Pathologie – Hanche

Lésion du labrum

Introduction

Définition

Déchirure ou dommage du cartilage en forme d’anneau entourant l’articulation provoquée souvent par des traumatismes ou mouvements répétitifs, entraînant douleurs, instabilité et une réduction de la mobilité.

Epidémiologie

  • Prévalence : relativement fréquente chez les athlète et les personnes avec déformation
  • Âge : jeunes adultes, personnes âgées, jeunes sportifs
  • Sexe : un peu plus important chez les femmes

Facteurs de risque

  • lésion de type pince : excès osseux se développe sur le rebord de l’acétabulum, pouvant écraser le labrum
  • Lésion de type cam : tête fémorale est déformée et ne peut pas tourner correctement dans l’acétabulum
  • dysplasie, anomalie de l’acétabulum
  • traumatisme (dislocation, fracture)
  • surutilisation ou mauvaise utilisation
  • maladie du tissu conjonctif
  • sports avec flexion/adduction/rotation interne répétitive ou soutenue

Diagnostic

Symptômes

  • Douleur à l’aine, augmenter dans des positions spécifiques
  • Raideur de hanche
  • Sensation de clic ou de blocage
  • Douleur à la palpation
  • Restriction amplitude du mouvement

Consensus fort pour les symptômes suivants1 :

  • douleur à l’aine antérieure
  • douleur en hyperflexion ou en flexion soutenue
  • douleur aiguë et lancinante lors de la rotation.

Tests dignostiques

Consensus pour le FABER, FADIR et l’amplitude articulaire

FABER test (test de Patrick)

Flexion-Abduction-Rotation externe : pour trouver une douleur intra-articulaire

FADIR test

Flexion-adduction-Rotation interne
Pour diagnostiquer une conflit fémoro-acéétabulaire (Pince, Cam, mixte), une lésion antérieure du labrum, osteoarthrite ou ostéonécrose.
Test positif si la douleur est reproduite

Test de Thomas

Pour conflit de hanche ou lésion du labrum

Patient assis en bord de table, ramène le genou de la jambe non pathologique contre la poitrine et la maintient en s’allongeant sur le dos. Le thérapeute applique une pression sur l’autre jambe en extension puis la compare à l’autre côté.

Le test est considéré comme positif s’il reproduit une douleur avec ou sans clic.

Hip Scour test

Flexion hanche 90°, amener en adduction jusqu’à ce que le bassin commence à se soulever puis appliquer une pression longitudinale sur la jambe.
A partir de là, faire des petits mouvement de rotation latérale tout en amenant la jambe en abduction petit à petit. Ce test peut être refait plusieurs fois. Il est considérer positif si le patient rapporte une augmentation de la douleur.

Test de McCarthy

Pour une pathologie du labrum.
Fléchir au maximum les 2 jambes. Le patient maintient la jambe non-pathologique avec ses mains, le thérapeute applique des mouvements passifs à la jambe pathologie. Il met la hanche en RL et applique un extension puis revient en flexion. Puis il met la hanche en RM et applique une extension. La procédure est reproduire sur le côté asymptomatique. Le test est positif s’il reproduit les douleur du patient (avec ou sans clic)

AB-HEER test

(abduction-hyperextension external rotation)
Pour déceler une micro-instabilité de la hanche.
Patient allongé sur le côté non pathologique. Faire une abduction de 30 à 45°, extension et rotation latérale en appliquant une force antérieur sur la face postérieur du grand trochanter avec l’autre main.
Le test est positif en cas de douleur antérieure de la hanche.

Log roll test

Rotation médiale et latérale passive de la hanche. Le test est positif s’il reproduit des douleurs intra-articulaires de la hanche.

Imagerie

  • Radio à prescrire chez tous les patients présentant une suspicion de lésion du labrum (radio du bassin debout en antéro-postérieur et une vue de Dunn à 45°)
  • Angiographie par résonance magnétique (ARM) permet de confirmer le diagnostic

Diagnostic différentiel

FAI, l’arthrose, la lésion chondrale, la dysplasie, la douleur dorsale référée, la tendinite, le conflit et le ressaut de la hanche.

Traitement

Traitement conservateur

Indications et contre indications

En première intention pour :

  • une douleur minime
  • une lésion chronique
  • une petite lésion
  • un athlète âgé
  • un athlète amateur
  • l’absence de symptômes mécaniques
  • l’absence de limitation des activités de la vie quotidienne

Contre-indication : en cas de symptômes mécaniques importants

Composantes clés de la rééducation

  • l’amplitude des mouvements
  • la force
  • le renforcement du tronc
  • la stabilisation fessière
  • la rééducation fonctionnelle des mouvements
  • la gestion des symptômes
  • la modification des activités
  • l’éducation du patient.

Les phases

Phase aigüe (immédiatement après la blessure ou la chirurgie)

  • Appui partiel, aide technique
  • Mobilisation articulaire douce
  • Renforcement isométrique des muscles de la hanche

Phase intermédiaire

  • Evolution renforcement musculaire
  • Mobilité passive et active en rotation latérale et médiale
  • Proprioception et stabilité
  • Etirement des muscles tendus

Phase de rééducation avancée (retour progressif aux activités)

  • Renforcement musculaire plus poussé
  • Rééducation fonctionnelle : marche
  • Stabilité dynamique

Phase de retour au sport

Dépend de la force, la douleur et l’appréhension.

  • Pliométrie, spécifique au sport
  • Gestion de la charge

Traitement chirurgical

Indications

Les indications relatives à la prise en charge chirurgicale des déchirures du labrum comprennent

  • un jeune athlète ou un athlète de compétition
  • des symptômes mécaniques importants
  • des limitations dans les activités de la vie quotidienne
  • une douleur modérée à sévère.

Type d’opération

  • Débridement arthroscopique
  • Réparation du labrum
  • Ostéotomie

Rééducation post-chirurgicale

  • Les restrictions d’amplitude de mouvement de la hanche après une intervention chirurgicale doivent être basées sur l’étendue de l’intervention pratiquée
  • la mise en charge de la hanche doit être limitée à une mise en charge partielle pendant 2 semaines
  • programme de renforcement isométrique dès la première semaine
  • programme de renforcement excentrique/concentrique dans un délai de 4 à 6 semaines

Retour au sport post chirurgie

Le délai minimal entre l’intervention chirurgicale et le retour au jeu après traitement chirurgical des déchirures du labrum est de 3 mois pour un débridement du labrum et de 4 à 6 mois pour les réparations du labrum. Retour au sport si :

  • absence de douleur
  • amplitude de mouvement complète
  • >90 % de la force controlatérale en flexion
  • abduction, adduction et force du tronc
  • endurance spécifique au sport
  • préparation psychologique
  • équilibre et proprioception

Réévaluation post chirurgie

Après un minimum de 6 mois, une réévaluation pour un patient ayant déjà subi un traitement chirurgical pour une déchirure du labrum doit être envisagée s’il présente (1) une nouvelle douleur, (2) une nouvelle perte de mobilité, (3) une nouvelle blessure et (4) des symptômes persistants en postopératoire.

  1. Management of Labral Tears in the Hip: A Consensus Statement ↩︎

Ostéochondrite

Introduction

Autres dénominations

  • maladie de Legg Perthes Calvé (LCP)
  • osteonécrose aseptique idiopathique juvénile
  • ostéochondrite primitive de hanche

Définition

Nécrose ischémique de la tête fémorale en croissance. Son origine est encore inconnue.
Cette maladie survient chez un sujet qui grandit car la nécrose de la tête du fémur qui survient chez l’adulte n’évolue pas du tout de la même manière. 

Physiopathologie

  • Perturbation de l’apport sanguin au cartilage ou à l’os sous-chondral entraînant une nécrose aseptique
  • Dégénérescence cartilagineuse qui entraîne une dégradation progressive et une détérioration superficielle articulaire

Epidémiologie

  • L’affection se déclare particulièrement dans la tranche d’âge entre deux et dix ans (Au-delà de cet âge, la maladie s’assimile aux nécroses idiopathiques de l’adulte dont l’évolution est plus péjorative)
  • Ratio garçon/fille 4/1
  • Sa fréquence varie selon les ethnies et, en Europe, elle est en moyenne de 1 pour 2000 enfants.
  • L’atteinte est bilatérale dans 10 à 12% des cas.

Critères épidémiologiques

Evolution de la maladie

Histoire naturelle

La maladie guérit toute seule : après quelques mois de nécrose, le sang va revenir irriguer la tête fémorale et celle-ci va se reconstruire progressivement. On peut décrire 4 phases de la maladie :

  • Phase initiale de nécrose : défaut de croissance du noyau d’ossification et par une augmentation de sa densité osseuse
  • Phase de fragmentation de la tête fémorale, l’os nécrotique est résorbé, et des zones d’hyperdensité contrastent avec des zones d’hypodensité.
  • Phase de réossification de la tête fémorale se produit ensuite durant la phase de reconstruction. Enfin,
  • Phase de remodelage : les capacités de remodelage et de croissance de la tête fémorale aboutiront à l’absence ou à la présence de déformation (phase de séquelles)

Complications

  • Risque de déformation : coxa plana (aplatissement de la tête) ou coxa magna (grossissement de la tête)
  • Lorsque la tête fémorale se déforme, l’articulation n’est plus congruente et le risque est l’apparition d’arthrose à un âge relativement jeune.
  • Le traitement de l’arthrose est la prothèse totale de hanche. Plus on est porteur d’une prothèse de hanche jeune, plus elle risque de s’user et plus on risque de devoir la changer dans l’avenir. C’est pour cette raison que l’on cherche à avoir une articulation la plus congruente possible en fin de croissance pour retarder au maximum l’apparition de douleur et d’arthrose chez l’adulte.

Pronostic

  • Dépend du degré de l’atteinte épiphysaire et de l’âge de l’enfant
  • Plus l’atteinte épiphysaire est étendue, plus le pronostic est compromis
  • Plus l’enfant est âgé, plus le remodelage de la tête fémorale est limité.
  • Sauvegarder la mobilité et maintenir la tête dans le cotyle sont les objectifs visés pour atteindre la fin de la croissance avec une tête fémorale aussi sphérique que possible.
  • En fin de croissance, les têtes sphériques ou ovoïdes ne causeront pas ou peu de problèmes.
  • Les têtes fémorales fortement déformées évolueront vers une coxarthrose précoce.
  • Savoir reconnaître précocement les hanches qui bénéficieront d’un traitement constitue la difficulté majeure dans la prise en charge de cette affection.

Diagnostic

Symptômes

  • Douleur d’installation progressive, localisée au niveau de la hanche, mais elle peut irradier au niveau de la cuisse ou même du genou.
  • Elle est initialement mécanique et peut devenir ultérieurement permanente
  • Elle augmente avec l’effort physique et prédomine en fin de journée avec une boiterie d’esquive

Examen clinique

  • Limitation de la mobilité articulaire, qui peut être douloureuse dans les mouvements d’abduction et de rotation interne
  • Un retard de croissance staturale est fréquent (-1 DS à -2 DS)
  • Amyotrophie de la cuisse, du mollet, voire même de la musculature fessière
  • Inégalité de longueur des membres inférieurs fréquemment constatée peut être fonctionnelle (contracture des adducteurs) ou anatomique (collapsus de la tête fémorale, trouble de croissance).
  • Réduction de la taille du pied du côté atteint qui va se corriger spontanément avec la guérison de la maladie
  • Enfin, l’examen clinique devra rechercher d’éventuelles malformations associées telles que hernie inguinale, cryptorchidie ou anomalies urinaires. 1

Imagerie

Plusieurs phases observables par radiographie :

  • radiographie normale : cette phase peut durer durant les deux premiers mois de la maladie
  • coup d’ongle sous chondral ou image en coquille d’œuf: c’est un signe fugace, que l’on voit rarement
  • condensation : cette phase peut durer plusieurs mois (six à huit mois) et représente la nécrose de la tête fémorale
  • fragmentation : cette phase fait suite à la condensation. La tête fémorale commence à se revasculariser, c’est-à-dire que le sang recommence à irriguer la tête fémorale
  • reconstruction :  la tête fémorale se reforme progressivement.

Actuellement, on considère que l’IRM fournit les meilleurs indices de la maladie de LeggCalvé-Perthes. Elle révèle la nécrose aussi précocement que la scintigraphie, elle donne une estimation de l’extension de la nécrose beaucoup plus précise que la radiographie conventionnelle et permet de suivre la guérison en montrant la revascularisation de la tête fémorale.

Tête fémorales à risque

Tests diagnostics

FABER test (test de Patrick)
Flexion-Abduction-Rotation externe : pour trouver une douleur intra-articulaire

Log roll test
Rotation médiale et latérale passive de la hanche. Le test est positif s’il reproduit des douleurs intra-articulaires de la hanche.

FADIR test
Flexion-adduction-Rotation interne
Test positif si la douleur est reproduite

Traitement

3 principes

  • Restaurer la mobilité articulaire de la hanche. Toute hanche raide devra par conséquent être assouplie car la persistance d’une raideur articulaire est de mauvais pronostic. Maintenir les amplitudes fonctionnelles acquises, notamment en abduction et en rotation interne.
  • Maintenir la tête fémorale dans le cotyle (une fois la mobilité de la hanche restaurée). La qualité de l’«emboîtement» de la tête fémorale dans le cotyle va conditionner la forme finale de la tête fémorale
  • Obtenir la meilleure congruence possible entre la tête fémorale et le cotyle en fin d’évolution de l’affection

=> Le but est de garder une hanche souple et congruente 2

Phases du traitement conservateur

Phase aigüe : stade précoce avec douleur et inflammation
– Décharge et gestion de la douleur
Phase de rééducation fonctionnelle
– Amplitude articulaire, renfo en charge partielle
Phase de récupération (après consolidation de la tête fémorale)
– Retour progressif aux activités, renfo plus intense
Education du patient et des parents
– Eviter activité à haut impact pendant la phase de guérison
– Gestion de la douleur et des facteurs de risque

Il peut être nécessaire de demander à l’enfant de se déplacer en fauteuil pour une décharge complète ou de mettre la hanche en traction en cas de forte raideur.

Chirurgie

  • En cas de subluxation de la hanche, le recentrage de la tête fémorale pourra être notablement amélioré par la réalisation soit d’une ostéotomie
  • Tête fémorale est déformée : la congruence articulaire pourra être améliorée par des interventions de sauvetage.

Vidéo

Guide pratique | Récupération post-chirurgie PTH
Par CIUSSS du Nord de l’île de Montréal

Récapitulatif

Mouvements proscrits après une PTH

  • Flexion à plus de 90° (en levant le genou ou en abaissant le tronc)
  • S’asseoir dans un fauteuil trop profond ou surélever les pieds
  • Ne pas serrer les genoux en positions assises : les garder écarter largeur des hanches
  • Ne pas croiser les jambes
  • Ne pas s’allonger sur le côté non-opéré, dormir du côté opéré uniquement
  • Mettre un coussin entre les jambes pour dormir
  • Garder les jambes tendues en étant allongé sur le lit, car la position hanche et genou fléchi peut causer la perte de l’extension complète du genou mais peut aussi être cause de thrombophébyte

Premier levé : le jour même de l’opération

  • Depuis la position assise, mettre la jambe opérée en avant pour éviter une flexion >90° lors du levé
  • Se lever avec l’aide de mains sur le lit, placer les mains sur le déambulateurs ensuite
  • Respecter le pourcentage de poids à mettre sur la jambe opérée évaluée par le médecin
  • Marcher avec déambulateur pour éviter une trop forte contrainte
    Pour s’asseoir : placer la jambe opérée en avant pour réduire l’angle de flexion et descendre à l’aide des bras

Première séance de kiné le lendemain

  • Apprentissage de la marche entre les barres parallèles : pas besoin de faire de grands pas à ce stade
  • Renforcement musculaire du MI en décharge : rotation de cheville, flexion de hanche, abduction
  • Apprentissage montée et descente d’escalier
  • Exercices à faire à la maison quotidiennement

Bibliographie

  1. L’ostéochondrite primitive de la hanche ou maladie de Legg-Calvé-Perthes : quel bilan ? quelle prise en charge ? ↩︎
  2. L’ostéochondrite de hanche ↩︎

Syndromes myo-fasciaux

Définition
Symptôme sensoriel, moteur et autonome causé par des trigger points myofasciaux.

Trigger points : zones de sensibilité et d’hyper-irritabilité exquises dans les muscles ou leur fascia, localisées dans des bandes tendues et palpables, qui déclenchent une réponse de contraction locale des fibres musculaires lorsqu’elles sont palpées spécifiquement

Physiopathologie
Mécanisme de compression
– Largement inconnu / supposé
– Surutilisation musculaire / trauma répétés / posture contraignante
– Sensibilisation centrale dans la chronicité
– Spasme musculaire lié à : acétylcholine ? non libération Ca2 ? Inflammation branche terminal neurone moteur ?

Diagnostic clinique
– Douleur nociceptive en regard des corps musculaires
– Irradiation potentielle
– Muscle avec tension excessive à un point précis
– Contraintes excessives
– Comorbidités

Thérapeutiques
Médical : myo-relaxant, antidépresseur, infiltration de toxine botulique
Kiné
– Thérapie manuelle diverse (peu d’études fiables)
– Electrothérapie (TENS, diminuer l’activité nerveuse)
– Thérapie par l’exercice et exposition graduelle

Neuropathie canalaire (syndrome canalaire)

Définition
Atteintes nerveuses périphériques focalisées par compression d’un nerf au sein d’une zone anatomique étroite le long de son trajet, ce qui perturbe la conduction nerveuse et peut mener à des symptômes moteur et/ou sensitifs.

Physiopathologie
Compression -> Hypoxie -> dégradation axonale
Un axone peut mettre plusieurs mois ou années pour récupérer, une myéline 2 à 12 semaines.

Diagnostic clinique
Anamnèse : facteur de risque de compression et douleurs neuropathiques (DN4)

Neuropathie fibulaire– Atteinte sensitive face latérale de la jambe et dorsale du pied
– Atteinte motrice des releveurs
Neuropathie du nerf cutané latéral de la cuisse– Paresthésie, engourdissement, hyperesthésie/algie
-Atteinte purement sensitive affectant la face latérale de la cuisse
Neuropathie fémorale– Atteinte sensitive : face latérale de la cuisse et médial du tibia
– Atteinte motrice : fléchisseurs de hanche et extenseurs de genou
Neuropathie du nerf tibial– Atteinte sensitive : face plantaire du pied, interne de la cheville
– Atteinte motrice : LFH, LFO, intrinsèques du pied (affaissement voûte plantaire)

Traitement
Médical : antidépresseurs (moins d’excitabilité du nerf) et antalgique
Kiné :
– éducation sur les facteurs de risques modifiables (obésité, croisement de jambes, chute de la personne âgée)
– Traitement des déficits sensitivo-moteurs
– Exercices aérobie pour faciliter la récupération et avoir un effet antalgique

=> Evolution spontanément résolutive dans 60% des cas. Si dégradation au fil du temps : refaire un bilan neuro !

Ostéonécrose de la tête fémorale

Introduction

Définition

Maladie caractérisée par la mort des cellules osseuses (ostéonécrose) de la tête du fémur, due à une altération de la circulation sanguine dans cette région.

Elle peut être d’origine traumatique (fracture, luxation) ou d’origine non traumatique (corticostéroïde, alcool)

Physiopathologie

  • Perturbation de l’apport sanguin entraîne une dégradation du tissu osseux
  • Dégénrescence osseuse : nécrose des cellules osseuses et des déformations osseuses

Changements histopathologiques

  • Altérations micro architecturale (formation de micro fissures)
  • Nécrose cellulaire
  • Remodelage osseux (réaction du tissus osseux périphérique insuffisante)

Epidémiologie

L’ostéonécrose non traumatique affecte les hommes plus souvent que les femmes et est observée surtout entre 30 et 50 ans. L’ostéonécrose non traumatique de la hanche est bilatérale dans environ 60% des cas.

Facteurs de risque

  • Traumatisme pertubant l’apport sanguin à l’os (fracture, dislocation)
  • Conditions médicales : corticothérapie, alcoolisme, maladies systémiques, maladies vasculaires

Diagnostique clinique

Symptômes

  • Douleur localisée à l’articulation infectée
  • Augmentée à l’activité, diminuée au repos
  • Raideur matinale et perte de fonction

Examen physique

  • Sensibilité locale
  • Limitation amplitude
  • Parfois gonflement

Tests diagnostiques

FADIR test
Flexion-adduction-Rotation interne
Test positif si la douleur est reproduite

FABER test (test de Patrick)
Flexion-Abduction-Rotation externe : pour trouver une douleur intra-articulaire

Log roll test
Rotation médiale et latérale passive de la hanche. Le test est positif s’il reproduit des douleurs intra-articulaires de la hanche.

Diagnostic différentiel

  • Arthrose
  • Rhumatisme (inflammatoire articulaire)
  • Fractures
  • Infection articulaires (arthrite septique ou autre infection)

Diagnostic paraclinique

  • Radio : met en évidence zones de nécrose
  • IRM : détecte les changements précoces
  • CT-Scan : évalue l’étendue des lésions
  • Scintigraphie osseuse : identifie les zones de dysfonctionnement osseux

Traitement

Il est avant tout chirurgical

Chirurgie

  • Débridement : nettoyage de la zone nécrosée pour favoriser la guérison
  • Néovascularisation si la tête fémorale est assez bien conservée
  • Greffe osseuse
  • Prothèse articulaire si la tête fémorale est trop endommagée

Traitements conservateurs en vue d’une opération

  • Antalgique, AINS
  • Orthèses et dispositif d’aide pour réduire la charge sur l’articulation

Kinésithérapie

Objectifs
Soulager la douleur
Maintenir ou améliorer la mobilité articulaire
Préserver la force musculaire
Réduire la charge sur l’articulation
Améliorer fonction générale de la hanche
Préparer l’articulation à une éventuelle chirurgie pour une prothèse
Prise en charge post-op		Exercices recommandées
– Etirements des muscles de la hanche :psoas, IJ, fessiers
– Renfo musculaire : quadri, fessiers
– Stabilisation pelvienne : renfo abdo profonds
– Exercices en décharge : hydrothérapie
– Proprioception et équilibre

Prévention

  • Eviter les activités à impact élevé
  • Maintenir poids corporel sain
  • Adopter des aides techniques
  • Gestion des facteurs de risque
  • Eviter facteurs déclenchants

Vidéo

Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale : explications et Traitements

Guide pratique | Récupération post-chirurgie PTH
Par CIUSSS du Nord de l’île de Montréal

Récapitulatif

Mouvements proscrits après une PTH

  • Flexion à plus de 90° (en levant le genou ou en abaissant le tronc)
  • S’asseoir dans un fauteuil trop profond ou surélever les pieds
  • Ne pas serrer les genoux en positions assises : les garder écarter largeur des hanches
  • Ne pas croiser les jambes
  • Ne pas s’allonger sur le côté non-opéré, dormir du côté opéré uniquement
  • Mettre un coussin entre les jambes pour dormir
  • Garder les jambes tendues en étant allongé sur le lit, la position hanche et genou fléchi car peut causer la perte de l’extension complète du genou mais peut aussi être cause de thrombophébyte

Premier levé : le jour même de l’opération

  • Depuis la position assise, mettre la jambe opérée en avant pour éviter une flexion >90° lors du levé
  • Se lever avec l’aide de mains sur le lit, placer les mains sur le déambulateurs ensuite
  • Respecter le pourcentage de poids à mettre sur la jambe opérée évaluée par le médecin
  • Marcher avec déambulateur pour éviter une trop forte contrainte
    Pour s’asseoir : placer la jambe opérée en avant pour réduire l’angle de flexion et descendre à l’aide des bras

Première séance de kiné le lendemain

  • Apprentissage de la marche entre les barres parallèles : pas besoin de faire de grands pas à ce stade
  • Renforcement musculaire du MI en décharge : rotation de cheville, flexion de hanche, abduction
  • Apprentissage montée et descente d’escalier
  • Exercices à faire à la maison quotidiennement

Pubalgie

Définition
Douleurs localisées dans la région de la symphyse pubienne, souvent causées par une surcharge ou un déséquilibre des structures musculaires et ligamentaire autour de cette zone.

Epidémiologie
– Plus fréquente chez les hommes
– Prévalence élevée dans les sports de contact comme le football, le rugby, le hockey.

Facteurs de risque
– Surutilisation : entraînement répétitif ou augmentation trop rapide de la charge
– Déséquilibre musculaire abdominaux /adducteurs, fléchisseurs/extenseurs de hanche
– Mouvements exagérés
– Mauvaise biomécanique
– Antécédents de blessure

Physiopathologie
– Inflammation (tendinite) ou dégénérescence (tendinopathie) des tendons des adducteurs ou des abdos
– Diastasis pubien
– Hernies sportives (hernie région inguinale ou défaillance du mur abdominal)
– Dysfonctionnement des muscles abdominaux ou adducteurs

Diagnostic différentiel
– Hernie inguinale
– Pathologies de la hanche : lésion du labrum ou arthrose
– Syndrome du piriforme irradiant vers l’aine

Examen paraclinique
– Echographie : visualiser les structures tendino-musculaire
– IRM : lésion et anomalie osseuse
– Radiographie : examiner le décalage osseux

Tests

  • – Palpation de la région du pubis, la symphyse pubienne et l’insertion tendineuse des abdominaux et des adducteurs
    – Etirement des adducteurs pour mettre en évidence une éventuelle rétraction musculaire
    – Test de force des abdominaux contre résistance au front ou aux épaules. Positif si douleur à la région pubienne ou abdos inférieurs.
    – Test de provocation en charge : maintien unipodal de 30s ou bipodal d’1mn. Test positif si douleur dans la sangle abdominale.

Adductor squeeze test
Test de provocation de la douleur en compressant un poing entre les genoux. Positif si douleur dans la région pubienne.

Test de Thomas
Pour mettre en évidence une éventuelle réatraction musculaire de l’ilio-psoas

Pubalgie du sportif

Thérapeutique

  1. 1. Phase initiale : gestion de la douleur et de l’inflammation
    – Diminuer la charge, limiter les mouvements à fort impact
  2. 2. Phase de réadaptation précoce : renforcement musculaire doux et proprioception
    – Renforcement des adducteurs et abducteurs en isométrique
    – Renforcement des abdominaux profonds
    – Travail de proprioception et d’équilibre sur surface instable
  3. 3. Phase de rééducation avancée : renforcement dynamique et coordination
    –
  4. 4. Phase de retour au sport
    – Programme de reprise à la course
    – Entraînement pliométrique et agilité : saut, déplacements latéraux
    – Correction biomécanique
    – Gestion de la charge d’entraînement

Vidéos

Pubalgie
Par Anatomie 3D Lyon
Base anatomique et biomécanique des différentes pubalgies

La PUBALGIE c’est TERMINE ! Les SOLUTIONS pour la SOIGNER en comprenant POURQUOI elle fait MAL ?
Par Hem Ton Kiné


– Revue anatomique
– Diagnostic différentiel avec la manoeuvre de Vasalva. Si le test est positif, la douleur n’est pas une pubalgie due aux adducteurs ou aux abdominaux
– Diagnostiquer une tendinopathie par la triade : palpation / étirement / contraction résistée douloureux

Exercices
– Contraction isométrique en serrant les genoux
– Contraction isométrique en position latérale, jambe pathologique sur une box (réduit le risque de blessure de 45%)
– Fentes latérales et fentes latérales glissées
– Travail des grands droits

Copenhagen Adduction Exercise | Adductor Strain Pre- and Rehab
Par Physiotutors

Adductor Strain Rehab | Groin Pull (Science Based Strength and Running Exercises)
Par E3 Rehab

Récapitulatif

Phase 1 : Active flexibility
– Leg swing avant-arrière
– Leg swing côté
– Rotation de hanche
Phase 2 : early resistance
– Adduction contre résistance
– Flexion contre résistance
– Résistance contre rotation du tronc
Pas de douleur après les exercices
Phase 3 : remise en charge progressive
– Single leg coordination
Phase 4 : haute charge et haute vitesse
– Copenhag adduction
– Tension arc
Phase 5 : exercices non spécifique
– Accélération à la course
– Course en zig-zag
– Fractionné

Comment soigner sa pubalgie par Cédric Miloé, basé sur le protocole de l’INF Clairefontaine

Exercice

  • Travail des transverses (stomach Vacuum)
  • Mobilité de la hanche avec ballon klein
  • Marche en crabe
  • Descente de step latéral : pied dans le vide, descendre et remonter
  • Fente glissée latérale sur les genoux (excentrique et concentrique)
  • Crunch avec serrage des adducteurs
  • Squat sumo (grand écartement des pieds, pointes vers l’extérieur)
  • Patinage avec serviette sous les pieds
  • Travail isométrique debout : flexion/extension/abduction/adduction tenues 5s.
  • Même travail isométrique en ajoutant la RM ou la RL aux mouvements

Tendinopathie proximal des ischio-jambiers

Définition
Douleur au niveau de la tubérosité ischiatique suite à une faute de charge du tendon

Epidémiologie
– Fréquente dans les sports de saut et de course
– Adultes jeunes surtout

Facteurs de risque
– Surcharge mécanique : activités répétitives intenses
– Faiblesse des ischio-jambiers
– Flexibilité des IJ
– Biomécanique : mauvais alignement
– Antécédents de blessure

Physiopathologie
– Dégénérescence du tendon : altération de la structure du collagène
– Tendinose : changement dégénératif

Diagnostic différentiel
– Bursite ischiatique
– Syndrome de l’adducteur (douleur à l’insertion des IJ)
– Hernie discale lombaire (irradiation jusqu’au IJ)

Examen paraclinique
– Echographie pour visualiser les modifications tendineuses
– IRM : plus sensible au changement dégénératif

Tests

Palpation
Douleur au niveau de la tubérosité ischiatique

Test en compression
– Squat profond
– Fente
– Monter sur une box

Test en compression + traction
– Soulevé de bassin avec une jambe

Test de provocation en traction :

Test de Puranen-Orava

Test d’étirement du genou plié

Thérapeutiques

Principes

  • – Diminuer les douleurs et limiter les activités qui aggravent la douleur par des étirements des IJ ou des flexions de hanche
    – Remise en charge progressive sur plusieurs mois
  • 1. Phase précoce : renforcement isométrique et amélioration de la mobilité
    – Exercices isométriques
    – Etirements doux sans provoquer de douleurs aigües
    – Mobilisation neurale : glissement du nerf sciatique
    – Renforcement des muscles fessiers et du tronc
  • 2. Phase avancée : Heavy Slow Resistance et proprioception
    – Exercice en excentrique : nordic Hamstring, Diver
    – Travail de proprioception et de stabilité
    – Etirements dynamiques
  • 3. Phase de retour au sport
    – Entraînement pliométrique
    – Correction biomécanique
    – Gestion du stress mécanique

Vidéos

Hamstring Rehab : more than the nordic curl
Par Rehab-U
Importance d’une mobilisation neurale combiné avec des exercices de renforcement :
– Flexion plantaire avec la jambe tendu légèrement surélevée
– Nordic hamstring
– Mobilisation du nerf sciatique par une variation du Slump test
– Soulevé de terre avec une jambe en avant
– Mise en tension neurale par extension de genou et flexion cervicale et avachissement du haut du buste
– Soulevé de terre unipodal

How To Grow & Strengthen Your Hamstrings (2 BEST Exercises + Biggest Training Mistake)
Par E3 Rehab

Les 4 meilleurs exercices pour ischio-jambiers | Entraînement pour ischio-jambiers
Par Physiotutors
– Nordic hamtring
– Leg curl
– Russian belt exercise
– Hip extension pulley

Tendinopathie du moyen fessier

Définition
Pathologie se caractérisant par des douleurs latérales de la hanche suite à un excès de contrainte du muscle.
Elle affecte principalement la qualité de vie et la mobilité des patients.

Epidémiologie
– Femme âgée de 40 à 60 ans
– Les femmes sont plus à risque que les hommes en raison de la morphologie pelvienne

Facteurs de risque

Biomécanique
– Déséquilibre musculaire : faiblesse des abducteurs de hanche (moyen et petit fessier)
– Mauvaise posture et alignement : hyperlordose, valgus, pied plat
– Inégalité de longueur du MI : surcharge mécanique du tendon
– Surutilisation : activité prolongée, course à pied, marche longue distance

Intrinsèque
– äge, sexe
– Obésité
– Maladie associée : arthrose, lombalgie chronique
– Maladie inflammatoire : polyarthrite rhumatoïde

Extrinsèque
– Mauvaise technique sportive
– Surface d’entrainement
– Chaussures inadaptées

Physiopathologie

Surcharge mécanique chronique
– Microtraumatismes répétés (abd+ext°)
– Dégénérescence tendineuse : lésion du tendon qui ne guérit pas totalement mène à une désorganisation des fibres et à un épaississement du tendon
– Inflammation locale (bursite trochantérienne)
– Faiblesse du moyen fessier : entraîne un transfert de charge sur le tendon

Facteur biologique
– Diminution de la vascularisation compromettant la guérison du tendon
– Changements dégénératifs liés à l’âge : diminution de l’élasticité et de la résistance du tendon

Association clinique
– Bursite trochantérienne
– Tendinose : processus inflammatoire caractérisé par une altération structurelle du tendon

Conséquences fonctionnelles
– Douleur qui entraîne une diminution des mouvements fonctionnels
– Diminution de la force musculaire qui affecte la stabilité pelvienne
– Compensation biomécanique

Examen physique

  • – Evaluation posturale : désalignement pelvien ou rachidien
    – Observation de la démarche : boiterie de Tredelenbourg ?
    – Palpation douloureuse sur la face latérale du grand trochanter
    – Epaississement ou crépitation au niveau du tendon
  • Tests cliniques
  • Cluster de Grimaldi : Si chance pré-test de 59% et 2 positifs : 80% / 3 positifs : 99% / Négatif 14%
  • Palpation du MF : de la crête iliaque au grand trochanter + en faire le tour
  • ABD résisté
  • FADER résisté 
  • Appui unipodal 30s sur la jambe douloureuse

FADER-R test
Flexion/add/external rotation
Patient en décubitus dorsal, flexion passive à 90°, adduction et rotation latérale passive.
Le patient fait une rotation interne contre résistance. Le test est positif s’il reproduit une douleur d’au moins 2/10.

ADD test
Adduction maximale et surpression dans la position. Le patient fait une abduction contre résistance. Le test est positif s’il reproduit une douleur d’au moins 2/10.

Palpation du grand trochanter

Single leg stance test
Maintien de la position pendant 30s. Positif si reproduit les douleurs du patient.

Diagnostic différentiel
– Arthrose de hanche
– Syndrome douloureux du grand trochanter
– Bursite ischiatique ou ilio-psoas
– Douleurs référées lombaires
– Syndrome du piriforme
– Fracture de stress du col fémoral

Examen paraclinique
– Echographie : épaississement tendineux, déchirement, buriste
– IRM : évaluation détaillée des tissus mou, utile pour les cas complexe
– Radio : pour exclure autres patho

Thérapeutique

Principe : gestion du stress mécanique

1- Décharge
Diminuer les contraintes en compression induite par l’adduction :
– En évitant les positions jambes croisées en position assise ou debout
– En dormant avec un coussin entre les cuisses si on dort sur le côté

Diminuer les contraintes en traction
– Les activités avec cycles d’étirement/raccourcissement répétés doivent être réduites

2 – Remise en charge progressive
1. Exercices isométrique
2. Exercice à vitesse lente et à charge élevée
3 – Exercice en pliométrie

Vidéos

Hip/Trochanteric Bursitis? (Watch This!)
Par E3 Rehab

– Mise au point sur la douleur latérale de hanche et sur le mythe de la « bursite » et des traitement qu’elle induit
– Proposition d’exercices avec niveau facile/moyen/difficile
– Recommandations basées sur l’étude de Grimaldi (2015) sur la gestion du mode de vie pour diminuer les contraintes sur la face latérale de la hanche : éviter les positions jambes croisées maintenues longtemps, dormir avec un coussin entre les jambes, augmenter sa cadence de course.

Clamshell exercise: It makes lateral hip pain worse 
Par Rehab-U

Exercices proposés :

  • Abduction en isométrie
  • Exercice de l’huître avec jambe tenue en abduction pour éviter mécanisme de compression
  • Exercice sur step (pas latéral et pas frontal) pour la stabiliter. Varier en monter et en descente.

=> Choisir les exercices qui évitent les mécanismes de compression par adduction

Prothèse totale de hanche

Guide pratique | Récupération post-chirurgie PTH
Par CIUSSS du Nord de l’île de Montréal

Récapitulatif

Mouvements proscrits après une PTH

  • Flexion à plus de 90° (en levant le genou ou en abaissant le tronc)
  • S’asseoir dans un fauteuil trop profond ou surélever les pieds
  • Ne pas serrer les genoux en positions assises : les garder écarter largeur des hanches
  • Ne pas croiser les jambes
  • Ne pas s’allonger sur le côté non-opéré, dormir du côté opéré uniquement
  • Mettre un coussin entre les jambes pour dormir
  • Garder les jambes tendues en étant allongé sur le lit, la position hanche et genou fléchi car peut causer la perte de l’extension complète du genou mais peut aussi être cause de thrombophébyte

Premier levé : le jour même de l’opération

  • Depuis la position assise, mettre la jambe opérée en avant pour éviter une flexion >90° lors du levé
  • Se lever avec l’aide de mains sur le lit, placer les mains sur le déambulateurs ensuite
  • Respecter le pourcentage de poids à mettre sur la jambe opérée évaluée par le médecin
  • Marcher avec déambulateur pour éviter une trop forte contrainte
    Pour s’asseoir : placer la jambe opérée en avant pour réduire l’angle de flexion et descendre à l’aide des bras

Première séance de kiné le lendemain

  • Apprentissage de la marche entre les barres parallèles : pas besoin de faire de grands pas à ce stade
  • Renforcement musculaire du MI en décharge : rotation de cheville en DD (éviter le risque de phlébite), flexion de hanche, abduction
  • Apprentissage montée et descente d’escalier
  • Exercices à faire à la maison quotidiennement

Coxarthrose non-opérée

Définition

Pathologie dégénérative du cartilage articulaire de la hanche.
Cause majeure de douleurs et de perte de fonction chez les personnes âgées.

Prévalence

  • >50ans
  • Femmes, ménopause
  • 10% des plus de 60 ans

Facteurs de risque

  • Âge avancé
  • Obésité : surcharge mécanique
  • Facteurs génétiques
  • Traumatisme
  • Activité physique excessive ou inadaptée (impact élevé)
  • Anomalie anatomique : dysplasie, conflit fémoro-acétabulaire, inégalité longueur MI

Physiopathologie

  • Dégénérescence du cartilage hyalin : contact direct entre les surfaces osseuses
  • Sclérose de l’os sous-chondral : épaississement de l’os sous le cartilage en réponse à la perte de cartilage osseux
  • Formation d’ostéophytes : excroissance osseuse au bord de l’articulation entraînant une réduction de mobilité et de la douleur
  • Inflammation synoviale qui entraîne un épanchement articulaire (synovite)
  • Fibrose capsulaire : rétrécissement de la capsule articulaire et perte de souplesse

Diagnostic

Symptômes

  • Douleurs à l’aine, à la cuisse ou au fessier, soulagée par le repos, aggravée par l’activité (devient progressivement douloureux même au repos)
  • Raideurs matinales
  • Boiterie (démarche antalgique)
  • Réduction de l’amplitude de mouvement, commence souvent par la diminution ABD/RM

Examen physique

  • Palpation douloureuse
  • Douleur à la mobilisation passive
  • Limitation de mobilité, surtout RM/ABD
  • Boiterie de Tredelenbourg
  • Crépitement : sensation de frottement, craquement lors des mouvements.

Tests spécifiques

Cluster de Sutlive

5 tests (positif su douleur) :

  • Squat normal
  • Extension active de hanche en DV avec contre prise sur sacrum (éviter compensation des lombaires)
  • Flexion active de hanche en DD
  • Scour test (compresser la hanche fléchie et faire des cercles en amenant en abduction/adduction)
  • Rotation médiale passive de hanche < ou = 25°

3/5 test : coxarthrose (4/5=ratio de vraisemblance très bon)

Diagnostic paraclinique

Radio : examen de référence qui montre le rétrécissement de l’interligne articulaire, les ostéophytes, les scléroses sous chondral et les géodes.

IRM : pour les cas atypique ou détecter une synovite ou nécrose avasculaire

Scintigraphie osseuse : évaluer l’activité métabolique osseuse en cas de suspicion de nécrose ou de fracture de fatigue

Traitement conservateur

Soulager début arthrose de la hanche, exercices fonctionnels : Conseils du Kiné
Par Arthrolink

Récapitulatif

Travail le plus proche possible des activités fonctionnelles

  • Assis-debout : amener le buste en avant et pousser sur les 2 jambes en même temps. Pour travailler plus le côté droit, mettre le pied droit en arrière et le gauche en avant
  • Inclinaison et rotation debout avec baton derrière les coude : travail d’abd/add et de rotation au niveau de la hanche

Soulager début arthrose de la hanche, exercices articulaires : Conseils du Kiné 
Par Arthrolink

Récapitulatif

Exercices articulaires

  • Fentes latérales alternées, variation avec mains au sol
  • Fentes avant en chevalier servant
  • Travail du bassin dos contre le mur (le haut du dos doit rester fixe)
  • antéversion (bas du dos quitte le mur) et rétroversion (bas du dos plaque le mur)
  • Inclinaison latérale du bassin en monter sur la pointe de pied d’un côté puis de l’autre
  • Rotation du bassin : avancer le bassin d’un côté (la fesse se décolle) et plaquer le bassin de l’autre côté contre le mur, alterné

Soulager arthrose avancée de la hanche, exercices fonctionnels : Conseils du Kiné
Par Arthrolink

Récapitulatif

Exercices fonctionnels

  • Pont fessier : monter du bassin en décubitus dorsal
  • Dos rond/dos creux à 4 pattes
  • Petite sirène : depuis 4 pattes, descente assis sur le côté en alterné
  • Extension de jambe depuis position 4 pattes
  • Chevalier servant : assis talon, passer en chevalier servant alterné, variation avec yeux fermé
  • Marche : variation petit pas d’un côté et grand pas de l’autre côté qui provoque une extension de hanche
  • Pas latéraux, variation petits pas/grand pas, pas croisés
  • Marche croisée : marcher vers avant/arrière en croisant les pas

Soulager arthrose avancée de la hanche, exercices musculaire : Conseils du Kiné
Par Arthrolink

Exercices proposés

En position assise sur une chaise

  • Adducteurs : position assise, serrer un coussin entre les genoux (concentrique, isométrique)
  • Fléchisseurs : assis, lever de genou alterné. Variation : appliquer une résistance sur la cuisse avec les mains (peut se faire en concentrique ou en excentrique)
  • Rotateurs : monter le pied vers le genou opposé
  • Chaîne antérieure : monter jambe tendu
  • Triple flexion : jambes tendues, alternée
  • Combiné : lever jambe tendu + rotation médiale ou latéral
  • Combiné : triple flexion + RL ou RM

Avec ballon Klein

  • Adducteurs : poussée avec le bassin contre le ballon collé au mur
  • Grand fessiers : au sol, scapulas sur le ballon, rouler en avant jusqu’à ce que l’arrière de tête se pose sur le ballon pour faire la position de la « table » avec le corps

Exercice de marche contre résistance

  • Pas latéraux en poussant un poids au sol : travail l’abduction des 2 jambes (surtout la jambe d’appui)