Rééducation de la déglutition

Table of Contents

Anamnèse

Âge
Etat cognitif (Degré de conscience du trouble, capacité à comprendre les consignes)
Entourage
Diagnostic posé par le médecin
Atcd médicaux neuro et ORL (cancer ORL, intubation en réa, patho neuro comme Parkinson, Myasthénie, Guilaine barré, SLA, SEP, AVC, chirurgie cardiaque et thoracique) + traumato/chir (face, cervical)
Historique et ancienneté des symptômes de la dysphagie (il y a combien de temps?, Occasionnel ou systématique ?, Est ce que ils s’aggravent ou s’améliorent ? )
Statut nutritionnel (IMC, amaigrissement profond ?, perte de poids récente)
Mode d’alimentation (per os ou entérale (sonde naso-gastrique ou poche gastrique), parentérale (voie veineuse))
Plainte actuelle – manifestation des troubles et sur quel aliment (Gêne/douleur ?, fausse route ? toux ? blocage ? Quelle texture pose un pb ?)
Exploration para clinique (Nasofibroscopie, vidéofluoroscopie, manométrie)
TTT ? (médicament jouant sur la sécrétion salivaire)
Capacités cognitives + état d’éveil du patient qui peut être perturbé par un TTT
Degrés de conscience du trouble : savoir expliquer au patient +++

Evaluer le statut respiratoire du patient

Type et qualité de la respiration (buccale, nasales…)
Trachéotomie ? Indication si trouble de déglutition (mise en place d’un ballonnet)
Tirage laryngé ? : Post extubation, larynx enflammé avec stridor (sifflement inspiratoire)
Qualité de la toux :efficace pour se dégager si fausse route ?
Présence d’encombrement bronchique ? (trace alimentaire dans les expectorations ? => attention pneumopathie inhalation))
Qualité des expectorations?
Fréquence des infections respiratoires
Constantes : SAT, Fréquence respi (si polypnéique va avoir du mal à tenir l’apnée de déglutition) –Synchronisation déglutition-respiration

Examen des structures impliquées dans la déglutition

Colonne cervicale: tient bien sa tête droite ? mobilité du rachis ? cicatrices ?
Face: paralysie faciale ? bavage ? chute de la commissure des lèvres ?
Cavité buccale: état intérieur, sécrétions qui stagnent ? toilette buccale sinon, hydrater si cavité buccale sèche, état dentaire (dentier ? pas de dents ?), excès salive ?
Mandibule : toutes les praxies (ouverture (3 travers de doigts minimum), fermetures, droite/gauche, avant/arrière))
Langue et lèvres : toutes les praxies (cf CM)
Examen de sensibilité : Compresse dans la bouche et on lui demande s’ il sent bien partout.

Tests possibles :

Réflexe voile du palais: abaisser la langue + coton tige stimuler le voile du palais, il doit se contracter avec ascension de la luette (si pas de réaction nerf X atteint)
Réflexe pharyngé ou nauséeux: abaisser la langue + stimuler avec coton tige l’oropharynx, doit avoir une contraction voile palais et ascension luette + envie de vomir (Nerf IX et X)
Larynx: mobilité en le palpant, 2 doigts sur gorge et déglutir, larynx doit passer au dessus des doigts, qualité de la voix (diminuée? mouillée? graillonnante? cassée? articulée?), tenir une apnée en bloquant au niveau de la gorge, capacité à produire une toux sonore

Observation de la déglutition salivaire

Excès de salive hors de la cavité buccale? (bavage en cavité buccale ?)
Présence de toux réflexe (= salive dans le larynx ou pharynx)
Voix mouillée
Ascension laryngée
Rythme de la déglutition

Déglutition alimentaire

Tous les paramètres d’avant doivent être OK avant de faire l’essai alimentaire ⚠️

Comment réalise-t-on le test?

De la texture la plus facile à la plus difficile
Eau gélifiée colorée (rouge ++), doit sortir du frigo (stimule les thermorécepteurs)
Patient bien droit sur sa chaise
Kiné assis à hauteur du patient
Donner une grosse cuillère (doser quand même), pour que ca soit détecté par les barorécepteurs

Que regarde-t-on lors de la déglutition?

Bavage hors de la cavité buccale ?
Toux au moment où l’eau gélifiée est dans la bouche ? Si oui ->pas d’abaissement voile du palais
Combien de temps il met pour préparer le bol alimentaire ?
Mouvement au niveau des cervicales ? Forçage? Tête en avant ?
Reflux nasal ? Mauvaise élévation du voile du palais
Toux au moment de la déglutition ?

Que regarde-t-on après la déglutition?

Toux après la déglutition ?
Voix mouillée ? Si oui -> eau gélifiée au niveau du pharynx et du larynx
Lui demander de tousser et de racler la gorge pour être sûr qu’il a bien avalé
Qualité des expectorations
Donner 2-3 cuillères ensuite pour être sûr
Tester eau gazeuse ensuite, puis les liquides (1 seule gorgée)

Comment détecter une FR silencieuse ? (Pas de toux mais quand même FR)

Utiliser eau gélifiée colorée
Désencombrement après l’essai alimentaire (demander une toux, drainage)
Regarder si présence du bol alimentaire dans les sécrétions
Stéthoscope : bruit trachéal normal puis apnée lors de la déglutition, si fausse route: bruit trachéal anormal avec graillonnement (écouter à la parti antéro-lat du cou)

Cas clinique

Cas 1 : patient présente des difficultés de préhension buccale et de contention antérieure

Quelles structures en cause ?

Lèvres
Mandibule (si arrive pas fermer bouche)

Proposer une stratégie thérapeutique

Renfo muscles des lèvres (cul de poule, phonèmes…)
Fermeture mâchoire (praxies buccales)
Aliments épais mous

Cas 2 : patient avec difficultés de mastication

Quelles structures en cause ?

Dents (présence ou dentier?)
Masséter (mandibule)
ATM

Langue (manque de mobilité pour mobiliser le bol alimentaire)

Proposer une stratégie thérapeutique

Travail mandibule, langue (muscle masticateur + muscle langue)
Essais alimentaire: mettre dentier, textures molles

Cas 3 : patient avec toux lors de la mastication du bol alimentaire

Quelles structures en cause ?

Pas de bon abaissement voile du palais à la base de la langue

Proposer une stratégie thérapeutique

Pas de technique de rééducation pour abaisser le voile du palais
Essais alimentaire : éviter les liquides Z
Interdiction de faire des bains de bouches

Cas 4 : patients avec résidus buccaux après déglutition

Quelles structures en cause ?

Langue (pas ramassage bol alimentaire)

Proposer une stratégie thérapeutique

Travail de la langue (praxies linguales)

Essai alimentaire : rachis cervical en extension pour la propulsion du bol alimentaire (attention il faut s’assurer que la protection des VAS est ok), demander au patient de déglutir plusieurs fois
Faire une toilette buccale ensuite

Cas 5 : patient avec reflux nasal lors de la déglutition

Quelles structures en cause ?

Voile du palais mal ascensionné/plaqué contre la partie sup du pharynx (fermeture vélopharyngée)

Proposer une stratégie thérapeutique

Réflexe voile du palais
Renifler (ascension voile du palais)
Bulleur (augmentation de la pression qui fait remonter le voile du palais)
Phonèmes A + cric crac croc
Essais alimentaire: éviter liquide
Tongue Hold Swallow

Cas 6 : patient avec toux lors de la déglutition

Quelles structures en cause ?

Larynx (de façon globale) :

bascule incomplète de l’épiglotte en arrière,
mauvaise ADD des cordes vocales (défaut de fermeture glottique)
mauvaise ascension et antériorisation du larynx (à cause des muscles sus-hyoïdiens)

Proposer une stratégie thérapeutique

Travail actif aidé ascension du larynx (en DD -> relevé la tête, pousser contre résistance au front)
Renfo des muscles sus hyoïdiens : déglutition contre résistance frontale, manoeuvre de Mendelssohn, déglutition supra-glottique
Phonèmes (crac-croc-cric)

Tenir une apnée en serrant bien la gorge (manoeuvre de Valsalva)

Essais alimentaire:

Posture en flexion du rachis cervical, permet de mettre dans la meilleur course des muscles sus hyoïdiens
Maintenir le larynx le plus haut/long possible (déglutition maximale forcé) = allonger l’apnée
Déglutition contre résistance frontale, favorise l’action des sus hyoïdiens
Texture épaisse, volume, température (froid), texture gazeuse si on est au liquide
Déglutition supra-glottique (« Inspirez, bloquez, avalez, expirez »)
Déglutition super supra-glottique (Déglutition supra-glottique + déglutition maximale forcée à l’aide des dents serrés)
Attention à l’alimentation : gaz, température, texture, volume
=> possibilité de combiner les manoeuvres Larynx : rôle de protection des VA (trachées) et de phonation

Cas 7 : patient avec sensation de blocage au niveau du pharynx

Quelles structures en cause ?

Constricteurs du pharynx (pas de bon péristaltisme)

Proposer une stratégie thérapeutique

Tirer langue plus loins possible, mordre langue et on déglutit très fort
Stimulation du pharynx : avec du froid et stimuler/crocheter les piliers pilopharagiens, doit déglutit
Phonèmes (cric crac croc)
Essais alimentaire: posture en rotation côté hémipharynx déficitaire
Manœuvres: déglutition multiple, maximale forcée, supra-glottique => augmenter la pression de propulsion à la base de la langue
-Exercice avec rotation, ou posture (pour hémipharynx déficitaire)
-Texture liquide (qui s’écoule plus facilement)
Stimulation de Logemann = stimuler les piliers amygdaliens avec du froid puis demander au patient de déglutir → favorise la contraction des muscles constricteurs du pharynx
Tongue Hold Swallow = patient mord sa langue et avale en même temps très fort sa salive ➙ favorise la contraction des muscles constricteurs du pharynx

Cas 8 : patient avec toux quelques secondes après avoir dégluti

Quelles structures en cause ?

Larynx
Constricteurs du pharynx (problème de propulsion pharyngée) : stase au niveau du pharynx (cf cas 7)
OU Défaut du SSO (sphincter supérieur de l’oesophage) qui ne s’est pas ouvert assez longtemps

Proposer une stratégie thérapeutique

Il faut faciliter ouverture œsophage → travail élévation du larynx le plus longtemps possible : travail muscles sus hyoïdien, résistance frontale, déglutition forcée, prolongée l’apnée, déglutition plusieurs fois

Cas 9 : patient avec voix mouillé après déglutition

Quelles structures en cause ?

Déficit de propulsion dans la pharynx et ouverture du sphincter oesophagien.