Autres dénomination
TOS : Thoracic Outlet Syndrome
Définition : le STTB est un syndrome consécutif à une compression du paquet vasculo-nerveux de la région cervico-scapulaire.
Il regroupe un ensemble de signes et symptômes dans 5 catégories : veineuse, artérielle, nerveuse, traumatique et neurotypique,
Manifestations cliniques
– Douleur à l’épaule qui irradie dans le MS mais pas de manière systématisée sur un tronc ou une racine.
– Apparition insidieuse et progressive (sauf trauma)
– Amyotrophie distale avec perte fonctionnelle qui va toucher la force et la dextérité du MS
– Absence de symptômes articulaires
– HDM : répétition de mouvements en fin d’amplitude du MS (loisir, métier)
– Symptômes spécifiques à des positions données
– STTB veineux : signe thrombose, sudation (anomlie flux veineux)
– STTB artériel : signe de coloration, recoloration de la peau et pouls périphérique
Epidémiologie
– 90% des STTB sont neurologiques
– Plus de femmes touchées
– Prévalence : 3 à 80 pour 1000
Facteurs de risque
– Trophicité musculaire : phénotype filiforme
– Posture atypique : hyperextension cervicale, enroulement épaule, cyphose, etc
– Proximité d’une situation de grossesse (variation hormonale ? contrainte mécanique ?)
Physiopathologie
Majoration de la pression exercée sur le PVN
Les causes peuvent être :
– Congénitale (côte surnuméraire), tumeur, kyste.
– Fermeture du canal acromio-claviculaire (acquis) par : trapèze supérieur pas assez fort, fracture de la clavicule, traumatisme cervicale, fibrose musculaire, gestes répétitifs en fin d’amplitude au niveau de l’épaule
Mécanisme principal par ischémie
La compression extrinsèque entraîne :
– une compression mécanique responsable d’une mécanosensibilité des tissus conjonctifs environnant et d’un oedème.
– une compression vasculaire responsable d’une hypoxie et aussi d’un oedème.
L’oedeme exerce une pression sur les capillaires sanguins majorant ainsi l’hypoxie. L’auto-entretien de l’ischémie forme ainsi un cercle vicieux (voir schéma)
Diagnostic différentiel d’exclusion
Liste des patho à éliminer avant d’évoquer un STTB :
| Les pathos | Elimination |
| Syndrome du petit pectoral : compression PVN en dehors de la traversée thoraco-brachiale (syndrome canalaire assez minoritaire) | PEC centrée sur le petit pectoral qui améliore les symptomes |
| Lésion du plexus brachial : mécanisme d’étirement et d’élongation | Pas même histoire que STTB (patho non compressive chronique) |
| Douleurs projetées de la région cervicale | Pas de symptôme neurologique périphériques compressifs et pas systématisé sur un territoire d’une racine nerveuse |
| Radiculopathies cervicales | Systématisation des symptômes avec une racine cervicale en particulier + examen neuro périph |
| Syndrome sub-acromial : tendinopathie de coiffe et autres sans patho neuro-vasculaire de l’épaule | Pas de paramètre neurologique |
| Pathologie de sur-sollicitation du coude et de l’avant-bras | Pas de symptômes compressifs au niveau de l’épaule |
| Pathologies acromio-claviculaire irradiantes | Pas de composante neurogène |
| SDRC | Pas de modification douleur par compression au niveau de l’épaule |
Examen clinique
- – Présence de FDR : surtout postural, donc jouer sur la posture pour modifier les effets de compression.
– Absence de signe articulaire : amplitude articulaire passive de l’épaule symétriques.
– Amyotrophie distale : éminence thénar et hypothénar
Les tests
Aucun n’est pathognomonique
– Test de Spruling : compression vertical sur le rachis cervical en inclinaison du côté douloureux.
– Test d’Adson (pour STTB artériel) : MS en RL, Ext° et Abd épaule coude tendu + ext° et rotation tête vers le côté lésé. Le patient bloque sa respiration 10s, le MK prend le pouls de l’artère radiale.
– Test de Roos : les 2 bras en R3 et fermetures/ouvertures des doigts pendant 3mn. Regarder s’il y a des variations de couleur entre les 2 extrémités.
Traitement conservateur
– Hygiène de vie et comportement : limiter les activités reproduisant les symptômes, adapter sa posture (ergonomie)
– Limiter la sédentarité : pratique physique régulière, meilleure tolérance périphérique à la contrainte
– Qualité de sommeil
– Alimentation : non inflammatoire
– Rééducation : abord lié aux symptômes, renforce/hypertrophie musculaire, modification psycho-comportementale
– Modulation de symptômes : thérapie manuelle
=> 90% de réussite du traitement conservateur : pronostic très favorable.
Chirurgie : stratégie globalement controversée
Principalement atteintes vasculaires majeures et/ou atrophie muscle intrinsèques de la main.
Vidéo
Récapitulatif
- Ce n’est pas un diagnostic selon la classification internationale des maladies (ICD)
- Syndrome complexe
- Pour le détecter : exclure les autres pathologies qui peuvent provoquer des symptômes vasculaires ou nerveux dans le bras
- Le STTB peut être diviser en STTB vasculaire (artériel ou veineux) ou STTB nerveux (98% des cas)
- La littérature différencie vrai STTB et STTB symtomatique
Cause d’un vrai STTB
Anomalies congénitales
- Processus transverse C7
- Côte cervicale
- Muscles scalène trop épais
Cause d’un STTB symptomatique (intermittent, dû à une mauvaise posture)
- Abaissement antérieure de la cage thoracique
- Des épaules tombantes
- Cou fléchi en avant
Incidence
- 8% de STTB
- 98% STTB nerveux et 2% vasculaire
- Ratio H/F 1:2 – 1:4
- Rare chez les enfants
3 sites de compression du plexus brachial possible
- Entre le scalène antérieur et le scalène intermédiaire (porte du scalène postérieur). Le STTB veineux ne peut pas se produire ici puisque la veine subclavière ne passe pas par ici.
- L’espace costoclaviculaire, entre la clavicule et la première côte
- Le tunnel subcoracoïde, sous le tendon du petit pectoral
Test de Roos
Le test
- Les 2 bras en R3, coudes légèrement derrière le plan frontal
- Ouvrir et fermer les mains pendant 3 mn
Test positif si
- Sensation de lourdeur
- Douleur ischémique
- Faiblesse du/des bras
- Engourdissement / picotement dans les mains
Attention à une éventuelle décoloration des mains
Une fatigue légère ou une sensation de détresse ne sont pas des indicateurs d’un test positif
Test d’Adson
Pour tester l’écrasement du plexus brachial entre le scalène antérieur et le scalène moyen
Le test
- Epaule en RL, légère ABD et légère EXT
- Prendre le pouls radial
- Puis demander au patient de regarder en haut et faire une rotation vers l’épaule testée
- Demander lui d’inspirer et de retenir son souffle
Test positif si
- Reproduction des symptômes du patient
- Ou disparition du pouls radial
Eden test
Pour tester l’espace costoclaviculaire
Le test
- Prendre le pouls radial du patient
- Puis faire une traction de l’épaule et une compression de la clavicule du patient
Test positif si
- Reproduction des symptômes
- Ou disparition du pouls radial
Test de Wright
Aussi appelé test en hyperabduction
Le test en 2 étapes
1ère étape
- Amener l’épaule à 90° d’ABD
- Faire une RL passive de l’épaule et fléchir le coude à 90° (pour étirer le tendon du petit pectoral)
Test positif si
- Disparition du pouls radial
- Reproduction des symptômes du patient
2ème étape
- Faire une abduction jusqu’à 180° pour provoquer une compression de l’espace costoclaviculaire
Test positif si
- Disparition du pouls radial
- Reproduction des symptômes du patient
Cervical Rotation Lateral Flexion Test / Hypomobilité de la première côte
Hypomobilité de la première côte dans l’ouverture supérieure de la cage thoracique peut provoquer une irritation nerveuse
Le test
- Rotation tête CL au côté affecté
- Inclinaison CL à la rotation
Test positif si
- Pas de mouvement de flexion latérale le long de l’axe de l’articulation costotransverse
- Restriction osseuse bloque le mouvement