Interrogatoire (AC SITIS DC)

ATCD : familiaux, personnels, traumatiques (physique ou psychique)
Conditions d’apparition : traumatisme (physique ou psychique), charge lourde, délai douleur
Siège de la douleur : à préciser avec 1 doigt la localisation précise
Intensité : impact (EVA) surtout pour les antalgiques
Type : crampe/poignard (plutôt vasculaire), brûlure, tiraillement, etc
Irradiation : à localiser, territoire nerveux (concordance radio-clinique)
Signes d’accompagnement : fièvre, amaigrissement, toux, problèmes digestifs, cutané
Durée / évolution : aigu (<6 semaines)/subaigu/chronique (>3 mois), horaire inflammatoire/chronique
Condition d’aggravation / cessation : mouvement, chaud/froid, position assise
+ répercussion dans la vie quotidienne

Diagnostic différentiel : éliminer les pseudo-lombalgies (causes extra-rachidiennes)

Appareil digestif	Lombalgie haute : ulcère d’estomac, pancréatite (sensation coup de poignard, irradie en dorsal) Lombalgie basse : colite, diverticulose, cancer, colon
Région rétro-péritonéale	Colique néphrétique, fibrose et tumeur rétro-péritonéales Anévrisme de l’aorte abdominale
Région pelvienne	Douleurs menstruelles, endométriose, grossesse, tumeurs utérines
Appareil ostéo-articulaire	Sacro-iliite, fracture et tumeurs sacrées, coxopathie

Eliminer les 3 signes de gravité

Syndrome de la queue de cheval	Urgence diagnostic et chirurgicale dans les 48h – Dysurie, rétention urinaire, incontinence urinaire – Hypotonie du sphincter anal, incontinence fécale – Anesthésie en selle – Anérection chez l’homme
Déficit moteur	Cotation inférieure ou égale à 3 Dépend de la localisation (impact fonctionnel) Dépend de l’évolution (dégradation rapide : urgence médicale) Intervention dans les 8 jours après le déficit pour favoriser la récupération
Sciatalgie hyperalgique	Résistante aux antalgiques de classe III (morphine)

Eliminer les causes spécifiques (drapeaux rouges)

Présence d’1 drapeau rouge = lombalgie spécifique (ou symptomatique)
Justifie la prescription d’exploration complémentaire
Préjugent d’une pathologie grave ou qui justifie d’un traitement spécifique

Drapeaux rouges

– Age <20 ans ou >55ans pour le premier épisode de lombalgie
– ATCD de traumatisme violent (fracture, instabilité)
– ATCD médicaux de tumeur (risque de métastase à distance)
– Altération de l’état général : amaigrissement, fièvre (infection, tumeur)
– Toxicomanie, immunosuppresion, infection HIV
– Douleur constante, progressive, non mécanique
– Douleur du rachis dorsal (les dorsalgies sont toujours des douleurs spécifiques)
– Utilisation prolongée de corticoïdes : favorise la déminéralisation et le risque d’infection
– Symptômes neurologiques étendus (syndrome pyramidal)
– Déformation rachidienne (scoliose normalement non douloureuse)

Etiologies (TITI)

– Tumorale : métastase primitive, maligne, bénigne
– Infectieuse : spondylodiscite et méningoradiculite
– Traumatique : fracture, tassement vertébral, luxation
– Inflammatoire : spondylarthrite (SPA), chondrocalcinose (CCA)

Lombalgie

Causes mécaniques (ou communes)

Lubumgo (lombalgie aiguë)

Adulte jeune
Effort brutal, douleur impulsive (augmente par pression intra abdominale : toux, selle) ou traumatisme psychique
Douleur en barre, cassure du rachis, contracture des paravertébraux
Raideur, impotence

=> Pas d’examens complémentaires
=> Traitement : uniquement antalgique

=> Evolution toujours favorables mais délais variables

Lomboradiculalgie aiguë mécanique

Cause discale

– Adulte jeune
– Effort
– impulsivité
– Trajet monoradiculaire
– Mécanique
– Signe de Lasègue direct et Lasègue croisé, signe de la sonnette
– Apparition en 2 temps : lombalgie puis radiculalgie
– Pas de bonne corrélation à l’imagerie : 50% des individus présentant une hernie sont asymptomatiques

Cause non discale

Lyse isthmique (L5-S1)
Mécanisme : traction, compression osseuse, hernie discale, arthrose postérieure. Souvent due à des hyperextension à répétition
Peut entraîner un spondylolisthésis : déplacement du corps vertébral vers l’avant

Arthrose interapophysaire postérieure (AIAP) : surtout L4-L5
– 50 ans, absence d’hernie discale
– Douleur mécanique soulagée par la délordose et antéflexion, empirée par la position debout et l’extension
– Syndrome cellulo-téno-myalgique (paresthésie/hypersthésie au palper-rouler dans le dermatome de la racine lésée)

Canal lombaire rétréci / étroit
– >60 ans
– Plusieurs étages, centrales ou latérales
– Paresthésies polyradiculaires
– Symptômes diminuent en délordose et antéflexion
– Claudication radiculaire : périmètre de marche réduit, faiblesse ou douleurs des 2 jambes, soulagé par 2-3 mn de repos assis

Prise en charge

Phase aiguë

Pas de kiné en phase aiguë, pas d’imagerie sans drapeaux rouges
Education du patient : information rassurante. Dans 90% des cas, la lombalgie commune évolue favorablement en 4-6 semaines
Maintien de l’activité physique et professionnel : traitement principal

Eviter la chronicisation (patient avec douleurs >4semaines)

Drapeaux rouges : facteurs biologiques
Drapeaux jaunes : psychocomportementaux
Drapeaux bleux/noirs : socio-professionnels

=> kiné recommandé, PEC multidisciplinaire

PEC douleur chronique

PEC pluridisciplinaire : psychologue, kiné, médicaments, etc

Dorsalgie

Drapeau rouge car risque d’atteinte médullaire

Signes extra-rachidiens

Douleurs irradiées (viscérales) : coeur, poumon, oesophage, estomac, etc

Examens

Imagerie en coupe en cas de signes neurologiques

Radio si douleurs

Causes mécaniques

Arthrose
Trouble de la posture
Syndrome douloureux chronique (anxiété et dépression)
Dystrophie rachidienne de croissance (maladie de Scheuermann)

Cervicalgie

Signes extra-rachidiens

Douleurs irradiées : adénopathie, ORL, épaule, Parsonage Turner, défilé

Manoeuvres spécifiques

Manoeuvre de Lhermitte : douleur déclenchée par une flexion passive de la tête en DD (irritation de la dure-mère). Bon signe pour savoir si la hernie touche la dure-mère.
Distraction : diminue la pression sur articulaire postérieure et du disque sur la racine. Le test est positif si les symptômes diminuent. L’origine des douleurs est donc radiculaire.
Pression (Spurling) : fermeture des trous de conjugaison par pression articulaire post. Le test est positif si les symptômes sont augmentés.
Etirement de tout le MS : névralgie cervico-brachial

Complications

Déficit moteur radiculaire

Compression médullaire

Syndrome lésionnel : syndrome rachidien, atteinte radiculaire
Syndrome sous-lésionnel (atteinte médullaire) : syndrome pyramidal, signe de Babinski, anesthésie totale sous la lésion, rétention des urines et des selles

Rappels évaluation neurologique

Etiologies

Douleur aiguë	Torticolis – Douleur brutale et latéro-cervicale – Amplitude articulaire, raideur Cervicalgie bénigne posturale – Sujet jeune, peu musclé – Tête penchée en avant prolongée
Cervicalgie subaiguë et chronique	– Douleur à l’effort – +/- irradiation à l’épaule, dorsale, occiput – Limitation mouvements actifs et passifs – Dégénérescence arthrose post ou uncarthrose
Névralgie cervico-brachiale (NCB)	– ATCD – Douleur en 2 temps : cervicalgie puis névralgie – Peu soulagée par le repos, douleur constante – Aggravation : sonnette, spurling, étirement MS – Mécanisme : uncarthrose ou hernie discale – Long à guérir : ETP – Ne récidive pas (pas d’infiltration car risque vasculaire)