Arthrite ou pathologie orthopédique ou neuromusculaire limitant la déambulation ;
Tachycardie de repos supérieure à 120 bat/min.
Indications d’arrêt du test
Douleur thoracique ;
Dyspnée intolérable ;
Crampes musculaires ;
Suées ;
Vertiges.
Matériels
Le plus difficile est de trouver un espace de marche qui convient aux recommandations de la littérature : espace couvert disposant d’une ligne droite de 30 mètres, sans obstacle, peu ou pas passante. Cela pour limiter les allers-retours, un nombre important de « virages » diminue la distance parcourue ;
Cônes (2) de demi-tour ;
Chronomètre ;
Chaise mobile pour suivre le sujet et permettre le repos en cas d’arrêt inopiné du test
(à défaut des chaises placées tous les 5 mètres mais ne devant pas faire un obstacle) ;
Oxymètre de pouls ;
Tensiomètre ;
Pour assurer la sécurité téléphone, défibrillateur, obus d’oxygène et raccords de dispensation ;
Préalable
Le patient doit être précisément informé du déroulement du test et des objectifs avec pour exemple : « Le but de ce test est de marcher le plus possible pendant 6 minutes sans courir. Vous marcherez aller et retour dans ce couloir. Marcher 6 minutes, c’est long, cela va vous demander un effort. Vous allez probablement vous sentir essoufflé et fatigué. Vous pouvez ralentir, vous arrêter ou vous reposer si nécessaire en vous appuyant contre le mur pendant le repos, mais il faut reprendre la marche au plus vite. Vous parcourrez le couloir aller et retour en tournant autour des cônes comme ceci (faire la démonstration) et continuer à marcher. Pendant le test, ne parlez pas, cela modifie les performances. Je vous indiquerai le temps restant toutes les minutes de cette façon : 5 minutes, 4 minutes,… plus que 1 minute. Je vous demanderai de vous arrêter après 6 minutes. Avant de commencer je prends votre tension et votre pouls et je le ferai également à la fin du test. Vous pouvez commencer. »
Conditions de réalisation
Le patient doit être habillé confortablement avec chaussage adapté à la marche ; Il doit être bien reposé, ne pas avoir fait d’effort dans l’heure qui précède le test ; Les paramètres de départ : tension artérielle, fréquence respiratoire, saturation et pulsations, sont à prendre après que le patient soit resté assis pendant au moins 10 minutes devant la ligne de départ, ces paramètres seront repris à la fin du test ;
Faire démarrer le chronométrage quand le patient commence à avancer ; Annoncer le temps écoulé et restant sans faire d’autres encouragements, de façon standardisée : 5 minutes continuez, 4 minutes bien, 3 minutes maintenez le rythme, 2 minutes très bien, plus que 1 minute continuez je vous dirai quand vous arrêter. Annoncer la fin du test : attention 20 secondes… 10 secondes… arrêtez-vous ; Compter les allers/retours du parcours établi ; Mesurer la distance entre le dernier demi-tour et la position du patient à 6mn ;
Tension artérielle, fréquence respiratoire, saturation et pulsations, sont repris en fin de test ;
En fin de test faire se reposer le patient, lui donner à boire. Après 10 mn de repos remesurer sa tension artérielle, fréquence respiratoire, saturation et pulsations.
Comparaison des résultats
Les résultats sont à comparer à la distance théorique et à la limite inférieure acceptable pour un sujet de telle taille, tel poids et tel âge.
Equation prédictive de la distance
Patients non encouragés (Equation d’Enright et Sherrill) Homme : 7.57 x taille(cm) – 5.02 x âge – 1.76 x poids(kg) – 309 = distance théorique Femme : 2.11 x taille(cm) – 5.78 x âge – 2.29 x poids(kg) + 667 = distance théorique Limite inférieure = distance théorique – 153m
Il est admis que :
+ 40 m est une amélioration significative
– 70 m est une détérioration significative
Normes
Equation prédictive de la fréquence cardiaque cible
La FC au seuil ventilatoire Equation de Bonnet : FC seuil = (0.75 x FC plateau) – (0.03 x D) – (0.32 x âge) + 64.4
La dyspnée doit être comprise entre 5 et 6 sur l’échelle de Borg modifiée pendant le réentrainement à l’effort
Déficience : force musculaire Évaluation de la commande de l’hémiplégique
La force est appréciée selon une cotation de 0 à 5. 0 : absence de contraction 1 : contraction perceptible sans déplacement du segment 2 : contraction entraînant un déplacement quel que soit l’angle parcouru 3 : le déplacement peut s’effectuer contre une légère résistance 4 : le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante 5 : le mouvement est d’une force identique au côté sain
Préciser la position du patient et le cas échéant, la position de facilitation. Préciser si le mouvement est sélectif ou s’il y a apparition de syncinésies.
Objectif : épreuve d’évaluation de performance d’équilibre (gestes de la vie quotidienne) et de la marche. Temps : 10 minutes. Résultat : un score inférieur à 18 est considéré comme un risque de chute. Fichier PDF du site COFEMER : Epreuve de Tinetti
Evaluation de l’équilibre
Pour chacun des 13 tests, l’équilibre est noté (1), partiellement compensé (2), franchement anormal (3) 1 Équilibre, assis droit sur une chaise 2 Le patient se lève (si possible, sans aide des bras). 3 Équilibre debout juste après s’être levé 4 Équilibre debout, les yeux ouverts, les pieds joints 5 Équilibre debout, les yeux fermés, les pieds joints 6 Le patient effectue un tour complet sur lui même 7 Capacité à résister à 3 poussées successives en arrière, les coudes joints sur le sternum 8 Équilibre après avoir tourné la tête à droite et à gauche 9 Debout en équilibre sur une seule jambe, pendant plus de 5 secondes 10 Équilibre en hyperextension de la tête en arrière 11 Le patient essaie d’attraper un objet qui serait au plafond 12 Le patient ramasse un objet devant lui 13 Évaluation de l’équilibre lorsque le patient se rassied
Evaluation de la marche
Pour chacun des 9 paramètres étudiés, la marche est notée normale (1), ou anormale (2).
1 Début, initiation de la marche 2 Évaluation de la hauteur du pas (à droite et à gauche) 3 Évaluation de la longueur du pas (à droite et à gauche) 4 Évaluation de la symétrie du pas (entre droite et gauche) 5 Évaluation de la régularité de la marche 6 Capacité à marcher en ligne droite 7 Exécution d’un virage tout en marchant 8 Évaluation de la stabilité du tronc 9 Évaluation de l’espacement des pieds lors de la marche
Relier les exercices en lien direct avec son indépendance fonctionnelle : apprentissage prolongé et spécifique
Réaliser les exercices dans le silence pour favoriser la concentration du patient et en environnement protégé
Ménager des temps de repos car la fatigue majore les troubles
Motiver le patient en faisant remarquer ses progrès par la quantification des performances
Lui laisser le temps de s’auto-organiser par la répétition des exercices seul
Utiliser un grand nombre d’informations pour l’aider à mieux contrôler le mouvement : feedbacks verbaux et guidage manuel et utiliser des exercices contre résistance
Ne pas utiliser de directivité outrancière : il est inutile de lui imposer des manières de faire car le patient tiendra compte de ses possibilités biomécaniques et physiopathologiques
Prendre en compte les pathologies et troubles associés
Atteinte frustre
Définition
Les patients présentant une atteinte fruste peuvent marcher sans aide et sans surveillance mais présentent :
des maladresses : perte d’équilibre, bris d’assiettes lors de la vaisselle
une augmentation du coût énergétique lors de la marche, entraînant une fatigabilité excessive
une lenteur dans les mouvements
une augmentation de la demande attentionnelle
Rééducation des patients ayant une atteinte fruste
Amélioration de l’équilibration lors de la marche, de la montée et descente des escaliers, du relevé du sol
Amélioration des composantes de la gestuelle pour les AVQ : habillage, toilette, activités domestiques
Pratiques d’activités de loisirs : jeux de cartes, jeux vidéo, bricolage, jardinage, jeux de ballons, etc
Principes d’apprentissage
Les 3 étapes de l’apprentissage
La phase d’initiation (cognitive) : compréhension d’une activité (découpage de la tâche en sous-tâches)
La phase de perfectionnement, avec mise en place de l’anticipation
La phase d’expertise, que le patient doit maintenir en continuant de pratiquer l’activité
Les modalités de l’apprentissage moteur
Les exercices fonctionnels doivent constituer l’essentiel de la rééducation pour contribuer aux progrès rapides concernant les AVQ. L’approche fonctionnelle est justifiée par l’existence de mémoire gestuelle où sont stockés les actes moteurs appris, ce qui permettra leur exécution par la suite en feed-forward, ce qui augmente la maîtrise de l’action (par exemple, activité balistique : enfoncer un clou, jeter une pierre, donner un coup de poing)
La pratique doit être centrée sur la tâche à accomplir : le patient doit utiliser son corps lors d’exercices qui améliorent directement son indépendance fonctionnelle (par exemple s’habiller). L’apprentissage de la tâche suppose de s’entraîner en quantité, ce qui améliorera la qualité. Il est impossible d’optimiser une activité sans s’y exercer
Chaque habilité motrice est spécifique. Chaque activité fonctionnelle doit être répétée de nombreuses fois pour figurer dans la mémoire gestuelle
L’action motrice nécessite des processus sensorimoteur. Elle se traduit par les réponses de l’organisme aux stimuli de l’environnement et des processus cognitifs : connaissance du patient sur le monde extérieur. Lors de l’apprentissage sensoriel, les exercices de reconnaissance proposés aux patient doivent porter sur des objets usuels
La répétition des exercices est essentielle. Elle permet d’automatiser, d’améliorer les performances fonctionnelles et l’endurance, de diminuer la demande attentionnelle et le coût energétique
Exercice de marche
Premier niveau
Marche sur tapis roulant
Marche avec lests aux pieds ou aux mains
Marche résistée par le MK
Niveau intermédiaire
Marcher en faisant des petits pas
Marcher en passant des obstacles ou en contournant des plots
Réaliser la marche militaire
Réaliser un arrêt franc lorsque le MK tape dans ses mains
Marcher en slalom autour des plots
Changer de direction soudainement ou réaliser un demi-tour
Exercice de double-tâche : dire l’alphabet ou compter en marchant
Niveau difficile
Marche sur une ligne
Marcher en exécutant des ordres rapidement
Monter puis descendre des escaliers avec appuis puis sans se tenir
Descendre des escaliers en parlant
Marcher avec des passages d’obstacles et arrêts burtaux
Marcher en jouant au ballon
Exercices en balnéothérapie
Contrôle et précision du mouvement
Réalisation main-bouche
Amélioration de la gestuelle avec des stabilisations rythmées : poussée lente puis relâchement lent, puis rapide/rapide, rapide/lent, pourssée lente puis relâchement brutal
Amélioration de la coordination globale : mettre jeton dans une boîte, passer tige dans des anneaux, rattraper un ballon au rebond, etc
Exercer main forte (prise marteau), prises fines, dissociation des 2 prises, travail d’écriture
Rééducation de patients ayant une atteinte intermédiaire
Contrôle de la posture et de la marche
Contrôle de la précision du mouvement
Loisir et ré-entrainement à l’effort
Réentrainement à l’effort et activité de loisir
Fléchette, frisbee
Peinture, dessin
Gymnastique chinoise
Rééducation de patients ayant une atteinte profondes
Entretien de la marche ou acquisition d’autonomie au FR
renforcement MS/MI contre résistance (2 à 3/j semaine) → intensification
spasticité si toxine : après injection → étirements quotidiens + travail des antagonistes
objectifs = retour rôle social, autonomie domicile, autonomie courses
Rééducation en phase de récupération
Evaluation des capacités fonctionnelles :
Stimulation de la motricité et de l’équilibre postural
Acquisition d’indépendance fonctionnelle
Prévention des complications
Réadaptation à l’effort
Education thérapeutique
Permet :
Elaboration d’objectifs concrets pour la motivation (rééducation à long terme)
Pas de renforcement musculaire à proprement parler : ne pas rechercher des performances mais conserver l’extensibilité et la force musculaire dans des buts fonctionnelles
Les exercices doivent montrer un intérêt fonctionnel et cibler les difficultés du patient
Prévoir de nombreux endroits pour s’asseoir et sécuriser les exercices
Surveiller l’augmentation de la spasticité (infection urinaire)
Donc :
Proposer des aides technique
Privilégier les exercices fonctionnels visant à améliorer les transferts, la marche, l’équilibre debout et assis
Les moyens de prévention des complications sont identiques à ceux en phase initiale
Rééducation et neuroplasticité
Plasticité : sous l’effet de l’expérience et la contrainte de l’environnement, les connexions neuronales se modifient et de nouvelles se créent. Ce phénomène donne au cerveau la possibilité de modifier un comportement en réorganisation des systèmes neuronaux. Lorsque le cerveau est lésé, il y a une réorganisation fonctionnelle adaptative : des stratégies de compensations et d’adaptations se mettent en place parallèlement à la substitution. C’est sur ces stratégies que va jouer la rééducation par le mouvement. Le MK va tenter d’orienter la plasticité naturelle du cerveau par le biais d’exercices thérapeutiques adaptés aux besoins individuels du patient.
le travail en intensité : les résultats fonctionnels de la rééducation sont améliorés lorsque l’intensité et la durée des exercices sont augmentées, sans dépasser 2 heures le travail en répétition du geste en favorise l’apprentissage. L’entraînement en quantité améliorera la qualité de la tâche effectuée. Ce principe s’applique évidemment à la marche, comme l’a développé Hesse avec le Gait-trainer
le travail en « tâche orientée » : comme expliqué précédemment, c’est l’apprentissage d’une tâche précise à visée fonctionnelle qui va permettre d’optimiser l’efficacité de la rééducation
Rééducation de la NSU
Le MK doit prendre en compte l’intrication de la NSU et des troubles moteurs qui influe sur la performance du patient. Il s’agit d’un travail d’orientation de l’attention du patient sur le corps et l’espace gauche, en utilisant le mouvement et les techniques de guidage. Les principes techniques qui peuvent être utilisés par le MK sont les suivantes :
au cours des mobilisations, le MK décrit d’abord au patient ce qu’il fait puis lui demande de le faire
le MK doit utiliser un maximum de stimuli du côté gauche
le MK offre au patient des appuis en termes de guidage à gauche
le MK utilise la rotation du tronc pas l’épaule et non par le coude
le MK ne sature pas le patient d’informations au cours des exercices
le MK doit insister sur le transfert de poids du corps vers la gauche devant un miroir en veillant au maintien postural du tronc
le MK peut demander au patient d’attraper des objets situés à sa droite puis les emmener sur sa gauche puis il va les proposer sur sa gauche
en position genou dressés, le MK va guider pour le passage en petite sirène à droite avec rotation de la tête automatique vers la gauche puis passage vers la gauche
lors du assis-debout, le MK se place du côté gauche et non devant le patient pour éviter la rétropulsion du tronc
Souvent associées à ce troubles, l’asonognosie et l’asonodiaphorie imposent aussi de renforcer les informations données au patient sur son état et l’existence des troubles liés à sa pathologie
Prise en charge rééducative de la spasticité
Renforcement musculaire : n’augmente pas la spasticité
Mouvements passifs répétés de 30mn : induit une réponse au niveau de la représentation corticale du muscle sous l’effet des inductions proprioceptives
Stimulation des récepteurs sensoriels
Stimulation de la stabilisation du tronc : position sphynx, mise au fauteuil
Initiation de la commande du MI en DD, DV
Initiation de la commande du MS : mobilisation scapulo-thoracique, mobilisation chaîne ouverte, en appui (épaule sur coude, coude sur main)
Initiation à la dissociation des ceintures
Rééquilibration des appuis : prise de conscience du déficit d’appui côté hémiplégique par appui sur le bassin
Passage assis debout, amélioration de l’équilibre debout
Les défauts de la marche du patient hémiplégique
Correction ou non de la marche ?
Amélioration du schéma de marche
Contrôle de la phase d’appui : tenue unipodal (combat de genou), pont fessier unipodal, fente avec contrôle du genou (sur talon, plante du pied, métatarsien, orteil), contrôle du genou sur skate (extension et flexion de hanche sur skate)
Fractionnement : Respecter l’alternance effort/repos. La règle est souvent « autant de temps de repos que de travail » avant et entre les exercices.
Thermosensibilité (Phénomène d’Uhthoff) : La chaleur majore les symptômes et la fatigue (ralentissement de la conduction nerveuse). Il faut éviter la pratique en conditions chaudes et privilégier la cryothérapie (douche ou bain frais) avant l’effort.
Fatigabilité : Distinguer la fatigue perçue de la fatigabilité musculaire objective. Il faut freiner le patient pour éviter une fatigue trop intense avant d’atteindre son seuil de rupture.
La rééducation est adaptée selon le score EDSS.
Patient avec atteinte fruste (EDSS 0 – 4.5)
Objectifs : entretien, prévention, aérobie
Réentraînement à l’effort : Travail en aérobie (vélo, tapis, elliptique) pour augmenter le seuil de fatigabilité. Recommandation HAS : 2x/semaine.
Renforcement Musculaire
Global ou analytique, isocinétique.
Contre la spasticité : Travail excentrique des antagonistes (ex: releveurs).
Muscles clés : Grand fessier, Moyen fessier, Ischio-jambiers (pour freiner le recurvatum), Abdominaux/Spinaux.
Équilibre et Coordination : Séquences de redressement, plan instable (Freeman), unipodal, double tâche.
Étirements : Polyarticulaires et auto-étirements quotidiens.
Patient avec atteinte intermédiaire (EDSS 4.5 – 7)
Objectif : Maintien de l’autonomie, sécurité à la marche, transferts.
Marche :
Correction des boiteries : travail du transfert d’appui, contrôle du recurvatum (feedback visuel/auditif), passage d’obstacles pour la triple flexion .
Transferts : Apprentissage du relevé du sol (décomposer le mouvement, passer par le chevalier servant) pour gérer les chutes.
Équilibre : Assis et debout, réactions parachutes.
Patient avec atteinte sévère (EDSS > 7)
Objectif : Confort, prévention des complications, autonomie au fauteuil.
Verticalisation : Lutte contre l’ostéoporose et la spasticité, entretien orthopédique (cheville à 90°). Utilisation de standing ou fauteuil verticalisateur
Respiratoire : Renforcement des muscles expirateurs (souvent déficitaires), entretien de l’ampliation thoracique, spirométrie incitative
Orthopédique/Cutané : Mobilisations passives, postures, prévention des escarres (installation, coussins)
Fauteuil Roulant : Apprentissage du maniement et des transferts (push-up, planche de transfert)
Rééducation Spécifique par Syndrome
Spasticité : étirements lents et prolongés, postures d’inhibition
Ataxie Cérébelleuse :
Utiliser des charges (lests aux chevilles/poignets) pour réduire l’hypermétrie
Traiter dans le calme (concentration), contrôle visuel, décomposition du mouvement .
Ataxie Proprioceptive :
Utilisation du biofeedback visuel (miroir), travail sur différentes textures (Perfetti), compression articulaire
Compensation par la vue et l’audition
Vestibulaire :
Travail de la poursuite oculaire, stabilisation du regard tête mobile, stimulation optocinétique .
La douleur est perçue dans une autre région que la localisation du stimulus douloureux. La douleur ne répond pas à une mécanique musculosquelettique.
Cas
Femme 40 ans, obèse, mauvaise alimentation et mauvais sommeil, douleur épaule droite diffuse niveau trapeze supérieur, amplitude complète, pas de schéma clair de facteurs aggravant. Elle a eu plusieurs pb à l’épaule D. Vésicule biliaire probable.
Inflammation de la vésicule biliaire
Physiopatologie
L’inflammation de la vésicule biliaire est appelée cholécystite. Elle est généralement due à des calculs biliaires. Un traitement conservateur peut être initié en cas d’inflammation légère. En cas d’inflammation sévère ou chronique, l’ablation chirurgicale de la vésicule biliaire est généralement nécessaire.
Symtômes
L’inflammation de la vésicule biliaire peut évoluer de manière aiguë ou chronique. Une inflammation de la vésicule biliaire aiguë commence généralement par des douleurs violentes dans l’abdomen de type coliques survenant par crise. Les douleurs peuvent irradier jusque dans les omoplates ou l’épaule droite.
Elles s’accompagnent souvent de nausées, d’envie de vomir et d’accès de sueur. La présence de fièvre et de frissons sont le signe d’une inflammation de la vésicule biliaire bactérienne. Dans les cas les plus graves, l’obstruction de la vésicule empêche l’écoulement de la bile et peut entraîner une jaunisse.
Les 4 F de la vésicule biliaire
fair(peau claire)
fat
forty
femelle
Les selles : flottent car trop de graisse, douleurs plus fortes après avoir manger : penche vers la vésicule biliaire donc non msq
Autres causes de douleurs référée
La cirrhose de foie peut également être source de douleur référée à l’épaule : irritation du nerf phrénique
Autres dénomination : DMFSH, myopathie FSH, myopathie de Landouzy-Déjerine
Cas
Homme 21 ans, salle de sport, traction, asymétrie du mouvement scapulaire
Douleur bilatérale aux épaules, difficulté à lever ses bras.
Faiblesse trapèze, amyotrophie humérus sup
Asymétrie du mouvement des lèvres
La dystrophie facio-scapulo-humérale est une maladie neuromusculaire génétique, affectant principalement le visage, les épaules et les bras. C’est une maladie rare
Le trapèze inférieur est souvent le premier impliqué, puis le dentelé antérieur, grand pectoral dans le pli axillaire, diminution de la force des abdos (ventre tombant), pied tombant
Faire tests génétiques, réorienter chez neurologue
Définition de DMFSH
La forme typique de DMFSH associe une atteinte faciale, scapulaire et humérale. Souvent asymétrique, elle peut s’associer à des manifestations respiratoires, auditives et visuelles.
Examen clinique
L’atteinte faciale est parfois la seule manifestation de la maladie :
occlusion des yeux incomplète pendant le sommeil
antécédents de conjonctivites à répétition, voire de kératites
difficultés à siffler, à boire avec une paille ou à jouer d’un instrument à vent, une gêne sociale du fait de l’inexpressivité du visage.
visage inexpressif, avec rides et plis peu marqués (atteinte des peauciers de la face)
une saillie de la lèvre supérieure et une éversion de la lèvre inférieure, des difficultés pour siffler, pour gonfler les joues et pour fermer les yeux.
Le sourire entraine classiquement un élargissement horizontal de la fente buccale, sans que les commissures labiales ne se relèvent (« rire transversal »).
En revanche, la mobilité des yeux, de la langue et de la mandibule est habituellement préservée.
L’atteinte des membres supérieurs est souvent au premier plan.
Faiblesse musculaire ressentie par les patients s’accompagne le plus souvent d’une amyotrophie.
Ddifficultés dans les gestes qui nécessitent de lever les bras au-dessus des épaules (se coiffer, attraper un objet en hauteur…)
Décollement scapulaire (scapula alata), très fréquent et le plus souvent asymétrique.
Atteinte des muscles fixateurs de l’omoplate, comme le grand dentelé et le trapèze
A contrario, le deltoïde, principal muscle abducteur de l’épaule, est longtemps épargné, ce qui permet de conserver l’élévation des bras jusqu’en dessous de l’horizontale.
De face, l’abduction des membres supérieurs fait apparaître une surélévation d’une ou des deux omoplates dans la région susscapulaire, avec silhouette faussement herculéenne en raison d’un contraste entre l’amyotrophie (fréquente) des muscles du bras (biceps et triceps brachiaux) et l’aspect souvent normal de l’avant-bras.
Les muscles pectoraux sont fréquemment amyotrophiques et présentent un sillon horizontal. Néanmoins, une atteinte musculaire des avant-bras peut secondairement survenir en particulier sur les longs supinateurs.
L’épaule, articulation du corps humain, possède la plus grande amplitude de mouvement et nécessite donc un équilibre délicat entre stabilité et mobilité. L’articulation glénohumérale présente deux principales catégories d’instabilité : macro-instabilité et micro-instabilité.
La macro-instabilité peut être traumatique ou atraumatique, avec une luxation antérieure ou postérieure de la tête humérale.
La micro-instabilité relève de l’instabilité acquise, plus large, survenant dans une épaule sursollicitée par des contraintes articulaires répétées.
L’instabilité traumatique antérieure est la plus fréquente et une lésion relativement courante chez les jeunes et les sportifs. 1
L’instabilité de l’épaule correspond à la séparation de la tête humérale de la fosse glénoïde. L’objectif de la rééducation est de rétablir la mobilité, la force et le fonctionnement sans douleur.
Les composantes de l’instabilité
Les patient peuvent ressentir des symptômes sans instabilité
Ils peuvent être hyperlaxe en étant asymptomatique
Ils peuvent présenter une subluxation de l’épaule sans symptômes
Par conséquent, pour que la définition de l’instabilité soit remplie, les patients doivent ressentir une gêne et une sensation de relâchement, de glissement ou de déboîtement de l’épaule 2
Les facteurs d’un fonctionnement optimal de l’épaule
Une épaule optimale dépend de l’intrication interdépendante de plusieurs facteurs :
Il fait potentiellement suite à une douleur, un dérangement interne (e.g. labrum), une fatigue musculaire, un déséquilibre de tension musculaires, une altération de mécanisme due à un déficit en rotation interne gléno-humérale, ou une compensation pathologique due à l’instabilité chronique. Ce défaut d’activation musculaire peut aussi survenir dans le cadre d’une instabilité traumatique ayant nécessité une immobilisation et donc une faiblesse musculaire. Il se traduit généralement par l’inhibition des muscles subscapulaires, supra-épineux, dentelé antérieur et trapèze inférieur, ainsi qu’une augmentation de recrutement des muscles grand dorsal, grand et petit pectoral. L’augmentation anormale de l’activité du grand pectoral cause une translation antérieure de la tête humérale, pouvant aller jusqu’à produire une luxation antérieure. Le deltoïde est un stabilisateur inférieur majeur. Sa fonction est d’autant plus importante lorsque l’épaule devient instable. Par conséquent, lorsque le grand pectoral et le grand dorsal déséquilibrent le complexe en faveur d’une translation antérieure, le deltoïde postérieur va tenter de compenser ce déséquilibre. Parfois, cette suractivation occasionne une instabilité postérieure.
Déficit de contrôle musculaire et dyskinésies de la scapula
Les instabilités gléno-humérale ont initialement des altérations de position des scapulas ou des dyskinésies scapulaires. Le schéma de contraction induit une protraction de la scapula (augmentation de la sonnette médiale, de l’abduction et du tilt antérieur de la scapula) lors de l’élévation de l’épaule. Ceci a pour conséquences de diminuer la compression de la tête humérale et favoriser l’instabilité. En effet, une position anormale de la scapula due à un contrôle musculaire pathologique a, possiblement, des répercussions sur les structures passives de l’articulation gléno-humérale, telle qu’une augmentation de charge sur les ligaments ou une compression plus importante du labrum.
Les classifications
La classification de Stanmore
L’instabilité de l’épaule peut être due à des facteurs à la fois structurels et non structurels. La classification, et par conséquent la prise en charge, doit tenir compte de ces facteurs pour garantir une stabilité fonctionnelle.
3 types d’instabilité de l’épaule sont proposées, prenant en compte les composantes structurelles et non structurelles et soulignant le continuum entre les pathologies.
Les causes structurelles peuvent être traitées chirurgicalement, tandis que les causes non structurelles, telles qu’une altération du contrôle neuromusculaire au sein de la coiffe des rotateurs, doivent être abordées de manière conservatrice. 4
Type I (Instabilité structurelle)
Type II (instabilité atraumatique)
Type III (dysfonctionnement neurologique ou schéma musculaire)
D = direction : Antérieure / Postérieure / Inférieure
S = sévérité- Subluxation (garde encore un contact articulaire) / Luxation (plus de contact articulaire)
Luxation antérieure
Épidémiologie
Age entre 20 et 30 ans, pic en fin d’adolescence
Subluxation antérieure : 80%- Traumatisme (95%)
Jeunes athlètes et population active : 18x + de chance
H > F
Récidive : si 1ère luxation en dessous de 20 ans, il y a 80 à 100% de risque d’avoir un second épisode dans les 2 années à venir
Mécanisme lésionnel
ABD-RE contrée/forcée
Choc direct avec une chute sur le bras
Force postérieure de l’humérus
Lésions associées
Lésion de Bankart = lésion du labrum et de la capsule
Lésion osseuse : « encoche de Malgaigne »
Diagnostic
Imagerie
Radio : confirmer la réduction / voir les lésions associées
Arthroscanner : permet d’opacifier la cavité articulaire / Met en évidence une fissure profonde ou désinsertion complète du bourrelet glénoïdien
IRM : met en évidence l’état de la CDR
Tests
Test de recentrage (« Jobe’s relocation test ») : patient en décubitus dorsal, bras en R3 avec tête humérale poussée antérieurement (position du test d’appréhension antérieure). Si cette position reproduit la douleur, le MK applique une poussée de la tête humérale postérieurement. Le test est positif si cette poussée soulage les symptômes du patient.
Traitements
Chirurgie
Chirurgie de Latarjet
Consiste à prélever le processus coracoïde et le déplacer près de la glène pour créer une butée osseuse. Chirurgie permet :
Triple verrouillage
Augmentation de la surface articulaire par la pose du prélèvement de la coracoïde affleurante à la glène
Le tendon conjoint du court brachial et coraco-brachial qui vient crocheter la tête humérale en avant pourf ormer une ceinture de sécurité dans la position d’ABD et RE à 90°
Renfort antérieur par le ligament coraco-acromial
Taux de récidive faible : 0% à 9,6%, mais reprise très difficile
Complications possibles : douleurs, lyse de la butée, pseudarthrose
Chirurgie de Bankart
Réparation anatomique : coudre le labrum à la glène
Taux récidive : 6,3%-35,3%
FDR de récidive : fracture de la glène.
Rééducation
Instabilité non opérée
Principes
Réduire les douleurs
Normaliser la cinématique articulaire
Restaurer la stabilité de l’épaule : coaptation de la GH + scapula
Reprogrammer le complexe neuro-musculaire de l’épaule
Retrouver confiance de son épaule.
Protocole Watson
Développé plus spécifiquement pour l’instabilité multidirectionnelle d’épaule 5 caractérisée par un mauvais positionnement de la scapula sur toute l’amplitude du mouvement et une altération du schéma musculaire
Principe : renforcement des muscles de l’omoplate et de la coiffe des rotateurs compense le manque de stabilité passive et contribue au contrôle actif de l’épaule.
Le programme Watson repose principalement sur la rééducation et le maintien d’un bon contrôle des omoplates et de la main, à travers six étapes. La position corrective qui améliore le plus les symptômes du patient est celle qui est réapprise et adoptée tout au long du programme Watson.
Correction de la scapula et/ou de la tête humérale. La correction scapulaire est réalisée en soutenant l’omoplate du patient sous l’aisselle, soit pendant l’amplitude des mouvements, soit lors d’un test de force isométrique
a) la scapula lors d’une RL en R1
b) Correction postéro-antérieure de la tête humérale lors de la flexion
c) Correction antéro-postérieure de la tête humérale lors d’une RL résistée en R3
Les 6 étapes
Etape 1
phase de la scapula
But : développer la stabilité de la scapula pour centrer la tête humérale
Exercices
Abduction à 20-30°. Atteindre 3 x 20 répétition contre résistance 1kg
Exercices à maîtriser avant de passer à la phase suivante
phase de l’arc du mouvement
Abduction dans une amplitude de 45°
Extension, RM et RL en isométrique puis isotonique contre résistance
Etape 2 : développement de la musculature postérieure
But : prévenir une translation postérieure de la tête humérale
Exercices
RL et renfo du deltoïde postérieur
Etape 3 : contrôle de la flexion de 0° à 45° d’élévation, renfo du dentelé ant
Phase de la scapula : contrôle dans le plan sagittal
Phase arc du mouvement : contrôle dans le plan sagittal
Etape 4 : contrôle des plans sagittal et coronal de 45° à 90° d’élévation
Phase de la scapula : contrôle de la scapula jusqu’à 90° d’abduction
Phase arc du mouvement : contrôle de mouvement à 90° d’abd
Etape 5 : force des muscles deltoïdes postérieur, moyen et antérieur
Etape 6
Arc de contrôle de mouvement > 90° Abd/flexion
Entraînement partiel à la fonction et à l’intégration dans les tâches sportives/fonctionnelles
Protocole Rockwood
Exercices de renforcement de la coiffe des rotateurs
Lors de la rééducation, plusieurs approches réalisables :
rééducation en chaine cinétique avec intégration des membres inférieurs
renforcement des muscles de la coiffe des rotateurs et le travail de leur action de préréglage, souvent perdue ou diminuée dans l’épaule instable (ces muscles servant à comprimer la tête humérale contre la glène lors du mouvement pour plus de stabilité)
Restriction fonctionnelle des mouvements actifs et passifs de l’épaule, pour laquelle les imageries de la GH sont« normales » à l’exception d’une potentielle ostéopénie ou tendinite calcifiante.
Absence de définition reconnue, c’est avant tout une restriction fonctionnelle
Histoire familiale, prédisposition génétique et ethnique
Physiopathologie
Facteurs inflammatoire : altération de la matrice cellulaire, prolifération fibroblastiques et myofibroblastiques dans la capsule, altération collagène de type III
Volume de la capsule divisé par 3, passant de 15-35cm3 à 5-6m3
Epaississement, contracture et fibrose de la capsule
Structures antérieures touchées entraînant une perte de la rotation latérale
Diagnostic
Absence de gold standard
Histoire du patient, exclusion d’autres pathologies
Radio normale : exclusion de luxation, arthrose, fracture, nécrose avasculaire, etc
Examen clinique
Interrogatoire : début lent et insidieux
Douleur : près de l’insertion du deltoïde
Origine : douleurs sous-acromiales
Diminution des amplitudes actives et passives avec douleur en fin d’amplitude (restriction de plus de 50% par rapport au côté sain)
Perte de la RL en R1
Test du processus coracoïde positif
Sensitivité : 96%, spécificité : 87%
Permet de différencier une vraie épaule gelée d’une pseudo épaule gelée (provoquée par une protection musculaire)
Palpation de l’acromio-claviculaire
Palpation de la partie antéro-latérale de la zone sub-acromiale
Palpation de l’apophyse coracoïde
=> Le test est considéré positif pour une vraie épaule gelée quand la douleur est supérieur à 3/10 (l’épaississement du ligament coraco-huméral, l’intervalle entre les muscles de la CR et le triangle coracoïde sont sensibles à la pression)
Rééducation
Evolution clinique
Phases et principes de rééducation
Phase I : douleur > raideur
Phase inflammatoire : inutile de venir modifier les symptômes. Seules les infiltrations ont des effets bénéfiques pour pouvoir passer rapidement à la phase II
Rassurer le patient
Gestion de la douleur : physiothérapie (chaud/froid, cryothérapie, électrothérapie-TENS), AINS/corticostéroïdes, IC
Gestion de la mobilité articulaire et posture : étirements et mobilisations douces (GH, scapulo-thoracique, rachis cervical)
Phase II : raideur > douleur
Gestion de la douleur (- importante)
Débuter la récupération douce des amplitudes : étirements, débuter renfo musculaire
Réadresser au chirurgien si besoin
Stratégie « Wait and see »
Phase III
Récupération + intense des amplitudes
Restaurer les schémas de mouvements
Éduquer le patient
Retour aux activités
Thérapie manuelle : poussée antéro-postérieure de la GH
Étirements
Amélioration des amplitudes articulaires
Prendre en compte l’irritabilité
Mobilisations + Étirements = + bénéfique
Maitland / Mulligan (mobilisation avec mouvement)
Renforcement musculaire
Renfo de la CDR
Renfo m.scapulo-thoracique : dentelé-ant, grand dorsal, trapèze moy et inf
Amélioration de la fonction
Réduit la douleur
Augmente les amplitudes
Pas de consensus concernant les modalités d’applications
