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Rééducation du pied du nourrisson – Les malformations

Pied en Z

Physiopathologie

  • Malformation du 1er cunéiforme en trapèze, déportant le 1er métatarse en ADD
  • Translation latérale des cunéiformes et du cuboïde, portant l’arrière pied en valgus (augmentation de la divergence talo-calcanéenne de face)

Caractéristiques

  • Souvent confondu avec un simple métatarsus-varus
  • Se distingue par une absence de guérison dans un délai normal
  • Présence d’une saillie dorso-latérale sur le médio-pied (correspondant aux cunéiformes ou à la translation latérale du cuboïde)
  • Importance d’avoir l’avis d’un orthopédiste infantile, avec radio pour confirmation du diagnostic

Traitement

  • Mobilisations passives (correction adduction avant-pied et valgus arrière-pied)
  • Plaquette impérativement pour corriger précisément la déformation et éviter de majorer la déviation de l’arrière pied
  • Poursuite des soins jusqu’à obtention de la correction

Pied bot varus équin (PBVE)

Etiologie

  • Forme idiopatique dans 90% des cas : causes exogène (tabac), génétique, contrainte intra-utérines peuvent majorer mais pas être à l’origine du ¨PBVE
  • Formes secondaires dans 10% des cas : spina bifida, patho neuro-musculaire, génétique, etc

Formation du pied

  • La palette du pied apparait vers 33e jour de vie intra-utérine (5/7 mm).
  • A la 8e semaine, le pied est en position de PBVE physiologique.
  • Il se redresse progressivement (9e à 12e semaine)
  • Dans le cas du PBVE, une perturbation se produit avant la 13e semaine.

Physiopathologie

  • Le Naviculaire se subluxe en dedans et en haut, pour se placer sur la partie supéro-interne du col du talus.
  • Le Naviculaire entraîne le Cuboïde en dedans et en bas.
  • Le Cuboïde entraîne la partie antérieure du Calcanéum, qui part donc en dedans et en bas.
  • La tête du Talus est alors découverte: le diastasis péronéo-tibial va se réduire, le talus est chassé, subluxé en avant et en bas (équin).

-> Le Pied bot Varus Equin a perdu sa fonction d’orientation dans les trois plans de l’espace: le pied est fixé sans mobilité.

Les déviations

4 déviations dans les 3 plans de l’espace

  • Varus de l’arrière pied : divergence talo-calcanéenne diminuée dans la sub-talaire
  • Equin de l’arrière-pied : flexion ou équin dans la talo-crurale
  • Adduction du bloc calcanéo-pédieux : naviculaire luxé en ht/dd, cuboïde entraîné en bs/dd, calcanéum entraîné en bs/dd
  • Varus de l’avant-pied : 3 cunéiforme en add, métatarsus varus, Lisfranc en supination, cavus

Diagnostic anténatal

  • 1ère écho (11/13ème semaine d’aménorrhée) : PBVE pas encore formé. Pas de diagnostic possible.
  • 2ème écho (21/23ème ) : PBVE formé. Meilleur moment pour le diagnostic.
  • 3ème écho (31/33ème ) : Peu de liquide amniotique.
  • Il s’effectue par échographie et est réalisé dans environ 50 % des cas (dépend de l’opérateur, du matériel, de la position du foetus, de la quantité de liquide amniotique, de la corpulence de la mère…).
  • Il permet aux parents : de se renseigner sur la pathologie, de choisir avant la naissance une équipe hospitalière et le type de traitement proposé, de contacter un kinésithérapeute spécialisé pour anticiper la prise en charge.

Le bilan

Observation

Sillon médio-tarsien dominant : pied à dominance avant-pied

Sillon tibio-tarsien postéro-interne : pied à dominance arrière-pied

Sillons imbriqués : pied sévère

Palpation

  • malléolaire
  • talus
  • colonne interne du pied
  • Lisfranc
  • voûte plantaire
  • coque talonnière
  • tendon d’Achille
  • mollet
  • torsion du tibia
  • rotation interne du segment jambier

Evaluation musculaire

  • Réponse musculaire : oui/non
  • Evaluer le caractère fibreux ou contracturé des muscles

Evaluation articulaire

Le varus

Déviation de l’arrière-pied dans le plan frontal.
Se mesure en examinant la face postérieure du pied.
Il s’agit de l’angle entre l’axe du tendon d’Achille et l’axe du talon.

L’équin

Déviation de l’arrière-pied dans le plan sagittal.
Il siège au niveau de l’articulation talo-crurale.
Se mesure de profil et représente l’angle entre l’axe du tibia et l’axe du talon.

La rotation du bloc calcanéo-pédieux

Déviation de l’arrière-pied dans le plan horizontal.
Se mesure de face et représente l’angle entre la perpendiculaire passant par l’axe bi-malléolaire et le grand axe de l’arrière-pied.

L’adduction médio-tarsienne

Angle entre l’axe du calcanéum et l’axe des métatarsiens.
Cette déviation se situe dans l’articulation de Chopart et correspond à la déviation du naviculaire sur la face médiale du talus.

Évaluation de la qualité des tissus

  • La qualité des articulations et des muscles est notée :
  • La raideur articulaire est le témoin de rétractions capsulo-ligamentaires.
  • Des articulations souples permettent une bonne mobilisation articulaire.
  • Des muscles de mauvaise qualité sont des muscles fibreux répondant mal aux stimulations et se laissant peu distendre par manipulation.
  • Des muscles de bonne qualité sont des muscles contracturés qui se laissent distendre lors des manipulations.

Évaluation de la naissance à la fin du traitement

  • La classification du pied bot varus équin permet :
  • le suivi d’un enfant de la naissance à l’âge adulte.
  • d’étudier l’évolution au fil du temps.
  • d’analyser les résultats d’un service en fonction du temps.
  • d’évaluer une méthode et ainsi de comparer des séries de différents services.

Echelle de Diméglio

  • Elle permet de noter les PBVE de 0 à 20 selon leur sévérité, en fonction de critères quantitatifs et qualitatifs.
    L’évaluation quantitative tient compte des quatre déformations principales : varus, équin et rotation médiale de l’arrière pied, adduction du médiotarse.
    Ces quatre déviations sont notées chacune de 0 à 4 par rapport à leur degré de réductibilité, la normale étant de 0.
  •  réductibilité entre 90° et 45° : score de 4
  •  réductibilité entre 45° et 20° : score de 3
  •  réductibilité entre 20° et 0° : score de 2
  •  réductibilité entre 0° et – 20° : score de 1
  •  réductibilité supérieure à – 20° : score de 0

Évaluation du varus sur 4 points
Angle entre l’axe du tendon d’Achille et l’axe du talon

Évaluation de l’équin sur 4 points
Angle entre l’axe du tibia et l’axe du talon.

Évaluation de la rotation médiale sur 4 points
Angle entre la perpendiculaire passant par l’axe bi-malléolaire et le grand axe de l’arrière-pied.

Évaluation de l’adduction sur 4 points
Axe du calcanéum et axe des métatarsiens

  • Présence de sillons profonds : sillon postérieur (1 point) ou médio-plantaire (1 point).
    L’évaluation qualitative apprécie la qualité des tissus, articulations et muscles.
    Articulations souples (0) ou raides (1).
    Muscles fibulaires et Eco répondant (0) ou non (1) à la stimulation.

Total sur 20 point :

  • Grade I ou pied bot bénin: total < 5
  • Grade II ou pied bot modéré : total entre 5 et 10
  • Grade II ou pied bot sévère : total entre 11 et 15
  • Grade IV ou pied bot très sévère : total > 15

Rééducation

Mobilisation

  • 1°) Décoaptation Talo-Naviculaire
  • 2°) Correction de l’Avant-pied : étirement de la voûte plantaire et correction de la supination
  • 3°) Réintégration du Talus
  • 4°) Correction du Varus calcanéen
  • 5°) Dérotation du bloc Calcanéo-Pédieux
  • 6°) Correction de l’Équin

Stimulations musculaires

  • Extenseur commun des orteils et fibulaires
  • Jusqu’à 16 mois la stimulation musculaire se base sur des réactions réflexes

Ensuite, elle est réalisée par stimulation tactile, auditive et par le jeu = travail actif

Appareillage à la fin de chaque mobilisation

Traitements actuels

Fonctionnel (French méthode)

  • Consensus sur la PEC dès la naissance avec mobs quotidiennes par MK spécialisé – Selon équipes = divergences sur appareillage : Hôpital Debré = tensoplast + attelles suro-pédieuses puis soft-cast (hypo correctif ++)Hôpital Necker = plaquettes + attelles cruro-pédieuses puis suro-pédieusesHôpital Montpellier = tensoplast + soft-cast suro pédieuses + arthromoteur

Intervention chirurgien (ténotomie) en fonction des résultats de la kiné vers 5-6 mois ou marche

Mixte (plâtres + rééducation)

  • Naissance = 4 à 6 plâtres successifs d’une semaine chacun
  • Puis PEC par kiné pour mobilisation (récupération de l’équin +++)
  • Appareillage par plaquettes et attelles cruro-pédieuses puis suro-pédieuses
  • Ténotomie percutanée décidée entre 4 et 6 mois

Méthode Ponsetti (pas de kiné)

  • Correction sous TTT séquentiel par plâtres successifs (cruro-pédieux) :
  • Réalisés en plâtre de Paris (et non en résine) = faciles à modeler
  • Chaque plâtre pendant 1 semaine sauf les 2 derniers pendant 10j – 6e plâtre (10j) = réalisé sous AG après ténotomie percutanée d’Achille – 7e plâtre (10j)
  • Attelle uni-bar = réglée par le chirurgien = pied fortement tourné vers EXT (60°) 24h/24
  • Attelles (attelle AFO de Mitchell-ponseti, attelle UNI-BAR, attelle de Horton Click) + chaussures = nuit et jour pendant 6 mois (1h de liberté matin et après midi)
  • Entre 6 mois et marche = phases liberté augmentées progressivement (2h matin et 2h l’aprèm)
  • Après marche = attelle et chaussures seulement la nuit et pendant la sieste
  • Attelles et chaussures jusqu’à 3/4 ans modulées en fonction de l’évolution de chaque pied  

Après l’âge de la marche, les enfants peuvent être chaussés normalement dans la plupart des cas.

Si besoin, il est mis en place des chaussures thérapeutiques à usage prolongé (C.H.U.P.),destinées à maintenir la partie avant du pied en position de correction.

Rôle du MK = très limité => mobiliser calcanéum vers le bas  

Inconvénients :

  • Risque d’hyper-ABD des métatarsiens
  • Raideur arrière pied = plâtre glisse facilement
  • Risque d’oedème ou lésions cutanées
  • Formes complexes difficiles à traiter par plâtres

Chirurgie

La chirurgie doit être réalisée en complément de la rééducation et est réalisée à la carte en fonction des résultats de la kinésithérapie.  

Allongement percutané d’Achille

  • Entre 4 et 6 mois ou au moment de la verticalisation (avant la marche)
  • Parfois = 1ers pas renforcent brièveté du triceps => intervention après marche
  • Sous AG = réalisé au bistouri ou à l’aiguille (pas de cicatrice = – de fibrose)
  • MI immobilisé par plâtre cruro-pédieux genou en flexion (90°) et pied en FD/RL max
  • Plâtre conservé 4 semaines
  • Ablation du plâtre = pied doit être spontanément en position neutre

Critères d’indication

  • Correction complète RM bloc calcanéo-pédieux confirmée par la normalisation de la divergence talo-calcanéenne (radio de face)
  • Persistance d’un défaut de la FD (nulle ou négative)
  • Palpation d’un tendon d’Achille tendu

Si le tendon d’Achille n’est pas palpé comme une corde tendue, l’équin est également en rapport avec la fibrose postérieure, articulaire et péri-articulaire. La ténotomie percutanée ne sera donc pas suffisante.   L’allongement du tendon d’Achille n’est réalisé que s’il est strictement nécessaire (80%).

Libération interne et POST : seulement si pied trop raide

  • Se fait en dedans, de l’avant vers l’arrière, afin d’obtenir d’abord une dérotation du bloc calcanéo-pédieux puis une correction de l’équin résiduel qui est la clé de la réintégration du talus.
  • Désinsertion complète et excision de l’add du gros orteil et ablation de l’aponévrose plantaire
  • Libération de l’articulation talo-naviculaire et de l’articulation talo-crurale si nécessaire
  • en arrière, la libération se poursuit jusqu’au fibulaire si nécessaire
  • Ténotomie possible
  • Dérotation du bloc calcanéo-pédieux puis correction de l’équin résiduel
  • Puis broches et plâtres 45 jours

Rééducation post plâtre

Reprise d’appui (aide déambulateur ou chaise), passage d’un appui à l’autre, flexion dorsale, équilibre, remusculation, trampoline
avec les enfants ça peut aller vite “en quelque jours ils cavalent”
Travail de la cicatrice

Rééducation à la marche

Phase de pré-appui

  • Posture au trotteur avec les skis
  • Les séances vont s’espacer, avec contrôle de la souplesse des articulations et mise en place progressive d’un travail de musculation et de proprioception.
  • Entre les séances de rééducation, la marche avec les skis devient un élément essentiel de la poursuite du traitement.

Intérêts des skis

  • Réguler l’angle du pas
    Corriger la rotation interne du membre inférieur
    Posturer le pied
    Corriger l’équin résiduel
    Travail actif des fibulaires

Exercices

  • Proprioception
  • Musculation
  • Etirements

Attelle de Perlstein

  • vers 2 ans ½ / 3 ans
  • porter la nuit pour gagner en flexion dorsale équin résiduel
  • triceps court
  • creux plantaire

Séquelles inhérentes à tout pied bot

  • Différence de longueur de pieds
  • Atrophie du mollet
  • Raideur des différentes articulations, dans le sens des déformations initiales
  • Hypercorrection
  • Rotation médiale du MI
  • Add de l’avant-pied
  • Varus de l’arrière pied plus ou moins associé à un équin
  • Déviation des orteils
  • Cavus
  • Pied plat valgus

Pied convexe

Physiopathologie

  • Association d’un équin irréductible de l’arrière-pied (équin Talien et Calcanéen) et d’une luxation dorsale irréductible du Naviculaire sur le col ou la tête du talus
    Beaucoup plus rare que le PBVE
    Erreurs de diagnostics fréquentes

Le Pied Convexe Congénital, ou vertical talus, est considéré comme un vrai pied bot, car il ne repose pas sur ses points d’appui normaux à l’âge de la marche.

Le pied convexe associe :

  • Luxation dorsale du naviculaire et équin du talus
  • Abduction du médio tarse

Diagnostic par radio

De face

  • L’angle de divergence talo- calcanéen de face est augmenté.
  • Les alignements des axes calcanéus/5ème métatarse et talus/1er métatarse ne sont plus respectés.

De profil

  • L’équin calcanéen est irréductible.
  • L’angle tibio-talien de profil est augmenté. Il signe l’équin talien.

Les manipulations

  • Elles doivent viser à restituer en priorité l’entité médio-tarsienne.
    Son intégrité aidera à la correction de l’arrière pied.
    Les mobilisations visent donc à repositionner le naviculaire en bonne position et, par la suite, à réduire les déviations de l’arrière-pied.
    Réduction difficile, car hyperlaxité de la médio-tarsienne et raideur de l’arrière pied. Hyperactivité de 2 muscles antagonistes : Tibial ant et triceps.
    Les mobilisations se feront dans le sens du pied bot varus équin

Appareillage

  • Selon les réactions de l’enfant et selon les équipes
    Contention en Tensoplast, seule ou avec attelle
    Plaquette, avec rappel en varus équin, seule ou avec attelle
    Attelle antérieure ou postérieure.
  • Le traitement kinésithérapique est complété, dans la majorité des cas, par une chirurgie.

Arbre décisionnel

Observation générale du pied

Pied dans l’axe, FD exagéré

Pied en DH

Pied en DD

Rééducation du pied du nourrisson – Les malpositions mineures

Définition

«Les malpositions sont des modelages posturaux dus au maintien d’un pied normal dans une même position extrême pendant une période suffisamment longue pour provoquer un déséquilibre musculaire»
(Métaizeau)

  • Fréquentes, non douloureuses
    Souvent dues à des contraintes in-utéro, surtout en fin de grossesse, mauvais positionnement foetal
    Le plus souvent idiopathiques mais peuvent être associées à d’autres pathologies
    Rassurer et informer les parents sur l’évolution de la pathologie et sur le développement psychomoteur de l’enfant (marche)

Evolution et pronostic

  • Évolution favorable la plupart du temps surtout si la prise en charge est précoce
    6 semaines – 2 mois maximum
    Si résultats insuffisants : orientation vers orthopédiste infantile

Pour les déformations bénignes

  • Prise en charge systématique et précoce
    Risque aggravation sans traitement
    Une prise en charge tardive sera de moins bon pronostic

Fréquence des séances

  • 2 à 3 fois/semaine
  • Puis espacement des séances, afin de vérifier le maintien des corrections.
  • Possibilité de surveiller l’évolution jusqu’à la marche, voire plus si besoin.

Pied calcanéus (talus)

Physiopathologie

  • Naissance : exagération de la FD (physiologique)
  • Simple surveillance avec contrôle à 1 puis 2 mois selon le tonus de l’enfant
  • Rétraction du tibial ant et limitation FP à 90° = pathologique

Traitement

  • Postures manuelles en FP
  • Stimulations musculaires des FP

Appareillage

  • Contention souple ou/et attelle postérieure/antérieure

A éviter : risque de renforcement des releveurs car stimulation en FD

Pied valgus

Physiopathologie

  • Association d’un valgus du bloc calcanéo-pédieux au pied talus
ATTENTION : différent du pied convexe congénital (si on a un doute = radio) = mvt du médiotarse – flexion dorsal de l’arrière pied.
Palpation tubercule calcanéus + Flexion dorsale : si pas flexion dorsale, renvoi chirurgien !

Traitement

  • Postures en flexion plantaire et en inversion du pied
  • Stimulations musculaires fléchisseurs plantaires
  • Stimulations des muscles fléchisseurs des orteils
  • Stimulations du tibial postérieur

Appareillage

  • Contention souple en équin et varus
  • Attelle postérieure et plaquette

Pied supinatus

Physiopathologie

  • Attitude du bloc calcanéo-pédieux en supination
    Hyperactivité du Tibial Antérieur
    Hyperactivité de l’Adducteur et du Long Fléchisseur du Gros orteil
    Pas d’équin de l’arrière pied

Traitement

  • Postures manuelles (étirements muscles inverseurs)
    Stimulations des éverseurs

Appareillage

  • contention souple adhésive
  • gouttière postérieure

Métatarsus adductus

Physiopathologie

  • Déviation articulaire dans le plan frontal des métatarsiens, donc très rigide
  • Avant-pied en adduction sans composante de supination
  • Bord interne concave
  • Styloïde du Vème métatarsien saillante
  • Hyperactivité de l’ADD du gros orteil

Traitement

  • Assouplissement du bord interne
  • Etirement de l’Adducteur du Gros Orteil

Appareillage

  • Avec plaquette

Métatarsus varus

Physiopathologie

  • Déviation au niveau de l’articulation tarso-métatarsienne
  • Supination (face plantaire regarde en DD) et adduction de l’avant pied (origine articulaire)
  • Hyperactivité de l’Adducteur du gros Orteil et Tibial Antérieur
  • Hyperactivité du Long Fléchisseur du gros Orteil

Clinique

  • Bord externe convexe, bord interne concave
  • Equinisme du 1er métatarse
  • Saillie de la styloïde du 5ème métatarse (ADD +++)
  • Cavus de la voute plantaire, en regard de M1
  • Arrière pied normal sans aucune déviation du calcanéum
  • Rétraction du Tibial Antérieur
  • Rétraction de l’Adducteur du Gros orteil
  • Long Fléchisseur du Gros Orteil : supination+++

Classification de Beck

Traitement

  • Mobilisations-Postures manuelles: en abduction
    et pronation de l’avant-pied
  • Etirement de la voute plantaire
  • Etirement du Tibial Antérieur et de l’Adducteur du gros orteil

Travail musculaire des fibulaires et extenseur commun par stimulations cutanées : stabilisation de la correction obtenue

Appareillages

  • Plaquettes
  • Plaquettes + attelle postérieure en thermo formable
  • Si l’enfant lutte contre appareillage, contention adhésive souple/attelle (attention au valgus arrière pied)

Pied creux

Physiopathologie

  • Augmentation de la voute plantaire
  • Rétraction de l’aponévrose plantaire
  • Pas de déviation dans le plan frontal
  • Aggravation durant la croissance
  • Cause souvent neurologique

Traitement

Pied plat de l’enfant

Physiopathologie

  • Genu valgum
  • Pied plats
  • Valgus d’arrière pied
  • Typique à 3 ans

Caractéristiques

  • Souple, indolore, réductible en digitigrade

Etiologie

  • Pathologies musculaires, neurologiques
  • Hyperlaxité, hyper antéversion fémorale
  • Obésité

Traitement

  • Kinésithérapie peu efficace
  • Vérifier qu’il n’existe pas de rétraction du tendon d’Achille (pied plat secondaire)
  • Surveillance
  • Semelles après 3-4 ans (Podologue) si douleur en charge uniquement

Rééducation du pied du nourrisson – Généralités

Rappels anatomiques

Angle de divergence talo-calcanéen

Rappels sur les ossifications

Le pied est cartilagineux chez l’enfant, donc fragile. Il y a une ossification progressive :

  • Talus : à la naissance
  • Calcanéum : à la naissance
    Cuboïde : 0 à 4 mois
    Métatarses et Phalanges : Diaphyses à la naissance, épiphyses entre 3 et 5 ans.
    Cunéiforme 1 :12 à 25 mois
    Cunéiforme 2 : 20 à 48 mois
    Cunéiforme 3 : 1à 7 mois
    Naviculaire : 5 ans
    Apophyse postérieure du calcanéum : 8 ans
    Le pied n’est totalement ossifié que vers 9 ans.

Rappels muscles et aponévrose

  • Tibial ant.
    Tibial post.
    Triceps sural
    Extenseurs, fléchisseurs des orteils
    ABD de l’hallux (important chez les enfants)
    Fibulaires
    Carré plantaire…
    Aponévrose : rétracté (pied bot) / distendu (pied plat)

Principes généraux de prise en charge

  • Traitement à la carte
    Connaissance de l’enfant
    Respect de la maturation psychomotrice
    Respect de la maquette cartilagineuse
    Respect de la non douleur
  • Enfant, parents / entourage, équipe médicale (coopération, concertation, libre choix des techniques)
    Associer l’enfant à son traitement = « le bébé est une personne »

«Laisser un pied partiellement dévié, n’est pas une faute. Mais le corriger faussement, par certains remaniements, crée une pathologie iatrogène qu’il est difficile, voire impossible à rattraper.» André Guillaume

Relation avec l’enfant

  • S’adapter, communiquer
    Le connaître et le comprendre (cris, pleurs, réactions)
    Le respecter, obtenir sa confiance
  • Schémas cinétiques de l’enfant = connaissance (adaptation du TTT) et respect (TTT en harmonie avec l’enfant)
  • Rôles des parents = rassurer, sécuriser, expliquer, responsabiliser
    Chanter est une bonne façon de communiquer avec les enfants

Développement psychomoteur de l’enfant

0 – 6 semaines – Schéma de triple flexion (activité dominante des muscles F hanche, genou, pied)
6 – 20 semaines – Passage progressif vers le schéma d’extension
– Palier maximum entre la 12e et 16e semaine (puis va en décroissant)
Vers 5e mois– Équilibration entre schéma extension et flexion
– L’enfant cherche à se retourner = sollicitation musculature varisante
Vers 8e moisL’enfant cherche à se mettre debout
Pied = appui presque en permanence sur l’avant pied (digitigrade)
Réapparition du schéma d’extension
Vers 9e/10e moisBaisse du tonus
Période du ramper et de la quadrupédie
ATTENTION : 10mois est la période d’inquiétude max pour l’enfant
Puis progressivement :– Enfant cherche à nouveau la position verticale, mise debout, marche
– De nouveau il y a une prédominance du schéma d’extension
– En moyenne = marche vers 14 / 15 mois

Les parents

Leur rôle est de

  • Rassurer
  • Sécuriser
  • Expliquer en quoi consiste la pathologie
  • Responsabiliser : respecter l’appareillage

Exigence du kiné

  • Ne pas coucher l’enfant sur le ventre : risque de mort inattendue du nourrisson (Important : prévention de la mort inattendue du nourrisson par le CHU de Lyon)
  • Participer à la séance en calmant et apaisant l’enfant : donner le biberon avant ou pendant la séance
  • Ne jamais ôter l’appareillage, sauf autorisation du praticien

Examen clinique du pied

  • Taille du pied à la naissance : 5 à 7 cm

Palpation

  • Palpation malléolaire
  • Appréciation de l’axe bimalléolaire
  • Palpation du calcanéum et de la coque talonnière (pied à angle droit)
  • Appréciation de l’axe du tendon tricipital
  • Recherche d’une saillie de la tête du talus, du naviculaire ou de la styloïde du Ve métatarsien
  • Palpation de la voûte plantaire à la recherche d’un cavus médio-tarsien

Dynamique

  • Recherche griffe des orteils
  • Vérification des amplitudes articulaires : FD/FP, ADD/ABD, prono-supination
  • Recherche activité des fléchisseurs des orteils par une pression sous la tête du 1et et 2e matétarse
  • Recherche activité du tibial antérieur et postérieur par une position du MI en schéma varisant et en exerçant de petites pressions répétées au niveau du naviculaire ou de la tête du 1er méta
  • Recherche activité des fibulaires en exerçant des stimulations sur le bord externe du pied
  • Recherche d’activité des extenseurs communs des orteils par des stimulations sur la face dorsale du pied

Clés d’une séance réussie

  • Pièce calme et silencieuse
    Lumière non agressive
    Installation confortable de l’enfant
    Enfant propre et rassasié ou repas durant la séance
    Installation confortable du thérapeute
    Concentration du thérapeute

Les mobilisations

  • Gestes précis et réguliers
    Pressions bien dosées
    Étirement, décoaptation
    Contact permanent
    Ordre des manoeuvres précis et suivi

L’appareillage

  • Efficacité manuelle du kinésithérapeute
    Hypo-correctif
    Limiter les contraintes pour l’enfant
    Adapter la contention en fonction de l’enfant et de l’effet recherché
    Respecter la fonction de la talo-crurale
    Privilégier l’information et le conseil aux familles
    Surveiller l’état cutané du pied

Conséquences d’un appareillage inadapté

L’hypercorrection peut entraîner :

  • Des conséquences au niveau des zones cartilagineuses qui sont très fragiles: aplatissement du dôme du talus, aplatissement du rebord antérieur du tibia, lésion de la malléole externe.
    Des fausses corrections, difficilement réductibles, même par le chirurgien: rupture partielle ou totale de l’articulation médio-tarsienne, rotation exagérée de la pince bimalléolaire…
    Des réactions de défense de l’enfant : Déséquilibres musculaires, aggravation des différentes rétractions existantes (Triceps, cavus de l’avant-pied, griffe des orteils).

Les scolioses

Définitions

La scoliose

“La scoliose est une déformation antéro-postérieure en lordose, engendrée par un mouvement de torsion. Cette déformation s’exprime latéralement” R. Perdriolle – La scoliose : son étude tridimensionnelle”

La scoliose est une déformation du rachis dans les 3 plans de l’espace. Elle associe une déviation frontale, une déviation sagittale et une rotation de la vertèbre sur son axe.

La vertèbre sommet

La vertèbre présentant le plus grand écart avec la ligne médiane dans le plan frontal. C’est la vertèbre qui présente la plus forte rotation et la plus faible inclinaison.

Les vertèbres limites

Vertèbres présentant les plus fortes inclinaisons. Elles permettent de définir l’angle de Cobbs

Les déformations

Plan sagittal

  • Effacement voir inversion des courbures physiologiques

Plan horizontal

  • Rotation des vertèbres
  • Le corps vertébral regarde vers la convexité
  • La rotation est maximum au sommet
  • La rotation vertébrale entraîne une gibbosité et signe la scoliose
  • La gibbosité s’examine en faisant pencher progressivement le sujet en avant. Elle définit la scoliose structurale, témoigne de la rotation et est mesrable.

Pour mesurer la gibbosité

  • Apex de la gibbosité : y
  • Ligne médiane : o
  • A même distance de l’autre côté symétriquement à o : x
  • Hauteur H : distance entre l’horizontal et le rachis du côté CL à la gibbosité (niveau à bulle pour être bien à l’horizontal)

Plan frontal

  • Déviation latérale du rachis
  • La convexité de la courbe définit morphologiquement la scoliose
  • Vertèbre sommet et vertèbres limites
  • L’angle de Cobb est calculé dans ce plan
  • Calcul de l’angle de Cobb : plateau sup de la vertèbre limite sup et plateau inf de la vertèbre limite inf
  • Evolutivité si +5° entre 2 radios (6 mois ou 1 an) : valeur pour le suivi du patient
  • Pronostic : C>30°, scoliose qui s’aggrave spontanément (difficile de contrôler au delà de la croissance)

Indicateur de traitement :

  • C<20° : MK (+/- Corset en fonction âge, évolutivité, localisation)
  • 20<C<40° : Corset + MK
  • C>40° : Chirurgie

Les déformations vertébrales

Cunéiformisation dans le plan frontal à petite base côté concave

Cunéiformisation dans le plan sagittal à petite base postérieure

Déformation costale

  • Concavité : repoussées en avant et latéralement, horizontalisation
  • Convexité : repoussées en arrière avec une forte courbure postérieure, verticalisation

Altération structurale du bassin

Vrille et bascule

  • ASASIL : altération structurale asymétrique du socle ilio-lombaire : les transverses de L4 et L5 basculent vers le plateau sacré (dans la convexité)
  • Forte implication des ligaments ilio-lombaires
  • Anomalie structurelle asymétrique de la jonction lombo-iliaque

Angle ilio-lombaire

C’est l’angle formé par la ligne joignant les deux crêtes iliaques et la ligne formée par le plateau inférieur de la vertèbre limite inférieure d’une scoliose lombaire

MK et déformations

Globalement, le MK n’a aucune action réelle sur les déformations vertébrale et costale. Son action s’inscrit dans le cadre de la déformation globale du rachis.

4 types de scoliose

Scoliose thoracique

  • 25%
  • Limite sup : T4-T5-T6
  • Sommet : T8-T11
  • Limite inf : T11-T12
  • Surtout des scolioses droites, évoluent le plus

Scoliose thoraco-lombaire

  • 20%
  • Limite sup : T4-T5-T6
  • Sommet : T12-L1 (charnière TL)
  • Limite inf : L1-L2-L3
  • Surtout scoliose gauche, évoluent un peu plus

Scoliose lombaire

  • 25%
  • Limite sup : T11-T12
  • Sommet : L1-L4
  • Limite inf : L3-L4
  • Surtout scoliose gauche, évoluent peu

Scoliose double courbure

  • 30%
  • Courbure thoracique + lombaire
  • Si équilibré (courbure de même intensité), tendance à se compenser

Evolution de la scoliose

Pronostic évolutif

Selon la topographie

Classification de Ponseti, par gravité croissante :

  • Lombaire
  • Thoraco-lombaire
  • Double majeur
  • Thoracique

Selon l’angulation initiale (Stagnara)

Seuil de 30°

  • Cobb>30° : évolutives
  • Cobb<30° avant la puberté : 60% ont évolutives

Selon l’âge de découverte (Cotrel)

  • Infantile
  • Juvénile
    • Type 1 : 3 à 7 ans
    • Type 2 : 7 à 11 ans
    • Type 3 : 11 à puberté
  • Adolescent
  • -> Plus c’est tôt, plus le risque évolutif augmente

Stades de Tanner

  • Maturation/critères morphologiques par rapport à la puberté
  • Pic de croissance à Tanner 2 (apparition des poils)
  • Mesure de la puberté : pieds, mains et nez grandissent en premier, donc si changement de pointure régulier, on se situe à Tanner 2

Stade de Risser

Maturation/critères radiologiques par rapport à la radio du bassin

  • Risser 0 : pas de niveau d’ossification secondaire (cartilage)
  • Risser 1 : noyau d’ossification secondaire
  • Risser 3-4 : fin de la croissance
  • Risser 55 : aspect iliaque normal, âge adulte

Courbe d’évolutivité de croissance selon l’âge de l’enfant scoliotique

  • P1 : croissance stable jusqu’au début de la puberté
  • P : puberté : croissance rapide et pic à P2 (Tanner 2)
  • R3 (Risser 3) : diminution de l’évolution de la croissance

Intérêt de dépister et traiter les scolioses évolutives

  • Avant puberté (P1) : évolution de moins de 5° en moyenne
  • Pendant la puberté : évolution de 10° par an en moyenne
  • Certaines évoluent jusqu’à 20° par an : importance de surveiller pour éviter cette évolution

Facteurs pronostics

Synthèses

  • Maturation du patient au moment de la découverte
  • Angle au moment de la découverte
  • Topographie

Facteurs pronostics et seuils

  • Chaque facteur pronostic peut-être bénin en fonction du seuil d’aggravation
  • Mais si les facteurs s’additionnent, les seuils d’aggravation s’abaissent
Seuils biomécaniquesCroissance
– Cobb à 30°
– Rotation à 20°
– Si valeurs inférieures aux seuils : aggravation incertaine (60% évoluent)
– Si valeurs supérieures aux seuils : aggravation certaine et majeure		– Le pic pubertaire et la croissance constituent un facteur d’aggravation de la scoliose

Tableau d’évolutivité

Avant puberté : pas de solution chirurgicale
La scoliose peut recommencer à évoluer lors de la grossesse et en post-partum car hyperlaxité
3 cas possibles qui vont avoir des pronostics différents :

Evolution de la croissancePré pubertairePendant la puberté
(Tanner 2)		Après la puberté
(Passé Risser 3)
>45°Evolution gravissimeEvolution graveAggravation lente
20 – 45°Evolution longue et sévèreRisque d’évoluerStable dans 50% des cas
<20°Evolution variableStable dans 75% des casStable dans 90% des cas

Indications thérapeutiques

Evolution de la croissancePré pubertairePendant la puberté (Tanner 2)Après la puberté (Passé Risser 3)
>45°Corset et parfois arthrodèse précoce (bloque la croissance)ArthrodèseChirurgie si trop d’aggravation
20 – 45°Rééducation et corsetRééducation et corsetTraitement si douleur
<20°Rééducation et parfois corsetRééducation et parfois corsetSurveillance (lombaire+)
  • Seuil de prescription corset : Cobb à 20°
  • Seuil chirurgical : 30-35°
  • Arthrodèse : opération chirurgicale pour fixer les vertèbres et stabiliser la scoliose. L’arthrodèse se fait sur 3 étages de plus

Cas pratique

Argument en faveur d’un corsetArgument en défaveur d’un corset
– Patient de 11 ans (Tanner 2) donc évolutivité possible
– T3-T7-T11 : scoliose thoracique		– Angle de Cobb à 17°

Examen du sujet scoliotique

Scoliose ou attitude scoliotique

Les 4 critères de la scoliose

  • Non réductible
  • Radio couché
  • Rotation vertébrale
  • Gibbosité

Signes de la scoliose

  • Asymétrie du pli de taille
  • Signe de la lucarne
  • Scapula décollée

Attitude scoliotique

  • Réductible
  • Vérifier l’horizontalité des structure (pli fessier, creux poplité)
  • Inégalité de longueur des MI
  • -> Traitement orthopédique, pas MK donc importance du diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel

  • Debout cales sous le pied
  • Assis : test de flexion du tronc sur une chaise pour stabiliser le bassin

Points importants du bilan

  • Gibbosité : élément de surveillance important
  • Raideur / souplesse
  • Equilibre : C7 passe-t-il par le pli interfessier
  • Angle de Cobb depuis la radio
  • Morphostatique : ligne des épineuses, asymétrie pli de taille, scapula, épaule, signe de la lucarne
  • Bilan photo standardisé
  • Aspect respiratoire (syndrome restrictif)

Traitements

Le massage

  • Inefficace sur la scoliose proprement dite
  • Détente, prise de conscience
  • Assouplissant côté concave, décontracturant côté convexe

La posture

  • Assouplissement passif inutile (si pas de muscle pour maintenir) sauf avant corset ou arthrodèse
  • Dans le sens de la correction angulaire
  • Pas dans un seul plan
  • Travail sur l’angle ilio-lombaire (si besoin)
  • Ouverture de flanc
  • Traction et auto-traction
  • Attention au grill costal

Modelage manuel

  • S’adresse à la gibbosité
  • Travail sur la dérotation
  • Couplé à la respiration : résiste à l’inspiration côté concave, favorise la dérotation lors de l’expiration

Renforcement musculaire

  • Pas seulement la force
  • Eviter les contratctions concentriques et intenses des paravertébraux
  • Travail après placement en position corrigée et sous contrôle de cette position
  • Recherche d’équilibre et d’harmonie
  • Prudence avec les exercices asymétriques

Education posturale

  • Basée sur la prise de conscience
  • Proprioception et automatisation

Travail ventilatoire

  • Attention à la capacité déformante de la ventilation forcée
  • Fondamental en pré et post-op

Principes

  • Ne pas perdre de vue la nature des déformations dans leur ensemble
  • Travailler en position corrigée
  • Ne pas trop chercher à assouplir (sauf cas particuliers)
  • Ne pas dissocier les différentes qualités
  • Toujours coupler la ventilation
  • Vigilance sur l’angle ilio-lombaire (si présent)
  • Ne jamais rééduquer dans un seul plan isolé : soit travail sur 2 plans, soit on bloque 2 plans et on travaille dans le 3ème plan

Vigilance
Un exercice correcteur sur un point aggrave parfois d’autres déformations. Cet exercice augmente la déformation costale. Il est donc à éviter car il faut travailler dans au moins 2 plans

Exemple de traitement

Traitements fonctionnels

Principes

  • Pas de contention
  • Basés sur les exercices de rééducation

Indications

  • Scolioses structurales mineures
  • Cobb<25°
  • Evolution faible ou stabilisé

Objectifs

  • Stabilité et limitation de la déformation
  • Création d’un corset musculaire proprioceptif
  • Surveillance et éducation

Axe de travail

  • Education posturale
  • Renforcement musculaire

Moyens

  • Modelage manuel
  • Prise de conscience
  • Travail actif dans le sens de la correction en position corrigée
  • Travail proprioceptif (équilibre, jeux, etc)

Limites

  • “Devant une scoliose idiopathique évolutive, le traitement kinésithérapique isolé n’a pas possibilité d’enrayer l’aggravation”

Traitement orthopédique

Indications

  • Principes : traitement basé sur la contention et la rééducation avec adjontion d’un corset voire de plâtres
  • Indications : scolioses évolutives, angle de Cobb entre 20 et 45° environ
  • Objectifs : stopper l’évolution, attendre la fin de la croissance dans des conditions favorables et sécurisées
  • Avantages : efficaces si bien réalisé et si le corset est porté
  • Inconvénients : long, tolérance, restriction respiratoire, corrige assez mal les composantes en extension

Types de corset

Passif : Cheneau, Garchois, LyonnaisActif : Milwaukee, Saint Etiennehyper-correcteur : Chaleston
– Appuis multiples
– Corrections passives
– Contraintes sur la cage thoracique		– rappel extéroceptif pour se grandir
– Têtière
– Activité du patient		– Vont dans le sens inverse des déformation (inclinaison)
– Port nocturne
– Contraintes ++
– Corset Cheneau (CTM) : scoliose dorsale, dorsolombaire et double à forte rotation vertébrale, port 23/24h

– Corset lyonnais (3 points) : scoliose lombaire ou dorso-lombaire, 23/24h		– Corset Milwaukee : scoliose dorsale, dorsolombaire et double, port 23/24h, auto-correction, dérotation et translation

– Corset Saint-Etienne : sangle élastique, port 23/24h

Rééducation et corset

  • Le corset contribue à la rééducation dans de bonnes conditions mécaniques
  • Travail actif : ne pas négliger la préparation du sevrage
  • Travail ventilatoire
  • Adaptation du corset et surveillance
  • Assouplissement juste avant la confection du corset
  • Automatiser les corrections +++

Les méthodes

  • Klapp : travail en quadrupédie (pas de scoliose chez les quadrupèdes)
  • Von Niederhoffer : basée sur des renforcements et des corrections analytiques. Succession de contractions isométriques et de relâchements sur une sélection personnalisée de muscle : recherche d’une inversion de point fixe (fixer scapula de la scapula dans la concavité pour réaxer le rachis)
  • Schroth : correction passive dans les 3 plans par positionnement, cales, respiration, auto-agrandissement et auto-feed-back par mirroir
  • Mézière : notion de détorsion et de délordose, couplage ventilatoire

Aucune méthode n’est validée sérieusement, elles sont inutiles isolément mais peuvent servir de base de réflexion.

Conclusion

  • Pas de rééducation isolée sur des scolioses évolutives
  • Pas d’application “sectaire” de méthode/recette
  • Personnaliser le traitement
  • Evaluer et ajuster
  • Surveiller et rendre compte

Traitement chirurgical

Séquences thérapeutiques classique

Temps préparatoire

  • Ventilation
  • Assouplissement (pour une meilleure correction possible post-op)
  • Corset/plâtre/traction
  • Information et planification de l’intervention
  • Réserve de sang pour autotransfusion

Déroulé

  • Arthrodèse + greffe en un seul temps = bloc vertébral
  • Lever précoce : 5-10e jour
  • Pas de contention
  • Indication de rééducation variable

Procédés

  • Plusieurs type de chirurgie (Gold standard : Dubousset, correction dans les 3 plans)
  • Combinaison d’une ostéosynthèse et d’une arthrodèse
  • Thoracoplastie complémentaire possible

Indication Dubousset

  • Suite d’un traitement orthopédique bien conduit mais insuffisamment efficace (10% des cas)
  • Evolution gravissime faute d’un traitement orthopédique correct
  • Forme d’emblée sévère
  • Refus de traitement orthopédique
  • Formes très évolutives

Soins post-opératoires

  • Premier lever (attention à l’hypotension orthostatique)
  • Travail ventilatoire, plus encore si thoracoplastie
  • Travail musculaire très doux
  • Indication de rééducation variable

Rééducation post-opératoire

Objectifs

  • Premier levé
  • Ventilation
  • Education et correction posturale

Principes

  • Travail très doux (4 mois)
  • Adaptation des positions assises si étages lombaire (L3 et au delà)
  • Pas de mouvement dans la zone arthrodésée

Inconvénients

  • Rigidie le rachis
  • Devenir des disques sous-jacents
  • Endommage les muscles
  • Risque neurologique
  • Intervention lourde

Avantage

  • Correction excellente
  • Définitive et rapide
  • Souvent préférée au corset
  • Peut corriger les lordoses
  • Bon effet esthétique

Les cyphoses

Introduction

Définition

déviation axiale monoplan (sagittal uniquement)

Rappel sur la croissance vertébrale

  • 4 ans : rectangulaire aux angles antérieurs arrondis
  • 13-14 ans : fin de l’ossification primaire
  • ~20 ans : fin d’ossification

Facteurs de la croissance osseuse

Facteurs mécaniques :

  • Loi de Delpech : rapport entre la croissance des cartilages de croissance et les contraintes auxquelles ils peuvent être soumis. L’ostéogénèse est stimulée par les contraintes.
  • Loi de Hueter-Volkmann : l’hyper pression freine la croissance alors qu’une diminution des contraintes la stimule
  • -> Importance de la mise en charge et de l’activité normale

Caractéristique de l’humain

Bipédie

  • Adaptation staturale
  • Adaptation relative de la mécanique rachidienne : fragilité mécanique et précarité de l’équilibre de l’ensemble

Attitudes cyphotiques simples

Caractéristiques

  • Simples attitudes, fréquentes chez l’adolescent
  • Pas de déformations radiologiques
  • Pas de douleurs
  • Correction spontanée possible

Anomalies

Attention, ceci n’est pas normal :

  • Cyphose angulaire
  • Zone de raideur majeure (“bloc”)
  • Douleur importante ou exquise
  • Cyphose du jeune enfant

Evolution

  • Le plus souvent évolution simple vers la correction
  • Ne pas négliger cependant

Traitement

  • Le plus souvent simple surveillance
  • Conseil d’hygiène de vie
  • MK possible mais pas obligatoire
  • PAS de corset
  • Activité physique que le patient veut faire (éviter vélon judo, port de charge lourde)

Bilan

  • Flèches spontanées vs flèches corrigées
  • Taille assise spontanée vs taille assise corrigée
  • Souplesse du rachis
  • Extensibilité du rachis
  • Évaluation musculaire (spinaux, abdominaux)
  • Connaissance du patient : conscience de son attitude, intérêt de la rééducation

Flèches et “normes” (avec fil à plomb)

  • C7 : 30mm
  • T9 : 0mm
  • L3 : 20mm
  • S1 : 0mm

Rééducation

  • Tonification des extenseurs : endurance et force du plan profond. Renforcement du plan superficiel risque d’aggraver la cyphose.
  • Correction des polyarticulaires des ceintures (si hypoextensibles)
  • Prise de conscience et automatisation

Maladie de Scheuermann

Définition

Déformation rachidienne à type de cyphose avec cunéiformisation des corps vertébraux. La cunéiformisation est au moins de 5° et intéresse au moins 3 vertèbres adjacentes (critères de Sorenson)

Autres dénominations : ostéochondrose vertébrale, dystrophie rachidienne de croissance, épiphysite rachidienne de croissance

Clinique

  • Population : entre 12 et 15 ans
  • Douleurs inconstantes (50%), diffuses, de types statiques et mécaniques

Morphologie

Apex de la cyphose en région thoracique (75%)

  • Augmentation de la cyphose dorsale naturelle
  • Accentuation des autres courbures

Apex de la cyphose en région lombaire ou thoracique basse (25%)

  • Longue cyphose thoraco lombaire
  • Lordose très courte
  • Hyperlordose cervicale
  • Abdomen saillant
  • Epaules enroulées en avant

Radiologie

  • Cunéiformisation des corps vertébraux
  • Hernies intra spongieuses (Schmorl)
  • Hernies rétro-marginales
  • Plateaux irréguliers et feuilletés
  • Diminution de la hauteur des disques

Mécanisme mal connu :

  • Altération de la plaque cartilagineuse (Aufdermaur) ?
  • Facteur génétique ?
  • Facteur mécanique (Stilwell) ?
  • Dégénrescence discale (Schmorl) ?

Auto-aggravation des lésions

Cunéiformisation <-> Augmentation des pressions en avant <-> Cyphose
L’épiphysite accroît la cyphose et la cyphose accroît l’épiphysite

Evolution

  • Difficile d’établir un risque évolutif au début
  • Aggravation à la puberté (pic de croissance
  • Scoliose associée (modérée et peu évolutive)

A l’âge adulte : préjudice esthétique, douleurs, lombalgies, sciatiques, etc

Traitement

Examen clinique

  • Statique sagittale (flèche, bassin)
  • Dynamique sagittale (quantité mais aussi qualité)
  • Gibbosité (déformation du thorax qui signe un rotation vertébrale : scoliose)
  • Réductibilité
  • Rétraction des ceintures

Informer / éduquer

  • Traitement long
  • Surveillance régulière
  • Permanence de l’effort
  • Implication des parents et de l’entourage
  • Autonomisation du patient
  • Hygiène de vie : literie, scolaire, charges lourdes, sport

Kinésithérapie

Principes
  • Maintenir la motivation
  • Pas de travail en cyphose
  • Couplage ventilatoire
  • Apprentissage et éducation à la santé
  • Travail localisé et spécifique
  • Intégration et assimilation des compétences analytiques dans le schéma moteur global du patient
Rééducation fonctionnelle
  • Lutte contre douleur
  • Etirement musculaire (ceintures)
  • Postures rachidiennes
  • Prise de conscience des déformations
  • Apprentissage des corrections
  • Intégrations des corrections et des bonnes attitudes/habitudes
  • Renforcement des paravertébraux/abdominaux
  • Travail spécifique des polyarticulaires en fonction de leur états de rétraction ou d’allongement
  • Travail ventilatoire

Orthopédie

  • Plâtres : en cadre de Cotrel, après préparation par rééducation
  • Corset : localisation thoracique (Milwaukee, anti-cyphose), lombaire ou dorso-lombaire (type TLSO)
Rééducation avant
  • Assouplissement dans la zone de correction
  • Travail respiratoire
Rééducation pendant
  • Dépendante de la période
    • Apprentissage et vérification de la tolérance au début
    • Prise de conscience et apprentissage à l’utilisation ensuite
    • Travail d’autonomisation progressive
    • Préparation au sevrage
    • Travail respiratoire

Objectifs du traitement
  • Stabiliser les déformations
  • Décharger le mur antérieur
  • Harmoniser les contraintes

Traitement précoce : plus efficace et plus facile

Traitement : chirurgie

  • Formes majeures
  • Indication exceptionnelle
  • Arthrodèse antérieure et postérieure
  • Complications neurologiques

Conclusion : maladie de Scheuermann

  • Diagnostique ne correspond pas forcément à l’attitude cyphotiqe
  • Retentissement surtout esthétique
  • Parfois douleur à l’âge adulte
  • Traitement habituel par corset
  • Chirurgie exceptionnelle

Vidéos de mobilisation en pédiatrie

Par Céline Perrot

  • 1 – Diagnostic différentiel entre un torticolis postural et un torticolis musculaire
  • 2 – Travail de détente de la chaîne postérieure
  • 3 – Travail de détente cervico-occipitale et stimulation crânienne
  • 4 – Technique de portage en enroulement
  • 5 – Autres techniques de portages
  • 6 – Portage pour enfant plus grand
  • 7 – Changement de couche et habillage
  • 8 – Positionner le bébé pour l’allaitement
  • 9 – Comment alimenter le bébé à la cuillère
  • 10 – Installation du bébé sur les temps d’éveil
  • 11 – Guider le bébé pour le passage dos-ventre

Développement psychomoteur de l’enfant de 0 à 3 ans

MotricitéPréhensionLangageCompréhension
Naissance – 1 mois-Hypertonie des membres
-Hypotonie axiale
-Assis : cyphose dorsale
-V : position foetale		GraspingAttentif aux sons
2 mois-Tenu tête qq instants et vacille
-D : attitude asymétrique
V : appui avant-bras, soulève tête à 45°		-Grasping plus discret
– Mains souvent ouvertes		Vocalises
3 mois-Intérêt pour son corps : âge du “regard de la main”
-D : mouvement de f° et d’ext° des MI
-V : appui avant-bras, soulève tête de 45 à 90°		Préhension au contact-Cris de plaisir
-Gazouillis
4 mois-Assis : tient sa tête
-D : roule dos-côté
-V : appui coude, tête 90°, ext° MI		-Mains au centre
-Essaie d’atteindre les objets avec les mains
-Joue avec hochet mais le perd souvent		-Rit aux éclats
-Gazouille beaucoup
5 mois-D : pédalage
-V : appui AB en hyper-ext°. Fait l’avion, essaie de se retourner ventre-dos		-Préhension volontaire cubito-palmaire
-Objets à la bouche		Ton moqueur “agueu”Sourit à son image dans le miroir
6 mois-Assis en trépied
-D : saisit ses pieds, se retourne D-V
-Debout : stade du sauteur		-Préhension volontaire globale bien acquise
-Tient 2 cubes		Lallations-Permanence de l’objet
-Tend les bras
7 mois-Assis : stade du parachutisme
-D : pieds à la bouche
-V : poids du corps sur une main pour saisir objet		-Relâchement volontaire global
-Début de préhension en pince inférieur		Syllabes : ba, da, ka-Imite actes simples
-Répond à son prénom
8 mois-Tient assis seul
-D : peut s’asseoir seul en prenant appui sur un côté
-Fait l’ours
1er mode de locomotion : les retournements		-Perfectionne pince inférieure
-Déliement de l’index		-Imite des sons
-Combine des syllabes : dada – baba		-Comprend le non
-Cherche jouets jetés
9 mois-Assis, pivote sur ses fesses
-V : rampe
– Se met debout en se tenant aux meubles		Préhension en pince supérieureSyllabes redoublées : “papa” “mama” non différencié-Notion d’outil
-Apprend à tendre un jouet
-Compare 2 cube
10 mois-4 pattes
-Se met debout, chevalier servant		Pince sup plus fine“papa-maman” bien différencié-Fait “au revoir”, “bravo”
-Notion de contenant et de contenu
11-12 mois-Marche de l’ours
-Début des 1er pas
-Marche le long des meubles		Pointe son index-Langage global significatif
-Mots phrases
-2 mots significatifs		-Emboîte les objets
-Encastrement
-Envoie balle
-Comprend phrases simples
15 mois-Marche seul
-Monte escalier à 4 pattes
-Se met debout sans appui		-Relâchement manuel fin et précis
-Tient sa cuillère, gribouille		-Perfectionne son langage global significatif
-4-6 mots significatifs		-Demande objets en pointant du doigt
-Tour de 2 cubes
18 mois-Monte-decend escalier en se tenant à la rampe
-Début course, saut 2 pied
-Marche à reculons		-Lance balle
-Mange seul
-Aime faire des gribouillis		-Jargon mature
-7-10 mots		-Intérêt pour livres d’images, désigne 1-2 images
-Comprend 1-2 ordres
-Montre 2-3 parties du corps
2 ans-Monte-descend escaliers sans alterner les pieds
-Court vite
-Tape dans ballon		-Souplesse du poignet
-Dévisse couvercle		-Explosion du vocabulaire
-Phrases explicites
-Utilise “je-moi-tu”		-Propreté de jour (18-24mois)
-Aide pour se déshabiller
-Compte jusqu’à 3-4
-Nomme 4-5 images
3 ans-Monte-descend escaliers en alterné
-Saute sur 1 pied
-Fait du tricycle		-Bonhomme tétard
-Copie une croix
-Tour de cube
-S’habille seul		-Avalanche de questions : “pourquoi ?”
-Utilise correctement le temps des verbes		-Connaît comptines
-Compte jusqu’à 10
-Nomme 8 images et 8 parties du corps

Amputation

Introduction

Définition

  • Amputation : ablation d’un membre ou segment d’un membre
  • Amputation mineure : en dessous de la cheville (MI) / en dessous du poignet (MS)
  • Amputation majeure : au-dessus de la cheville (MI) / au-dessus du poignet (MS)
  • Désarticulation : section à l’articulation (donc moins d’exostose)
  • Amputation : section trans-osseuse

Epidémiologie

  • 20 000 actes d’amputation en France
  • 65% mineures
  • Plus de 90% au MI pour amputation majeure

Etiologie

Répartition

Membre inférieurMembre supérieur
– Vasculaire (60%)
– Traumatique (20%)
– Tumoral (10%)
– Septique
– Congénital		– Traumatique (80%)
– Tumoral (10%)
– Septique
– Vasculaire
– Congénital

Etiologie vasculaire AOMI

Artérite des membres inférieurs – cadre nosologique

  • AOMI athéromateuse : 95% athérosclérose (la plus retrouvé en kiné)
  • Artériopathie inflammatoire : maladie de Bueger (thrombo-angéite inflammatoire)
  • Artérites radiques (post-radiothérapie)
  • Artérites infectieuses (syphilis)
  • Artérite par maladie fibro-musculaire de la paroi (Ehler Danlos)

Facteurs de risque de l’AOMI athéromateuse

  • Age, antécédent familiale
  • Alcool, tabac
  • HTA
  • Diabète
  • Hypercholestérolémie
  • Obésité
  • Sédentarité

Signes cliniques

  • Longtemps asymptomatique
  • Douleur à l’effort ou au décubitus : claudication intermittente des MI (douleur qui apparait toujours au même périmètre de marche)
  • CTV : oedème des MI, froideur
  • Ablation de pouls à la cheville
  • Ulcères, nécroses, gangrène
  • Temps de recoloration cutané supérieur à 6s
  • Paresthésies (fourmillement)
  • Cyanose ou érythrose des extrémités

Classification de Leriche et Fontaine

Caractéristiques cliniquesStade Leriche et Fontaine
Abolition d’un pouls à la palpationI
Claudication intermittenteIIa PM>200m
IIb PM<200m
Douleur au reposIII
Stade évolué du trouble trophiqueIV

Examens complémentaires

  • IPS : index de pression systolique
  • Echodoppler : artériel des MI
  • Angio TDM/IRM
  • Artériographie

Principes de prise en charge

  • Chirurgie : pontage/thrombectomie/amputation
  • Lutter contre les FDR CV
  • Traitement médical
  • Rééducation kiné

Etiologie vasculaire – diabète

AOMI diabétique

  • Athérosclérose liée à l’athérome (due à l’hyperglycémie)
  • Calcification des artères (pas souple et pulsatile) : médiacalcose
  • -> IPS augmenté = faux négatif

Mal perforant plantaire

  • Neuropathie : plaie insensible
  • Artériopathie : défaut de cicatrisation
  • -> Risque infectieux augmenté

Etiologie infectieuse – Sepsis

  • Sepsis : réponse inflammatoire systémique à une infection
  • Choc septique : forme la plus grave, défaillance multiviscérales

Malformations congénitales

Agénésies

  • Transversales : absence de développement en dessous de la lésion
  • Longitudinales : un des éléments du membre est malformé
  • Maladie des brides amniotiques

Chirurgie

Principes chirurgicaux

  • Os : extrémités osseuses mousses (biseauté ou émoussé)
  • Vaisseaux : ligature distale pour que la plus grande portion possible soit vascularisée
  • Nerfs : recoupe proximale (car risque de névrome lors de la repousse si distale)
  • Muscles : capitonnage osseux
  • Peau : Valves (languettes de peau pour refermer l’amputation) de bonne qualité

Niveaux d’amputation MI

Pied

  • Orteil : appui distal
  • Trans-métatarsienne : appui distal, attention aux spicules osseux (repousse osseuse sous forme de dent)
  • Lisfranc : désarticulation tarso-métatarsienne, conservation appui distal
  • Chopart : désarticulation médio-tarsienne – à éviter à cause de la bascule du pied en équin sauf double arthrodèse
  • Tibio-tarsienne : section des malléoles – à éviter

Trans-tibiale

  • Intérêt : conservation du genou
  • Niveau : conservation de la TTA, idéalement 1/3 moyen/inférieur
  • Section osseuse : angle de faraboeuf (biseauté et émoussé)
  • Fibula sectionnée 2 cm plus haut que tibia car repousse périostée plus importante, pas trop court car risque de subluxation et pas trop long car risque de saillie. Emoussée en oblique en bas/dedans
  • Plan musculaire : myoplastie
  • Risque principal : flessum (iatrogène avec position assise genou fléchi prolongé, douleur, ischémie)

Désarticulation du genou

A éviter cher le patient vasculaire
Autorise un appui distal

  • Qualité de la valve antérieure
  • Chaussage assis (gériatrie)
  • Bras de levier : nécessité d’ajout d’un genou articulé à la prothèse la rallonge -> asymétrie marche

Amputation de Gritti : section supra-condylienne, arthrodèse fémoro-patellaire (pour appui sur la patella comme un nouveau talon)

Trans-fémorale

  • Inconvénient : perte du genou
  • Niveau : limite supérieur à 8cm sous le petit trochanter, limite inférieure à 10-12cm de l’interligne fémoro-tibiale
  • Plastie : myoplastie médiale-ant-post-latérale
  • Risques principaux : flessum de hanche (positon assise), abductum (car section des adducteurs)

Trans-pelvienne et désarticulation de hanche

  • Etiologies : tumorale, traumatique, vasculaire (pronostic vital engagé)
  • Difficultés rencontrées : coloscopie, pistonnage à l’appui

Plastie de rotation

  • Contexte : agénésie, tumoral
  • Fonctionnel +++
  • Impact physiologique et social

Niveau d’amputation MS

  • Digital : appareillage avec prothèse esthétique digitale
  • Partielle de la main : préserver la pince, prothèse esthétique possible
  • Désarticulation du poignet à éviter
  • Trans-radio-ulnaire : conserve le coude, mais bras de levier peut-être insuffisant
  • Désarticulation du coude : à éviter
  • Ttrans-huméral : permet mise en place de matériel (prothèse esthétique, mécanique ou myoélectrique) mais attention à l’excès de parties molles et brides axilaires
  • Désarticulation d’épaule : conserver galbe deltoïde si possible, attention saillie claviculaire
  • Désarticulation intersacpulo-thoracique : étiologie de cancer, attention aux protrusions osseuses. Rôle kiné : posture, équilibre, paracervical

Complications

Conséquences et complications immédiates et à cours terme

  • Impact psychologique
  • Douleur
  • Névrome
  • Complication du décubitus et risque de chute
  • Cutanée et trophique
  • Orthopédique

Impacts psychologiques

  • – Amputation : choc/atteinte directe à l’intégrité et à l’image de soi
  • Différentes phases du deuil : choc/déni – Colère/révolte – Marchandage – Dépression – Acceptation

Douleurs

Quasi-systématique
2 types de douleur à distinguer

Douleur du membre résiduel (du moignon)Douleur du membre fantôme (trauma+++)
– Nociceptif : post-op, trauma, mécanique (conflit)
– Neuropathique : névrome
– Inflammatoire : infection, bursite, allergie		– Algohallucinose : sensation désagréable/douloureuse ressentie dans la partie amputée du membre
– Traitement kiné : thérapie miroir, hypnose

Névrome

  • Prolifération non-néoplasique de tissus nerveux composé de repousses axonales désorganisées et de cellules variées
  • Douleur d’allure neuropathique : décharge électrique, brûlure, paresthésie (pas forcément douloureux)
  • Examen : échographie/IRM
  • Traitement : adapter la prothèse, infiltration, chirurgie

Complication du décubitus et risque de chute

  • Phlébite
  • SDRC
  • Hypotension orthostatique
  • Escarres : 4 stades et FDR avec échelle de Norton

Complication de la chute

  • Sur le moignon : hématome, désunion de la cicatrice, fracture
  • Général : traumatisme crânien, fracture, plaie

Complication cutanée et trophique

  • Défaut de cicatrisation : ischémie (artères de nouveau bouchées), infection, cicatrice défectueuse
  • Excès ou défauts de parties molles
  • Complication de la greffe cutanée

Complications orthopédiques

Attitudes vicieuses

  • Pied : équin-varus
  • Tibia : flessum de genou
  • Fémur : flessum et abductum de hanche

Pourquoi ces attitudes ?

  • Chirurgie : déséquilibre des différents plans
  • Iatrogène : position assise au fauteuil
  • Ischémie : hypoextensibilité musculaire

Complications orthopédiques importantes

  • Exostose : excès de repousse osseuse
  • Infection : ostéite
  • Défaut de consolidation

Moignon défectueux

Causes :

  • Vasculaire : ischémie
  • Os : défaut des coupes, exostose, défaut de consolidation
  • Nerf : névrome
  • Morphologie
  • Cicatrice-greffe
  • Fragilité-allergie

Prise en charge

Principes de PEC

Objectifs initiaux

  • Gestion de la douleur
  • Cicatrisation
  • Verticalisation et mobilisation (attitude vicieuse)
  • Automatisation
  • Soutien psychologique
  • Traiter la maladie causale

Pourquoi mettre une contention du membre résiduel ou bandage du moignon

  • Drainer l’oedème : modeler le moignon
  • Favoriser la cicatrisation et préparer le membre résiduel
  • Lutte contre la douleur
  • Dès le post-op

Début de la kiné

  • Dès que possible : attitude vicieuse et transfert

Conséquences de la marche appareillée

La marche chez le patient amputé du MI

  • Plus lente
  • Appui côté sain > côté amputé : vieillissement accéléré côté sain

Dépense énergétique

  • +20 à 30% chez le transtibial
  • +60% chez le transfémoral (attention aux patients cardiopathes)
  • Importance du niveau d’amputation, de l’adaptation de la prothèse, du choix des effecteurs

Côté membre amputé

  • Amyotrophie
  • Ostéopénie/ostéoporose : augmentation du risque de fracture (supra-condylienne chez TT, col fémoral chez TF)

Côté sain : arthrose

  • Gonarthrose x1,4 chez TT et x3,3 chez TF
  • Coxarthrose x3 à x6

Conséquence sur le rachis

  • Rachialgie (65%) : lombalgie>cervicalgie>dorsalgie
  • Asymétrie des appuis
  • Attitudes vicieuses : flessum de hanche, hyperlordose
  • Adaptation et alignement de la prothèse

Conséquences sur MS

  • Syndrome canalaire : poignet/coude
  • Douleur d’épaule : patho coiffe des rotateurs
  • Cause : utilisation de béquille, canne, fauteuil roulant

Appareillages

Prothèses de membres inférieurs

-> rétablir la continuité patient-sol

  • Manchon
  • interface moignon/emboîture
  • Système de suspension : accrochage distal (plongeur), dépressurisation

Enboiture

  • Tibiale : système à contact total avec dépressurisation
  • Fémorale : au niveau de l’ischion
  • Prothèse canadienne : coque/hémi-coque

Genou

  • Monocentrique (un seul axe), polycentrique (élastique et verrin qui ajuste le mouvement)
  • Pneumatique / hydraulique
  • Microprocesseur – électronique
  • Aquacompatible

Fonctions recherchées pour le genou

Phase d’appui : sécurité

  • Contrôle statique de la phase d’appui
  • Genou à contrôle dynamique : flexion amortie en phase d’appui (permet descente de pente et d’escalier)
  • Genou à axe simple postériorisé

Phase pendulaire

  • Raccourcissement du segment jambier
  • Adaptation à la cadence de marche avec rappel mécanique (ressort)

Pied

  • Multitude de pieds
  • Aujourd’hui, ils sont à restitution d’énergie

Les lombalgies

Les catégories de lombalgie

Catégorie patho-anatomique

PrimaireSecondaire
Facettaire : clinical diagnostic tool
Discogénique
Myofascial
Radiculalgie
Radiculopathie
Sténose spinale
MODIC : comportement inflammatoire de plusieurs mois sans autres pathologies visible à l’imagerie
Sacro-iliaque
Spondylolisthésis		Arthropathie de hanche (douleur référées)
Ostéoporose
Infection (hanche, projeté, discale)
Néoplasique (cancer)
Systémique : spondyloarthrite, rhumatisme psoriasique, polyarthrite rhumatoïde, lupus, vascularite,
Cardio-vasculaire
Endométriose
Néphrologique
Myélopathie

Catégorie idiopathique

  • Sans cause ou non secondaire à une pathologie particulière
  • A risque de chronicité
  • Avec douleur référée somatique : pas de trajet spécifique

Recommandation thérapeutique

Les drapeaux

PEC non médicamenteuse

Non recommandé

  • Semelles
  • Ultrasons
  • Traction lombaire

Pas de données pour savoir si on recommande ou pas

  • Dry needling
  • Méditation
  • Acupuncture
  • Hypnose
  • Corset

PEC médicamenteuse

Court terme en rouge / long terme en vert
-Antidépresseur (prescrit par MK) particulièrement intéressant pour des douleurs neuros (pas d’accoutumance)

Opioïde : accoutumance

Non recommandés : myo-relaxant, antibiotique, vitamine D, patch lidocaïne et anti-TNF alpha

L’infiltration

  • Non recommandé en l’absence de signes évocateurs d’une radiculalgie
  • Indiquée si radiculalgie persistante sévère et résistante aux traitements
  • Si chirurgie du rachis, l’infiltration doit être à distance de l’étage opéré
  • Voie foraminale contre-indiquée

Traitement des lombalgie

Lombalgie aiguëLombalgie chronique
Consensus global :
Rester actif
Exercice thrépeutique
AINS
Opioïde		Approche multidisciplinaire
Rester actif
Exercice thérapeutique
AINS
CBT (Cognitive Behavioral Therapy)

Auto-gestion du patient

Approche personne centrée

PDDM : indication pour adapter la PEC

Voir le site

Transition vers APA

Prévention : hygiène de vie (effets bénéfiques à long terme)

  • Régularité : pas d’interruption > 3 semaines
  • Récurrence : 4 à 6 fois/semaine
  • Réchauffement : 30mn de légère transpiration ou accélération FC
  • Récompense : format plaisir

Cervicalgie – Introduction

Epidémiologie

  • F>H
  • Population entre 20 et 75 ans, plutôt les personnes qui travaillent
  • 5ème cause de consultation en France, la prévalence ne fait qu’augmenter
  • 25 à 75% de la population française déclarera des douleurs de cou dans l’année à venir

Facteurs de risque

Environnement : stress, anxiété, variables cognitives (croyances), sommeil, travail, entourage social, personnalité, comportement vis-àvis des ses propres douleurs/symptômes surtout passifs

Biologique : âge, genre, génétique, pathologie neuro-musculo-squelettiques, maladies auto-immunes

Anatomie

  • 7 cervicales dont 2 particulières : C1 sans processus épineux et C2 avec processus odontoïde
  • Rachis cervical peut être divisé en 2 parties (supérieur et inférieur) ou en 3 partie (C1+C2, C3+C4, C5+C6+C7)
  • Muscles profonds stabilisateurs : ne créent pas de mouvement, ont une action antigravitaire, en particulier les fléchisseurs
  • Départ du plexus brachial avec anastomoses et paquets vasculaires : origine de douleurs nerveuses

Catégorisation

Catégorie patho-anatomique

Selon les 3 grandes structures incriminées dans les cervicalgies :

  • Articulaire/facettaire : articulations zygapophysaires
  • Nerveux : diminution de l’espace (canal médullaire, trou de conjugaison)
  • Musculaire : syndrome myofascial

Catégorie réponse à l’examen physique (MDT)

Mechanical Diagnosis & Therapy (McKenzy) : 4 grandes catégories

Catégorie des déficits

  • Cervicalgie associée à un déficit de mobilité : douleur au cou et difficulté de mouvement
  • Cervicalgie associée à un déficit de coordination motrice : douleur au cou et déficit de contrôle moteur
  • Cervicalgie associée à des irradiations
  • Cervicalgie associées à des céphalées
  • Voir Cervicalgie – Recommandation 2017