Ostéochondrite

Introduction

Autres dénominations

maladie de Legg Perthes Calvé (LCP)
osteonécrose aseptique idiopathique juvénile
ostéochondrite primitive de hanche

Définition

Nécrose ischémique de la tête fémorale en croissance. Son origine est encore inconnue.
Cette maladie survient chez un sujet qui grandit car la nécrose de la tête du fémur qui survient chez l’adulte n’évolue pas du tout de la même manière.

Physiopathologie

Perturbation de l’apport sanguin au cartilage ou à l’os sous-chondral entraînant une nécrose aseptique
Dégénérescence cartilagineuse qui entraîne une dégradation progressive et une détérioration superficielle articulaire

Epidémiologie

L’affection se déclare particulièrement dans la tranche d’âge entre deux et dix ans (Au-delà de cet âge, la maladie s’assimile aux nécroses idiopathiques de l’adulte dont l’évolution est plus péjorative)
Ratio garçon/fille 4/1
Sa fréquence varie selon les ethnies et, en Europe, elle est en moyenne de 1 pour 2000 enfants.
L’atteinte est bilatérale dans 10 à 12% des cas.

Critères épidémiologiques

Evolution de la maladie

Histoire naturelle

La maladie guérit toute seule : après quelques mois de nécrose, le sang va revenir irriguer la tête fémorale et celle-ci va se reconstruire progressivement. On peut décrire 4 phases de la maladie :

Phase initiale de nécrose : défaut de croissance du noyau d’ossification et par une augmentation de sa densité osseuse
Phase de fragmentation de la tête fémorale, l’os nécrotique est résorbé, et des zones d’hyperdensité contrastent avec des zones d’hypodensité.
Phase de réossification de la tête fémorale se produit ensuite durant la phase de reconstruction. Enfin,
Phase de remodelage : les capacités de remodelage et de croissance de la tête fémorale aboutiront à l’absence ou à la présence de déformation (phase de séquelles)

Complications

Risque de déformation : coxa plana (aplatissement de la tête) ou coxa magna (grossissement de la tête)
Lorsque la tête fémorale se déforme, l’articulation n’est plus congruente et le risque est l’apparition d’arthrose à un âge relativement jeune.
Le traitement de l’arthrose est la prothèse totale de hanche. Plus on est porteur d’une prothèse de hanche jeune, plus elle risque de s’user et plus on risque de devoir la changer dans l’avenir. C’est pour cette raison que l’on cherche à avoir une articulation la plus congruente possible en fin de croissance pour retarder au maximum l’apparition de douleur et d’arthrose chez l’adulte.

Pronostic

Dépend du degré de l’atteinte épiphysaire et de l’âge de l’enfant
Plus l’atteinte épiphysaire est étendue, plus le pronostic est compromis
Plus l’enfant est âgé, plus le remodelage de la tête fémorale est limité.
Sauvegarder la mobilité et maintenir la tête dans le cotyle sont les objectifs visés pour atteindre la fin de la croissance avec une tête fémorale aussi sphérique que possible.
En fin de croissance, les têtes sphériques ou ovoïdes ne causeront pas ou peu de problèmes.
Les têtes fémorales fortement déformées évolueront vers une coxarthrose précoce.
Savoir reconnaître précocement les hanches qui bénéficieront d’un traitement constitue la difficulté majeure dans la prise en charge de cette affection.

Diagnostic

Symptômes

Douleur d’installation progressive, localisée au niveau de la hanche, mais elle peut irradier au niveau de la cuisse ou même du genou.
Elle est initialement mécanique et peut devenir ultérieurement permanente
Elle augmente avec l’effort physique et prédomine en fin de journée avec une boiterie d’esquive

Examen clinique

Limitation de la mobilité articulaire, qui peut être douloureuse dans les mouvements d’abduction et de rotation interne
Un retard de croissance staturale est fréquent (-1 DS à -2 DS)
Amyotrophie de la cuisse, du mollet, voire même de la musculature fessière
Inégalité de longueur des membres inférieurs fréquemment constatée peut être fonctionnelle (contracture des adducteurs) ou anatomique (collapsus de la tête fémorale, trouble de croissance).
Réduction de la taille du pied du côté atteint qui va se corriger spontanément avec la guérison de la maladie
Enfin, l’examen clinique devra rechercher d’éventuelles malformations associées telles que hernie inguinale, cryptorchidie ou anomalies urinaires. ¹

Imagerie

Plusieurs phases observables par radiographie :

radiographie normale : cette phase peut durer durant les deux premiers mois de la maladie
coup d’ongle sous chondral ou image en coquille d’œuf: c’est un signe fugace, que l’on voit rarement
condensation : cette phase peut durer plusieurs mois (six à huit mois) et représente la nécrose de la tête fémorale
fragmentation : cette phase fait suite à la condensation. La tête fémorale commence à se revasculariser, c’est-à-dire que le sang recommence à irriguer la tête fémorale
reconstruction : la tête fémorale se reforme progressivement.

Actuellement, on considère que l’IRM fournit les meilleurs indices de la maladie de LeggCalvé-Perthes. Elle révèle la nécrose aussi précocement que la scintigraphie, elle donne une estimation de l’extension de la nécrose beaucoup plus précise que la radiographie conventionnelle et permet de suivre la guérison en montrant la revascularisation de la tête fémorale.

Tête fémorales à risque

Tests diagnostics

FABER test (test de Patrick)
Flexion-Abduction-Rotation externe : pour trouver une douleur intra-articulaire

Log roll test
Rotation médiale et latérale passive de la hanche. Le test est positif s’il reproduit des douleurs intra-articulaires de la hanche.

FADIR test
Flexion-adduction-Rotation interne
Test positif si la douleur est reproduite

Traitement

3 principes

Restaurer la mobilité articulaire de la hanche. Toute hanche raide devra par conséquent être assouplie car la persistance d’une raideur articulaire est de mauvais pronostic. Maintenir les amplitudes fonctionnelles acquises, notamment en abduction et en rotation interne.
Maintenir la tête fémorale dans le cotyle (une fois la mobilité de la hanche restaurée). La qualité de l’«emboîtement» de la tête fémorale dans le cotyle va conditionner la forme finale de la tête fémorale
Obtenir la meilleure congruence possible entre la tête fémorale et le cotyle en fin d’évolution de l’affection

=> Le but est de garder une hanche souple et congruente ²

Phases du traitement conservateur

Phase aigüe : stade précoce avec douleur et inflammation
– Décharge et gestion de la douleur
Phase de rééducation fonctionnelle
– Amplitude articulaire, renfo en charge partielle
Phase de récupération (après consolidation de la tête fémorale)
– Retour progressif aux activités, renfo plus intense
Education du patient et des parents
– Eviter activité à haut impact pendant la phase de guérison
– Gestion de la douleur et des facteurs de risque

Il peut être nécessaire de demander à l’enfant de se déplacer en fauteuil pour une décharge complète ou de mettre la hanche en traction en cas de forte raideur.

Chirurgie

En cas de subluxation de la hanche, le recentrage de la tête fémorale pourra être notablement amélioré par la réalisation soit d’une ostéotomie
Tête fémorale est déformée : la congruence articulaire pourra être améliorée par des interventions de sauvetage.

Vidéo

Guide pratique | Récupération post-chirurgie PTH
Par CIUSSS du Nord de l’île de Montréal

Récapitulatif

Mouvements proscrits après une PTH

Flexion à plus de 90° (en levant le genou ou en abaissant le tronc)
S’asseoir dans un fauteuil trop profond ou surélever les pieds
Ne pas serrer les genoux en positions assises : les garder écarter largeur des hanches
Ne pas croiser les jambes
Ne pas s’allonger sur le côté non-opéré, dormir du côté opéré uniquement
Mettre un coussin entre les jambes pour dormir
Garder les jambes tendues en étant allongé sur le lit, car la position hanche et genou fléchi peut causer la perte de l’extension complète du genou mais peut aussi être cause de thrombophébyte

Premier levé : le jour même de l’opération

Depuis la position assise, mettre la jambe opérée en avant pour éviter une flexion >90° lors du levé
Se lever avec l’aide de mains sur le lit, placer les mains sur le déambulateurs ensuite
Respecter le pourcentage de poids à mettre sur la jambe opérée évaluée par le médecin
Marcher avec déambulateur pour éviter une trop forte contrainte
Pour s’asseoir : placer la jambe opérée en avant pour réduire l’angle de flexion et descendre à l’aide des bras

Première séance de kiné le lendemain

Apprentissage de la marche entre les barres parallèles : pas besoin de faire de grands pas à ce stade
Renforcement musculaire du MI en décharge : rotation de cheville, flexion de hanche, abduction
Apprentissage montée et descente d’escalier
Exercices à faire à la maison quotidiennement