Fracture du rachis cervical
Généralités
- Localisation la plus fréquente : C6-C7
- Radio du rachis cervical obligatoire pour tout traumatisé cranio-cérébral comateux
Transport d’un accidenté se plaignant du cou
- Eviter tout mouvement du cou
- Légère traction manuelle sur la tête, collier cervical
- Alignement tête-cou-tronc
Examen (score ASIA)
- Localisation de la douleur
- Rechercher déficit de la motricité, sensibilité, réflexes sur tout le corps (abolition des réflexes si atteinte des racines, réflexes vifs si atteinte médullaire)
Indication chirurgicale
| Critères d’instabilité |
| Forte comminution des corps vertébraux (en petits morceaux) Angulation importante rachis/disque > 11° Subluxation ou luxation d’un vertèbre Atteinte de l’arc postérieure (compression postérieure) |
| Critères radiographiques d’entorse grave |
| Augmentation de l’écart interépineux Baillement articulaire postérieur (subluxation) Antélisthésis de plus de 3,5mm Cyphose discale (entre plateau inf et sup) de 11° de plus que les étages adjacents |
Traitement conservateur
- Fracture stable : minerve rigide 4 à 6 semaines ou semi-rigide
- Fracture instable (si patient pas opérable) : traction continue par étrier ou par halo pendant plusieurs semaines puis minerve rigide
Traitement chirurgical (arthrodèse)
Impératif en cas de :
- Paraplégie ou tétraplégie
- Entorse grave du rachis
Chirurgie par voie antérieur (voie privilégiée) : plaque d’ostéosynthèse fixée aux vertèbres saines sus et sous-jacentes pour créer un bloc de fusion. Meilleur taux de consolidation par devant et moins de risque d’infection.
Chirurgie par voie postérieure (plus conséquent et plus douloureux) : libération de la moelle épinière en enlevant l’arc postérieur, puis on remet l’os pour solidifier le tout
Fracture odontoïde
- Antérieure : visée dans la dent
- Postérieure : vissée au niveau de C1 et C2 pour immobiliser
Fracture du rachis thoraco-lombaire
Généralités
- 80% des fractures se font au niveau de la charnière T10-L2, lieu d’inversion des courbures
- Fortement favorisées par l’ostéoporose
- Déplacement des accidentés en rectitude, décubitus dorsal et plan dur ou matelas coquille => monobloc
Examen
- Recherche troubles neurologiques (mais rares)
- Localisation de la douleur (palpation apophyses épineuses)
- Recherche complications abdominales dues à un hématome rétropérinéal (lésion rénale, fracture de la rate ou dissection aortique)
Indication chirurgicale
| Critères d’instabilité |
| Forte comminution des corps vertébraux (en petits morceaux) Angulation importante rachis/disque > 11° Subluxation ou luxation d’un vertèbre Atteinte de l’arc postérieure (compression postérieure) |
Si instabilité : traitement chirurgical d’urgence !
Traitement conservateur
- Fracture stable du rachis dorsal supérieur et moyen : traitement antalgique, lever précoce, apprentissage à une maintien en hyperlordose
- Fracture stable du tiers inférieur du rachis dorsal et du rachis lombaire : immobilisation par corset jour et nuit en s’appuyant sur 3 points (sternal, pubien, crêtes iliaques) pour 6 à 8 semaines. Examen de contrôle avant retrait.
- Fracture instable : décubitus prolongé de 8 à 12 semaines avec mise en lordose du rachis (Ne se fait plus)
Traitement chirurgical
- Impératif si paraplégie (lésions neuro associées)
- Recommandé si fracture instable sans lésion neurologique
=> Libération chirurgicale du canal si déficit neurologique. Après libération, stabilisation par vis pédiculaire + tiges. Le matériel peut être retiré une fois l’os consolidé.
PEC des traumatismes médullaires
Traitement général
- Traitement du choc hypovolémique (diminution du débit cardiaque à cause d’une diminution du retour veineux)
- Prévention des escarre
- Prévenir la distension vésicale par vessie paralysée
- Evacuation intestinale
- Kinésithérapie dès que possible (J0)
- Médicaments
Hernies discales
Constitution de la hernie
- Touche le plus souvent les travailleurs de force ou les sportifs
- Essentiellement traumatique
- Facteurs essentiels : génétique, tabac, obésité
Mécanismes
- Distension postérieure de l’anneau fibreux qui occasionne des douleurs (lombalgie)
- Rupture de l’anneau fibreux par répétition de l’effort ou par traumatisme violent
- Expulsion du nucléus pulposus en infra-rachidien qui vient irriter la racine nerveuse voisine et entraîne une sciatalgie
La plupart des hernies se font dans les zones de mobilités maximales : L4-L5 ou L5-S1
Symptôme maître : la sciatalgie
- Douleur unilatérale toujours du même côté
- Trajet précis
- localisation : fesse, cuisse
- Irradiation : mollet, cheville, pied
- Impulsivité à l’effort physiologique
- Rebelle au repos et aux antalgiques
- Evolue par étapes et tendance à s’installer de plus en plus souvent avec des phases d’accalmie de plus en plus courtes
Examen clinique
- Contracture des muscles lombaires
- Douleur vive par élévation de la jambe tendu (signe de Lasègue)
- Diminution du réflexe achiléen en cas de souffrance de la racine S1
- Zone d’hypoesthésie et/ou paresthésie au niveau du pied et des orteil
Attention au syndrome de la queue de cheval : absence de sensibilité en selle, incontinence, douleur radiculaire
=> Hospitalisation d’urgence
Examen complémentaire : IRM (gold standard)
Traitement
- 90% des hernies se résorbent seules (douleurs radiculaires de plus de 4 mois : beaucoup moins de chance de résorption)
- Infiltration en cas d’échec des traitements médicaux et kinésithérapie
- Chirurgie en dernière intention : ablation de la hernie
| Indication pour chirurgie |
| – Déficit moteur inférieur à 3/5 (n’arrive pas à pousser la main) – Syndrome de la queue de cheval – Fortes douleurs” (critère subjectif, moins fiable) |