée (douleur, perte sensorielle, incontinence, déclin physique)
• L’observation et la compréhension sont la clé de la réussite. Rechercher des causes primordiale pour désamorcer une situation complexe
• Mise à distance du thérapeute par rapport au comportement du patient : ne pas prendre pour soi
• Eviter au maximum les contentions, les confrontations et les messages autoritaires

=> Adaptabilité, flexibilité, patience, tolérance

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La démarche diagnostique

• Diagnostic différentiel
• Evaluation neuropsychologique
• Examens médicaux complémentaires

• Exclure : troubles psychiatriques, confusion mentale aigue, vieillissement normal, affections toxiques, médicamenteuses et métaboliques
• Etablir l’importance du déclin cognitif
• Définir la perte d’autonomie et l’impact sur la vie quotidienne
• Comprendre les troubles comportementaux

=> Imageries cérébrales, examens biologiques, ponctions lombaires, biomarqueurs

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Le vieillissement

Définition

Processus continue et progressif d’altération naturelle

Ensemble de modifications liées à différentes sources :

• Intrinsèques (génétique)
• Environnementales (événements de vie)
• Psychologiques (individualités, structure de personnalité)

Vieillissement normal

Sujets qui vieillissent sans connaître de maladies spécifiques, les troubles rencontrés étant liés à l’âge

Il est caractérisé par une atrophie corticale normale avec plusieurs conséquences :

• moindre fonctionnement exécutif et diminution des ressources attentionnelles
• Affaiblissement des capacités langagières
• Défaut de stratégies efficaces pour encoder et récupérer les infos en mémoires
• Ralentissement du traitement cognitif

D’autres modifications peuvent accompagner le vieillissement

• des troubles  moteurs (ostéo-articulaires, force musculaire)
• des troubles oculaires (cataracte, glaucome, DMLA, presbytie)
• des troubles vestibulaires (vertige positionnel paroxystique)
• des neuropathies périphériques => trouble de la sensibilité
• des troubles psychopathologiques (dépression, anxiété)
• des troubles alimentaires (perte appétit, carence, dénutrition)
• des troubles sensoriels (audition, sensibilité)
• des troubles du sommeil

Le syndrome confusionnel

• Trouble fréquent en gériatrie : 30-40% des plus de 70 ans
• Modifications brutales du comportement qui contrastent avec les habitudes du patients ou inversion du rythme nycthéméral
• Manifestations cliniques
  • troubles de la conscience de soi et de l’environnement
    • trouble de la vigilance
    • hallucinations visuelles ou illusions
    • troubles cognitifs (désorientation, tb attention et mnésique)
    • comportement anormal

Caractéristiques cliniques

• Survenue rapide/brutale
• Fluctuation rapide de la symptomatologie
• Réversible
• Etiologie multifactorielle

Facteurs prédisposant

• Présence de tb cognitifs
• déficits sensoriels
• troubles dépressifs
• immobilisation prolongée
• dénutrition
• médication importante

Facteurs déclencheurs

• Etat infectieux (pneumonie, méningite)
• Tb cardiovasculaires, neuro, métaboliques (insuffisance rénale), endocriniens
• Facteurs psychiatriques, iatrogénies médicamenteuses ou toxiques (alcoolisation)
• Facteurs traumatiques (chirurgie, douleur aiguë, privation de sommeil)

Vieillissement pathologique

• Evolution du sujet marquée par l’apparition de maladies ou handicaps

• Neurodégénérative : Alzheimer, Parkinson, DCL, DFT, SLA
• Non dégénérative : vasculaire, hydrocéphalie à pression normale, maladies d’origine infectieuse, encéphalite, tumeur cérébrale

Critères DSM 5

• TNC léger : déclin cognitif (un seul domaine cognitif touché), autonomie préservée
• TNC majeur : atteinte de plusieurs domaines cognitifs, perte d’autonomie

Classification des maladies neurocognitives

Maladie d’Alzheimer

Maladie de Parkinson

Maladie à Corps de Lewy

Maladie vasculaire

Dégénérescence fronto-temporal

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Cas clinique

Adapter sa pratique à la personne âgée