Pied en Z
Physiopathologie
- Malformation du 1er cunéiforme en trapèze, déportant le 1er métatarse en ADD
- Translation latérale des cunéiformes et du cuboïde, portant l’arrière pied en valgus (augmentation de la divergence talo-calcanéenne de face)
Caractéristiques
- Souvent confondu avec un simple métatarsus-varus
- Se distingue par une absence de guérison dans un délai normal
- Présence d’une saillie dorso-latérale sur le médio-pied (correspondant aux cunéiformes ou à la translation latérale du cuboïde)
- Importance d’avoir l’avis d’un orthopédiste infantile, avec radio pour confirmation du diagnostic
Traitement
- Mobilisations passives (correction adduction avant-pied et valgus arrière-pied)
- Plaquette impérativement pour corriger précisément la déformation et éviter de majorer la déviation de l’arrière pied
- Poursuite des soins jusqu’à obtention de la correction
Pied bot varus équin (PBVE)
Etiologie
- Forme idiopatique dans 90% des cas : causes exogène (tabac), génétique, contrainte intra-utérines peuvent majorer mais pas être à l’origine du ¨PBVE
- Formes secondaires dans 10% des cas : spina bifida, patho neuro-musculaire, génétique, etc
Formation du pied
- La palette du pied apparait vers 33e jour de vie intra-utérine (5/7 mm).
- A la 8e semaine, le pied est en position de PBVE physiologique.
- Il se redresse progressivement (9e à 12e semaine)
- Dans le cas du PBVE, une perturbation se produit avant la 13e semaine.
Physiopathologie
- Le Naviculaire se subluxe en dedans et en haut, pour se placer sur la partie supéro-interne du col du talus.
- Le Naviculaire entraîne le Cuboïde en dedans et en bas.
- Le Cuboïde entraîne la partie antérieure du Calcanéum, qui part donc en dedans et en bas.
- La tête du Talus est alors découverte: le diastasis péronéo-tibial va se réduire, le talus est chassé, subluxé en avant et en bas (équin).
-> Le Pied bot Varus Equin a perdu sa fonction d’orientation dans les trois plans de l’espace: le pied est fixé sans mobilité.
Les déviations
4 déviations dans les 3 plans de l’espace
- Varus de l’arrière pied : divergence talo-calcanéenne diminuée dans la sub-talaire
- Equin de l’arrière-pied : flexion ou équin dans la talo-crurale
- Adduction du bloc calcanéo-pédieux : naviculaire luxé en ht/dd, cuboïde entraîné en bs/dd, calcanéum entraîné en bs/dd
- Varus de l’avant-pied : 3 cunéiforme en add, métatarsus varus, Lisfranc en supination, cavus
Diagnostic anténatal
- 1ère écho (11/13ème semaine d’aménorrhée) : PBVE pas encore formé. Pas de diagnostic possible.
- 2ème écho (21/23ème ) : PBVE formé. Meilleur moment pour le diagnostic.
- 3ème écho (31/33ème ) : Peu de liquide amniotique.
- Il s’effectue par échographie et est réalisé dans environ 50 % des cas (dépend de l’opérateur, du matériel, de la position du foetus, de la quantité de liquide amniotique, de la corpulence de la mère…).
- Il permet aux parents : de se renseigner sur la pathologie, de choisir avant la naissance une équipe hospitalière et le type de traitement proposé, de contacter un kinésithérapeute spécialisé pour anticiper la prise en charge.
Le bilan
Observation
Sillon médio-tarsien dominant : pied à dominance avant-pied
Sillon tibio-tarsien postéro-interne : pied à dominance arrière-pied
Sillons imbriqués : pied sévère
Palpation
- malléolaire
- talus
- colonne interne du pied
- Lisfranc
- voûte plantaire
- coque talonnière
- tendon d’Achille
- mollet
- torsion du tibia
- rotation interne du segment jambier
Evaluation musculaire
- Réponse musculaire : oui/non
- Evaluer le caractère fibreux ou contracturé des muscles
Evaluation articulaire
Le varus
Déviation de l’arrière-pied dans le plan frontal.
Se mesure en examinant la face postérieure du pied.
Il s’agit de l’angle entre l’axe du tendon d’Achille et l’axe du talon.
L’équin
Déviation de l’arrière-pied dans le plan sagittal.
Il siège au niveau de l’articulation talo-crurale.
Se mesure de profil et représente l’angle entre l’axe du tibia et l’axe du talon.
La rotation du bloc calcanéo-pédieux
Déviation de l’arrière-pied dans le plan horizontal.
Se mesure de face et représente l’angle entre la perpendiculaire passant par l’axe bi-malléolaire et le grand axe de l’arrière-pied.
L’adduction médio-tarsienne
Angle entre l’axe du calcanéum et l’axe des métatarsiens.
Cette déviation se situe dans l’articulation de Chopart et correspond à la déviation du naviculaire sur la face médiale du talus.
Évaluation de la qualité des tissus
- La qualité des articulations et des muscles est notée :
- La raideur articulaire est le témoin de rétractions capsulo-ligamentaires.
- Des articulations souples permettent une bonne mobilisation articulaire.
- Des muscles de mauvaise qualité sont des muscles fibreux répondant mal aux stimulations et se laissant peu distendre par manipulation.
- Des muscles de bonne qualité sont des muscles contracturés qui se laissent distendre lors des manipulations.
Évaluation de la naissance à la fin du traitement
- La classification du pied bot varus équin permet :
- le suivi d’un enfant de la naissance à l’âge adulte.
- d’étudier l’évolution au fil du temps.
- d’analyser les résultats d’un service en fonction du temps.
- d’évaluer une méthode et ainsi de comparer des séries de différents services.
Echelle de Diméglio
- Elle permet de noter les PBVE de 0 à 20 selon leur sévérité, en fonction de critères quantitatifs et qualitatifs.
L’évaluation quantitative tient compte des quatre déformations principales : varus, équin et rotation médiale de l’arrière pied, adduction du médiotarse.
Ces quatre déviations sont notées chacune de 0 à 4 par rapport à leur degré de réductibilité, la normale étant de 0. - réductibilité entre 90° et 45° : score de 4
- réductibilité entre 45° et 20° : score de 3
- réductibilité entre 20° et 0° : score de 2
- réductibilité entre 0° et – 20° : score de 1
- réductibilité supérieure à – 20° : score de 0
Évaluation du varus sur 4 points
Angle entre l’axe du tendon d’Achille et l’axe du talon
Évaluation de l’équin sur 4 points
Angle entre l’axe du tibia et l’axe du talon.
Évaluation de la rotation médiale sur 4 points
Angle entre la perpendiculaire passant par l’axe bi-malléolaire et le grand axe de l’arrière-pied.
Évaluation de l’adduction sur 4 points
Axe du calcanéum et axe des métatarsiens
- Présence de sillons profonds : sillon postérieur (1 point) ou médio-plantaire (1 point).
L’évaluation qualitative apprécie la qualité des tissus, articulations et muscles.
Articulations souples (0) ou raides (1).
Muscles fibulaires et Eco répondant (0) ou non (1) à la stimulation.
Total sur 20 point :
- Grade I ou pied bot bénin: total < 5
- Grade II ou pied bot modéré : total entre 5 et 10
- Grade II ou pied bot sévère : total entre 11 et 15
- Grade IV ou pied bot très sévère : total > 15
Rééducation
Mobilisation
- 1°) Décoaptation Talo-Naviculaire
- 2°) Correction de l’Avant-pied : étirement de la voûte plantaire et correction de la supination
- 3°) Réintégration du Talus
- 4°) Correction du Varus calcanéen
- 5°) Dérotation du bloc Calcanéo-Pédieux
- 6°) Correction de l’Équin
Stimulations musculaires
- Extenseur commun des orteils et fibulaires
- Jusqu’à 16 mois la stimulation musculaire se base sur des réactions réflexes
Ensuite, elle est réalisée par stimulation tactile, auditive et par le jeu = travail actif
Appareillage à la fin de chaque mobilisation
Traitements actuels
Fonctionnel (French méthode)
- Consensus sur la PEC dès la naissance avec mobs quotidiennes par MK spécialisé – Selon équipes = divergences sur appareillage : Hôpital Debré = tensoplast + attelles suro-pédieuses puis soft-cast (hypo correctif ++)Hôpital Necker = plaquettes + attelles cruro-pédieuses puis suro-pédieusesHôpital Montpellier = tensoplast + soft-cast suro pédieuses + arthromoteur
Intervention chirurgien (ténotomie) en fonction des résultats de la kiné vers 5-6 mois ou marche
Mixte (plâtres + rééducation)
- Naissance = 4 à 6 plâtres successifs d’une semaine chacun
- Puis PEC par kiné pour mobilisation (récupération de l’équin +++)
- Appareillage par plaquettes et attelles cruro-pédieuses puis suro-pédieuses
- Ténotomie percutanée décidée entre 4 et 6 mois
Méthode Ponsetti (pas de kiné)
- Correction sous TTT séquentiel par plâtres successifs (cruro-pédieux) :
- Réalisés en plâtre de Paris (et non en résine) = faciles à modeler
- Chaque plâtre pendant 1 semaine sauf les 2 derniers pendant 10j – 6e plâtre (10j) = réalisé sous AG après ténotomie percutanée d’Achille – 7e plâtre (10j)
- Attelle uni-bar = réglée par le chirurgien = pied fortement tourné vers EXT (60°) 24h/24
- Attelles (attelle AFO de Mitchell-ponseti, attelle UNI-BAR, attelle de Horton Click) + chaussures = nuit et jour pendant 6 mois (1h de liberté matin et après midi)
- Entre 6 mois et marche = phases liberté augmentées progressivement (2h matin et 2h l’aprèm)
- Après marche = attelle et chaussures seulement la nuit et pendant la sieste
- Attelles et chaussures jusqu’à 3/4 ans modulées en fonction de l’évolution de chaque pied
Après l’âge de la marche, les enfants peuvent être chaussés normalement dans la plupart des cas.
Si besoin, il est mis en place des chaussures thérapeutiques à usage prolongé (C.H.U.P.),destinées à maintenir la partie avant du pied en position de correction.
Rôle du MK = très limité => mobiliser calcanéum vers le bas
Inconvénients :
- Risque d’hyper-ABD des métatarsiens
- Raideur arrière pied = plâtre glisse facilement
- Risque d’oedème ou lésions cutanées
- Formes complexes difficiles à traiter par plâtres
Chirurgie
La chirurgie doit être réalisée en complément de la rééducation et est réalisée à la carte en fonction des résultats de la kinésithérapie.
Allongement percutané d’Achille
- Entre 4 et 6 mois ou au moment de la verticalisation (avant la marche)
- Parfois = 1ers pas renforcent brièveté du triceps => intervention après marche
- Sous AG = réalisé au bistouri ou à l’aiguille (pas de cicatrice = – de fibrose)
- MI immobilisé par plâtre cruro-pédieux genou en flexion (90°) et pied en FD/RL max
- Plâtre conservé 4 semaines
- Ablation du plâtre = pied doit être spontanément en position neutre
Critères d’indication
- Correction complète RM bloc calcanéo-pédieux confirmée par la normalisation de la divergence talo-calcanéenne (radio de face)
- Persistance d’un défaut de la FD (nulle ou négative)
- Palpation d’un tendon d’Achille tendu
Si le tendon d’Achille n’est pas palpé comme une corde tendue, l’équin est également en rapport avec la fibrose postérieure, articulaire et péri-articulaire. La ténotomie percutanée ne sera donc pas suffisante. L’allongement du tendon d’Achille n’est réalisé que s’il est strictement nécessaire (80%).
Libération interne et POST : seulement si pied trop raide
- Se fait en dedans, de l’avant vers l’arrière, afin d’obtenir d’abord une dérotation du bloc calcanéo-pédieux puis une correction de l’équin résiduel qui est la clé de la réintégration du talus.
- Désinsertion complète et excision de l’add du gros orteil et ablation de l’aponévrose plantaire
- Libération de l’articulation talo-naviculaire et de l’articulation talo-crurale si nécessaire
- en arrière, la libération se poursuit jusqu’au fibulaire si nécessaire
- Ténotomie possible
- Dérotation du bloc calcanéo-pédieux puis correction de l’équin résiduel
- Puis broches et plâtres 45 jours
Rééducation post plâtre
Reprise d’appui (aide déambulateur ou chaise), passage d’un appui à l’autre, flexion dorsale, équilibre, remusculation, trampoline
avec les enfants ça peut aller vite “en quelque jours ils cavalent”
Travail de la cicatrice
Rééducation à la marche
Phase de pré-appui
- Posture au trotteur avec les skis
- Les séances vont s’espacer, avec contrôle de la souplesse des articulations et mise en place progressive d’un travail de musculation et de proprioception.
- Entre les séances de rééducation, la marche avec les skis devient un élément essentiel de la poursuite du traitement.
Intérêts des skis
- Réguler l’angle du pas
Corriger la rotation interne du membre inférieur
Posturer le pied
Corriger l’équin résiduel
Travail actif des fibulaires
Exercices
- Proprioception
- Musculation
- Etirements
Attelle de Perlstein
- vers 2 ans ½ / 3 ans
- porter la nuit pour gagner en flexion dorsale équin résiduel
- triceps court
- creux plantaire
Séquelles inhérentes à tout pied bot
- Différence de longueur de pieds
- Atrophie du mollet
- Raideur des différentes articulations, dans le sens des déformations initiales
- Hypercorrection
- Rotation médiale du MI
- Add de l’avant-pied
- Varus de l’arrière pied plus ou moins associé à un équin
- Déviation des orteils
- Cavus
- Pied plat valgus
Pied convexe
Physiopathologie
- Association d’un équin irréductible de l’arrière-pied (équin Talien et Calcanéen) et d’une luxation dorsale irréductible du Naviculaire sur le col ou la tête du talus
Beaucoup plus rare que le PBVE
Erreurs de diagnostics fréquentes
Le Pied Convexe Congénital, ou vertical talus, est considéré comme un vrai pied bot, car il ne repose pas sur ses points d’appui normaux à l’âge de la marche.
Le pied convexe associe :
- Luxation dorsale du naviculaire et équin du talus
- Abduction du médio tarse
Diagnostic par radio
De face
- L’angle de divergence talo- calcanéen de face est augmenté.
- Les alignements des axes calcanéus/5ème métatarse et talus/1er métatarse ne sont plus respectés.
De profil
- L’équin calcanéen est irréductible.
- L’angle tibio-talien de profil est augmenté. Il signe l’équin talien.
Les manipulations
- Elles doivent viser à restituer en priorité l’entité médio-tarsienne.
Son intégrité aidera à la correction de l’arrière pied.
Les mobilisations visent donc à repositionner le naviculaire en bonne position et, par la suite, à réduire les déviations de l’arrière-pied.
Réduction difficile, car hyperlaxité de la médio-tarsienne et raideur de l’arrière pied. Hyperactivité de 2 muscles antagonistes : Tibial ant et triceps.
Les mobilisations se feront dans le sens du pied bot varus équin
Appareillage
- Selon les réactions de l’enfant et selon les équipes
Contention en Tensoplast, seule ou avec attelle
Plaquette, avec rappel en varus équin, seule ou avec attelle
Attelle antérieure ou postérieure. - Le traitement kinésithérapique est complété, dans la majorité des cas, par une chirurgie.
Arbre décisionnel
Observation générale du pied
Pied dans l’axe, FD exagéré
Pied en DH
Pied en DD
