Autres dénomination : test de provocation en rotation latérale But : évaluer les lésions au niveau de la syndesmose tibio-fibulaire et du ligament collatéral médial Voir sur le site de Piriforme : https://www.piriforme.fr/bdd/orthopedie/cheville/kleiger
Réalisation : – Patient assis, pieds ballant ne touchant par le sol – Le MK saisit la partie inférieur du mollet en contre-prise – Avec l’autre main, il saisit le pied du patient, applique une flexion dorsale à 90° et amène le pied en rotation latérale (abduction) Variante : même manoeuvre en empaumant le calcanéen et en appliquant plus de compression pour mettre en évidence une atteinte de la syndesmose
Résultats – Lésion du ligament collatéral médial : si le test provoque une douleur ou met en évidence une laxité par rapport au côté controlatéral, au niveau du LLC – Lésion de la syndesmose : si le test provoque une douleur au niveau de la pince tibio-fibulaire inférieur ou le long de la membrane interosseuse
Sacro-iliite, fracture et tumeurs sacrées, coxopathie
Eliminer les 3 signes de gravité
Syndrome de la queue de cheval
Urgence diagnostic et chirurgicale dans les 48h – Dysurie, rétention urinaire, incontinence urinaire – Hypotonie du sphincter anal, incontinence fécale – Anesthésie en selle – Anérection chez l’homme
Déficit moteur
Cotation inférieure ou égale à 3 Dépend de la localisation (impact fonctionnel) Dépend de l’évolution (dégradation rapide : urgence médicale) Intervention dans les 8 jours après le déficit pour favoriser la récupération
Sciatalgie hyperalgique
Résistante aux antalgiques de classe III (morphine)
Eliminer les causes spécifiques (drapeaux rouges)
Présence d’1 drapeau rouge = lombalgie spécifique (ou symptomatique) Justifie la prescription d’exploration complémentaire Préjugent d’une pathologie grave ou qui justifie d’un traitement spécifique
Drapeaux rouges
– Age <20 ans ou >55ans pour le premier épisode de lombalgie – ATCD de traumatisme violent (fracture, instabilité) – ATCD médicaux de tumeur (risque de métastase à distance) – Altération de l’état général : amaigrissement, fièvre (infection, tumeur) – Toxicomanie, immunosuppresion, infection HIV – Douleur constante, progressive, non mécanique – Douleur du rachis dorsal (les dorsalgies sont toujours des douleurs spécifiques) – Utilisation prolongée de corticoïdes : favorise la déminéralisation et le risque d’infection – Symptômes neurologiques étendus (syndrome pyramidal) – Déformation rachidienne (scoliose normalement non douloureuse)
Effort brutal, douleur impulsive (augmente par pression intra abdominale : toux, selle) ou traumatisme psychique
Douleur en barre, cassure du rachis, contracture des paravertébraux
Raideur, impotence
=> Pas d’examens complémentaires => Traitement : uniquement antalgique
=> Evolution toujours favorables mais délais variables
Lomboradiculalgie aiguë mécanique
Cause discale
– Adulte jeune – Effort – impulsivité – Trajet monoradiculaire – Mécanique – Signe de Lasègue direct et Lasègue croisé, signe de la sonnette – Apparition en 2 temps : lombalgie puis radiculalgie – Pas de bonne corrélation à l’imagerie : 50% des individus présentant une hernie sont asymptomatiques
Cause non discale
Lyse isthmique (L5-S1) Mécanisme : traction, compression osseuse, hernie discale, arthrose postérieure. Souvent due à des hyperextension à répétition Peut entraîner un spondylolisthésis : déplacement du corps vertébral vers l’avant
Arthrose interapophysaire postérieure (AIAP) : surtout L4-L5 – 50 ans, absence d’hernie discale – Douleur mécanique soulagée par la délordose et antéflexion, empirée par la position debout et l’extension – Syndrome cellulo-téno-myalgique (paresthésie/hypersthésie au palper-rouler dans le dermatome de la racine lésée)
Canal lombaire rétréci / étroit – >60 ans – Plusieurs étages, centrales ou latérales – Paresthésies polyradiculaires – Symptômes diminuent en délordose et antéflexion – Claudication radiculaire : périmètre de marche réduit, faiblesse ou douleurs des 2 jambes, soulagé par 2-3 mn de repos assis
Prise en charge
Phase aiguë
Pas de kiné en phase aiguë, pas d’imagerie sans drapeaux rouges
Education du patient : information rassurante. Dans 90% des cas, la lombalgie commune évolue favorablement en 4-6 semaines
Maintien de l’activité physique et professionnel : traitement principal
Eviter la chronicisation (patient avec douleurs >4semaines)
Manoeuvre de Lhermitte : douleur déclenchée par une flexion passive de la tête en DD (irritation de la dure-mère). Bon signe pour savoir si la hernie touche la dure-mère.
Distraction : diminue la pression sur articulaire postérieure et du disque sur la racine. Le test est positif si les symptômes diminuent. L’origine des douleurs est donc radiculaire.
Pression (Spurling) : fermeture des trous de conjugaison par pression articulaire post. Le test est positif si les symptômes sont augmentés.
Etirement de tout le MS : névralgie cervico-brachial
Syndrome sous-lésionnel (atteinte médullaire) : syndrome pyramidal, signe de Babinski, anesthésie totale sous la lésion, rétention des urines et des selles
Rappels évaluation neurologique
Etiologies
Douleur aiguë
Torticolis – Douleur brutale et latéro-cervicale – Amplitude articulaire, raideur
Cervicalgie bénigne posturale – Sujet jeune, peu musclé – Tête penchée en avant prolongée
Cervicalgie subaiguë et chronique
– Douleur à l’effort – +/- irradiation à l’épaule, dorsale, occiput – Limitation mouvements actifs et passifs – Dégénérescence arthrose post ou uncarthrose
Névralgie cervico-brachiale (NCB)
– ATCD – Douleur en 2 temps : cervicalgie puis névralgie – Peu soulagée par le repos, douleur constante – Aggravation : sonnette, spurling, étirement MS – Mécanisme : uncarthrose ou hernie discale – Long à guérir : ETP – Ne récidive pas (pas d’infiltration car risque vasculaire)
Radio du rachis cervical obligatoire pour tout traumatisé cranio-cérébral comateux
Transport d’un accidenté se plaignant du cou
Eviter tout mouvement du cou
Légère traction manuelle sur la tête, collier cervical
Alignement tête-cou-tronc
Examen (score ASIA)
Localisation de la douleur
Rechercher déficit de la motricité, sensibilité, réflexes sur tout le corps (abolition des réflexes si atteinte des racines, réflexes vifs si atteinte médullaire)
Indication chirurgicale
Critères d’instabilité
Forte comminution des corps vertébraux (en petits morceaux) Angulation importante rachis/disque > 11° Subluxation ou luxation d’un vertèbre Atteinte de l’arc postérieure (compression postérieure)
Critères radiographiques d’entorse grave
Augmentation de l’écart interépineux Baillement articulaire postérieur (subluxation) Antélisthésis de plus de 3,5mm Cyphose discale (entre plateau inf et sup) de 11° de plus que les étages adjacents
Traitement conservateur
Fracture stable : minerve rigide 4 à 6 semaines ou semi-rigide
Fracture instable (si patient pas opérable) : traction continue par étrier ou par halo pendant plusieurs semaines puis minerve rigide
Traitement chirurgical (arthrodèse)
Impératif en cas de :
Paraplégie ou tétraplégie
Entorse grave du rachis
Chirurgie par voie antérieur (voie privilégiée) : plaque d’ostéosynthèse fixée aux vertèbres saines sus et sous-jacentes pour créer un bloc de fusion. Meilleur taux de consolidation par devant et moins de risque d’infection.
Chirurgie par voie postérieure (plus conséquent et plus douloureux) : libération de la moelle épinière en enlevant l’arc postérieur, puis on remet l’os pour solidifier le tout
Fracture odontoïde
Antérieure : visée dans la dent
Postérieure : vissée au niveau de C1 et C2 pour immobiliser
Fracture du rachis thoraco-lombaire
Généralités
80% des fractures se font au niveau de la charnière T10-L2, lieu d’inversion des courbures
Fortement favorisées par l’ostéoporose
Déplacement des accidentés en rectitude, décubitus dorsal et plan dur ou matelas coquille => monobloc
Examen
Recherche troubles neurologiques (mais rares)
Localisation de la douleur (palpation apophyses épineuses)
Recherche complications abdominales dues à un hématome rétropérinéal (lésion rénale, fracture de la rate ou dissection aortique)
Indication chirurgicale
Critères d’instabilité
Forte comminution des corps vertébraux (en petits morceaux) Angulation importante rachis/disque > 11° Subluxation ou luxation d’un vertèbre Atteinte de l’arc postérieure (compression postérieure)
Si instabilité : traitement chirurgical d’urgence !
Traitement conservateur
Fracture stable du rachis dorsal supérieur et moyen : traitement antalgique, lever précoce, apprentissage à une maintien en hyperlordose
Fracture stable du tiers inférieur du rachis dorsal et du rachis lombaire : immobilisation par corset jour et nuit en s’appuyant sur 3 points (sternal, pubien, crêtes iliaques) pour 6 à 8 semaines. Examen de contrôle avant retrait.
Fracture instable : décubitus prolongé de 8 à 12 semaines avec mise en lordose du rachis (Ne se fait plus)
Traitement chirurgical
Impératif si paraplégie (lésions neuro associées)
Recommandé si fracture instable sans lésion neurologique
=> Libération chirurgicale du canal si déficit neurologique. Après libération, stabilisation par vis pédiculaire + tiges. Le matériel peut être retiré une fois l’os consolidé.
PEC des traumatismes médullaires
Traitement général
Traitement du choc hypovolémique (diminution du débit cardiaque à cause d’une diminution du retour veineux)
Prévention des escarre
Prévenir la distension vésicale par vessie paralysée
Evacuation intestinale
Kinésithérapie dès que possible (J0)
Médicaments
Hernies discales
Constitution de la hernie
Touche le plus souvent les travailleurs de force ou les sportifs
Essentiellement traumatique
Facteurs essentiels : génétique, tabac, obésité
Mécanismes
Distension postérieure de l’anneau fibreux qui occasionne des douleurs (lombalgie)
Rupture de l’anneau fibreux par répétition de l’effort ou par traumatisme violent
Expulsion du nucléus pulposus en infra-rachidien qui vient irriter la racine nerveuse voisine et entraîne une sciatalgie
La plupart des hernies se font dans les zones de mobilités maximales : L4-L5 ou L5-S1
Symptôme maître : la sciatalgie
Douleur unilatérale toujours du même côté
Trajet précis
localisation : fesse, cuisse
Irradiation : mollet, cheville, pied
Impulsivité à l’effort physiologique
Rebelle au repos et aux antalgiques
Evolue par étapes et tendance à s’installer de plus en plus souvent avec des phases d’accalmie de plus en plus courtes
Examen clinique
Contracture des muscles lombaires
Douleur vive par élévation de la jambe tendu (signe de Lasègue)
Diminution du réflexe achiléen en cas de souffrance de la racine S1
Zone d’hypoesthésie et/ou paresthésie au niveau du pied et des orteil
Attention au syndrome de la queue de cheval : absence de sensibilité en selle, incontinence, douleur radiculaire => Hospitalisation d’urgence
Examen complémentaire : IRM (gold standard)
Traitement
90% des hernies se résorbent seules (douleurs radiculaires de plus de 4 mois : beaucoup moins de chance de résorption)
Infiltration en cas d’échec des traitements médicaux et kinésithérapie
Chirurgie en dernière intention : ablation de la hernie
Indication pour chirurgie
– Déficit moteur inférieur à 3/5 (n’arrive pas à pousser la main) – Syndrome de la queue de cheval – Fortes douleurs » (critère subjectif, moins fiable)
Rhumatismes associées aux MICI (maladies inflammatoires chroniques de l’intestin) : maladie de Crohn, … Spondylarthrite réactionnelle : d’abord infectieux (infection digestive, sexuelle, …) puis réaction inflammatoire articulaire après quelques semaines SAPHO : atteinte osseuse (ostéite)
Physiopathologie
Lésion initiale (princeps) : enthésite
Ankylose : ossification (raideur articulaire)
Manifestations évocatrices
Syndrome pelvirachidien (axial)
– Sacro-iliite : inflammation des enthèses du rachis et des sacro-iliaques – Atteinte rachidienne : augmentation de la cyphose dorsale (nécessité de plier les genoux pour regarder en avant) – Dorsolombalgies : raideur axiale, ankylose rachidienne (disparition lordose lombaire)
Syndrome enthésopathique périphérique
– Inflammation des enthèses (préférentiellement MI) – Talalgie : atteinte la plus fréquente et la plus caractéristique
Syndrome articulaire périphérique
– Arthrite asymétriques touchant les grosses articulations (genou, cheville) – Atteinte élective des doigts en rayon (IPD, psoriasis aux ongles) – Inflammation d’un seul doigt en saucisse (atteinte des rayons) : dactylite
Syndrome extra-articulaire
– Iritis : uvéite (inflammation dans l’oeil) – Psoriasis – Balanite (inflammation du gland), uréthrite – Diarrhée, entérocolopathie inflammatoire
Autres manifestations
spondyloarthropathie si 6 pts ou +
Evolution de la SPA
Evolution de l’atteinte axiale
L’ankylose provoque la perte de la mobilité
Ossification des enthèses entraîne une soudure des ponts osseux
Ossification des ligaments (syndesmophyte)
Evolution de l’atteinte périphérique
Erosion (géodes)
Traitements
AINS
Kiné
Exercice de mobilité pour lutter contre l’enraidissement en cyphose
Maladie auto-immune la plus fréquente chez l’adulte
4F/1H
Âge de début : 30 à 55 ans
Souvent, événement de vie déclenchant : ménopause, retraite
Physiopathologie
Facteurs déclenchants
Terrain génétique
Facteurs environnementaux : pollution, tabac
Notion de délai entre la lésion initiale et le déclenchement de la maladie (jusqu’à 15 ans)
Processus
1. Lésion initiale (premier symptôme = douleur) : synovite, inflammation, membrane synoviale qui devient hypertrophique
2. Production abondante de cytokine qui augmente l’inflammation
3. Activation des ostéoclastes qui détruisent l’articulation et entraînent des trous dans les os (géodes)
4. Activation chondrocytes : augmentation de la dégradation de la matrice cartilagineuse entraînant un pincement de l’interligne
=> Destruction articulaire, terrain favorable aux infections, lymphomes (cancer des ganglions), complication cardio-vasculaire, ostéoporose et fragilisation des os à cause de la diminution de l’activité physique.
Signes cliniques
Douleurs inflammatoires
Synovites : gonflement au niveau des doigts, entre les articulation MP et disparition des plis de flexion des doigts
Atteinte cutanée (vascularite mais rare), rénale (néphraopathie glomérulaire mais se raréfie) et atteinte pulmonaire (pneumopathie interstitielle
Radiographie
Gonflement apparaissent précocément
Erosions (géodes) apparaissent fréquemment et précocément
Perte de congruence de l’articulation : risque de luxation
Si évolution
Gonflement : articulation plus lâhce
Fonte musculaire car sous-utilisation à cause de la douleur
Déformation (coup de vent cubital) : plus rare aujourd’hui grâce aux traitements
Luxation des articulations
Douleurs
=> Maladie rapidement destructrice
Critère diagnostic
Évocation du diagnostic si 2 signes sur 3 :
Au moins 2 articulations gonflées
Atteinte des MTP et MCP au squeeze test (compression qui déclenche la douleur)
Raideur matinale supérieure à 30mn
Critères de classification ACR (positif si 4 critères sur 7)
Raideur matinale
Arthrite d’au-moins 3 articulations
Arthrite touchant la main
Arthrite symétrique
Nodule rhumatoïdes
Facteurs rhumatoïdes dans le sérum
Lésions radiologiques
Nouveaux critères ACR/EULAR2010
La fenêtre d’opportunité : les 3 premiers mois
Traitement précoce : impact fonctionnel limité et réversible
Diagnostic et PEC précoces : meilleure rémission
Action dans les 3 premiers mois après le début des symptômes : 1 patient sur 2 n’aura plus de symptômes (au-delà de 6 mois, 10% de rémission seulement)
Traitement de fond pour induire la rémission et éviter les signes de la maladie : hydroxychloroquine, immunomodulateurs
Effets indésirables des immunosuppresseurs : provoque la diminution de l’immunité donc risque accru de certains cancers (lymphomes, cancer de la peau, cancer du col d l’utérus). Nécessité d’expliquer au patient la notion de balance bénéfices/risques pour une adhésion optimale.
Recommandation SFR 2018
Importante de l’activité physique, soutien psycho-sociale, accompagnement professionnel et action sur les facteurs de risque (tabac, vaccination)
Une maladie inflammatoire est caractérisée par une dérégularisation du système immunitaire, soit par une hyporéactivité, soit par une hyporégulation.
Le système immunitaire
Il permet la protection contre les agressions extérieures (infection, polluant, médicaments) et intérieures (dysfonctionnement cellulaire (tumeur)
2 grands type d’immunité
Immunité inné : c’est la 1ère ligne de défense. Elle est rapide mais peu spécifique. Elle lutte contre l’infection via la capture de l’élément pathogène par des anticorps (macrophages, NK)
Immunité adaptative : 2ème ligne de défense. Elle est lente mais spécifique. Elle produit les anticorps via les lymphocytes B et T.
2 grands types de maladies inflammatoires
Maladie auto-inflammatoire (rare) caractérisée par un déséquilibre de l’immunité innée. Les réponses ne sont pas adaptées lors d’agression ce qui entraîne de grands pics de fièvre de manière répétée.
Maladie auto-immune caractérisée par un déséquilibre de l’immunité adaptative (SEP, lupus, polyarthrite rhumatoïde)
Les signes cliniques inflammatoires
Les atteintes ostéo-articulaires
Douleurs d’horaire inflammatoire : 2ème partie de nuit (liée au cycle nyctéméral du cortisol), dérouillage matinale supérieure à 30mn et une diminution des symptômes avec le mouvement.
2 grands types d’atteinte sur le plan rhumatologique : périphérique (ceinture) ou axiale (rachis et sacro-iliaque)
Signes systématiques : fièvre, fatigue, perte de poids (supérieure à 10% entre 6 et 12 semaines)
Déchirure ou dommage du cartilage en forme d’anneau entourant l’articulation provoquée souvent par des traumatismes ou mouvements répétitifs, entraînant douleurs, instabilité et une réduction de la mobilité.
Epidémiologie
Prévalence : relativement fréquente chez les athlète et les personnes avec déformation
Âge : jeunes adultes, personnes âgées, jeunes sportifs
Sexe : un peu plus important chez les femmes
Facteurs de risque
lésion de type pince : excès osseux se développe sur le rebord de l’acétabulum, pouvant écraser le labrum
Lésion de type cam : tête fémorale est déformée et ne peut pas tourner correctement dans l’acétabulum
dysplasie, anomalie de l’acétabulum
traumatisme (dislocation, fracture)
surutilisation ou mauvaise utilisation
maladie du tissu conjonctif
sports avec flexion/adduction/rotation interne répétitive ou soutenue
Diagnostic
Symptômes
Douleur à l’aine, augmenter dans des positions spécifiques
Consensus pour le FABER, FADIR et l’amplitude articulaire
FABER test (test de Patrick)
Flexion-Abduction-Rotation externe : pour trouver une douleur intra-articulaire
FADIR test
Flexion-adduction-Rotation interne Pour diagnostiquer une conflit fémoro-acéétabulaire (Pince, Cam, mixte), une lésion antérieure du labrum, osteoarthrite ou ostéonécrose. Test positif si la douleur est reproduite
Test de Thomas
Pour conflit de hanche ou lésion du labrum
Patient assis en bord de table, ramène le genou de la jambe non pathologique contre la poitrine et la maintient en s’allongeant sur le dos. Le thérapeute applique une pression sur l’autre jambe en extension puis la compare à l’autre côté.
Le test est considéré comme positif s’il reproduit une douleur avec ou sans clic.
Hip Scour test
Flexion hanche 90°, amener en adduction jusqu’à ce que le bassin commence à se soulever puis appliquer une pression longitudinale sur la jambe. A partir de là, faire des petits mouvement de rotation latérale tout en amenant la jambe en abduction petit à petit. Ce test peut être refait plusieurs fois. Il est considérer positif si le patient rapporte une augmentation de la douleur.
Test de McCarthy
Pour une pathologie du labrum. Fléchir au maximum les 2 jambes. Le patient maintient la jambe non-pathologique avec ses mains, le thérapeute applique des mouvements passifs à la jambe pathologie. Il met la hanche en RL et applique un extension puis revient en flexion. Puis il met la hanche en RM et applique une extension. La procédure est reproduire sur le côté asymptomatique. Le test est positif s’il reproduit les douleur du patient (avec ou sans clic)
AB-HEER test
(abduction-hyperextension external rotation) Pour déceler une micro-instabilité de la hanche. Patient allongé sur le côté non pathologique. Faire une abduction de 30 à 45°, extension et rotation latérale en appliquant une force antérieur sur la face postérieur du grand trochanter avec l’autre main. Le test est positif en cas de douleur antérieure de la hanche.
Log roll test
Rotation médiale et latérale passive de la hanche. Le test est positif s’il reproduit des douleurs intra-articulaires de la hanche.
Imagerie
Radio à prescrire chez tous les patients présentant une suspicion de lésion du labrum (radio du bassin debout en antéro-postérieur et une vue de Dunn à 45°)
Angiographie par résonance magnétique (ARM) permet de confirmer le diagnostic
Diagnostic différentiel
FAI, l’arthrose, la lésion chondrale, la dysplasie, la douleur dorsale référée, la tendinite, le conflit et le ressaut de la hanche.
Traitement
Traitement conservateur
Indications et contre indications
En première intention pour :
une douleur minime
une lésion chronique
une petite lésion
un athlète âgé
un athlète amateur
l’absence de symptômes mécaniques
l’absence de limitation des activités de la vie quotidienne
Contre-indication : en cas de symptômes mécaniques importants
Composantes clés de la rééducation
l’amplitude des mouvements
la force
le renforcement du tronc
la stabilisation fessière
la rééducation fonctionnelle des mouvements
la gestion des symptômes
la modification des activités
l’éducation du patient.
Les phases
Phase aigüe (immédiatement après la blessure ou la chirurgie)
Appui partiel, aide technique
Mobilisation articulaire douce
Renforcement isométrique des muscles de la hanche
Phase intermédiaire
Evolution renforcement musculaire
Mobilité passive et active en rotation latérale et médiale
Proprioception et stabilité
Etirement des muscles tendus
Phase de rééducation avancée (retour progressif aux activités)
Renforcement musculaire plus poussé
Rééducation fonctionnelle : marche
Stabilité dynamique
Phase de retour au sport
Dépend de la force, la douleur et l’appréhension.
Pliométrie, spécifique au sport
Gestion de la charge
Traitement chirurgical
Indications
Les indications relatives à la prise en charge chirurgicale des déchirures du labrum comprennent
un jeune athlète ou un athlète de compétition
des symptômes mécaniques importants
des limitations dans les activités de la vie quotidienne
une douleur modérée à sévère.
Type d’opération
Débridement arthroscopique
Réparation du labrum
Ostéotomie
Rééducation post-chirurgicale
Les restrictions d’amplitude de mouvement de la hanche après une intervention chirurgicale doivent être basées sur l’étendue de l’intervention pratiquée
la mise en charge de la hanche doit être limitée à une mise en charge partielle pendant 2 semaines
programme de renforcement isométrique dès la première semaine
programme de renforcement excentrique/concentrique dans un délai de 4 à 6 semaines
Retour au sport post chirurgie
Le délai minimal entre l’intervention chirurgicale et le retour au jeu après traitement chirurgical des déchirures du labrum est de 3 mois pour un débridement du labrum et de 4 à 6 mois pour les réparations du labrum. Retour au sport si :
absence de douleur
amplitude de mouvement complète
>90 % de la force controlatérale en flexion
abduction, adduction et force du tronc
endurance spécifique au sport
préparation psychologique
équilibre et proprioception
Réévaluation post chirurgie
Après un minimum de 6 mois, une réévaluation pour un patient ayant déjà subi un traitement chirurgical pour une déchirure du labrum doit être envisagée s’il présente (1) une nouvelle douleur, (2) une nouvelle perte de mobilité, (3) une nouvelle blessure et (4) des symptômes persistants en postopératoire.
Nécrose ischémique de la tête fémorale en croissance. Son origine est encore inconnue. Cette maladie survient chez un sujet qui grandit car la nécrose de la tête du fémur qui survient chez l’adulte n’évolue pas du tout de la même manière.
Physiopathologie
Perturbation de l’apport sanguin au cartilage ou à l’os sous-chondral entraînant une nécrose aseptique
Dégénérescence cartilagineuse qui entraîne une dégradation progressive et une détérioration superficielle articulaire
Epidémiologie
L’affection se déclare particulièrement dans la tranche d’âge entre deux et dix ans (Au-delà de cet âge, la maladie s’assimile aux nécroses idiopathiques de l’adulte dont l’évolution est plus péjorative)
Ratio garçon/fille 4/1
Sa fréquence varie selon les ethnies et, en Europe, elle est en moyenne de 1 pour 2000 enfants.
L’atteinte est bilatérale dans 10 à 12% des cas.
Critères épidémiologiques
Evolution de la maladie
Histoire naturelle
La maladie guérit toute seule : après quelques mois de nécrose, le sang va revenir irriguer la tête fémorale et celle-ci va se reconstruire progressivement. On peut décrire 4 phases de la maladie :
Phase initiale de nécrose : défaut de croissance du noyau d’ossification et par une augmentation de sa densité osseuse
Phase de fragmentation de la tête fémorale, l’os nécrotique est résorbé, et des zones d’hyperdensité contrastent avec des zones d’hypodensité.
Phase de réossification de la tête fémorale se produit ensuite durant la phase de reconstruction. Enfin,
Phase de remodelage : les capacités de remodelage et de croissance de la tête fémorale aboutiront à l’absence ou à la présence de déformation (phase de séquelles)
Complications
Risque de déformation : coxa plana (aplatissement de la tête) ou coxa magna (grossissement de la tête)
Lorsque la tête fémorale se déforme, l’articulation n’est plus congruente et le risque est l’apparition d’arthrose à un âge relativement jeune.
Le traitement de l’arthrose est la prothèse totale de hanche. Plus on est porteur d’une prothèse de hanche jeune, plus elle risque de s’user et plus on risque de devoir la changer dans l’avenir. C’est pour cette raison que l’on cherche à avoir une articulation la plus congruente possible en fin de croissance pour retarder au maximum l’apparition de douleur et d’arthrose chez l’adulte.
Pronostic
Dépend du degré de l’atteinte épiphysaire et de l’âge de l’enfant
Plus l’atteinte épiphysaire est étendue, plus le pronostic est compromis
Plus l’enfant est âgé, plus le remodelage de la tête fémorale est limité.
Sauvegarder la mobilité et maintenir la tête dans le cotyle sont les objectifs visés pour atteindre la fin de la croissance avec une tête fémorale aussi sphérique que possible.
En fin de croissance, les têtes sphériques ou ovoïdes ne causeront pas ou peu de problèmes.
Les têtes fémorales fortement déformées évolueront vers une coxarthrose précoce.
Savoir reconnaître précocement les hanches qui bénéficieront d’un traitement constitue la difficulté majeure dans la prise en charge de cette affection.
Diagnostic
Symptômes
Douleur d’installation progressive, localisée au niveau de la hanche, mais elle peut irradier au niveau de la cuisse ou même du genou.
Elle est initialement mécanique et peut devenir ultérieurement permanente
Elle augmente avec l’effort physique et prédomine en fin de journée avec une boiterie d’esquive
Examen clinique
Limitation de la mobilité articulaire, qui peut être douloureuse dans les mouvements d’abduction et de rotation interne
Un retard de croissance staturale est fréquent (-1 DS à -2 DS)
Amyotrophie de la cuisse, du mollet, voire même de la musculature fessière
Inégalité de longueur des membres inférieurs fréquemment constatée peut être fonctionnelle (contracture des adducteurs) ou anatomique (collapsus de la tête fémorale, trouble de croissance).
Réduction de la taille du pied du côté atteint qui va se corriger spontanément avec la guérison de la maladie
Enfin, l’examen clinique devra rechercher d’éventuelles malformations associées telles que hernie inguinale, cryptorchidie ou anomalies urinaires. 1
Imagerie
Plusieurs phases observables par radiographie :
radiographie normale : cette phase peut durer durant les deux premiers mois de la maladie
coup d’ongle sous chondral ou image en coquille d’œuf: c’est un signe fugace, que l’on voit rarement
condensation : cette phase peut durer plusieurs mois (six à huit mois) et représente la nécrose de la tête fémorale
fragmentation : cette phase fait suite à la condensation. La tête fémorale commence à se revasculariser, c’est-à-dire que le sang recommence à irriguer la tête fémorale
reconstruction : la tête fémorale se reforme progressivement.
Actuellement, on considère que l’IRM fournit les meilleurs indices de la maladie de LeggCalvé-Perthes. Elle révèle la nécrose aussi précocement que la scintigraphie, elle donne une estimation de l’extension de la nécrose beaucoup plus précise que la radiographie conventionnelle et permet de suivre la guérison en montrant la revascularisation de la tête fémorale.
Tête fémorales à risque
Tests diagnostics
FABER test (test de Patrick) Flexion-Abduction-Rotation externe : pour trouver une douleur intra-articulaire
Log roll test Rotation médiale et latérale passive de la hanche. Le test est positif s’il reproduit des douleurs intra-articulaires de la hanche.
FADIR test Flexion-adduction-Rotation interne Test positif si la douleur est reproduite
Traitement
3 principes
Restaurer la mobilité articulaire de la hanche. Toute hanche raide devra par conséquent être assouplie car la persistance d’une raideur articulaire est de mauvais pronostic. Maintenir les amplitudes fonctionnelles acquises, notamment en abduction et en rotation interne.
Maintenir la tête fémorale dans le cotyle (une fois la mobilité de la hanche restaurée). La qualité de l’«emboîtement» de la tête fémorale dans le cotyle va conditionner la forme finale de la tête fémorale
Obtenir la meilleure congruence possible entre la tête fémorale et le cotyle en fin d’évolution de l’affection
=> Le but est de garder une hanche souple et congruente2
Phases du traitement conservateur
Phase aigüe : stade précoce avec douleur et inflammation – Décharge et gestion de la douleur Phase de rééducation fonctionnelle – Amplitude articulaire, renfo en charge partielle Phase de récupération (après consolidation de la tête fémorale) – Retour progressif aux activités, renfo plus intense Education du patient et des parents – Eviter activité à haut impact pendant la phase de guérison – Gestion de la douleur et des facteurs de risque
Il peut être nécessaire de demander à l’enfant de se déplacer en fauteuil pour une décharge complète ou de mettre la hanche en traction en cas de forte raideur.
Chirurgie
En cas de subluxation de la hanche, le recentrage de la tête fémorale pourra être notablement amélioré par la réalisation soit d’une ostéotomie
Tête fémorale est déformée : la congruence articulaire pourra être améliorée par des interventions de sauvetage.
Vidéo
Guide pratique | Récupération post-chirurgie PTH Par CIUSSS du Nord de l’île de Montréal
Récapitulatif
Mouvements proscrits après une PTH
Flexion à plus de 90° (en levant le genou ou en abaissant le tronc)
S’asseoir dans un fauteuil trop profond ou surélever les pieds
Ne pas serrer les genoux en positions assises : les garder écarter largeur des hanches
Ne pas croiser les jambes
Ne pas s’allonger sur le côté non-opéré, dormir du côté opéré uniquement
Mettre un coussin entre les jambes pour dormir
Garder les jambes tendues en étant allongé sur le lit, car la position hanche et genou fléchi peut causer la perte de l’extension complète du genou mais peut aussi être cause de thrombophébyte
Premier levé : le jour même de l’opération
Depuis la position assise, mettre la jambe opérée en avant pour éviter une flexion >90° lors du levé
Se lever avec l’aide de mains sur le lit, placer les mains sur le déambulateurs ensuite
Respecter le pourcentage de poids à mettre sur la jambe opérée évaluée par le médecin
Marcher avec déambulateur pour éviter une trop forte contrainte Pour s’asseoir : placer la jambe opérée en avant pour réduire l’angle de flexion et descendre à l’aide des bras
Première séance de kiné le lendemain
Apprentissage de la marche entre les barres parallèles : pas besoin de faire de grands pas à ce stade
Renforcement musculaire du MI en décharge : rotation de cheville, flexion de hanche, abduction
