Relier les exercices en lien direct avec son indépendance fonctionnelle : apprentissage prolongé et spécifique
Réaliser les exercices dans le silence pour favoriser la concentration du patient et en environnement protégé
Ménager des temps de repos car la fatigue majore les troubles
Motiver le patient en faisant remarquer ses progrès par la quantification des performances
Lui laisser le temps de s’auto-organiser par la répétition des exercices seul
Utiliser un grand nombre d’informations pour l’aider à mieux contrôler le mouvement : feedbacks verbaux et guidage manuel et utiliser des exercices contre résistance
Ne pas utiliser de directivité outrancière : il est inutile de lui imposer des manières de faire car le patient tiendra compte de ses possibilités biomécaniques et physiopathologiques
Prendre en compte les pathologies et troubles associés
Atteinte frustre
Définition
Les patients présentant une atteinte fruste peuvent marcher sans aide et sans surveillance mais présentent :
des maladresses : perte d’équilibre, bris d’assiettes lors de la vaisselle
une augmentation du coût énergétique lors de la marche, entraînant une fatigabilité excessive
une lenteur dans les mouvements
une augmentation de la demande attentionnelle
Rééducation des patients ayant une atteinte fruste
Amélioration de l’équilibration lors de la marche, de la montée et descente des escaliers, du relevé du sol
Amélioration des composantes de la gestuelle pour les AVQ : habillage, toilette, activités domestiques
Pratiques d’activités de loisirs : jeux de cartes, jeux vidéo, bricolage, jardinage, jeux de ballons, etc
Principes d’apprentissage
Les 3 étapes de l’apprentissage
La phase d’initiation (cognitive) : compréhension d’une activité (découpage de la tâche en sous-tâches)
La phase de perfectionnement, avec mise en place de l’anticipation
La phase d’expertise, que le patient doit maintenir en continuant de pratiquer l’activité
Les modalités de l’apprentissage moteur
Les exercices fonctionnels doivent constituer l’essentiel de la rééducation pour contribuer aux progrès rapides concernant les AVQ. L’approche fonctionnelle est justifiée par l’existence de mémoire gestuelle où sont stockés les actes moteurs appris, ce qui permettra leur exécution par la suite en feed-forward, ce qui augmente la maîtrise de l’action (par exemple, activité balistique : enfoncer un clou, jeter une pierre, donner un coup de poing)
La pratique doit être centrée sur la tâche à accomplir : le patient doit utiliser son corps lors d’exercices qui améliorent directement son indépendance fonctionnelle (par exemple s’habiller). L’apprentissage de la tâche suppose de s’entraîner en quantité, ce qui améliorera la qualité. Il est impossible d’optimiser une activité sans s’y exercer
Chaque habilité motrice est spécifique. Chaque activité fonctionnelle doit être répétée de nombreuses fois pour figurer dans la mémoire gestuelle
L’action motrice nécessite des processus sensorimoteur. Elle se traduit par les réponses de l’organisme aux stimuli de l’environnement et des processus cognitifs : connaissance du patient sur le monde extérieur. Lors de l’apprentissage sensoriel, les exercices de reconnaissance proposés aux patient doivent porter sur des objets usuels
La répétition des exercices est essentielle. Elle permet d’automatiser, d’améliorer les performances fonctionnelles et l’endurance, de diminuer la demande attentionnelle et le coût energétique
Exercice de marche
Premier niveau
Marche sur tapis roulant
Marche avec lests aux pieds ou aux mains
Marche résistée par le MK
Niveau intermédiaire
Marcher en faisant des petits pas
Marcher en passant des obstacles ou en contournant des plots
Réaliser la marche militaire
Réaliser un arrêt franc lorsque le MK tape dans ses mains
Marcher en slalom autour des plots
Changer de direction soudainement ou réaliser un demi-tour
Exercice de double-tâche : dire l’alphabet ou compter en marchant
Niveau difficile
Marche sur une ligne
Marcher en exécutant des ordres rapidement
Monter puis descendre des escaliers avec appuis puis sans se tenir
Descendre des escaliers en parlant
Marcher avec des passages d’obstacles et arrêts burtaux
Marcher en jouant au ballon
Exercices en balnéothérapie
Contrôle et précision du mouvement
Réalisation main-bouche
Amélioration de la gestuelle avec des stabilisations rythmées : poussée lente puis relâchement lent, puis rapide/rapide, rapide/lent, pourssée lente puis relâchement brutal
Amélioration de la coordination globale : mettre jeton dans une boîte, passer tige dans des anneaux, rattraper un ballon au rebond, etc
Exercer main forte (prise marteau), prises fines, dissociation des 2 prises, travail d’écriture
Rééducation de patients ayant une atteinte intermédiaire
Contrôle de la posture et de la marche
Contrôle de la précision du mouvement
Loisir et ré-entrainement à l’effort
Réentrainement à l’effort et activité de loisir
Fléchette, frisbee
Peinture, dessin
Gymnastique chinoise
Rééducation de patients ayant une atteinte profondes
Entretien de la marche ou acquisition d’autonomie au FR
renforcement MS/MI contre résistance (2 à 3/j semaine) → intensification
spasticité si toxine : après injection → étirements quotidiens + travail des antagonistes
objectifs = retour rôle social, autonomie domicile, autonomie courses
Rééducation en phase de récupération
Evaluation des capacités fonctionnelles :
Stimulation de la motricité et de l’équilibre postural
Acquisition d’indépendance fonctionnelle
Prévention des complications
Réadaptation à l’effort
Education thérapeutique
Permet :
Elaboration d’objectifs concrets pour la motivation (rééducation à long terme)
Pas de renforcement musculaire à proprement parler : ne pas rechercher des performances mais conserver l’extensibilité et la force musculaire dans des buts fonctionnelles
Les exercices doivent montrer un intérêt fonctionnel et cibler les difficultés du patient
Prévoir de nombreux endroits pour s’asseoir et sécuriser les exercices
Surveiller l’augmentation de la spasticité (infection urinaire)
Donc :
Proposer des aides technique
Privilégier les exercices fonctionnels visant à améliorer les transferts, la marche, l’équilibre debout et assis
Les moyens de prévention des complications sont identiques à ceux en phase initiale
Rééducation et neuroplasticité
Plasticité : sous l’effet de l’expérience et la contrainte de l’environnement, les connexions neuronales se modifient et de nouvelles se créent. Ce phénomène donne au cerveau la possibilité de modifier un comportement en réorganisation des systèmes neuronaux. Lorsque le cerveau est lésé, il y a une réorganisation fonctionnelle adaptative : des stratégies de compensations et d’adaptations se mettent en place parallèlement à la substitution. C’est sur ces stratégies que va jouer la rééducation par le mouvement. Le MK va tenter d’orienter la plasticité naturelle du cerveau par le biais d’exercices thérapeutiques adaptés aux besoins individuels du patient.
le travail en intensité : les résultats fonctionnels de la rééducation sont améliorés lorsque l’intensité et la durée des exercices sont augmentées, sans dépasser 2 heures le travail en répétition du geste en favorise l’apprentissage. L’entraînement en quantité améliorera la qualité de la tâche effectuée. Ce principe s’applique évidemment à la marche, comme l’a développé Hesse avec le Gait-trainer
le travail en « tâche orientée » : comme expliqué précédemment, c’est l’apprentissage d’une tâche précise à visée fonctionnelle qui va permettre d’optimiser l’efficacité de la rééducation
Rééducation de la NSU
Le MK doit prendre en compte l’intrication de la NSU et des troubles moteurs qui influe sur la performance du patient. Il s’agit d’un travail d’orientation de l’attention du patient sur le corps et l’espace gauche, en utilisant le mouvement et les techniques de guidage. Les principes techniques qui peuvent être utilisés par le MK sont les suivantes :
au cours des mobilisations, le MK décrit d’abord au patient ce qu’il fait puis lui demande de le faire
le MK doit utiliser un maximum de stimuli du côté gauche
le MK offre au patient des appuis en termes de guidage à gauche
le MK utilise la rotation du tronc pas l’épaule et non par le coude
le MK ne sature pas le patient d’informations au cours des exercices
le MK doit insister sur le transfert de poids du corps vers la gauche devant un miroir en veillant au maintien postural du tronc
le MK peut demander au patient d’attraper des objets situés à sa droite puis les emmener sur sa gauche puis il va les proposer sur sa gauche
en position genou dressés, le MK va guider pour le passage en petite sirène à droite avec rotation de la tête automatique vers la gauche puis passage vers la gauche
lors du assis-debout, le MK se place du côté gauche et non devant le patient pour éviter la rétropulsion du tronc
Souvent associées à ce troubles, l’asonognosie et l’asonodiaphorie imposent aussi de renforcer les informations données au patient sur son état et l’existence des troubles liés à sa pathologie
Prise en charge rééducative de la spasticité
Renforcement musculaire : n’augmente pas la spasticité
Mouvements passifs répétés de 30mn : induit une réponse au niveau de la représentation corticale du muscle sous l’effet des inductions proprioceptives
Stimulation des récepteurs sensoriels
Stimulation de la stabilisation du tronc : position sphynx, mise au fauteuil
Initiation de la commande du MI en DD, DV
Initiation de la commande du MS : mobilisation scapulo-thoracique, mobilisation chaîne ouverte, en appui (épaule sur coude, coude sur main)
Initiation à la dissociation des ceintures
Rééquilibration des appuis : prise de conscience du déficit d’appui côté hémiplégique par appui sur le bassin
Passage assis debout, amélioration de l’équilibre debout
Les défauts de la marche du patient hémiplégique
Correction ou non de la marche ?
Amélioration du schéma de marche
Contrôle de la phase d’appui : tenue unipodal (combat de genou), pont fessier unipodal, fente avec contrôle du genou (sur talon, plante du pied, métatarsien, orteil), contrôle du genou sur skate (extension et flexion de hanche sur skate)
Fractionnement : Respecter l’alternance effort/repos. La règle est souvent « autant de temps de repos que de travail » avant et entre les exercices.
Thermosensibilité (Phénomène d’Uhthoff) : La chaleur majore les symptômes et la fatigue (ralentissement de la conduction nerveuse). Il faut éviter la pratique en conditions chaudes et privilégier la cryothérapie (douche ou bain frais) avant l’effort.
Fatigabilité : Distinguer la fatigue perçue de la fatigabilité musculaire objective. Il faut freiner le patient pour éviter une fatigue trop intense avant d’atteindre son seuil de rupture.
La rééducation est adaptée selon le score EDSS.
Patient avec atteinte fruste (EDSS 0 – 4.5)
Objectifs : entretien, prévention, aérobie
Réentraînement à l’effort : Travail en aérobie (vélo, tapis, elliptique) pour augmenter le seuil de fatigabilité. Recommandation HAS : 2x/semaine.
Renforcement Musculaire
Global ou analytique, isocinétique.
Contre la spasticité : Travail excentrique des antagonistes (ex: releveurs).
Muscles clés : Grand fessier, Moyen fessier, Ischio-jambiers (pour freiner le recurvatum), Abdominaux/Spinaux.
Équilibre et Coordination : Séquences de redressement, plan instable (Freeman), unipodal, double tâche.
Étirements : Polyarticulaires et auto-étirements quotidiens.
Patient avec atteinte intermédiaire (EDSS 4.5 – 7)
Objectif : Maintien de l’autonomie, sécurité à la marche, transferts.
Marche :
Correction des boiteries : travail du transfert d’appui, contrôle du recurvatum (feedback visuel/auditif), passage d’obstacles pour la triple flexion .
Transferts : Apprentissage du relevé du sol (décomposer le mouvement, passer par le chevalier servant) pour gérer les chutes.
Équilibre : Assis et debout, réactions parachutes.
Patient avec atteinte sévère (EDSS > 7)
Objectif : Confort, prévention des complications, autonomie au fauteuil.
Verticalisation : Lutte contre l’ostéoporose et la spasticité, entretien orthopédique (cheville à 90°). Utilisation de standing ou fauteuil verticalisateur
Respiratoire : Renforcement des muscles expirateurs (souvent déficitaires), entretien de l’ampliation thoracique, spirométrie incitative
Orthopédique/Cutané : Mobilisations passives, postures, prévention des escarres (installation, coussins)
Fauteuil Roulant : Apprentissage du maniement et des transferts (push-up, planche de transfert)
Rééducation Spécifique par Syndrome
Spasticité : étirements lents et prolongés, postures d’inhibition
Ataxie Cérébelleuse :
Utiliser des charges (lests aux chevilles/poignets) pour réduire l’hypermétrie
Traiter dans le calme (concentration), contrôle visuel, décomposition du mouvement .
Ataxie Proprioceptive :
Utilisation du biofeedback visuel (miroir), travail sur différentes textures (Perfetti), compression articulaire
Compensation par la vue et l’audition
Vestibulaire :
Travail de la poursuite oculaire, stabilisation du regard tête mobile, stimulation optocinétique .
La douleur est perçue dans une autre région que la localisation du stimulus douloureux. La douleur ne répond pas à une mécanique musculosquelettique.
Cas
Femme 40 ans, obèse, mauvaise alimentation et mauvais sommeil, douleur épaule droite diffuse niveau trapeze supérieur, amplitude complète, pas de schéma clair de facteurs aggravant. Elle a eu plusieurs pb à l’épaule D. Vésicule biliaire probable.
Inflammation de la vésicule biliaire
Physiopatologie
L’inflammation de la vésicule biliaire est appelée cholécystite. Elle est généralement due à des calculs biliaires. Un traitement conservateur peut être initié en cas d’inflammation légère. En cas d’inflammation sévère ou chronique, l’ablation chirurgicale de la vésicule biliaire est généralement nécessaire.
Symtômes
L’inflammation de la vésicule biliaire peut évoluer de manière aiguë ou chronique. Une inflammation de la vésicule biliaire aiguë commence généralement par des douleurs violentes dans l’abdomen de type coliques survenant par crise. Les douleurs peuvent irradier jusque dans les omoplates ou l’épaule droite.
Elles s’accompagnent souvent de nausées, d’envie de vomir et d’accès de sueur. La présence de fièvre et de frissons sont le signe d’une inflammation de la vésicule biliaire bactérienne. Dans les cas les plus graves, l’obstruction de la vésicule empêche l’écoulement de la bile et peut entraîner une jaunisse.
Les 4 F de la vésicule biliaire
fair(peau claire)
fat
forty
femelle
Les selles : flottent car trop de graisse, douleurs plus fortes après avoir manger : penche vers la vésicule biliaire donc non msq
Autres causes de douleurs référée
La cirrhose de foie peut également être source de douleur référée à l’épaule : irritation du nerf phrénique
Autres dénomination : DMFSH, myopathie FSH, myopathie de Landouzy-Déjerine
Cas
Homme 21 ans, salle de sport, traction, asymétrie du mouvement scapulaire
Douleur bilatérale aux épaules, difficulté à lever ses bras.
Faiblesse trapèze, amyotrophie humérus sup
Asymétrie du mouvement des lèvres
La dystrophie facio-scapulo-humérale est une maladie neuromusculaire génétique, affectant principalement le visage, les épaules et les bras. C’est une maladie rare
Le trapèze inférieur est souvent le premier impliqué, puis le dentelé antérieur, grand pectoral dans le pli axillaire, diminution de la force des abdos (ventre tombant), pied tombant
Faire tests génétiques, réorienter chez neurologue
Définition de DMFSH
La forme typique de DMFSH associe une atteinte faciale, scapulaire et humérale. Souvent asymétrique, elle peut s’associer à des manifestations respiratoires, auditives et visuelles.
Examen clinique
L’atteinte faciale est parfois la seule manifestation de la maladie :
occlusion des yeux incomplète pendant le sommeil
antécédents de conjonctivites à répétition, voire de kératites
difficultés à siffler, à boire avec une paille ou à jouer d’un instrument à vent, une gêne sociale du fait de l’inexpressivité du visage.
visage inexpressif, avec rides et plis peu marqués (atteinte des peauciers de la face)
une saillie de la lèvre supérieure et une éversion de la lèvre inférieure, des difficultés pour siffler, pour gonfler les joues et pour fermer les yeux.
Le sourire entraine classiquement un élargissement horizontal de la fente buccale, sans que les commissures labiales ne se relèvent (« rire transversal »).
En revanche, la mobilité des yeux, de la langue et de la mandibule est habituellement préservée.
L’atteinte des membres supérieurs est souvent au premier plan.
Faiblesse musculaire ressentie par les patients s’accompagne le plus souvent d’une amyotrophie.
Ddifficultés dans les gestes qui nécessitent de lever les bras au-dessus des épaules (se coiffer, attraper un objet en hauteur…)
Décollement scapulaire (scapula alata), très fréquent et le plus souvent asymétrique.
Atteinte des muscles fixateurs de l’omoplate, comme le grand dentelé et le trapèze
A contrario, le deltoïde, principal muscle abducteur de l’épaule, est longtemps épargné, ce qui permet de conserver l’élévation des bras jusqu’en dessous de l’horizontale.
De face, l’abduction des membres supérieurs fait apparaître une surélévation d’une ou des deux omoplates dans la région susscapulaire, avec silhouette faussement herculéenne en raison d’un contraste entre l’amyotrophie (fréquente) des muscles du bras (biceps et triceps brachiaux) et l’aspect souvent normal de l’avant-bras.
Les muscles pectoraux sont fréquemment amyotrophiques et présentent un sillon horizontal. Néanmoins, une atteinte musculaire des avant-bras peut secondairement survenir en particulier sur les longs supinateurs.
L’épaule, articulation du corps humain, possède la plus grande amplitude de mouvement et nécessite donc un équilibre délicat entre stabilité et mobilité. L’articulation glénohumérale présente deux principales catégories d’instabilité : macro-instabilité et micro-instabilité.
La macro-instabilité peut être traumatique ou atraumatique, avec une luxation antérieure ou postérieure de la tête humérale.
La micro-instabilité relève de l’instabilité acquise, plus large, survenant dans une épaule sursollicitée par des contraintes articulaires répétées.
L’instabilité traumatique antérieure est la plus fréquente et une lésion relativement courante chez les jeunes et les sportifs. 1
L’instabilité de l’épaule correspond à la séparation de la tête humérale de la fosse glénoïde. L’objectif de la rééducation est de rétablir la mobilité, la force et le fonctionnement sans douleur.
Les composantes de l’instabilité
Les patient peuvent ressentir des symptômes sans instabilité
Ils peuvent être hyperlaxe en étant asymptomatique
Ils peuvent présenter une subluxation de l’épaule sans symptômes
Par conséquent, pour que la définition de l’instabilité soit remplie, les patients doivent ressentir une gêne et une sensation de relâchement, de glissement ou de déboîtement de l’épaule 2
Les facteurs d’un fonctionnement optimal de l’épaule
Une épaule optimale dépend de l’intrication interdépendante de plusieurs facteurs :
Il fait potentiellement suite à une douleur, un dérangement interne (e.g. labrum), une fatigue musculaire, un déséquilibre de tension musculaires, une altération de mécanisme due à un déficit en rotation interne gléno-humérale, ou une compensation pathologique due à l’instabilité chronique. Ce défaut d’activation musculaire peut aussi survenir dans le cadre d’une instabilité traumatique ayant nécessité une immobilisation et donc une faiblesse musculaire. Il se traduit généralement par l’inhibition des muscles subscapulaires, supra-épineux, dentelé antérieur et trapèze inférieur, ainsi qu’une augmentation de recrutement des muscles grand dorsal, grand et petit pectoral. L’augmentation anormale de l’activité du grand pectoral cause une translation antérieure de la tête humérale, pouvant aller jusqu’à produire une luxation antérieure. Le deltoïde est un stabilisateur inférieur majeur. Sa fonction est d’autant plus importante lorsque l’épaule devient instable. Par conséquent, lorsque le grand pectoral et le grand dorsal déséquilibrent le complexe en faveur d’une translation antérieure, le deltoïde postérieur va tenter de compenser ce déséquilibre. Parfois, cette suractivation occasionne une instabilité postérieure.
Déficit de contrôle musculaire et dyskinésies de la scapula
Les instabilités gléno-humérale ont initialement des altérations de position des scapulas ou des dyskinésies scapulaires. Le schéma de contraction induit une protraction de la scapula (augmentation de la sonnette médiale, de l’abduction et du tilt antérieur de la scapula) lors de l’élévation de l’épaule. Ceci a pour conséquences de diminuer la compression de la tête humérale et favoriser l’instabilité. En effet, une position anormale de la scapula due à un contrôle musculaire pathologique a, possiblement, des répercussions sur les structures passives de l’articulation gléno-humérale, telle qu’une augmentation de charge sur les ligaments ou une compression plus importante du labrum.
Les classifications
La classification de Stanmore
L’instabilité de l’épaule peut être due à des facteurs à la fois structurels et non structurels. La classification, et par conséquent la prise en charge, doit tenir compte de ces facteurs pour garantir une stabilité fonctionnelle.
3 types d’instabilité de l’épaule sont proposées, prenant en compte les composantes structurelles et non structurelles et soulignant le continuum entre les pathologies.
Les causes structurelles peuvent être traitées chirurgicalement, tandis que les causes non structurelles, telles qu’une altération du contrôle neuromusculaire au sein de la coiffe des rotateurs, doivent être abordées de manière conservatrice. 4
Type I (Instabilité structurelle)
Type II (instabilité atraumatique)
Type III (dysfonctionnement neurologique ou schéma musculaire)
D = direction : Antérieure / Postérieure / Inférieure
S = sévérité- Subluxation (garde encore un contact articulaire) / Luxation (plus de contact articulaire)
Luxation antérieure
Épidémiologie
Age entre 20 et 30 ans, pic en fin d’adolescence
Subluxation antérieure : 80%- Traumatisme (95%)
Jeunes athlètes et population active : 18x + de chance
H > F
Récidive : si 1ère luxation en dessous de 20 ans, il y a 80 à 100% de risque d’avoir un second épisode dans les 2 années à venir
Mécanisme lésionnel
ABD-RE contrée/forcée
Choc direct avec une chute sur le bras
Force postérieure de l’humérus
Lésions associées
Lésion de Bankart = lésion du labrum et de la capsule
Lésion osseuse : « encoche de Malgaigne »
Diagnostic
Imagerie
Radio : confirmer la réduction / voir les lésions associées
Arthroscanner : permet d’opacifier la cavité articulaire / Met en évidence une fissure profonde ou désinsertion complète du bourrelet glénoïdien
IRM : met en évidence l’état de la CDR
Tests
Test de recentrage (« Jobe’s relocation test ») : patient en décubitus dorsal, bras en R3 avec tête humérale poussée antérieurement (position du test d’appréhension antérieure). Si cette position reproduit la douleur, le MK applique une poussée de la tête humérale postérieurement. Le test est positif si cette poussée soulage les symptômes du patient.
Traitements
Chirurgie
Chirurgie de Latarjet
Consiste à prélever le processus coracoïde et le déplacer près de la glène pour créer une butée osseuse. Chirurgie permet :
Triple verrouillage
Augmentation de la surface articulaire par la pose du prélèvement de la coracoïde affleurante à la glène
Le tendon conjoint du court brachial et coraco-brachial qui vient crocheter la tête humérale en avant pourf ormer une ceinture de sécurité dans la position d’ABD et RE à 90°
Renfort antérieur par le ligament coraco-acromial
Taux de récidive faible : 0% à 9,6%, mais reprise très difficile
Complications possibles : douleurs, lyse de la butée, pseudarthrose
Chirurgie de Bankart
Réparation anatomique : coudre le labrum à la glène
Taux récidive : 6,3%-35,3%
FDR de récidive : fracture de la glène.
Rééducation
Instabilité non opérée
Principes
Réduire les douleurs
Normaliser la cinématique articulaire
Restaurer la stabilité de l’épaule : coaptation de la GH + scapula
Reprogrammer le complexe neuro-musculaire de l’épaule
Retrouver confiance de son épaule.
Protocole Watson
Développé plus spécifiquement pour l’instabilité multidirectionnelle d’épaule 5 caractérisée par un mauvais positionnement de la scapula sur toute l’amplitude du mouvement et une altération du schéma musculaire
Principe : renforcement des muscles de l’omoplate et de la coiffe des rotateurs compense le manque de stabilité passive et contribue au contrôle actif de l’épaule.
Le programme Watson repose principalement sur la rééducation et le maintien d’un bon contrôle des omoplates et de la main, à travers six étapes. La position corrective qui améliore le plus les symptômes du patient est celle qui est réapprise et adoptée tout au long du programme Watson.
Correction de la scapula et/ou de la tête humérale. La correction scapulaire est réalisée en soutenant l’omoplate du patient sous l’aisselle, soit pendant l’amplitude des mouvements, soit lors d’un test de force isométrique
a) la scapula lors d’une RL en R1
b) Correction postéro-antérieure de la tête humérale lors de la flexion
c) Correction antéro-postérieure de la tête humérale lors d’une RL résistée en R3
Les 6 étapes
Etape 1
phase de la scapula
But : développer la stabilité de la scapula pour centrer la tête humérale
Exercices
Abduction à 20-30°. Atteindre 3 x 20 répétition contre résistance 1kg
Exercices à maîtriser avant de passer à la phase suivante
phase de l’arc du mouvement
Abduction dans une amplitude de 45°
Extension, RM et RL en isométrique puis isotonique contre résistance
Etape 2 : développement de la musculature postérieure
But : prévenir une translation postérieure de la tête humérale
Exercices
RL et renfo du deltoïde postérieur
Etape 3 : contrôle de la flexion de 0° à 45° d’élévation, renfo du dentelé ant
Phase de la scapula : contrôle dans le plan sagittal
Phase arc du mouvement : contrôle dans le plan sagittal
Etape 4 : contrôle des plans sagittal et coronal de 45° à 90° d’élévation
Phase de la scapula : contrôle de la scapula jusqu’à 90° d’abduction
Phase arc du mouvement : contrôle de mouvement à 90° d’abd
Etape 5 : force des muscles deltoïdes postérieur, moyen et antérieur
Etape 6
Arc de contrôle de mouvement > 90° Abd/flexion
Entraînement partiel à la fonction et à l’intégration dans les tâches sportives/fonctionnelles
Protocole Rockwood
Exercices de renforcement de la coiffe des rotateurs
Lors de la rééducation, plusieurs approches réalisables :
rééducation en chaine cinétique avec intégration des membres inférieurs
renforcement des muscles de la coiffe des rotateurs et le travail de leur action de préréglage, souvent perdue ou diminuée dans l’épaule instable (ces muscles servant à comprimer la tête humérale contre la glène lors du mouvement pour plus de stabilité)
Restriction fonctionnelle des mouvements actifs et passifs de l’épaule, pour laquelle les imageries de la GH sont« normales » à l’exception d’une potentielle ostéopénie ou tendinite calcifiante.
Absence de définition reconnue, c’est avant tout une restriction fonctionnelle
Histoire familiale, prédisposition génétique et ethnique
Physiopathologie
Facteurs inflammatoire : altération de la matrice cellulaire, prolifération fibroblastiques et myofibroblastiques dans la capsule, altération collagène de type III
Volume de la capsule divisé par 3, passant de 15-35cm3 à 5-6m3
Epaississement, contracture et fibrose de la capsule
Structures antérieures touchées entraînant une perte de la rotation latérale
Diagnostic
Absence de gold standard
Histoire du patient, exclusion d’autres pathologies
Radio normale : exclusion de luxation, arthrose, fracture, nécrose avasculaire, etc
Examen clinique
Interrogatoire : début lent et insidieux
Douleur : près de l’insertion du deltoïde
Origine : douleurs sous-acromiales
Diminution des amplitudes actives et passives avec douleur en fin d’amplitude (restriction de plus de 50% par rapport au côté sain)
Perte de la RL en R1
Test du processus coracoïde positif
Sensitivité : 96%, spécificité : 87%
Permet de différencier une vraie épaule gelée d’une pseudo épaule gelée (provoquée par une protection musculaire)
Palpation de l’acromio-claviculaire
Palpation de la partie antéro-latérale de la zone sub-acromiale
Palpation de l’apophyse coracoïde
=> Le test est considéré positif pour une vraie épaule gelée quand la douleur est supérieur à 3/10 (l’épaississement du ligament coraco-huméral, l’intervalle entre les muscles de la CR et le triangle coracoïde sont sensibles à la pression)
Rééducation
Evolution clinique
Phases et principes de rééducation
Phase I : douleur > raideur
Phase inflammatoire : inutile de venir modifier les symptômes. Seules les infiltrations ont des effets bénéfiques pour pouvoir passer rapidement à la phase II
Rassurer le patient
Gestion de la douleur : physiothérapie (chaud/froid, cryothérapie, électrothérapie-TENS), AINS/corticostéroïdes, IC
Gestion de la mobilité articulaire et posture : étirements et mobilisations douces (GH, scapulo-thoracique, rachis cervical)
Phase II : raideur > douleur
Gestion de la douleur (- importante)
Débuter la récupération douce des amplitudes : étirements, débuter renfo musculaire
Réadresser au chirurgien si besoin
Stratégie « Wait and see »
Phase III
Récupération + intense des amplitudes
Restaurer les schémas de mouvements
Éduquer le patient
Retour aux activités
Thérapie manuelle : poussée antéro-postérieure de la GH
Étirements
Amélioration des amplitudes articulaires
Prendre en compte l’irritabilité
Mobilisations + Étirements = + bénéfique
Maitland / Mulligan (mobilisation avec mouvement)
Renforcement musculaire
Renfo de la CDR
Renfo m.scapulo-thoracique : dentelé-ant, grand dorsal, trapèze moy et inf
Amélioration de la fonction
Réduit la douleur
Augmente les amplitudes
Pas de consensus concernant les modalités d’applications
Autres dénominations : syndrome de conflit sous-acromial, rotator cuff tendinopathy, subacromial syndrome impigement
Définition
« Présentation clinique avec la présence de douleur, de déficit de mouvement et une perte de la fonction de l’épaule durant l’élévation et la rotation externe ».
Ce sont des patients qui sont
Non traumatique- Unilatéral
Douleur autour de l’acromion : face ANT ou latéral d‘épaule (peut descendre jusqu’au coude)
Douleur qui s’aggrave pendant ou après l’élévation de l’épaule.
Le syndrome douloureux sous-acromial sous-entend
Bursite
Tendinopathie de la coiffe
Tendinopathie calcifiant
Déchirure de la CDR
CDR dégénérative
Epidémiologie
Forte corrélation entre l’âge et la rupture de la CDR chez les sujets asymptomatiques
20% des 60-70 ans et 40% des 70 ans et +
Prévalence rupture CDR
9% chez les patients de 20 ans ou –
62% chez les patients âgés de + de 80 ans
Prévalence chez les sujets asymptomatiques
70 ans : 31% de rupture
80 ans : 51% de rupture
Il s’agit notamment d’une rupture du supra-épineux.
Les tests suivant sont historiquement utilisés pour le diagnostic mais leur faible spécificité ne permet par d’établir un diagnostic précis. La confluence des tendons, des ligaments et de la capsule ne rend pas possible l’isolation d’une structure. Ces tests doivent être considérés aujourd’hui comme des tests de provocation de la douleur ou des symptômes.
Test de Hawkins pour un conflit sous-acromial : patient en R2 -> le MK amène en RM. Positif si douleur (voir le test)
Test de Jobe (empty can test) pour une lésion du supra-épineux : épaule à 90° abd dans le plan de la scapula et RM, coude tendu. MK applique une force vers le bas, patient doit résister. Positif si douleur (voir le test)
Test de Neer pour un conflit sous-acromial : MK bloque la scapula du patient pour isoler le mouvement dans la gléno humérale. Puis amène passivement le bras tendu en flexion d’épaule maximale avec une rotation médiale. Positif si douleur (voir le test)
Test d’O’Brien (Active compression test) pour la lésion labral (SLAP): épaule en flexion 90° coude tendu, en adduction 15° et RM. Le patient doit résister à une pression vers le bas du MK. Refaire le test avec l’épaule en RL. Le test est positif si la douleur diminue ou disparaît lors de la résistance en position RL (voir le test)
Procédure de modification des symptômes de l’épaule
Shoulder Symptom Modification Procedure (SSMP) 2 ou Procédure de modification des symptômes de l’épaule (PMSE) consiste en une série de 4 techniques mécaniques réalisées pendant que le patient réalise le mouvement douleureux. Une fois l’activité provocatrice identifiée, la procédure est initié afin de déterminer une ou plusieurs techniques permettant de réduire les symptômes, soit en diminuant la douleur, soit en améliorant la mobilité. La raison pour laquelle ces procédures peuvent réduire les symptômes reste inconnue. Cela pourrait être dû à un déplacement des tissus mous ou des articulations, à une modification du contrôle sensorimoteur ou à une neuromodulation.
Le SSMP comprend quatre procédures principales. Cependant, des techniques supplémentaires peuvent être ajoutées aux quatre tests fondamentaux. La procédure initiale et l’ordre des tests sont modifiables.
Intervention sur la tête humérale
Elle consiste à modifier la position de la tête humérale par rapport à la cavité glénoïde par des procédures comprenant une série de techniques de pression/déplacement et de contraction musculaire.
Une pression antérieure ou postérieure sur la tête humérale est maintenue pendant l’activité aggravante du patient, avec une pression manuelle ou une ceinture
Les exercices de contraction musculaire consistent en des mouvements avec résistance qui modifient l’activité musculaire de l’épaule, altérant ainsi le schéma de contractions musculaires et pouvant influencer les symptômes. Par exemple, on peut répéter l’activité aggravante en maintenant la contraction des rotateurs externes, des abaisseurs de la tête humérale et/ou des adducteurs.
Des études ont montré qu’une pression postérieure appliquée à la région de la tête humérale a entraîné une augmentation immédiate de l’amplitude d’élévation de l’épaule et une diminution concomitante de la douleur 3
Changement de position scapulaire
Une série de techniques manuelles visant à modifier légèrement la position des omoplates est appliquée afin d’observer si les symptômes évoluent lors du mouvement aggravant. Les modifications apportées à la position des omoplates doivent être relativement minimes. Ces modifications peuvent concerner un seul plan de mouvement ou une combinaison de plans.
Ne pas confondre avec le Scapula Assistance Test qui accompagne le mouvement du bras. La technique ici est placer la scapula différent depuis la position de départ.
Intervention sur la région thoracique/cervicale
Les structures cervicales et thoraciques peuvent être à l’origine de douleurs irradiant vers l’épaule. Différentes techniques, souvent décrites comme musculaires, des tissus mous, osseuses et articulaires, doivent être appliquées afin de déterminer leur effet sur le mouvement aggravant du patient.
Intervention sur la cyphose thoracique
La cyphose thoracique du patient est réduite soit par une réduction manuelle douce, soit par la pose de bandes adhésives. Une fois cette réduction obtenue, l’activité aggravante est réévaluée afin de déterminer la réponse.
Des études ont montré que le taping de correction posturale entraînait une augmentation de la mobilité de l’épaule chez les personnes présentant ou non des symptômes.
Une réduction de la cyphose thoracique entraîne une augmentation de la mobilité de l’épaule 4
Critères à prendre en compte
La diminution de la douleur durant l’application de la technique devrait idéalement être de 30% sur une échelle numérique de la douleur
les techniques doivent être réalisées au moins 2 fois au cours de la même séance pour s’assurer que ce sont bien elles qui sont à l’origine de la variation des symptômes
Rééducation
Basée sur la Procédure de modification des symptômes de l’épaule (SSMP)
Différencier les principales pathologies vestibulaires
Maîtriser l’examen clinique et les tests diagnostiques
Choisir le traitement adapté à chaque pathologie
Concepts clés
La rééducation repose sur :
la compensation centrale
la plasticité neuronale
Le diagnostic différentiel guide la prise en charge
Anatomie vestibulaire
Système périphérique
3 canaux semi-circulaires : détection des rotations
Utricule & saccule : gravité et accélérations linéaires
Nerf vestibulaire : transmission de l’information
Système central
Noyaux vestibulaires : intégration multisensorielle et génération des réflexes vestibulo-oculaire (RVO) et vestibulo-spinal(RVS)
Cervelet : calibre et adaptation
Cortex : perception et intégration
A retenir
Le vestibule détecte, les noyaux vestibulaires génèrent les réflexes, le cervelet les calibre et les adapte, et le cortex les intègre, les régule et en fait une perception consciente
VPPB
Signes clinique
Aigu : vertige bref (en général <1 minute) déclenché par les changements de position
Chronique : instabilité persistante à la marche / position statique
3 types d’éxercices en rééducation vestibulaire (bonus)
Mécanismes de plasticité
Synthèse des 3 mécanismes
Habituation : Plasticité synaptique et désensibilisation centrale Principe : Exposition graduée + Répétition espacée = Consolidation durable
Adaptation : Plasticité cérébelleuse et recalibrage du VOR Principe : Générer une erreur rétinienne → Recalibrage cérébelleux → Amélioration du gain VOR Substitution : Re-pondération sensorielle et stratégiescompensatoires
Comprendre le fonctionnement cognitif et ses troubles chez la personne âgée c’est être plus sensible aux spécificités qui caractérisent cette population.
Il s’agit surtout de mieux repérer les difficultés et pouvoir les appréhender plus facilement pour pouvoir adapter votre pratique clinique.
C’est aussi pouvoir orienter la personne âgée vers d’autres professionnels.
Les fonctions cognitives
Définition
Capacités gérées par le cerveau qui nous permettent d’interagir avec notre environnement et qui nous sont indispensable pour la réalisation des activités quotidiennes.
La mémoire et l’apprentissage
L’orientation spatiale et temporelle
La communication (expression et compréhension)
La reconnaissance visuelle, gestuelle, l’exploration spatiale
Les fonctions exécutives
La mobilisation attentionnelle, la concentration
La vitesse de traitement de l’information
Les 5 grands domaines cognitifs
Mémoire
Attention
Fonctions exécutives
Fonctions instrumentales
Aspects psycho-comportementaux
Les fonctions mnésiques
Mémoire à court terme et mémoire à long terme
Les erreurs consécutives aux troubles mnésiques
Désorientation dans le temps ou dans l’espace
Oubli de ce qu’elle a fait ou ce qu’on lui a dit… la veille, quelques heures, quelques jours auparavant
Oubli de se rendre à ses RDV
Oubli de payer ses factures, d’envoyer un document, faire une tâche donnée à l’avance
Oubli ce qu’elle venait faire dans une pièce ou ce qu’elle venait chercher
Confusion entre des événements, transformation de ce qu’on lui a dit, invention
Difficulté pour restituer les événements dans le temps
Discours répétitif, pose plusieurs fois les mêmes questions
Difficulté pour faire fonctionner un outil
Arrêt en cours de tâche, ne sait plus ce qu’elle doit faire
Difficulté pour faire de nouveaux apprentissages (utilisation d’un nouveau tel, retenir un nouveau trajet, retenir le nom d’une nouvelle personne)
Les fonctions exécutives
Définition
Ensemble de processus dont la fonction principale est de faciliter l’adaptation du sujet à des situations inhabituelles et ce, notamment, lorsque les routines d’actions ne peuvent pas suffire à une tâche.
Elles permettent donc :
D’établir des tâches séquentielles dirigées vers un but
De passer d’une tâche à une autre
De décider du comportement le plus efficace
De s’adapter à des conditions nouvelles
D’initier des nouvelles séquences d’actions en inhibant les réponses habituelles
Les différents processus cognitifs
Les erreurs consécutives au syndrome dysexécutif
Dispersion
Persévérations
Manque d’organisation
Manque de stratégie
Mauvaise saisie des informations pertinentes à un problème donné
Dangerosité non perçue
Manque d’intégration de toutes les informations
Mauvaise évaluation de leurs erreurs
Mauvaise gestion du temps
Mauvaise prise en compte de l’autre
Les fonctions attentionnelles
Divisée : partage de l’attention simultanément pour réaliser 2 actions en même temps
Sélective : sélection des informations pertinentes de la tâche et faire abstraction des éléments distracteurs de l’environnement
Soutenue : maintien d’un niveau d’attention adéquat et stable au cours d’une activité d’une certaine durée
Les erreurs consécutives aux troubles attentionnels
Est distractible
Perd le fils des conversations
Ne peut pas faire plusieurs choses à la fois
Ne peut pas se concentrer très longtemps sur une activité
Gnosies : capacité à reconnaître la forme des objets, de se les représenter et d’en saisir la signification (en modalité visuelle)
Praxies : capacité à réaliser/coordonner des gestes fins pour utiliser des objets ou effectuer une série d’actions (en l’absence d’un trouble moteur ou sensitif)
Visuo-spatiale : capacité à se situer dans un liieu, d’appréhender les perspectives, les distances, à se représenter les éléments dans un environnement, d’imaginer mentalement un objet absent
Intrication des fonctions
Bilan neuropsychologique
Les tests neuropsychologiques sont standardisés et normés car ils prennent en compte l’âge et le niveau socio culturel de la personne.
Evaluation d’un niveau individuel par rapport à la population de référence.
Avant bilan : Entretien avec le patient et un proche (si possible) => recueil des informations sur la personne, nécessaire à l’interprétation globale.
Bilan : passation d’un ensemble de tests => inventaire des déficits et des fonctions préservées.
Observation du comportement et prise en compte de l’état émotionnel.
Test neuropsychologique primordiale pour mesurer les capacités de mémoire épisodique. Il consiste à présenter 16 mots à un individu avant de lui demander de les rappeler dans différentes conditions. Ce procédé permet de disséquer les phases d’encodage, de stockage et de récupération de l’information.
Test de la figure de REY
Cette épreuve donne des indications, à un instant donné, sur le niveau intellectuel et surtout sur l’organisation perceptivo-motrice.
Les troubles du comportement
Définition
Un comportement lié à une maladie neurodégénérative provoquant une détresse et/ou constituant un danger pour la personne malade ou pour son entourage.
Ils représentent un signal de détresse adressé de façon maladroite à son entourage.
Expression d’un besoin :
Besoin de sécurité, de contrôle
Besoin de stimulations adaptées
Besoin de contacts et d’interactions sociales
Besoin de plaisir …
Exemple de TDC : déambulation, opposition aux soins, troubles alimentaires, déshinibition, troubles du sommeil, agressivité, cris, fugues, hallucinations, apathie
Agir face à un TDC
Rechercher la cause
Permet une meilleur compréhension qui peut amener à une tentative d’une solution adaptée
Les causes ou facteurs aggravants : troubles psychiatriques, douleur, lésion cérébrale, déficits sensoriels, limitations physiques, déficits cognitifs, histoire de vie
La majorité des TDC sont liés à des facteurs extérieurs ou physiologiques de la personne âgée (douleur, perte sensorielle, incontinence, déclin physique)
L’observation et la compréhension sont la clé de la réussite. Rechercher des causes primordiale pour désamorcer une situation complexe
Mise à distance du thérapeute par rapport au comportement du patient : ne pas prendre pour soi
Eviter au maximum les contentions, les confrontations et les messages autoritaires
