Amputation

Introduction

Définition

• Amputation : ablation d’un membre ou segment d’un membre
• Amputation mineure : en dessous de la cheville (MI) / en dessous du poignet (MS)
• Amputation majeure : au-dessus de la cheville (MI) / au-dessus du poignet (MS)
• Désarticulation : section à l’articulation (donc moins d’exostose)
• Amputation : section trans-osseuse

Epidémiologie

• 20 000 actes d’amputation en France
• 65% mineures
• Plus de 90% au MI pour amputation majeure

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Etiologie

Répartition

Membre inférieur	Membre supérieur
– Vasculaire (60%) – Traumatique (20%) – Tumoral (10%) – Septique – Congénital	– Traumatique (80%) – Tumoral (10%) – Septique – Vasculaire – Congénital

Etiologie vasculaire AOMI

Artérite des membres inférieurs – cadre nosologique

• AOMI athéromateuse : 95% athérosclérose (la plus retrouvé en kiné)
• Artériopathie inflammatoire : maladie de Bueger (thrombo-angéite inflammatoire)
• Artérites radiques (post-radiothérapie)
• Artérites infectieuses (syphilis)
• Artérite par maladie fibro-musculaire de la paroi (Ehler Danlos)

Facteurs de risque de l’AOMI athéromateuse

• Age, antécédent familiale
• Alcool, tabac
• HTA
• Diabète
• Hypercholestérolémie
• Obésité
• Sédentarité

Signes cliniques

• Longtemps asymptomatique
• Douleur à l’effort ou au décubitus : claudication intermittente des MI (douleur qui apparait toujours au même périmètre de marche)
• CTV : oedème des MI, froideur
• Ablation de pouls à la cheville
• Ulcères, nécroses, gangrène
• Temps de recoloration cutané supérieur à 6s
• Paresthésies (fourmillement)
• Cyanose ou érythrose des extrémités

Classification de Leriche et Fontaine

Caractéristiques cliniques	Stade Leriche et Fontaine
Abolition d’un pouls à la palpation	I
Claudication intermittente	IIa PM>200m IIb PM<200m
Douleur au repos	III
Stade évolué du trouble trophique	IV

Examens complémentaires

• IPS : index de pression systolique
• Echodoppler : artériel des MI
• Angio TDM/IRM
• Artériographie

Principes de prise en charge

• Chirurgie : pontage/thrombectomie/amputation
• Lutter contre les FDR CV
• Traitement médical
• Rééducation kiné

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Etiologie vasculaire – diabète

AOMI diabétique

• Athérosclérose liée à l’athérome (due à l’hyperglycémie)
• Calcification des artères (pas souple et pulsatile) : médiacalcose
• -> IPS augmenté = faux négatif

Mal perforant plantaire

• Neuropathie : plaie insensible
• Artériopathie : défaut de cicatrisation
• -> Risque infectieux augmenté

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Etiologie infectieuse – Sepsis

• Sepsis : réponse inflammatoire systémique à une infection
• Choc septique : forme la plus grave, défaillance multiviscérales

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Malformations congénitales

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Chirurgie

Principes chirurgicaux

• Os : extrémités osseuses mousses (biseauté ou émoussé)
• Vaisseaux : ligature distale pour que la plus grande portion possible soit vascularisée
• Nerfs : recoupe proximale (car risque de névrome lors de la repousse si distale)
• Muscles : capitonnage osseux
• Peau : Valves (languettes de peau pour refermer l’amputation) de bonne qualité

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Niveaux d’amputation MI

Pied

• Orteil : appui distal
• Trans-métatarsienne : appui distal, attention aux spicules osseux (repousse osseuse sous forme de dent)
• Lisfranc : désarticulation tarso-métatarsienne, conservation appui distal
• Chopart : désarticulation médio-tarsienne – à éviter à cause de la bascule du pied en équin sauf double arthrodèse
• Tibio-tarsienne : section des malléoles – à éviter

Trans-tibiale

• Intérêt : conservation du genou
• Niveau : conservation de la TTA, idéalement 1/3 moyen/inférieur
• Section osseuse : angle de faraboeuf (biseauté et émoussé)
• Fibula sectionnée 2 cm plus haut que tibia car repousse périostée plus importante, pas trop court car risque de subluxation et pas trop long car risque de saillie. Emoussée en oblique en bas/dedans
• Plan musculaire : myoplastie
• Risque principal : flessum (iatrogène avec position assise genou fléchi prolongé, douleur, ischémie)

Désarticulation du genou

A éviter cher le patient vasculaire
Autorise un appui distal

• Qualité de la valve antérieure
• Chaussage assis (gériatrie)
• Bras de levier : nécessité d’ajout d’un genou articulé à la prothèse la rallonge -> asymétrie marche

Amputation de Gritti : section supra-condylienne, arthrodèse fémoro-patellaire (pour appui sur la patella comme un nouveau talon)

Trans-fémorale

• Inconvénient : perte du genou
• Niveau : limite supérieur à 8cm sous le petit trochanter, limite inférieure à 10-12cm de l’interligne fémoro-tibiale
• Plastie : myoplastie médiale-ant-post-latérale
• Risques principaux : flessum de hanche (positon assise), abductum (car section des adducteurs)

Trans-pelvienne et désarticulation de hanche

• Etiologies : tumorale, traumatique, vasculaire (pronostic vital engagé)
• Difficultés rencontrées : coloscopie, pistonnage à l’appui

Plastie de rotation

• Contexte : agénésie, tumoral
• Fonctionnel +++
• Impact physiologique et social

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Niveau d’amputation MS

• Digital : appareillage avec prothèse esthétique digitale
• Partielle de la main : préserver la pince, prothèse esthétique possible
• Désarticulation du poignet à éviter
• Trans-radio-ulnaire : conserve le coude, mais bras de levier peut-être insuffisant
• Désarticulation du coude : à éviter
• Ttrans-huméral : permet mise en place de matériel (prothèse esthétique, mécanique ou myoélectrique) mais attention à l’excès de parties molles et brides axilaires
• Désarticulation d’épaule : conserver galbe deltoïde si possible, attention saillie claviculaire
• Désarticulation intersacpulo-thoracique : étiologie de cancer, attention aux protrusions osseuses. Rôle kiné : posture, équilibre, paracervical

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Complications

Conséquences et complications immédiates et à cours terme

• Impact psychologique
• Douleur
• Névrome
• Complication du décubitus et risque de chute
• Cutanée et trophique
• Orthopédique

Impacts psychologiques

• – Amputation : choc/atteinte directe à l’intégrité et à l’image de soi
• Différentes phases du deuil : choc/déni – Colère/révolte – Marchandage – Dépression – Acceptation

Douleurs

Quasi-systématique
2 types de douleur à distinguer

Douleur du membre résiduel (du moignon)	Douleur du membre fantôme (trauma+++)
– Nociceptif : post-op, trauma, mécanique (conflit) – Neuropathique : névrome – Inflammatoire : infection, bursite, allergie	– Algohallucinose : sensation désagréable/douloureuse ressentie dans la partie amputée du membre – Traitement kiné : thérapie miroir, hypnose

Névrome

• Prolifération non-néoplasique de tissus nerveux composé de repousses axonales désorganisées et de cellules variées
• Douleur d’allure neuropathique : décharge électrique, brûlure, paresthésie (pas forcément douloureux)
• Examen : échographie/IRM
• Traitement : adapter la prothèse, infiltration, chirurgie

Complication du décubitus et risque de chute

• Phlébite
• SDRC
• Hypotension orthostatique
• Escarres : 4 stades et FDR avec échelle de Norton

Complication de la chute

• Sur le moignon : hématome, désunion de la cicatrice, fracture
• Général : traumatisme crânien, fracture, plaie

Complication cutanée et trophique

• Défaut de cicatrisation : ischémie (artères de nouveau bouchées), infection, cicatrice défectueuse
• Excès ou défauts de parties molles
• Complication de la greffe cutanée

Complications orthopédiques

Attitudes vicieuses

• Pied : équin-varus
• Tibia : flessum de genou
• Fémur : flessum et abductum de hanche

Pourquoi ces attitudes ?

• Chirurgie : déséquilibre des différents plans
• Iatrogène : position assise au fauteuil
• Ischémie : hypoextensibilité musculaire

Complications orthopédiques importantes

• Exostose : excès de repousse osseuse
• Infection : ostéite
• Défaut de consolidation

Moignon défectueux

Causes :

• Vasculaire : ischémie
• Os : défaut des coupes, exostose, défaut de consolidation
• Nerf : névrome
• Morphologie
• Cicatrice-greffe
• Fragilité-allergie

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Prise en charge

Principes de PEC

Objectifs initiaux

• Gestion de la douleur
• Cicatrisation
• Verticalisation et mobilisation (attitude vicieuse)
• Automatisation
• Soutien psychologique
• Traiter la maladie causale

Pourquoi mettre une contention du membre résiduel ou bandage du moignon

• Drainer l’oedème : modeler le moignon
• Favoriser la cicatrisation et préparer le membre résiduel
• Lutte contre la douleur
• Dès le post-op

Début de la kiné

• Dès que possible : attitude vicieuse et transfert

Conséquences de la marche appareillée

La marche chez le patient amputé du MI

• Plus lente
• Appui côté sain > côté amputé : vieillissement accéléré côté sain

Dépense énergétique

• +20 à 30% chez le transtibial
• +60% chez le transfémoral (attention aux patients cardiopathes)
• Importance du niveau d’amputation, de l’adaptation de la prothèse, du choix des effecteurs

Côté membre amputé

• Amyotrophie
• Ostéopénie/ostéoporose : augmentation du risque de fracture (supra-condylienne chez TT, col fémoral chez TF)

Côté sain : arthrose

• Gonarthrose x1,4 chez TT et x3,3 chez TF
• Coxarthrose x3 à x6

Conséquence sur le rachis

• Rachialgie (65%) : lombalgie>cervicalgie>dorsalgie
• Asymétrie des appuis
• Attitudes vicieuses : flessum de hanche, hyperlordose
• Adaptation et alignement de la prothèse

Conséquences sur MS

• Syndrome canalaire : poignet/coude
• Douleur d’épaule : patho coiffe des rotateurs
• Cause : utilisation de béquille, canne, fauteuil roulant

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Appareillages

Prothèses de membres inférieurs

-> rétablir la continuité patient-sol

• Manchon
• interface moignon/emboîture
• Système de suspension : accrochage distal (plongeur), dépressurisation

Enboiture

• Tibiale : système à contact total avec dépressurisation
• Fémorale : au niveau de l’ischion
• Prothèse canadienne : coque/hémi-coque

Genou

• Monocentrique (un seul axe), polycentrique (élastique et verrin qui ajuste le mouvement)
• Pneumatique / hydraulique
• Microprocesseur – électronique
• Aquacompatible

Fonctions recherchées pour le genou

Phase d’appui : sécurité

• Contrôle statique de la phase d’appui
• Genou à contrôle dynamique : flexion amortie en phase d’appui (permet descente de pente et d’escalier)
• Genou à axe simple postériorisé

Phase pendulaire

• Raccourcissement du segment jambier
• Adaptation à la cadence de marche avec rappel mécanique (ressort)

Pied

• Multitude de pieds
• Aujourd’hui, ils sont à restitution d’énergie