Pathologie – Epaule

Douleur référée

Inflammation de la vésicule biliaire

Physiopatologie

L’inflammation de la vésicule biliaire est appelée cholécystite. Elle est généralement due à des calculs biliaires. Un traitement conservateur peut être initié en cas d’inflammation légère. En cas d’inflammation sévère ou chronique, l’ablation chirurgicale de la vésicule biliaire est généralement nécessaire.

Symtômes

L’inflammation de la vésicule biliaire peut évoluer de manière aiguë ou chronique. Une inflammation de la vésicule biliaire aiguë commence généralement par des douleurs violentes dans l’abdomen de type coliques survenant par crise. Les douleurs peuvent irradier jusque dans les omoplates ou l’épaule droite.

Elles s’accompagnent souvent de nausées, d’envie de vomir et d’accès de sueur.  La présence de fièvre et de frissons sont le signe d’une inflammation de la vésicule biliaire bactérienne. Dans les cas les plus graves, l’obstruction de la vésicule empêche l’écoulement de la bile et peut entraîner une jaunisse.

Les 4 F de la vésicule biliaire

• fair(peau claire)
• fat
• forty
• femelle

Les selles : flottent car trop de graisse, douleurs plus fortes après avoir manger : penche vers la vésicule biliaire donc non msq

Autres causes de douleurs référée

La cirrhose de foie peut également être source de douleur référée à l’épaule : irritation du nerf phrénique

Autres dénomination : DMFSH, myopathie FSH, myopathie de Landouzy-Déjerine

Cas

• Homme 21 ans, salle de sport, traction, asymétrie du mouvement scapulaire
• Douleur bilatérale aux épaules, difficulté à lever ses bras.
• Faiblesse trapèze, amyotrophie humérus sup
• Asymétrie du mouvement des lèvres

• La dystrophie facio-scapulo-humérale est une maladie neuromusculaire génétique, affectant principalement le visage, les épaules et les bras. C’est une maladie rare
• Le trapèze inférieur est souvent le premier impliqué, puis le dentelé antérieur, grand pectoral dans le pli axillaire, diminution de la force des abdos (ventre tombant), pied tombant

Faire tests génétiques, réorienter chez neurologue

Définition de DMFSH

La forme typique de DMFSH associe une atteinte faciale, scapulaire et humérale. Souvent asymétrique,
elle peut s’associer à des manifestations respiratoires, auditives et visuelles.

Examen clinique

L’atteinte faciale est parfois la seule manifestation de la maladie :

• occlusion des yeux incomplète pendant le sommeil
• antécédents de conjonctivites à répétition, voire de kératites
• difficultés à siffler, à boire avec une paille ou à jouer d’un instrument à vent, une gêne sociale du fait de l’inexpressivité du visage.
• visage inexpressif, avec rides et plis peu marqués (atteinte des peauciers de la face)
• une saillie de la lèvre supérieure et une éversion de la lèvre inférieure, des
  difficultés pour siffler, pour gonfler les joues et pour fermer les yeux.
• Le sourire entraine classiquement un élargissement horizontal de la fente buccale, sans que les commissures labiales ne se relèvent (« rire transversal »).
• En revanche, la mobilité des yeux, de la langue et de la mandibule est habituellement préservée.

L’atteinte des membres supérieurs est souvent au premier plan.

• Faiblesse musculaire ressentie par les patients s’accompagne le plus souvent d’une amyotrophie.
• Ddifficultés dans les gestes qui nécessitent de lever les bras au-dessus des épaules (se coiffer, attraper un objet en hauteur…)
• Décollement scapulaire (scapula alata), très fréquent et le plus souvent asymétrique.
• Atteinte des muscles fixateurs de l’omoplate, comme le grand dentelé et le trapèze
• A contrario, le deltoïde, principal muscle abducteur de l’épaule, est longtemps épargné, ce qui
  permet de conserver l’élévation des bras jusqu’en dessous de l’horizontale.
• De face, l’abduction des membres supérieurs fait apparaître une surélévation d’une ou des deux omoplates dans la région susscapulaire, avec silhouette faussement herculéenne en raison d’un contraste entre l’amyotrophie (fréquente) des muscles du bras (biceps et triceps brachiaux) et l’aspect souvent normal de l’avant-bras.
• Les muscles pectoraux sont fréquemment amyotrophiques et présentent un sillon horizontal. Néanmoins, une atteinte musculaire des avant-bras peut secondairement survenir en particulier sur les longs supinateurs.

Introduction

Définition

L’épaule, articulation du corps humain, possède la plus grande amplitude de mouvement et nécessite donc un équilibre délicat entre stabilité et mobilité. L’articulation glénohumérale présente deux principales catégories d’instabilité : macro-instabilité et micro-instabilité.

• La macro-instabilité peut être traumatique ou atraumatique, avec une luxation antérieure ou postérieure de la tête humérale.
• La micro-instabilité relève de l’instabilité acquise, plus large, survenant dans une épaule sursollicitée par des contraintes articulaires répétées.
• L’instabilité traumatique antérieure est la plus fréquente et une lésion relativement courante chez les jeunes et les sportifs. ¹

L’instabilité de l’épaule correspond à la séparation de la tête humérale de la fosse glénoïde. L’objectif de la rééducation est de rétablir la mobilité, la force et le fonctionnement sans douleur.

Les composantes de l’instabilité

• Les patient peuvent ressentir des symptômes sans instabilité
• Ils peuvent être hyperlaxe en étant asymptomatique
• Ils peuvent présenter une subluxation de l’épaule sans symptômes

Par conséquent, pour que la définition de l’instabilité soit remplie, les patients doivent ressentir une gêne et une sensation de relâchement, de glissement ou de déboîtement de l’épaule ²

Les facteurs d’un fonctionnement optimal de l’épaule

Différence entre laxité et instabilité

Laxité

• Asymptomatique
• Physiologique
• Congénitale ou acquise
• Laxité ligamentaire généralisée (syndrome d’Ehler-Danlos) diagnostiqué par le score de Beighton
• Peut dépendre du genre, développement musculaire, facteurs génétiques, âge…

Instabilité

• Symptomatique (douleurs, faiblesse…)
• Mouvement anormal de l’épaule menant à la douleur, la subluxation, la luxation
• Acquise
• Déficit des éléments stabilisateurs actifs et/ou passifs de la GH
• Unidirectionnelle, multidirectionnelle

Laxité et instabilité = excès de translation de la tête humérale sur la glène

Patho-mécanisme de l’instabilité d’épaule

2 mécanismes principaux conduisant à l’instabilité d’épaule

• un épisode traumatique franc (chute sur le bras)
• une répétition de microtraumatismes (souvent dans les sports au-dessus de la tête)

Pour une apparition des symptômes, il faut une perturbation structurelle et/ou non-structurelle

Perturbation non-structurelle

Altération du système nerveux (central ou périphérique) : instabilité sans événement traumatique

• Contexte de laxité
• Contrôle musculaire non-efficient
• Hyperlaxité (généralisée ou congénitale)
• Pathologies neurologiques
• Facteurs psychologiques et/ou émotionnels (anxiété, stress, facteurs cognitifs)

Défaut d’activation musculaire

Il fait potentiellement suite à une douleur, un dérangement interne (e.g. labrum), une fatigue musculaire, un déséquilibre de tension musculaires, une altération de mécanisme due à un déficit en rotation interne gléno-humérale, ou une compensation pathologique due à l’instabilité chronique. Ce défaut d’activation musculaire peut aussi survenir dans le cadre d’une instabilité traumatique ayant nécessité une immobilisation et donc une faiblesse musculaire. Il se traduit généralement par l’inhibition des muscles subscapulaires, supra-épineux, dentelé antérieur et trapèze inférieur, ainsi qu’une augmentation de recrutement des muscles grand dorsal, grand et petit pectoral.
L’augmentation anormale de l’activité du grand pectoral cause une translation antérieure de la tête humérale, pouvant aller jusqu’à produire une luxation antérieure. Le deltoïde est un stabilisateur inférieur majeur. Sa fonction est d’autant plus importante lorsque l’épaule devient instable. Par conséquent, lorsque le grand pectoral et le grand dorsal déséquilibrent le complexe en faveur d’une translation antérieure, le deltoïde postérieur va tenter de compenser ce déséquilibre. Parfois, cette suractivation occasionne une instabilité postérieure.

Déficit de contrôle musculaire et dyskinésies de la scapula

Les instabilités gléno-humérale ont initialement des altérations de position des scapulas ou
des dyskinésies scapulaires. Le schéma de contraction induit une protraction de la scapula (augmentation de la sonnette médiale, de l’abduction et du tilt antérieur de la scapula) lors de l’élévation de l’épaule. Ceci a pour conséquences de diminuer la compression de la tête humérale et favoriser l’instabilité.
En effet, une position anormale de la scapula due à un contrôle musculaire pathologique a, possiblement, des répercussions sur les structures passives de l’articulation gléno-humérale, telle qu’une augmentation de charge sur les ligaments ou une compression plus importante du labrum.

Les classifications

La classification de Stanmore

• L’instabilité de l’épaule peut être due à des facteurs à la fois structurels et non structurels. La classification, et par conséquent la prise en charge, doit tenir compte de ces facteurs pour garantir une stabilité fonctionnelle.
• 3 types d’instabilité de l’épaule sont proposées, prenant en compte les composantes structurelles et non structurelles et soulignant le continuum entre les pathologies.
• Les causes structurelles peuvent être traitées chirurgicalement, tandis que les causes non structurelles, telles qu’une altération du contrôle neuromusculaire au sein de la coiffe des rotateurs, doivent être abordées de manière conservatrice. ⁴

Classification FEDs

• F = fréquence : Unique : 1 épisode / Occasionnel : 2-5 épisodes / Fréquent : > 5 épisodes
• E = étiologie : Traumatique / Atraumatique
• D = direction : Antérieure / Postérieure / Inférieure
• S = sévérité- Subluxation (garde encore un contact articulaire) / Luxation (plus de contact articulaire)

Luxation antérieure

Épidémiologie

• Age entre 20 et 30 ans, pic en fin d’adolescence
• Subluxation antérieure : 80%- Traumatisme (95%)
• Jeunes athlètes et population active : 18x + de chance
• H > F
• Récidive : si 1ère luxation en dessous de 20 ans, il y a 80 à 100% de risque d’avoir un second épisode dans les 2 années à venir

Mécanisme lésionnel

• ABD-RE contrée/forcée
• Choc direct avec une chute sur le bras
• Force postérieure de l’humérus

Lésions associées

• Lésion de Bankart = lésion du labrum et de la capsule
• Lésion osseuse : « encoche de Malgaigne »

Diagnostic

Imagerie

• Radio : confirmer la réduction / voir les lésions associées
• Arthroscanner : permet d’opacifier la cavité articulaire / Met en évidence une fissure profonde ou désinsertion complète du bourrelet glénoïdien
• IRM : met en évidence l’état de la CDR

Tests

Traitements

Chirurgie

Rééducation

Instabilité non opérée

Principes

• Réduire les douleurs
• Normaliser la cinématique articulaire
• Restaurer la stabilité de l’épaule : coaptation de la GH + scapula
• Reprogrammer le complexe neuro-musculaire de l’épaule
• Retrouver confiance de son épaule.

Protocole Watson

• Développé plus spécifiquement pour l’instabilité multidirectionnelle d’épaule ⁵ caractérisée par un mauvais positionnement de la scapula sur toute l’amplitude du mouvement et une altération du schéma musculaire
• Principe : renforcement des muscles de l’omoplate et de la coiffe des rotateurs compense le manque de stabilité passive et contribue au contrôle actif de l’épaule.
• Le programme Watson repose principalement sur la rééducation et le maintien d’un bon contrôle des omoplates et de la main, à travers six étapes. La position corrective qui améliore le plus les symptômes du patient est celle qui est réapprise et adoptée tout au long du programme Watson.
• Correction de la scapula et/ou de la tête humérale. La correction scapulaire est réalisée en soutenant l’omoplate du patient sous l’aisselle, soit pendant l’amplitude des mouvements, soit lors d’un test de force isométrique
  • a) la scapula lors d’une RL en R1
  • b) Correction postéro-antérieure de la tête humérale lors de la flexion
  • c) Correction antéro-postérieure de la tête humérale lors d’une RL résistée en R3

Les 6 étapes

• Etape 1
  • phase de la scapula
    • But : développer la stabilité de la scapula pour centrer la tête humérale
    • Exercices
      • Abduction à 20-30°. Atteindre 3 x 20 répétition contre résistance 1kg
      • Exercices à maîtriser avant de passer à la phase suivante
  • phase de l’arc du mouvement
    • Abduction dans une amplitude de 45°
    • Extension, RM et RL en isométrique puis isotonique contre résistance
• Etape 2 : développement de la musculature postérieure
  • But : prévenir une translation postérieure de la tête humérale
  • Exercices
    • RL et renfo du deltoïde postérieur
• Etape 3 :  contrôle de la flexion de 0° à 45° d’élévation, renfo du dentelé ant
  • Phase de la scapula : contrôle dans le plan sagittal
  • Phase arc du mouvement : contrôle dans le plan sagittal

• Etape 4 : contrôle des plans sagittal et coronal de 45° à 90° d’élévation
  • Phase de la scapula : contrôle de la scapula jusqu’à 90° d’abduction
  • Phase arc du mouvement : contrôle de mouvement à 90° d’abd

• Etape 5 : force des muscles deltoïdes postérieur, moyen et antérieur

• Etape 6
  • Arc de contrôle de mouvement > 90° Abd/flexion
  • Entraînement partiel à la fonction et à l’intégration dans les tâches sportives/fonctionnelles

Protocole Rockwood

Exercices de renforcement de la coiffe des rotateurs

Rééducation après Latarjet

• Phase 1 : Protection < 3-4S
• Phase 2 : Endurance S4 à S6
• Phase 3 : Renforcement S6 à S12-15
• Phase 4 : Puissance S12-15
• Phase 5 : Retour au sport

Lors de la rééducation, plusieurs approches réalisables :

• rééducation en chaine cinétique avec intégration des membres inférieurs
• renforcement des muscles de la coiffe des rotateurs et le travail de leur action de préréglage, souvent perdue ou diminuée dans l’épaule instable (ces muscles servant à comprimer la tête humérale contre la glène lors du mouvement pour plus de stabilité)
• travail proprioceptif

Bibliographie

1. Imaging of shoulder instability ↩︎
2. J. Kuhne, A new classification system for shoulder instability ↩︎
3. Les tests orthopédiques de l’épaule : validité et utilité dans le cadre du raisonnement clinique
   en physiothérapie, F. Sour ↩︎
4. Rehabilitation for shoulder instability, A.Jaggi ↩︎
5. L. Watson, The treatment of multidirectional instability of the shoulder with a rehabilitation program: Part 1 ↩︎

Autres dénominations : capsulopathie enraidissante, épaule raide, épaule gelée, frozen shoulder, adhesive capsulitis

Introduction

Définition

Restriction fonctionnelle des mouvements actifs et passifs de l’épaule, pour laquelle les imageries de la GH sont« normales » à l’exception d’une potentielle ostéopénie ou tendinite calcifiante.

• Absence de définition reconnue, c’est avant tout une restriction fonctionnelle
• Ne prend pas en compte la douleur
• Guérit toujours

Classification

• Primaire : idiopathique
• Secondaire : systémique, extrinsèque, intrinsèque (tendinopathie CDR, conflit, tendinopathie biceps, calcification tendon)

Epidémiologie

• Femme > Homme
• Épaule gelée primaire : 40-65 ans
• Atteinte controlatérale : 5-34%
• Atteinte bilatérale simultanée : 14%

Facteurs de risque

• Diabète, hypothyroïdie : 10-38%
• Histoire familiale, prédisposition génétique et ethnique

Physiopathologie

• Facteurs inflammatoire : altération de la matrice cellulaire, prolifération fibroblastiques et myofibroblastiques dans la capsule, altération collagène de type III
• Volume de la capsule divisé par 3, passant de 15-35cm3 à 5-6m3
• Epaississement, contracture et fibrose de la capsule
• Structures antérieures touchées entraînant une perte de la rotation latérale

Diagnostic

• Absence de gold standard
• Histoire du patient, exclusion d’autres pathologies
• Radio normale : exclusion de luxation, arthrose, fracture, nécrose avasculaire, etc

Examen clinique

• Interrogatoire : début lent et insidieux
• Douleur : près de l’insertion du deltoïde
• Origine : douleurs sous-acromiales
• Diminution des amplitudes actives et passives avec douleur en fin d’amplitude (restriction de plus de 50% par rapport au côté sain)
• Perte de la RL en R1

Rééducation

Evolution clinique

Phases et principes de rééducation

Phase I : douleur > raideur

Phase inflammatoire : inutile de venir modifier les symptômes. Seules les infiltrations ont des effets bénéfiques pour pouvoir passer rapidement à la phase II

• Rassurer le patient
• Gestion de la douleur : physiothérapie (chaud/froid, cryothérapie, électrothérapie-TENS), AINS/corticostéroïdes, IC
• Gestion de la mobilité articulaire et posture : étirements et mobilisations douces (GH, scapulo-thoracique, rachis cervical)

Phase II : raideur > douleur

• Gestion de la douleur (- importante)
• Débuter la récupération douce des amplitudes : étirements, débuter renfo musculaire
• Réadresser au chirurgien si besoin
• Stratégie « Wait and see »

Phase III

• Récupération + intense des amplitudes
• Restaurer les schémas de mouvements
• Éduquer le patient
• Retour aux activités

• Thérapie manuelle : poussée antéro-postérieure de la GH
• Étirements
• Amélioration des amplitudes articulaires
• Prendre en compte l’irritabilité
• Mobilisations + Étirements = + bénéfique
• Maitland / Mulligan (mobilisation avec mouvement)

Renforcement musculaire

• Renfo de la CDR
• Renfo m.scapulo-thoracique : dentelé-ant, grand dorsal, trapèze moy et inf
• Amélioration de la fonction
• Réduit la douleur
• Augmente les amplitudes
• Pas de consensus concernant les modalités d’applications

Introduction

Autres dénominations : syndrome de conflit sous-acromial, rotator cuff tendinopathy, subacromial syndrome impigement

Définition

« Présentation clinique avec la présence de douleur, de déficit de mouvement et une perte de la fonction de l’épaule durant l’élévation et la rotation externe ».

Ce sont des patients qui sont

• Non traumatique- Unilatéral
• Douleur autour de l’acromion : face ANT ou latéral d‘épaule (peut descendre jusqu’au coude)
• Douleur qui s’aggrave pendant ou après l’élévation de l’épaule.

Le syndrome douloureux sous-acromial sous-entend

• Bursite
• Tendinopathie de la coiffe
• Tendinopathie calcifiant
• Déchirure de la CDR
• CDR dégénérative

Epidémiologie

• Forte corrélation entre l’âge et la rupture de la CDR chez les sujets asymptomatiques
  • 20% des 60-70 ans et 40% des 70 ans et +
• Prévalence rupture CDR
  • 9% chez les patients de 20 ans ou –
  • 62% chez les patients âgés de + de 80 ans
• Prévalence chez les sujets asymptomatiques
  • 70 ans : 31% de rupture
  • 80 ans : 51% de rupture
• Il s’agit notamment d’une rupture du supra-épineux.

Facteurs de risque

• 50 ans et +
• Diabète
• Activité avec bras au-dessus de la tête ¹

Diagnostic

Tests de provocation de la douleur

Les tests suivant sont historiquement utilisés pour le diagnostic mais leur faible spécificité ne permet par d’établir un diagnostic précis. La confluence des tendons, des ligaments et de la capsule ne rend pas possible l’isolation d’une structure. Ces tests doivent être considérés aujourd’hui comme des tests de provocation de la douleur ou des symptômes.

• Test de Hawkins pour un conflit sous-acromial : patient en R2 -> le MK amène en RM. Positif si douleur (voir le test)
• Test de Jobe (empty can test) pour une lésion du supra-épineux : épaule à 90° abd dans le plan de la scapula et RM, coude tendu. MK applique une force vers le bas, patient doit résister. Positif si douleur (voir le test)
• Test de Neer pour un conflit sous-acromial : MK bloque la scapula du patient pour isoler le mouvement dans la gléno humérale. Puis amène passivement le bras tendu en flexion d’épaule maximale avec une rotation médiale. Positif si douleur (voir le test)
• Test d’O’Brien (Active compression test) pour la lésion labral (SLAP): épaule en flexion 90° coude tendu, en adduction 15° et RM. Le patient doit résister à une pression vers le bas du MK. Refaire le test avec l’épaule en RL. Le test est positif si la douleur diminue ou disparaît lors de la résistance en position RL (voir le test)

Procédure de modification des symptômes de l’épaule

Shoulder Symptom Modification Procedure (SSMP) ² ou Procédure de modification des symptômes de l’épaule (PMSE) consiste en une série de 4 techniques mécaniques réalisées pendant que le patient réalise le mouvement douleureux. Une fois l’activité provocatrice identifiée, la procédure est initié afin de déterminer une ou plusieurs techniques permettant de réduire les symptômes, soit en diminuant la douleur, soit en améliorant la mobilité. La raison pour laquelle ces procédures peuvent réduire les symptômes reste inconnue. Cela pourrait être dû à un déplacement des tissus mous ou des articulations, à une modification du contrôle sensorimoteur ou à une neuromodulation.

Le SSMP comprend quatre procédures principales. Cependant, des techniques supplémentaires peuvent être ajoutées aux quatre tests fondamentaux. La procédure initiale et l’ordre des tests sont modifiables. 

Intervention sur la tête humérale

Elle consiste à modifier la position de la tête humérale par rapport à la cavité glénoïde par des procédures comprenant une série de techniques de pression/déplacement et de contraction musculaire. 

• Une pression antérieure ou postérieure sur la tête humérale est maintenue pendant l’activité aggravante du patient, avec une pression manuelle ou une ceinture
• Les exercices de contraction musculaire consistent en des mouvements avec résistance qui modifient l’activité musculaire de l’épaule, altérant ainsi le schéma de contractions musculaires et pouvant influencer les symptômes. Par exemple, on peut répéter l’activité aggravante en maintenant la contraction des rotateurs externes, des abaisseurs de la tête humérale et/ou des adducteurs. 

Des études ont montré qu’une pression postérieure appliquée à la région de la tête humérale a entraîné une augmentation immédiate de l’amplitude d’élévation de l’épaule et une diminution concomitante de la douleur ³

Changement de position scapulaire

Une série de techniques manuelles visant à modifier légèrement la position des omoplates est appliquée afin d’observer si les symptômes évoluent lors du mouvement aggravant. Les modifications apportées à la position des omoplates doivent être relativement minimes. Ces modifications peuvent concerner un seul plan de mouvement ou une combinaison de plans.

Ne pas confondre avec le Scapula Assistance Test qui accompagne le mouvement du bras. La technique ici est placer la scapula différent depuis la position de départ.

Intervention sur la région thoracique/cervicale

Les structures cervicales et thoraciques peuvent être à l’origine de douleurs irradiant vers l’épaule. Différentes techniques, souvent décrites comme musculaires, des tissus mous, osseuses et articulaires, doivent être appliquées afin de déterminer leur effet sur le mouvement aggravant du patient.

Intervention sur la cyphose thoracique

Critères à prendre en compte

• La diminution de la douleur durant l’application de la technique devrait idéalement être de 30% sur une échelle numérique de la douleur
• les techniques doivent être réalisées au moins 2 fois au cours de la même séance pour s’assurer que ce sont bien elles qui sont à l’origine de la variation des symptômes

Rééducation

Basée sur la Procédure de modification des symptômes de l’épaule (SSMP)

Exercices isotoniques et isométriques ⁵

Etirement et renforcement des muscles péri-scapulaires

• A : étirement du trapèze supérieur
• B : étirement du petit pectoral
• C : étirement croisé
• D : renforcement du dentelé antérieur
• E : renforcement du trapèze inférieur

Exercices de renforcement isométriques et isotoniques

• A : élévation isométrique de l’épaule dans le plan scapulaire
• B : rotation latérale isométrique
• C : rotation médiale isométrique
• D : élévation isotonique de l’épaule dans le plan scapulaire
• E : rotation latérale isotonique
• F : rotation médiale isotonique.

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Vidéos

Shoulder Symptom Modification Procedure (SSMP)

Par physiotutors

Top 5 des meilleurs exercices pour les douleurs d’épaule

Par physiotutors

La coiffe des rotateurs s’activent différemment selon les mouvements de l’épaule

• Pour la flexion : activation du supra et de l’infra-épineux
• Pour l’extension : activation du subscapulaire
• Pour l’abduction : activation des 4 muscles de la CDR

Exercices pour renforcer la coiffe des rotateurs

• Abduction contre résistance (élévation latérale ou lateral raise)
• Wall slide avec ou sans élastique pour réintroduire les mouvements au-dessus de la tête
• Pompes (push-up) en plusieurs variations : exercice de flexion d’épaule
• Overhead press en position debout, assis ou allongé
• Ball throws and catches

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Bibliographie

1. Risk factors for rotator cuff tendinopathy: A systematic review and meta-analysis ↩︎
2. Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingement syndrome: is it time for a new method of assessment? ↩︎
3. The initial effects of a Mulligan’s mobilization with movement technique on range of movement and pressure pain threshold in pain-limited shoulders ↩︎
4. Shoulder impingement: the effect of sitting posture on shoulder pain and range of motion ↩︎
5. Isometric versus isotonic exercise in individuals with rotator cuff tendinopathy-Effects on shoulder pain, functioning, muscle strength, and electromyographic activity: A protocol for randomized clinical trial ↩︎

Lien de la playlist : https://youtube.com/playlist?list=PLOLLomBvWkSFyRSsIFNt8TWZnGhH_9Bfh&si=12E3-ABnDNNmqgu0

https://shoulderdoc.co.uk : site web informatif et éducatif de Lennard Funk

1. Shoulder special tests for rotator cuff tears

Les tests sont inutiles et fondamentalement défectueux

Imagerie non corrélée

Décision 20% sur évaluation objective, 80% histoire du patient,  MDV et incapacité fonctionnelle

Troubles du sommeil caractéristique des lésions de la coiffe des rotateurs (CR)

La douleur est plus fortement corrélée aux facteurs psycho-sociaux qu’à une structure

Examen en décubitus ventral plus pratique pour isoler la coiffe

Les tests spécifiques doivent maintenant être écartés de nos diagnostics pour les lésions non traumatiques

Et pour les lésions traumatiques, l’orientation est déjà donnée par l’HDM.

2. An unusual cause of shoulder pain – what’s the diagnosis?

Cas où la douleur ne correspond pas à une mécanique msq

Cas : femme 40 ans, obèse, mauvaise alimentation et mauvais sommeil, douleur épaule droite diffuse niveau trapeze supérieur, amplitude complète, pas de schéma clair de facteurs aggravant. Elle a eu plusieurs pb à l’épaule G.
Vésicule biliaire probable. 4F : fair(peau claire), fat, forty, femelle. Selles : flottent car trop de graisse, douleurs plus fortes après avoir manger : penche vers la vésicule biliaire donc non msq

La cirrhose de foie peut également être source de douleur référée à l’épaule : irritation du nerf phrénique

L’inflammation de la vésicule biliaire peut évoluer de manière aiguë ou chronique. Une inflammation de la vésicule biliaire aiguë commence généralement par des douleurs violentes dans l’abdomen de type coliques survenant par crise. Les douleurs peuvent irradier jusque dans les omoplates ou l’épaule droite.

3. Massive rotator cuff tear rehab with Jo Gibson 

Perte de proprioception proportionnelle à la taille de la déchirure, changement cortical en cas de déchirure massive

4. Paediatric shoulder injuries

Fille 13 ans, chute réceptionnée bras tendu, bosse extrémité latérale clavicule

Selon médecin, entorse AC, classfication de Rockwood

Se baser sur la clinique, l’imagerie n’est parfois pas concordante avec la gravité des symptômes

A 13 ans, cartilage de croissance encore présent en latéral, bien que ce soit la médiale la plus souvent atteinte

L’imagerie est important surtout quand la douleur ne diminue pas, une entorse s’améliore avec 3 à 6 semaines de mobilisation

Augmentation de la charge de travail, en particulier pour les lanceurs au baseball

5. Shoulder pain assessment & treatment

Homme 21 ans, salle de sport, traction, asymétrie du mouvement scapulaire

Douleur bilatérale aux épaules, difficulté à lever ses bras.

Faiblesse trapèze, amyotrophie humérus sup

Asymétrie du mouvement des lèvres

• La dystrophie facio-scapulo-humérale est une maladie neuromusculaire génétique, affectant principalement le visage, les épaules et les bras. C’est une maladie rare

Trapèze inférieur est souvent le premier impliqué, puis le dentelé antérieur, grand pectoral dans le pli axillaire, diminution de la force des abdos (ventre tombant), pied tombant

Faire tests génétiques, réorienter chez neurologue

6. ACJ rehab

7. Atraumatic SCJ instability diagnosis & rehab

Hyperlaxité, sensation de clic au niveau de la CS lors d’un lancer ou d’un lever de bras

Triangle de Stanmore : classification pour le GH applicable à la SC

La SC s’ossifie après 25 ans

Il faut 6 mois de rééducation pour obtenir de bons résultats sur l’instabilité

Faire attention au disque SC : clic et douleur mais pas de subluxation -> imagerie

Scoliose : FDR

8. Pec minor – a major cause of shoulder pain ?

 Pas de relation entre le raccourcissement du petit pectoral et la dyskinésie scapulaire ou de risque de développer des douleurs de l’épaule.

9. Shoulder pain after vaccine

Douleur au niveau supérieur de la scapula G, début insidieux, réveil nocturne, mal au ventre, prise d’AINS pour douleur de dos, alcool

Douleur peut s’améliorer après avoir manger certaines choses, pas d’aggravation mécanique identifiable

• Ulcère gastrique : arrêt des stéroïdes et modification MDV : arrêt des symptômes

Pas de corrélation entre douleur d’épaule et vaccination : rassurer le patient et le faire bouger

10. Le subscapulaire : le grand oublié des muscles de la coiffe

Renforcement ciblé : avec extension, RM, add

11. Cross education to improve shoulder strengh

Travailler un bras augmente de 10% a force du bras immobilisé

Changements proprioceptifs lors de la reprise du sport

12. Posterior shoulder pain – differential diagnostic

Douleur post à l’épaule, sensation de fatigue, douleur au service badminton

Kyste peut comprimer nerf axillaire, infiltration graisseuse

Faiblesse long biceps

Fibre autour du nerf, cicatrice – atcd de trauma

13. Postoperative shoulder can we predict who get stiff ?

Les jeunes de moins de 50 ans après une déchirure traumatique ont plus de risque d’être raide que les patients âgés

14. Thoracic outlet syndrome

https://prezi.com/p/90fgpo7v3bea/thoracic-outlet-syndrome

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6023437

Newcastle regime

Rob Patterson

Douleur bras au-dessus d la tête, lourdeur, douleur à la palpation au niveau du scalène ou petit pectoral, abs d’un autre diagnostic

Test pour tester les petites fibres nerveuses pour conclure à une compression : pique et thermique

Test neuro sur le MS

Test bras à 90° avec extension thoracique pour majorer la compression puis flexion/extension des doigts sur au moins 1mn42

ULNT mais peuvent être négatif sans pour autant exclure le TOS

15. Sternoclavicular joint pain diagnosis, imaging and red flags

Peut référer au niveau antérieur du cou (trapeze, SCOM), lateral des cervicales, mâchoire, l’oreille, le long de la clavicule

Après ménopause, risque arthrose

Imagerie pour exclure une patho grave

Chez les jeunes : maladie de Friedreich, nécrose vasculaire de la partie médiale de la clavicule

Le syndrome SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite) : synovite -> épaississement de l’articulation

Sarcome d’Ewing (enfant et adolescent), lymphome non hodgkinien

Sterno-claviculaire : site d’infection très courant (alcool, diabète, immunodéprimé, etc)

Syndrome de l’écrivain : arthrite réactive

Goutte (homme > 40 ans), spondyloarthrite ankylosante

16. Anterior shoulder pain, long head of biceps and SLAP tears

Biceps attaché au tubercule supra-glénoïdien/labrum sup, renforcé par lle ligament coraco-huméral, le supra-épineux et le sous-scapulaire

Tendinopathie du biceps : patho mineure ayant une cause sous-jacente de lésion de la coiffe qui entraîne un manque de contrôle, donc une surcharge du LB par instabilité de la tête humérale

Lésion supra-épineux ou sub-scapulaire peuvent augmenter charge sur LB

Fracture du coracoïde

Blessure de l’AC, raideur de la rotation claviculaire donc plus de travail du biceps lors des élévations des bras

Lésion du labrum avec claquement lors des bras au-dessus- de la tête. <40 ans, le labrum s’arrache, >40 ans rupture du biceps en cas de chute sur la main coude tendu avec tête humérale qui monte le haut de la glène et emporte le labrum avec lui.

Si chirurgie coiffe rotateur, si signe de synovite intra-articulaire dans longue portion du biceps, il y a risque élevé de développer une raideur

Test de l’uppercut (flexion résistée),  test d’O’Brien (adduction à 10-15° douloureuse, mais moins douloureuse en position main levée : positif), test mouvement de lancer, palpation local : regroupement de test fiable pour pathologie intra-articulaire.

Déchirure du sub-scapulaire

17. Upper traps – are they really bad guys ?

Le trapeze travaille peut être trop en compensation d’un deficit ailleurs ou d’une épaule raide

Après trauma (whiplash), les trapèzes sup peuvent se contracter par protection

Si trapèzes faibles : abd à 30% + élévation épaule + flexion menton

Faire travailler les autres muscles pour de meilleurs résultats, les muscles travaillent ensemble

18. Returning to sport after surgery

 Littérature : 6-9 mois, mais déficit proprioceptif et de force 2 ans après

Bon prédictif de récupération : alliance thérapeutique

Amplitude : critère majeur pour les athlètes de haut niveau

Test prédictif de récidive : planche mains écartées à 90 cm, une main touche l’autre alternativement pendant 15s. Cut off à 21

Test d’endurance : en DV, bras à 90 abd, poids à 2% du poids du corps, faire des extensions sur battement à 30bpm. Soulever, s’arrêter brièvement et redescendre. Comparer les 2 côtés.

Test de force : en planche latéral sur le coude, rotation du tronc. Nb de répétition sur 90s comparé à l’autre côté

Renforcer le quadrant inférieur. Déficit du quadrant inf : surcharge du quadrant sup

Préparation psychologique : le plus important. Questionnaire Shoulder instability – Return to sport after injury (SI-RSI)

1. 19. Stretching for shoulder pain – Is it time to put sleeper stretches to bed ? 

Raideur postérieure de l’épaule corrélée à une dyskinésie de la scapula

Rétroversion de l’épaule (adaptation osseuse) si le lanceur s’entraine depuis un très jeune âge. Pas d’intervention en MK. Ils développent une réduction de la RM

La raideur musculaire. Théorie : muscles fatigués qui se reposent sur leur position raccourcie ou effet protecteur en cas d’atteinte de la capsule.

Si raideur provoquée par muscle fatigué ou pas assez fort, au-delà de l’étirement, il est plus intéressant d’éduquer le muscle lui-même

En cas d’épaule gelée, la recommandation est l’exercice excentrique (car pas assez de force pour obtenir une déformation plastique par soi-même)

20. An usual cause of shoulder pain

Jeune, douleur apparu le matin autour de l’épaule, constant, qui ne part pas, diminution de la force, atrophie.  Maladie de Crohn. ATCD de lésion par sur étirement à l’escalade il y a 2 ans. Douleur à l’ABD

Hyo : kyste appui sur le nerf, Parsonage Turner (douleur puis atrophie et faiblesse musculaire)

Douleur liée à la compensation due à la faiblesse musculaire

21. Scapula dyskinesis – does it really matter ?

La dyssymétrie scapulaire est normale

Mais en cas d’épaule raide, utilisation différente de la scapula avec schéma de compensation typiques en particulier avec le trapèze

Les mesures statiques de la scapula ne sont pas corrélées à notre façon de bouger

Scapular Assistance Test (SAT)

Meilleure rééducation si SAT modifie symptômes

Modification de symptôme change l’expérience du mouvement, changer les croyances du patient

22. Cervical spine referred shoulder pain assessment, diagnosis & treatment

Une atteinte cervicale peut avoir un impact sur la régulation de la raideur musculaire dans les biceps, pectoraux, dorsaux et muscles antérieurs de l’épaule. Augmentation de la sensibilité également.

Beaucoup de stress. Modulation cervicale peut être utiliser chez beaucoup de patient (1/3)

Stress, augmentation de l’inquiétude ou catastrophisation ont un impact sur la raideur et ROM, sur RL en position neutre

Test de compression du bras Gamina pour voir si les cervicales sont impliquées.

Faire une flexion cervicale durant les exercices

24. Rotator cuff repairs: How to treat slowly recovering patients

Trauma, operation, douleur

Diminution douleur d’un tiers entre 2 et 6 semaines

Amélioration à 90% à 6 mois

Douleur plus grande si on a pris des antidouleurs ou narcotiques avant l’opération

Patient qui fume ou obèse stagne, ou reprise travail lourd, stress psychosocial

25. How to help patients that feel asymmetrical, stiff or something’s “out of place”

Logique incarné, écouter le récit du patient et ce qui l’a conduit à ce système de croyance

Nous changeons le recrutement musculaire en posant la main sur l’épaule ou la scapula

Modification de symptôme

TM peut modifier la connectivité entre zones sensorielles et cognitives

Modifier les entrées proprioceptives et sensitives pour changer la perception d’un patient de ce qu’il ressent lorsqu’il bouge

Rééducation riche sur le plan sensoriel permet d’outrepasser des voies profondément enracinées. La réalité virtuelle est une bonne voie, elle change l’incarnation.

26. Frozen shoulder patients journey to recovery

1ère phase : douleur très intense puis trouble sommeil et perte de function, expérience émotionnelle négative

Les patients cherchent d’abord quelqu’un qui comprenne leur douleur, les rassure, les éduque

Traitement par injection très efficace : traitement de première ligne

5 thèmes clés dans la douleur de l’épaule :

• Trouble du sommeil invalidant (fonctionnement, humeur, santé mentale), sensibilité à la douleur
• Impact fonctionnel, incapacité à remplir son rôle (perte d’identité)

27. Acute AC joint injury imaging, rehab & recovery

Classification basée sur la radio non fiable, 50% en désaccord avec IRM

S’améliore entre 1 à 6 semaines généralement pour les types 1 et 2

28. How to use non verbal communication for successful treatment sessions

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24826853

E.M.P.A.T.H.Y.: a tool to enhance nonverbal communication between clinicians and their patients

E: eye contact; M: muscles of facial expression; P: posture; A: affect; T: tone of voice; H: hearing the whole patient; Y: your response

aspects non verbaux de la communication, car les pratiques médicales doivent s’adapter à la diversité culturelle croissante des patients

de nombreux patients hésitent à exprimer leur désaccord avec leurs cliniciens, et des signaux non verbaux subtils peuvent constituer le point de départ essentiel des discussions menant à des décisions médicales partagées

29. Shoulder SLAP tear assessment, diagnosis and treatment

Superior labrum anterior posterior : tear or detachment of the shoulder’s superior glenoid labrum

Mécanismes lésionnels : impact dans le coude ou chute bras tendu reception sur la main, impact sur l’épaule, developer couché trop lourd avec retour en abd RL

Rugby, lanceur, plus de 40 ans (phénomène dégénératif)

Le test de cisaillement dynamique du labrum est un test orthopédique permettant d’évaluer les lésions du SLAP / le complexe supérieur du labrum du biceps dans l’épaule.

https://www.physiotutors.com/fr/wiki/dynamic-labral-shear-test

Test pour vérifier l’intégrité de la longue portion du biceps

30. Proprioceptive rehab tools for shoulder pain?

• Posterior shoulder instability assessment, surgery & rehab

Chirurgie labrum postérieur

Tester l’activation musculaire du deltoïde post -> peut être irritation du nerf

42. Stingers, burners & shoulder instability in sport

Sensations de brulure  ou de piqûre : touche généralement nerfs C5/C6 ou inf -> faiblesse RL, ABD, flexion coude

Déficits moteurs et sensoriels temporaires aux extrémités, unilatéral

Mécanisme de compression ou de traction

Asymétrie scapulaire en cas de sport asymétrique (lancer de poids)

Renfo cervical, pro^prioception

Récapitulatif de l’article sur KS-mag

https://www.ks-mag.com/article/10716-prothese-inversee-d-epaule

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Indications pour une prothèse inversée d’épaule

– les omarthroses excentrées douloureuses du sujet âgés ≥ 75 ans
– les ruptures irréparables de la coiffe des rotateurs ;
– en cas d’échec d’arthroplastie simple ou totale d’épaule ;
– les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus, céphalo-tubérositaires deplacées et comminutives chez le sujet âgé 

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Résultats

• Plus de 85 % des patients indolores ou avec une douleur minime
• Mobilité en élévation active : entre 110 et 140° selon les études sur une intervention de première intention (60 à 90° en cas d’intervention de reprise)
• Résultats sont modestes sur la rotation externe active : entre 0 et 5° en moyenne
• Mauvaise récupération de la force musculaire : entre 2,5 et 4 kg pour le deltoïde

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Les complication

• Instabilité de l’épaule majorée en cas de lésion du subscapulaire et lorsque la voie d’abord est delto-pectorale
• ossifications hétérotopiques influencent significativement le score de Constant en réduisant la mobilité
• Encoches dans le pilier de la scapula, encore appelés notch
• Descellements (surtout de la pièce glénoïdienne)
• Fractures de vis, sepsis, fractures de fatigue de l’acromion
• Taux de survie de cette prothèse qui est faible dans le temps

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Rééducation

• Débute dès le 2ème jour post-opératoire
• Résultats définitifs évalués à 6 mois post-opératoire
• Rééducation fonctionnelle, récupération globale du membre et non analytique
• Rééducation centrée sur la mobilité et la force du deltoïde
• Attention particulière portée sur la cicatrisation du deltoïde

Contre-indication

• Travail de recentrage de l’épaule
• Port de charge lourde à bout de bras à proscrire

Principes

Sports permis

Reprise d’une activité raisonnée

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ULTRA Guidelines (Upper Limb Treatment and Rehabilitation Advice) par Bardsley et al., 2022 

Pre-opératoire

• Enseigner les mouvements actif-aidés dans une zone d’amplitude sécurisé
• Conseils sur l’ajustement postural
• Education du patient sur les procédures et les attentes
• Evaluer les tendances compensatoires musculaires
• Evaluer les fonctions du deltoïde
• Education si les activités de la vie quotidienne

Facteurs qui peuvent altérer les résultats et la progression

• L’état fonctionnel pré-opératoire
• Age
• Intégrité du deltoïde
• Commorbidité

Phase de protection : 0-6 semaines

• Eviter les mouvements combiné d’abduction et de RL
• Eviter l’extension
• Eviter de mettre la main derrière la dos
• Eviter de se mettre en charge sur le bras (se relever d’une chaise par exemple)
• La flexion antérieure est limitée au niveau de la boucheworn

L’écharpe

• Elle est porté surtout pour le confort
• A porter 2-3 semaines post-opératoire jusqu’à la fin des douleurs
• En cas de deltoïde très faible, porté l’écharpe au moins 6 semaines

Rééducation

• Zone de sécurité : élévation de 90° en avant du plan antérieur de la scapula, Rotation latérale de 30°
• Exercice de coude, poignet, main
• Actif aidé dans la zone de sécurité
• Programme de compensation de la coiffe
• Exerice de RL
• Exercice de dissociation/mobilité de la scapula
• Cross éducation

Critères de progression

• Douleur sous contrôle
• Fonction du deltoïde
• Pas de signe d’instabilité
• Pas de schéma de mouvement qui pourraient altérer la prothèse

Etape intermédiaire : 6-12 semaines

• Eviter l’abudction et RL combinée
• Porter une lourde charge
• Se mettre en charge sur le bras, surtout en extension

Rééducation

• Compensation de la coiffe contre gravité
• Exercice RL en progression
• Mobilisation de la scapula
• Actif-aide la gléno-huméral sans restriction d’amplitude
• Extension fonctionnelle et main derrière le dos

Critères de progression

• Pas de douleur dans l’amplitude du mouvement
• Qualité du mouvement
• Fonction du deltoïde sur toute l’amplitude
• Rotation latérale active
• Pas de signe d’instabilité de la prothèse

Etape finale : 12 semaines et +

• Eviter ABD/RL combinée
• Mise en charge sur les bras, surtout en extension
• Port de charge lourde

Vidéo

Comprendre la chirurgie de la prothèse d’épaule
Par EduKa Santé

2 cas de chirurgie de l’épaule présentée :

• En cas d’arthrose de l’articulation gléno-huméral : remplacement des surfaces articulaires usées par des matériaux synthétiques tout en conservant la forme des surfaces articulaires
• En cas d’arthrose de l’articulation et de lésion de la coiffe des rotateurs : prothèse d’épaule inversée