Les scolioses

Définitions

La scoliose

“La scoliose est une déformation antéro-postérieure en lordose, engendrée par un mouvement de torsion. Cette déformation s’exprime latéralement” R. Perdriolle – La scoliose : son étude tridimensionnelle”

La scoliose est une déformation du rachis dans les 3 plans de l’espace. Elle associe une déviation frontale, une déviation sagittale et une rotation de la vertèbre sur son axe.

Les déformations

Les déformations vertébrales

Altération structurale du bassin

MK et déformations

Globalement, le MK n’a aucune action réelle sur les déformations vertébrale et costale. Son action s’inscrit dans le cadre de la déformation globale du rachis.

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Evolution de la scoliose

Pronostic évolutif

Selon la topographie

Classification de Ponseti, par gravité croissante :

• Lombaire
• Thoraco-lombaire
• Double majeur
• Thoracique

Selon l’angulation initiale (Stagnara)

Seuil de 30°

• Cobb>30° : évolutives
• Cobb<30° avant la puberté : 60% ont évolutives

Selon l’âge de découverte (Cotrel)

• Infantile
• Juvénile
  • Type 1 : 3 à 7 ans
  • Type 2 : 7 à 11 ans
  • Type 3 : 11 à puberté
• Adolescent
• -> Plus c’est tôt, plus le risque évolutif augmente

Courbe d’évolutivité de croissance selon l’âge de l’enfant scoliotique

Facteurs pronostics

Synthèses

• Maturation du patient au moment de la découverte
• Angle au moment de la découverte
• Topographie

Facteurs pronostics et seuils

• Chaque facteur pronostic peut-être bénin en fonction du seuil d’aggravation
• Mais si les facteurs s’additionnent, les seuils d’aggravation s’abaissent

Seuils biomécaniques	Croissance
– Cobb à 30° – Rotation à 20° – Si valeurs inférieures aux seuils : aggravation incertaine (60% évoluent) – Si valeurs supérieures aux seuils : aggravation certaine et majeure	– Le pic pubertaire et la croissance constituent un facteur d’aggravation de la scoliose

Tableau d’évolutivité

Avant puberté : pas de solution chirurgicale
La scoliose peut recommencer à évoluer lors de la grossesse et en post-partum car hyperlaxité
3 cas possibles qui vont avoir des pronostics différents :

Evolution de la croissance	Pré pubertaire	Pendant la puberté (Tanner 2)	Après la puberté (Passé Risser 3)
>45°	Evolution gravissime	Evolution grave	Aggravation lente
20 – 45°	Evolution longue et sévère	Risque d’évoluer	Stable dans 50% des cas
<20°	Evolution variable	Stable dans 75% des cas	Stable dans 90% des cas

Indications thérapeutiques

Evolution de la croissance	Pré pubertaire	Pendant la puberté (Tanner 2)	Après la puberté (Passé Risser 3)
>45°	Corset et parfois arthrodèse précoce (bloque la croissance)	Arthrodèse	Chirurgie si trop d’aggravation
20 – 45°	Rééducation et corset	Rééducation et corset	Traitement si douleur
<20°	Rééducation et parfois corset	Rééducation et parfois corset	Surveillance (lombaire+)

• Seuil de prescription corset : Cobb à 20°
• Seuil chirurgical : 30-35°
• Arthrodèse : opération chirurgicale pour fixer les vertèbres et stabiliser la scoliose. L’arthrodèse se fait sur 3 étages de plus

Cas pratique

Argument en faveur d’un corset	Argument en défaveur d’un corset
– Patient de 11 ans (Tanner 2) donc évolutivité possible – T3-T7-T11 : scoliose thoracique	– Angle de Cobb à 17°

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Examen du sujet scoliotique

Scoliose ou attitude scoliotique

Points importants du bilan

• Gibbosité : élément de surveillance important
• Raideur / souplesse
• Equilibre : C7 passe-t-il par le pli interfessier
• Angle de Cobb depuis la radio
• Morphostatique : ligne des épineuses, asymétrie pli de taille, scapula, épaule, signe de la lucarne
• Bilan photo standardisé
• Aspect respiratoire (syndrome restrictif)

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Traitements

Le massage

• Inefficace sur la scoliose proprement dite
• Détente, prise de conscience
• Assouplissant côté concave, décontracturant côté convexe

La posture

• Assouplissement passif inutile (si pas de muscle pour maintenir) sauf avant corset ou arthrodèse
• Dans le sens de la correction angulaire
• Pas dans un seul plan
• Travail sur l’angle ilio-lombaire (si besoin)
• Ouverture de flanc
• Traction et auto-traction
• Attention au grill costal

Modelage manuel

• S’adresse à la gibbosité
• Travail sur la dérotation
• Couplé à la respiration : résiste à l’inspiration côté concave, favorise la dérotation lors de l’expiration

Renforcement musculaire

• Pas seulement la force
• Eviter les contratctions concentriques et intenses des paravertébraux
• Travail après placement en position corrigée et sous contrôle de cette position
• Recherche d’équilibre et d’harmonie
• Prudence avec les exercices asymétriques

Education posturale

• Basée sur la prise de conscience
• Proprioception et automatisation

Travail ventilatoire

• Attention à la capacité déformante de la ventilation forcée
• Fondamental en pré et post-op

Principes

• Ne pas perdre de vue la nature des déformations dans leur ensemble
• Travailler en position corrigée
• Ne pas trop chercher à assouplir (sauf cas particuliers)
• Ne pas dissocier les différentes qualités
• Toujours coupler la ventilation
• Vigilance sur l’angle ilio-lombaire (si présent)
• Ne jamais rééduquer dans un seul plan isolé : soit travail sur 2 plans, soit on bloque 2 plans et on travaille dans le 3ème plan

Exemple de traitement

Traitements fonctionnels

Principes

• Pas de contention
• Basés sur les exercices de rééducation

Indications

• Scolioses structurales mineures
• Cobb<25°
• Evolution faible ou stabilisé

Objectifs

• Stabilité et limitation de la déformation
• Création d’un corset musculaire proprioceptif
• Surveillance et éducation

Axe de travail

• Education posturale
• Renforcement musculaire

Moyens

• Modelage manuel
• Prise de conscience
• Travail actif dans le sens de la correction en position corrigée
• Travail proprioceptif (équilibre, jeux, etc)

Limites

• “Devant une scoliose idiopathique évolutive, le traitement kinésithérapique isolé n’a pas possibilité d’enrayer l’aggravation”

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Traitement orthopédique

Indications

• Principes : traitement basé sur la contention et la rééducation avec adjontion d’un corset voire de plâtres
• Indications : scolioses évolutives, angle de Cobb entre 20 et 45° environ
• Objectifs : stopper l’évolution, attendre la fin de la croissance dans des conditions favorables et sécurisées
• Avantages : efficaces si bien réalisé et si le corset est porté
• Inconvénients : long, tolérance, restriction respiratoire, corrige assez mal les composantes en extension

Types de corset

Passif : Cheneau, Garchois, Lyonnais	Actif : Milwaukee, Saint Etienne	hyper-correcteur : Chaleston
– Appuis multiples – Corrections passives – Contraintes sur la cage thoracique	– rappel extéroceptif pour se grandir – Têtière – Activité du patient	– Vont dans le sens inverse des déformation (inclinaison) – Port nocturne – Contraintes ++
– Corset Cheneau (CTM) : scoliose dorsale, dorsolombaire et double à forte rotation vertébrale, port 23/24h – Corset lyonnais (3 points) : scoliose lombaire ou dorso-lombaire, 23/24h	– Corset Milwaukee : scoliose dorsale, dorsolombaire et double, port 23/24h, auto-correction, dérotation et translation – Corset Saint-Etienne : sangle élastique, port 23/24h

Rééducation et corset

• Le corset contribue à la rééducation dans de bonnes conditions mécaniques
• Travail actif : ne pas négliger la préparation du sevrage
• Travail ventilatoire
• Adaptation du corset et surveillance
• Assouplissement juste avant la confection du corset
• Automatiser les corrections +++

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Les méthodes

• Klapp : travail en quadrupédie (pas de scoliose chez les quadrupèdes)
• Von Niederhoffer : basée sur des renforcements et des corrections analytiques. Succession de contractions isométriques et de relâchements sur une sélection personnalisée de muscle : recherche d’une inversion de point fixe (fixer scapula de la scapula dans la concavité pour réaxer le rachis)
• Schroth : correction passive dans les 3 plans par positionnement, cales, respiration, auto-agrandissement et auto-feed-back par mirroir
• Mézière : notion de détorsion et de délordose, couplage ventilatoire

Aucune méthode n’est validée sérieusement, elles sont inutiles isolément mais peuvent servir de base de réflexion.

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Conclusion

• Pas de rééducation isolée sur des scolioses évolutives
• Pas d’application “sectaire” de méthode/recette
• Personnaliser le traitement
• Evaluer et ajuster
• Surveiller et rendre compte

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Traitement chirurgical

Séquences thérapeutiques classique

Temps préparatoire

• Ventilation
• Assouplissement (pour une meilleure correction possible post-op)
• Corset/plâtre/traction
• Information et planification de l’intervention
• Réserve de sang pour autotransfusion

Déroulé

• Arthrodèse + greffe en un seul temps = bloc vertébral
• Lever précoce : 5-10e jour
• Pas de contention
• Indication de rééducation variable

Procédés

• Plusieurs type de chirurgie (Gold standard : Dubousset, correction dans les 3 plans)
• Combinaison d’une ostéosynthèse et d’une arthrodèse
• Thoracoplastie complémentaire possible

Indication Dubousset

• Suite d’un traitement orthopédique bien conduit mais insuffisamment efficace (10% des cas)
• Evolution gravissime faute d’un traitement orthopédique correct
• Forme d’emblée sévère
• Refus de traitement orthopédique
• Formes très évolutives

Soins post-opératoires

• Premier lever (attention à l’hypotension orthostatique)
• Travail ventilatoire, plus encore si thoracoplastie
• Travail musculaire très doux
• Indication de rééducation variable

Rééducation post-opératoire

Objectifs

• Premier levé
• Ventilation
• Education et correction posturale

Principes

• Travail très doux (4 mois)
• Adaptation des positions assises si étages lombaire (L3 et au delà)
• Pas de mouvement dans la zone arthrodésée

Inconvénients

• Rigidie le rachis
• Devenir des disques sous-jacents
• Endommage les muscles
• Risque neurologique
• Intervention lourde

Avantage

• Correction excellente
• Définitive et rapide
• Souvent préférée au corset
• Peut corriger les lordoses
• Bon effet esthétique