Articles by kineaphp.fr

Physiologie de l’effort

Les principales filières énergétiques

Métabolisme

Ensemble de réactions chimiques qui se déroulent à l’intérieur de chaque cellule d’un être vivant et lui permettent notamment de se maintenir en vie, de se diviser et de se développer. Certaines de ces réactions se déroulent en dehors des cellules, comme la digestion ou le transport de substances entre cellules”

Métabolisme énergétique

Ensemble des réactions chimiques qui se déroulent à l’intéreur de chaque cellule permettant la production d’énergie

Anaérobie alactique

  • ATP-PCr (phosphocréatine)
  • Sports concernés : haltérophilie, sprint 50m, 1000m, lancer de poids, javelot, marteau, saut en hauteur, sports collectifs avec accélération
  • Durée : 3-30” (explosivité, courte durée)
  • Pour un effort de 2” : 65% ATP-PCr ; 32% Glycolitique ; 3% aérobie
  • Entre 3 et 30 seconde, l’ATP est mobilisable tout le temps. Dès un effort de 2mn, on observe une diminution d’utilisation.
  • Reconstitution des réserves : synthèse de phosphocréatine par phosphorylation, 70% en 30s, 84% en 2mn, O2 dépendant.
  • => Notion de temps de récupération : 2mn=84% des réserve en PCr reconstituée. Donc attendre 5mn ne semble pas pertinent.

Anaérobie lactique

  • Glycolytique glycolyse
  • Voie énergétique utilisée par le corps pour produire de l’ATP sans O2 mais avec une production d’acide lactique (ou lactate)
  • Elle repose sur la glycolyse anaérobie, c’est-à-dire la dégradation du glucose (ou glycogène) sans O2
  • Sports concernés : course 400m, 800m, sports individuels (gym, ski, tennis, lutte, boxe), sports co
  • Durée : 10-90s
  • Reconstitution des réserves : le muscle constitue la plus grosse réserve de glycogène (jusqu’à 600g pour sportif haut niveau). Le foie est aussi une réserve de glycogène hépatique (100g) qui peut etre distribué à tous les organes contrairement au glycogène musculaire qui reste dans le muscle et ne peut pas être distribué aux organes. Il faut entre 4 et 72 heures pour le reconstituer complètement selon l’intensité/durée de l’effort, la qualité de l’alimentation post-effort (apport en glucide), le niveau d’entraînement
  • Si anaérobie -> réduction du pyruvate en lactate -> Cela permet de régénérer du NAD nécessaire pour que la glycolyse continue
  • Récupération active (100% en 20s) et récupération passive (100% en 90s) : la récupération active est plus efficace pour reconstituer les réserves car elle permet de métaboliser l’acide lactique pour le transformer en pyruvate qui ira dans les mitochondries.
  • Le lactate n’est pas un déchet : il produit de la glycolyse qui va être réutilisé pour le transformer en pyruvate ou en glucose dans une autre filière énergétique

Aérobie

  • Phosphorylation oxydative = respiration cellulaire
  • Utilisation de substrats énergétique (glucide, lipide et protéine) pour les transformer en énergie (ATP) à travers le cycle de Krebs
  • Sports concernés : marche, aviron, canoë, natation, course de fond
  • Durée > 120s (endurance)
  • Intensité faible à modérée : 50-70% de la VMA, SV1
  • Reconstitution des réserves : cf Glycogène

Mitochondire : plus grande source d’ATP et aussi la plus grande source de stress oxydatif

Comment intégrer cela à la pratique ?

  • Conseils nutritionnels
  • Temps de repos nécessaire après tel type d’exercice pour récupérer
  • Conseil pour entraînement en fonction de la filière sollicitée par le sport du patient
  • Conseil sur le surentrainement
  • Prise de créatine : améliore les performances mais le plus important est de regarder l’assiette avant les compléments, vérifier l’insuffisance rénale et a créatine dans le sang. La créatine est utilisée dans la filière alactique mais aussi dans la filière aérobie (manutention de l’ATP dans la mitochondrie)
  • Transporteur de glucose et sodium : prendre du sel avec du glucose pour favoriser l’entrée du glucose dans les cellules.

Savoir quel métabolisme/filière est utilisée

  • VMA% de VMA renseigne sur le métabolisme utlisé
  • VO2max (notion de calcul rénal et de seuil ventilatoire SV1/SV2 mais surtout calcul rénal)
  • Capacité à parler durant l’effort : anaérobie

Les autres filières de production d’énergie chez l’homme

Néoglucogenèse

  • Processus métabolique qui permet à l’organisme de fabriquer du glucose à partir de composés non glucidique. (Le glucose est nécessaire pour le bon fonctionnement du cerveau et des globules rouges)
  • Fonctions : produire du glucose quand les réserves de suvre (glycogène) sont épuisées, comme en cas de jeûne, activité physique prolongée ou jeûne nocturne. Cela assure le bon fonctionnement constant des organes gluconécessitant.
  • La néoglucogenèse permet un maintien de l’homéostasie de la glycémie face à un jeûne, un stress (catéchocalamines, cortisol : libère du glucose dans le sang)

Pour effectuer la néoglucogenèse, on utilise :

  • 50% via AA (protéines stockées dans les tissus) dont 30% via alanine
  • Transamination
  • Destruction de protéines musculaires
  • 42% via lactate oxydé pour devenir du pyruvate
  • 8% via tissu adipeux blanc
  • Hydrolyse 3AG + glycérol

Conclusion

  • On fait de la néoglucogenèse tout le temps, à bas bruit
  • Permet d’avoir une bonne glycémie
  • C’est une réponse au jeûne et au stress

Comment intégrer cela à la pratique ?

  • Attention au sport à jeûne, faible en apport protéique
  • Douleur peut s’expliquer le fait qu’une personne tape trop dans ses structures pour aller chercher de l’énergie. Donc on lui conseillera un apport énergétique avant l’entraînement. Attention aux personnes affaiblies.

Bêta-oxydation

  • Processus métabolique qui se déroule dans les mitochondries des cellules. Il permet de dégrader les acides gras (molécules lipidiques) pour produire de l’énergie sous forme d’ATP.
  • Voie métabolique qui utilise les AG pour produire de l’énergie
  • Transforme les acides gras en acétyl-CoA qui entre ensuite dans le sycle de Krebs pour produire de l’énergie dans la mitochondrie.
  • Source majeure d’énergie, surtout pendant les période de jeûne ou d’exercice prolonge
  • Actif lors du sommeil et au bout de 20mn d’effort

Processus

  • Tissu adipeux blanc (stocké au niveau des fessiers, viscéral, sous-cutané) -> TG
  • Activation des AG (-1ATP)
  • Entrée dans la mitrochondrie
  • Triple oxydation du carbone Bêta
  • Entre de l’acétyl-CoA dans le cycle de Krebs -> énergie

Comment intégrer cela à la pratique ?

  • Pour perdre du poids, on peut partir à jeûn mais sans déficit de sucre : boisson d’effort mais pas trop riche en sucre pour activer la bêta-oxydation
  • Mobilisation des acides gras lors des efforts à intensité faibles à modéré

Cétogénèse

  • Processus métabolique qui se déroule principalement dans le foie et qui permet de produire des corps cétoniques à partir d’AG
  • Pour fournir une énergie alternative au glucose en cas de jeûne prolongé, diabète mal contrôlé ou régime cétogène (pauvre en glucide)

A partir de l’acétyl-Coa, issu de la Bêta-oxydation des AG dans les mitochondrie des cellule du foie

Comment ça marche ?

  • Lorsqu’il n y a pas assez de glucose, le corps brûle des graisses. La B-oxydation transforme les AG en acétyl-CoA. Mais si le cycle de Krebs est saturé (ou bloqué par manque d’oxaloacétate), le foie convertut l’acétyl-CoA en corps cétoniques.

Pourquoi transformer l’acétyl-CoA en corps cétoniques ?

  • En période de privation de glucose, le cerveau (normalement dépendant du glucose) peut utiliser les corps cétoniques comme source d’énergie. C’est un mécanisme de survie essentiel pendant le jeûne ou en cas de malnutrition

Attention

  • Une production excessive de corps cétonique peut entraîner une acidose métabolique appelée acidocétose. Très dangereux chez le diabétique de type 1 mais aussi de type 2 s’il n’a pas pris son insuline.

Régime Kéto

  • Régime cétogène : régime très pauvre en glucide et très riche en lipide, conçu pour forcer le corps à utiliser les graisse comme principale source d’énergie via la cétogénèse
  • Avantages : perte de 1 à 1,5kg/semaine, réduction de l’appétit et effet positif sur l’épilepsie
  • Effets indésirables : Kéto flu, symptomes grippaux (+/- liés à l’inflammation produite), carence en vit A, B1, B9, Se, Fe, Mg, Ca, carnitine, calculs bilaires et rénaux, perte osseuse, perte musculaire, constipation, acidocétose (coma, mort), inflammation (pas de glucose -> prod d’interleukines 6 pro inflammatoire)

Environnement micro-nutritionnel

  • Les mitochondrie jouent un rôle clé dans la production d’énergie sous forme d’ATP qui est la molécule énergétique principale utilisée par les cellules pour fonctionner.
  • De nombreux micro-nutriments sont nécessaires au bon fonctionnement des mitochondries. Ainsi, sans tous ces micro-nutriments, les différents métabolismes énergétique ne fonctionnent pas bien.
  • Vit B1, B2, B3 (précurseur du NAD), B5 ( B1 = besoin pour que ton pyruvate rentre dans ton cycle de krebs,B3 précurseur du NAD)
  • ALA (acide alpha lipoïque) : antioxydant le + important
  • L-Carnitine ( amener les acides gras pour les beta oxydés )
  • O3 (oméga 3) / DHA
  • Fe ( pour faire W les moulins à protons) : tardyferon (fer sous forme sulfate) donna t des ballonnement et peu efficace
  • Cu (cuivre)
  • CoQ10 (coenzyme Q10)(prend en charge l’électron = antioxydant important)
  • Vit A, C, E
  • Zn, Mn (zinc et manganèse) (co-facteurs d’antioxydants) – GSH, Se (glutathion et sélénium)

Cas clinique

Objectif : perte de poids

  • Monsieur M, 53 ans, commercial sédentaire, syndrome métabolique (pré diabète) : tour de taille >80cm et glycémie à jeûn > 1g/l
  • 178cm pour 100kg (IMC 33), 35% de MG (norme pour 25 ans : 20-25 pour H, 15-20 pour F)
  • Ancien danseur classique, prise de 20kg en 10 ans, SAS appareillé depuis 5 ans, HTA traité, essoufflement en montant 1 étage, 2h de vélo 5j/semaine

Critère de diagnostic du syndrome métabolique : au moins 3 des critères suivants

  • Périmètre abdominal>94cm chezles hommes et 80cm chez les femmes
  • Taux de triglycérides à jeun > 1,7mmol/l (>150mg/dl)
  • HDL-cholestérol > 1,03mmol/l (40mg/dl) homme, 1,29mmol/l (50mg/dl) femme
  • Pression artérielle systolique > 130mm Hg et/ou pression artérielle diastolique > 85mmHg
  • Taux plasmatique de glucose à jeun >6,1 mmol/l (110mg/dl)

Approche macro-nutritionnelle

  • Brûler des calories est une approche beaucoup trop limitée : pour brûler 3000kcal, il faut courir un marathon en 2h40. S’il souhaite perdre 20kg, il faut une autre approche.

Basal Metabolic Rate (BMR)

  • Taux minimal de dépense énergétique compatible avec la vie
  • Besoin incompressible des fonctions essentielles : cardio-vascualires, respiratoires
  • Facteurs de variation : génétique, sexe, âge, poids, taille, composition corporelle (les muscles font augmenter le BMR)

TDEE : total daily energy expenditure

  • BMR : 60-70%
  • Thermal effect of food : 10-15% (plus d’énergie pour digérer les protéines
  • L’activité physique n’est pas à confondre avec la “Physical Activity Level”(PAL)

MET : Metabolic Equivalent of Task

  • Equivalent métabolique en rapport avec le métabolisme de base (BMR)
  • Besoins incompressibles : 60-70% de la TDEE
  • Homme 20 ans, 180cm, 70kg : 1500Cal (2100-2500)
  • Femme 20 ans, 165cm, 60kg : 1300Cal (1800-2300)
  • Homme, 53 ans, 175cm, 100kg : 2000Cal (2300-2500)

=> Le sport aide à modifier le BMR. C’est le BMR le facteur principal de la perte de poids.

Exercice et mitochondrie

Entrainement intermittent

  • Accélère le temps de mise en place de la bêta-oxydation
  • Favorise l’autophagie mitochondrial (apoptose des mitochondries et sélection des plus jeunes mitochondries en bon état)

Entrainement aérobie optimal pour la bêta oxydation

  • A 65% de la VMA (50-70%
  • Sous SV1 (on peut parler mais pas chanter)

Alimentation et perte de poids

  • Mauvaise stratégie : déficit calorique et déficit d’apport en protéine (perte de muscle)
  • Petit déjeuner sucré à éviter : premier repas de la journée, entraîne une grosse sécrétion d’insuline réactionnelle qui entraîne une hypoglycémie réactionnelle ensuite
  • Relargage massif de toxines qui étaient contenues dans les lipides. Les toxines ont une appétence pour les lipides et elles vont attaquer le cerveau qui est constitué de lipide. Le foie n’est pas en mesure de traiter toutes les toxines donc augmentation de risque de maladie de Parkinson

Quelle stratégie à adopter

  • – Le meilleur régime est celui que l’on arrive à tenir (dépend de son historique, de ses contraintes)
  • – Aucun régime miracle et/ou universel
  • – Eviter le grammage (balance bénéfices/risques ⇒ risque de comportement toxique TCA) ⇒ la clinique avant tout
  • – Déficit calorique condition nécessaire mais insuffisante
  • – Jeûne intermittent intéressant (+ sirtuines) : 16h sans manger, met en pause l’insuline et met en pause la réplication de nos cellules ⇒ augmente la phase G0 quand la cellule est quiescente donc intéressant pour la réparation de l’ADN
  • – Mastication : essentielle (on peut avoir des maladies auto-immunes à cause d’un déficit de mastication), permet la satiété (hormone de satiété stimulée). De plus, des bienfaits micronutritionnels sont contenus dans les parois des aliments càd la cellulose. Si on ne mastique pas bien ces bienfaits sont gâchés. Important +++ (peut changer la donne) et coute pas cher.
  • – Aliments amers (l’amertume permet de contracter l’estomac) : mâche, roquettes, endive, vinaigre, pamplemousse
  • – Légumes à feuilles vertes (permet la détoxication notamment aux éléments apportés par le foie)
  • – Premiers repas salé : pour ne pas faire monter l’insuline
  • – Glucides en dernier et si possible diminuer les quantités : baisse l’index glycémique des pâtes car on tamponne l’estomac / remplacer les pâtes par des lentilles
  • – Maintenir les apports en protéines
  • – Privilégier les graisses de qualité et les aliments à haute densité nutritionnelle (farine complète plutôt que blanche)
  • – Gestion du stress : production de cortisol ⇒ néoglucogenèse + refreine l’activité de la thyroïde ⇒ il faut éviter +++ : on rassure le patient on lui dit pas que c’est dans sa tête  => ne pas faire culpabiliser les patients, ne pas être trop exigeant

Paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB)

Introduction

Définition

  • Paralysie partielle ou totale périphérique
  • Naissance : traction de la tête
  • Dystocie des épaules (épaules bloquées dans le bassin alors que la tête est sortie)
  • Lésion du plexus brachial

Prévalence et épidémiologie

  • 1 naissance/3000
  • Côté droit > Côté gauche
  • Facteurs maternels : prise pondéral>20kg (plus gros bébé, déconditionnement à l’effort), primiparité (accouche pour la première fois)
  • Facteurs foetaux : poids de naissance>4kg, présentation en siège
  • Facteurs obstétricaux : dystocie des épaules

Physiopathologie du POPB

Le plexus brachial

5 racines nerveuses

  • C5-C6 : tronc primaire supérieur
  • C7 : tronc primaire moyen
  • C8-T1 : tronc primaire inférieur

Dermatome

  • C4 : diaphragme
  • C5: épaule (ABD et RL)
  • C6 : loge ant du bras (sus et sous-épineux, deltoïde, biceps, brachial antérieur) -> épaule (abd et RM), coude (F° et supination)
  • C7 : loge postérieur du bras et de l’avant-bras. Poignet (E° et pronation), main (E° des doigts)
  • C8 : loge antérieure de l’AB + thénariens. Poignet (F°) , main (F° et opposition du I)
  • T1 : mains (hypothénariens et interosseux)

Impact sensitif : attention aux risques de blessures pour les enfants hyposensibles

Types de lésions nerveuses

  • Neuropraxie : élongation, récupération sans séquelles
  • Axonotmésis : rupture de la structure nerveuse, moins bon pronostic
  • Avulsion : rupture complète ou section de tous les éléments du nerf, récupération impossible

Types de paralysies

Paralysie partielle

  • Hautes : C5-C6++
  • Les plus fréquentes
  • Déficit d’élévation/RL/abd épaule
  • Déficit de flexion de coude et supination de l’AB
  • Acquisition du main-bouche difficile

Paralysie complète

  • Pronostic plus médiocre
  • C8-T1
  • Bras/poignet/main

Evolution

  • Dès la naissance -> 2-3 ans
  • Précocité des soins et étendue des lésions
  • Récupération
    • Massive/flasque : premiers jours jusqu’à 6 mois
    • Intermédiaire : repousse nerveuse plusieurs mois
    • Séquellaire

Séquelles

  • Attitudes vicieuses
  • Torticolis congénital associé
  • Raideurs articulaires
  • Troubles sensitifs
  • Déséquilibre musculaire
  • Membre atteint plus petit
  • Difficultés psychomotrices

Attitudes vicieuses

  • Epaule : RL/ADD/élévation ; rétraction du subscapulaire et déformation de la tête humérale
  • Coude : légère flexion du coude si C7 et pronation
  • Poignet et main : main en breloque, poignet et main non fonctionnels

Traitement chirurgical

Chirurgie nerveuse : greffe et/ou transfert nerveux

  • Biceps : cotation <3 à l’âge de 3 mois
  • Récupération absente ou partielle
  • Plâtre ou corset en RL de l’épaule 3 semaines
  • Bon résultat
  • Date d’intervention discuté entre 3 et 6 mois

Chirurgie palliative

  • Plus de récupération nerveuse
  • Améliorer la fonction du MS
  • Transferts musculaires
  • Intervention osseuse : arthrodèse épaule/poignet – ostéotomie de dérotation humérale
  • Injection de toxine botulique
  • Moins efficace que la chirurgie nerveuse

La prise en charge en rééducation du POPB

Bilan

Fichier PDF du bilan

Anamnèse

  • Âge
  • Poids à la naissance
  • Taille à la naissance
  • Courbe périmètre crânien
  • Grossesse : prise de poids
  • Accouchement
  • Parcours de soins
  • Professionnels de santé
  • Fratrie
  • Mode d’alimentation et installations
  • Reflux
  • Traitements
  • Sommeil
  • Pleurs, douleurs
  • Mode de garde
  • Mode de portage et installation
  • Conseils déjà mis en place

Observation

  • Vigilance / interaction
  • Poursuite visuelle
  • Attitude spontanée : du bébé + position du bras (épaule/coude/poignet)
  • Jonctions – Succion (asymétrie ?)

Bilan de la motricité

Tonus passif
  • Signe du foulard (majorité à la naissance chez POPB) : coude ne dépasse pas l’axe du corps normalement. Le POPB rend l’épaule laxe
  • Souplesse rachis globale
  • Ration F°/Ext°
Tests de motricité provoquée
  • Suspensions latérales
  • Retournements
  • Rampé : réaction amphibienne ?
  • Balancier des MI
  • Petite sirène
NEMS
Types de préhension

Bilan orthopédique

  • Amplitudes articulaires : rachis cervical (R/F/S), épaule/coude/poignet/main
  • Déformations : crâne/face
  • Mobilité du sacrum dans les 3 plans de l’espace

Bilan musculaire

  • Testing des muscles touchés
  • Cotation de 0 à 3 : 0 (aucune contraction) ; 1 (contraction perçue à la palpation) ; 2 (mouvement complet en apesanteur ou incomplet contre pesanteur) ; 3 (mouvement complet contre pesanteur)
  • Epaule/coude/poignet/doigts

Objectifs

  • Préserver les mobilités articulaires
  • Lutter contre les rétractions musculaires
  • S’assurer de la mise en place de la motricité volontaire globale (tronc et MS)
  • Veiller à l’intégration et l’exploration du côté atteint
  • Surveiller la récupération nerveuse spontanée ou en post-opératoire

Principes

  • Mobilisations douces et indolores et proche de l’articulation
  • Mobilisation en décoaptation : respect du cartilage de croissance
  • Pas de rééducation avant 3 semaines de vie
  • Optimiser les prises bi-manuelles
  • Ne pas intercaler d’autres articulations dans les mobilisations
  • Vision globale de l’enfant
  • Associer les parents à la rééducation
  • Respecter les rythmes d’acquisitions motrices de l’enfant

Torticolis et plagiocéphalie

Introduction

Définitions

Torticolis

Position anormale et permanente de la tête et du cou par rapport au plan des épaules. Il peut être congénital, musculaire ou positionnel. On parle aussi d’asymétrie posturale du nourrisson.

Triple déformation dans les 3 plans de l’espace
  • Plan frontal : inclinaison et translation (décalage tête/axe), le plus dur à récupérer. Important à repérer
  • Plan horizontal : rotation de la tête du côté opposé à l’inclinaison
  • Plan sagittal : tête en hyperextension

Plagiocéphalie

  • “Syndrome de la tête plate”
  • Ce n’est pas une pathologie mais une conséquence orthopédique du torticolis
  • Ce n’est pas qu’un problème de tête : la tête s’aplatit car le bébé ne bouge pas bien son corps
virgule à concavité droite et convexité gauche

Importance de la PEC précoce et du dépistage

Quelques chiffres

  • Déformations crâniennes positionnelles du nourrisson (Hutchinson et al. 2004) : 16% des nourrissons à 6 semaines, 19% des nourrissons à 4 mois
  • Présence d’une asymétrie à 3 ou 6 semaines de vie prédictive d’une plagiocéphalie à 9 semaines
  • 8,2% des nourrissons présentent une asymétrie posturo-motrice avant 6 mois
  • 2,4% des enfants conservent cette asymétrie à l’âge de 2 à 3 ans

Efficacité d’une PEC précoce en kinésithérapie

  • PEC précoce avant 1 mois : efficacité à 98% et 1,5 mois de rééducation
  • PEC après 6 mois : efficacité modérée et 9 à 10 mois de rééducation

Les facteurs de risques et les acteurs de la prévention

Diagnostic différentiel

Torticolis musculaire congénital

Physiopathologie

  • Lié à une rétraction du SCOM avec un impact sur le muscle CL qui en course externe
  • Inclinaison de la tête du côté du muscle en tension
  • Translation et rotation du côté opposé
  • Hyperextension cervicale
  • Hypotonie du tronc associée
  • Présence masse fibreuse : olive disparaît entre 6 à 12 mois spontanément (75% avant 8 mois)

Etiologie

  • Anténatale liée à une flexion du cou foetal ou suite à un traumatisme obstétrical entraînant une ischémie musculaire et un syndrome des loges puis une rétraction

Epidémiologie

  • 3% des naissance
  • atteinte du SCOM gauche plus fréquente
  • Le plus souvent garçon car périmètre crânien plus grand donc accouchement plus difficile

Traitement

  • Pas d’étirement du muscle contracté : il va renforcer en luttant
  • Mobilisations douces : allongement, décoaptation, travail actif

Torticolis congénital (rare)

Déformation associée à une anomalie du SNC

  • Paralysie neurologique ou oculaire (bébés qui ont tendance à rester en inclinaison : paralysie du nerf optique)
  • Déformation causée par une tumeur

Déformation associée à une malformation congénitale (très rare)

  • Malformation des vertèbres cervicales
  • Déplacement de vertèbres cervicales (accouchement traumatisant)
  • Absence congénitale unilatérale de SCOM (ultra rare)

Ne touche pas de zone musculaire au départ
Attendre les examens complémentaires pour agir

Torticolis positionnel/postural (le plus fréquent)

Physiopathologie

  • Attitude vicieuse de la tête et du cou liée à l’hypotonie/asymétrie de l’axe
  • Débute dans les premiers jours de vie et s’installe progressivement

Facteurs de risque

  • Difficultés du nourrisson à la verticalité favorisé par tout matériel rigidifiant (cosy ou cocoonbaby : trop de points d’appui, le bébé va les repousser et renforcer asymétrie)
  • Prématurité : le bébé n’a pas le temps de s’adapter à la pesanteur

Si aucune PEC

  • Aggravation avec raideur musculo-tendineuse (douleur, difficultés, succion, pleurs)
  • Déformation osseuse (crâne, hanches, …)
  • Douleurs dûes aux tensions locales (tête, cou, épaules) ou à distance (bassin)

Mécanismes d’installation du torticolis positionnel

Anténatal

  • Notion d’empreinte in utéro
  • Installation progressive les derniers mois
  • Intensité variable, +/- marqué en fonction de la position du bébé dans le ventre de la maman

Périnataux

  • Contexte de l’accouchement

Environnement

  • Position préférentielle dans matériel rigidifiant (transat, cocoona baby)

Position en virgule : intégration d’une position globae entraînant un syndrome postural

Les facteurs de risque

Anténatal

  • 1ère grossesse : bassin non préparé à l’accouchement
  • Grossesse multiple : moins de place pour bouger in utero
  • Gros bébé : plus gros périmètre crânien, +35cm (norme=taille/2+10)
  • Oligoamnios : pas assez ou trop de liquide, donc moins de contraintes utérines
  • Bassin étroit
  • Alitement
  • Siège
  • Garçon

Périnataux

  • Naissance longue(>30mn)/rapide (<5mn)/intrumentale (ventouse, forceps) – NB : accouchement normal : 10-12h de travail et expulsion <30mn
  • Naissance traumatique : fracture de clavicule/plexus brachial
  • Prématurité : hypotonie et immaturité posturale
  • APGAR faible (évaluation de la vitalité d’un nouveau-né)

Environnementaux

  • Ils peuvent entraîner un manque de mobilité du bébé
  • Transat/doomoo/cocoonbaby/arche/cale tête
  • Pas de changement de position sur les moments d’éveil : dos, ventre, côté
  • Style de vie : voiture, promenade en cosy (enfant plus posé en DD et stimulé en extension)
  • Trouble de l’attachement : favorise la position en extension
  • La position de couchage sur le dos n’est pas un fdr

Risques et conséquences orthopédiques pour les bébés présentant un torticolis

Au niveau du crâne de l’enfant

  • Plagiocéphalie postérieure d’origine positionnelle (PPOP)
  • Malformation du crâne due à la fermeture d’une seul côté d’une suture coronale (entre os frontal et os pariétal)
  • Craniosténose : fermeture prématurée par soudure d’une ou plusieurs sutures de la voûte crânienne entraînant un arrêt du développement
  • Déformation du visage : orbite de l’oeil, bouche
  • Cause : intra-utérine, traumatisme obstétrical, origine positionnelle et gravitationnelle

Le développement du crâne de l’enfant

  • 29 pièces cartilagineuses reliées entre elles par des membranes: grande capacité d’adaptation et de
    déformations
    Fontanelles: sutures larges , espace plus grand permettant la mobilité entre différentes surfaces
    cartilagineuses
    Sutures: structures malléables permettant l’adaptation aux structures non malléables

PEC kiné : action sur le corps de l’enfant qui va permettre de diminuer les pressions au niveau du crâne du bébé

La plagiocéphalie

  • Plagios : oblique ; Képhale : tête
  • Congénitale : suture prématurée des fontanelles
  • Mécanique : force compressive à l’arrière crâne
  • Brachycéphalie : court
  • Dolichocéphalie : long
  • Plagiocéphalie postéro-latérale : asymétrie à cause d’un torticolis

Au niveau de la colonne vertébrale et du bassin

Au niveau de la colonne vertébral : attitude scoliotique

  • Développement respiratoire : diminution mobilité thoracique, développement alvéolaire les premiers mois de vie
  • Au niveau digestif : reflux entretenu par cette position de l’axe en extension

Au niveau du bassin

  • Bassin oblique et fixé en extension
  • Déficit de mobilité du sacrum

Au niveau des membres inférieurs

  • Construction des hanches : risque de dysplasie de hanche (touche plus les petites filles)
  • Eviter la position grenouille qui entraîne une hyper-extension du tronc

Conséquences des troubles orthopédiques au niveau du développement psychomoteur

  • Perturbé
  • Difficulté de la jonction gauche/droite: il ne ramène pas ses mains au centre de son corps
  • Difficulté de la jonction haut/bas: trouble au niveau de l’enroulement
  • Perturbation de la construction de l’axe corporel : risque d’asymétrie motrice (se retourne, rampe et ne s’assoit que d’un côté)
  • Persistance du réflexe tonique asymétrique du cou (RTAC), du schéma en extension et contrôle de tête retardé

Ne pas lutter contre les troubles orthopédiques mais empêcher qu’ils s’installent grâce à l’utilisation de relais

Conséquences des asymétries posturales sur le développement sensori-moteur du bébé

Renforcement des schémas moteurs anormaux

  • Le bébé apprend par ses expériences sensori-motrices qui sont ses références
  • Si ce sont des mouvements anormaux, il les renforce en les utilisant
  • Par le feedback de ces mouvements anormaux, ils deviennent une habitude
  • Le bébé s’enferme dans sa pathologie

Dépistage, bilan et rééducation

  • Pour comprendre la construction sensori-motrice de l’enfant
  • Pour émettre des hypothèses
  • Pour proposer des objectifs réalisables : comment aider l’enfant et son entourage ?

Le bébé à risque

Dès la naissance

Dès la naissance

  • Contacts éloignés de l’axe : difficulté à s’enrouler
  • Recherche de contacts postérieurs : tête en extension, ne peut pas se poser dans le plan sagittal, sensation d’être écrasé par la pesanteur
  • => Construction de l’axe corporel perturbé

Vers 1 à 2 mois

Expérience du mouvement limité

  • RTAC perturbé et passage d’une asymétrie à l’autre difficile
  • Roulement de tête difficile d’où recherche de contacts

Construction du champ visuel perturbé

  • Orientation du regard vers le haut
  • Ouverture de la bouche majorée
  • Troubles digestifs et respiratoire

Interactions perturbées

  • Hypotonie de l’axe avec difficulté de mise en place du contrôle de la tête
  • Persistance des réflexes qui perturbent la coordination oculo-manuelle

Vers 3 à 4 mois

  • Tête en extension, asymétrique
    Renforcements des contacts côté visage : nuque courte
    Passage d’une asymétrie à l’autre difficile
  • => Construction d’une posture vers la symétrie difficile

Vers 6 mois

  • « Bébé vulnérable » non enroulé
    Difficulté à diffuser l’information jusqu’au bassin
    Construction du retournement en extension

Après 6 mois

  • Difficulté d’ouverture du côté porteur sur le ventre
  • Risque de construction de rampé asymétrique
  • Inclinaison de la tête persistante dans la construction de l’axe corporel
  • Persistance de l’hypotonie axiale avec hyperlaxité périphérique,
    effondrement des pieds en interne
  • Bilan orthoptique

Bilan du torticolis et de la plagiocéphalie

Pour qui, pourquoi et comment

  • Etablir le diagnostic kinésithérapique
  • Fixer les objectifsde rééducation
  • Orienter les actions thérapeutiques
  • Adapter les conseilsdonnésaux parents
  • Suivi de notre prise encharge : démarche EBP
  • Ne pas passer à cotéd’un problèmeneuromoteur

Les différents temps du bilan

Ecouter / regarder / toucher

Anamnèse

  • La naissance : complications, poids, périmètre crânien, plagiocéphalie ?
  • Les examens complémentaires : échographie de hanche, ETF
  • Torticolis/plagiocéphalie : âge d’apparition
  • L’installation sur les moments d’éveil : bras, tapis d’éveil, transat, arches, positions proposées (dos, ventre, côté), fréquence
  • Le sommeil : installation (nuit/journée), position, orientation du lit, pouce/tétine, quantité
  • L’alimentation : allaitement/biberon/diversification, installation, difficultés particulières, RGO
  • L’entourage : contexte familiale, mode de garde

L’observation

Prise de contact
  • Moment important du bilan qui commence dès la salle d’attente
  • Environnement calme, bébé déshabillé si possible, bien installé
  • Parent à côté du bébé
  • Prise de contact avec le bébé : se présenter, le prévenir de ce qu’on va faire
  • Qualité des interactions : sourire-réponse
Attitude spontanée
  • Attitude de la tête : rotation/inclinaison/extension
  • Elévation de l’épaule
  • Attitude du bassin : position en virgule
  • Attitude des pieds
Motricité spontanée
  • Rotations de tête? Bébé qui reste dans l’axe?
  • Enroulement actif?
  • Coordination oeil-main-bouche à droite à gauche
  • Jonctions? Droite/gauche ; Haut/bas
    Mobilité des membres supérieurs identique?
    Ouverture des mains? Individualisation des doigts?
    Qualité du mouvement : fluidité/complexité/variabilité
Sur le côté droit ou gauche
  • Organisation lors du guidage du dos à la position sur le coté
  • Capacité de maintien de la position
  • Capacité à reposer la tête
  • Qualité de l’enroulement cervical, MS, bassin
Sur le ventre
  • Qualité de l’organisation lors de la guidance dos ventre et vice-versa
  • Qualité des appuis coudes + AB / sternum / Pubis
  • Capacité à relever la tête, qualité du redressement
  • Capacité à reposer la tête à droite et à gauche
  • Capacité d’orientation de la tête à droite et à gauche

Examen clinique

Les mobilités actives dirigées
Stimuler la rotation active cervicale

Dans différentes positions :

  • Bien installé à plat dos, posture corrigée, libre de bouger
  • Installé à plat ventre avec de bons appuis
  • Dans les bras en enroulement

Plusieurs flux possibles (visuel, auditif, olfactif)
Points de vigilance :

  • Qualité de la poursuite oculaire des 2 cotés
  • Amplitude en rotation : comparaison droite/gauche
  • Qualité du mouvement : composante d’extension? d’inclinaison?
  • Capacité de maintien de la rotation?
  • Attention aux compensations : décollement des épaules, inclinaison du bassin
Mobilités actives dirigés des MS
  • Préhension fonction de l’âge
  • Bébé bien installé à plat dos libre de bouger ou en soutien postural
  • Préhension de contact à droite et à gauche
  • Le bébé ramène t-il ses deux mains vers le jouet placé sur le sternum ?
  • Le bébé attrape t’il le jouet à distance à droite et à gauche ?
  • Le bébé suit-il le jouet déplacé vers l’axe ? Croise t-il l’axe à droite et à gauche ?

Les mobilités passives
Examen de la rotation et de l’inclinaison cervicale passive

Permet le diagnostic différentiel entre torticolis postural et musculaire

  • Si l’amplitude active n’est pas complète
  • Des gestes doux, lents, sans forcer
  • Sans que le bébé n’oppose de résistance
  • Positionner l’épaule pour éviter les compensations
  • Sur le dos bien installé ou dans les bras
Examen de la mobilité passive du bassin
  • Si attitude en virgule, on teste la réductibilité de l’inclinaison du bassin sur le dos/dans les bras

Examen du tonus passif

  • Mobilisations douces, lentes, sans forcer
  • Tonus passif de l’axe corporel
  • Examen passif des adducteurs de hanche
  • Test du foulard
  • Examen de l’angle poplité

Tonus évolue (Amiel Tison)

  • Bébé raide au début puis angle s’ouvrent
  • Avant 6 mois : prédominance des extenseurs
  • A 6 mois : autant d’enroulement que d’extension

Objectivation de la plagiocéphalie

  • Classification d’Argenta : base sur la clinique
  • La plagiocéphalométrie

PEC Sensori-motrice globale et précoce

Généralités

Il faut prendre son temps pour :

  • Observer
  • Analyser
  • Libérer le bébé
  • Alterner les positions
  • Favoriser les réactions du bébé dans un environnement adapté

Principes de rééducation

  • En fonction de l’âge
  • Diagnostic différentiel
  • Vision globale
  • Respecter les rythmes d’acquisitions motrices de l’enfant
  • Etre Infra-douloureux et à l’écoute des pleurs du bébé
  • Ne pas réaliser d’étirement musculaire sur le SCOM
  • Ne jamais être en résistance avec l’enfant lors de la guidance motrice et des mobilisations

Objectifs

  • Rendre le mouvement possible, facile, utile pour le bébé
  • Permettre la construction qualitative de l’axe corporel
  • Retrouver une posture équilibrée
  • Retrouver l’enroulement actif physiologique
  • Retrouver des appuis de qualités
  • Retrouver une mobilité cervicale symétrique
  • Retrouver une motricité globale symétrique et de qualité

Objectifs d’une PEC précoce

  • Faciliter le confort et le bien-être du bébé
  • Prévenir des positions préférentielles, douleurs, tensions et conséquences orthopédiques
  • Utiliser les compétences psychomotrices du bébé et l’accompagner dans son développement moteur
  • Associer les parents au projet
  • Relais matériel
  • Travailler avec les autres professions: crèche, ostéopathe, pédiatre, etc…

Intérêt pour les bébés à risque

  • Libérer les tensions
  • Faciliter le mouvement
  • Stimuler la répétition du mouvement dans la vie quotidienne

Education thérapeutique des parents

  • Un travail d’équipe avec les parents, l’assistante maternelle, la crèche.
  • Des conseils aux parents sur les gestes de la vie quotidienne, sur le matériel de puériculture, sur l’adaptation de l’environnement.
  • Pratique des parents pendant la séance sur les mouvements, le portage et les positions à proposer à leur bébé sur les temps d’éveil calmes, sur des temps courts.
  • Des explications aux parents sur l’histoire de la construction du développement moteur.
  • => Nous devons réussir à impliquer les parents au maximum

Guidance parentale

  • Conseil pour les portages : favoriser les portages physiologiques
  • Conseils pour les installations
  • Comment accompagner son nouveau-né dans son développement
  • Les relais matériels : portage écharpe, porte bébé, coussin d’allaitement, nacelle
  • Pièges à éviter : transat, cosy, youpala

Conclusion

Selon B. Moulis, la rééducation s’inscrit dans l’organisation posturale globale du bébé en utilisant ses compétences psychomotrices. Elle induit un accompagnement de la famille et s’adapte à l’évolution du bébé.

Alternance des positions dans le plan horizontal dès le début !
«sur le dos pour faire dodo
sur le côté pour jouer et téter
sur le ventre pour sentir, apprendre…»

Rééducation du pied du nourrisson – Les malformations

Pied en Z

Physiopathologie

  • Malformation du 1er cunéiforme en trapèze, déportant le 1er métatarse en ADD
  • Translation latérale des cunéiformes et du cuboïde, portant l’arrière pied en valgus (augmentation de la divergence talo-calcanéenne de face)

Caractéristiques

  • Souvent confondu avec un simple métatarsus-varus
  • Se distingue par une absence de guérison dans un délai normal
  • Présence d’une saillie dorso-latérale sur le médio-pied (correspondant aux cunéiformes ou à la translation latérale du cuboïde)
  • Importance d’avoir l’avis d’un orthopédiste infantile, avec radio pour confirmation du diagnostic

Traitement

  • Mobilisations passives (correction adduction avant-pied et valgus arrière-pied)
  • Plaquette impérativement pour corriger précisément la déformation et éviter de majorer la déviation de l’arrière pied
  • Poursuite des soins jusqu’à obtention de la correction

Pied bot varus équin (PBVE)

Etiologie

  • Forme idiopatique dans 90% des cas : causes exogène (tabac), génétique, contrainte intra-utérines peuvent majorer mais pas être à l’origine du ¨PBVE
  • Formes secondaires dans 10% des cas : spina bifida, patho neuro-musculaire, génétique, etc

Formation du pied

  • La palette du pied apparait vers 33e jour de vie intra-utérine (5/7 mm).
  • A la 8e semaine, le pied est en position de PBVE physiologique.
  • Il se redresse progressivement (9e à 12e semaine)
  • Dans le cas du PBVE, une perturbation se produit avant la 13e semaine.

Physiopathologie

  • Le Naviculaire se subluxe en dedans et en haut, pour se placer sur la partie supéro-interne du col du talus.
  • Le Naviculaire entraîne le Cuboïde en dedans et en bas.
  • Le Cuboïde entraîne la partie antérieure du Calcanéum, qui part donc en dedans et en bas.
  • La tête du Talus est alors découverte: le diastasis péronéo-tibial va se réduire, le talus est chassé, subluxé en avant et en bas (équin).

-> Le Pied bot Varus Equin a perdu sa fonction d’orientation dans les trois plans de l’espace: le pied est fixé sans mobilité.

Les déviations

4 déviations dans les 3 plans de l’espace

  • Varus de l’arrière pied : divergence talo-calcanéenne diminuée dans la sub-talaire
  • Equin de l’arrière-pied : flexion ou équin dans la talo-crurale
  • Adduction du bloc calcanéo-pédieux : naviculaire luxé en ht/dd, cuboïde entraîné en bs/dd, calcanéum entraîné en bs/dd
  • Varus de l’avant-pied : 3 cunéiforme en add, métatarsus varus, Lisfranc en supination, cavus

Diagnostic anténatal

  • 1ère écho (11/13ème semaine d’aménorrhée) : PBVE pas encore formé. Pas de diagnostic possible.
  • 2ème écho (21/23ème ) : PBVE formé. Meilleur moment pour le diagnostic.
  • 3ème écho (31/33ème ) : Peu de liquide amniotique.
  • Il s’effectue par échographie et est réalisé dans environ 50 % des cas (dépend de l’opérateur, du matériel, de la position du foetus, de la quantité de liquide amniotique, de la corpulence de la mère…).
  • Il permet aux parents : de se renseigner sur la pathologie, de choisir avant la naissance une équipe hospitalière et le type de traitement proposé, de contacter un kinésithérapeute spécialisé pour anticiper la prise en charge.

Le bilan

Observation

Sillon médio-tarsien dominant : pied à dominance avant-pied

Sillon tibio-tarsien postéro-interne : pied à dominance arrière-pied

Sillons imbriqués : pied sévère

Palpation

  • malléolaire
  • talus
  • colonne interne du pied
  • Lisfranc
  • voûte plantaire
  • coque talonnière
  • tendon d’Achille
  • mollet
  • torsion du tibia
  • rotation interne du segment jambier

Evaluation musculaire

  • Réponse musculaire : oui/non
  • Evaluer le caractère fibreux ou contracturé des muscles

Evaluation articulaire

Le varus

Déviation de l’arrière-pied dans le plan frontal.
Se mesure en examinant la face postérieure du pied.
Il s’agit de l’angle entre l’axe du tendon d’Achille et l’axe du talon.

L’équin

Déviation de l’arrière-pied dans le plan sagittal.
Il siège au niveau de l’articulation talo-crurale.
Se mesure de profil et représente l’angle entre l’axe du tibia et l’axe du talon.

La rotation du bloc calcanéo-pédieux

Déviation de l’arrière-pied dans le plan horizontal.
Se mesure de face et représente l’angle entre la perpendiculaire passant par l’axe bi-malléolaire et le grand axe de l’arrière-pied.

L’adduction médio-tarsienne

Angle entre l’axe du calcanéum et l’axe des métatarsiens.
Cette déviation se situe dans l’articulation de Chopart et correspond à la déviation du naviculaire sur la face médiale du talus.

Évaluation de la qualité des tissus

  • La qualité des articulations et des muscles est notée :
  • La raideur articulaire est le témoin de rétractions capsulo-ligamentaires.
  • Des articulations souples permettent une bonne mobilisation articulaire.
  • Des muscles de mauvaise qualité sont des muscles fibreux répondant mal aux stimulations et se laissant peu distendre par manipulation.
  • Des muscles de bonne qualité sont des muscles contracturés qui se laissent distendre lors des manipulations.

Évaluation de la naissance à la fin du traitement

  • La classification du pied bot varus équin permet :
  • le suivi d’un enfant de la naissance à l’âge adulte.
  • d’étudier l’évolution au fil du temps.
  • d’analyser les résultats d’un service en fonction du temps.
  • d’évaluer une méthode et ainsi de comparer des séries de différents services.

Echelle de Diméglio

  • Elle permet de noter les PBVE de 0 à 20 selon leur sévérité, en fonction de critères quantitatifs et qualitatifs.
    L’évaluation quantitative tient compte des quatre déformations principales : varus, équin et rotation médiale de l’arrière pied, adduction du médiotarse.
    Ces quatre déviations sont notées chacune de 0 à 4 par rapport à leur degré de réductibilité, la normale étant de 0.
  •  réductibilité entre 90° et 45° : score de 4
  •  réductibilité entre 45° et 20° : score de 3
  •  réductibilité entre 20° et 0° : score de 2
  •  réductibilité entre 0° et – 20° : score de 1
  •  réductibilité supérieure à – 20° : score de 0

Évaluation du varus sur 4 points
Angle entre l’axe du tendon d’Achille et l’axe du talon

Évaluation de l’équin sur 4 points
Angle entre l’axe du tibia et l’axe du talon.

Évaluation de la rotation médiale sur 4 points
Angle entre la perpendiculaire passant par l’axe bi-malléolaire et le grand axe de l’arrière-pied.

Évaluation de l’adduction sur 4 points
Axe du calcanéum et axe des métatarsiens

  • Présence de sillons profonds : sillon postérieur (1 point) ou médio-plantaire (1 point).
    L’évaluation qualitative apprécie la qualité des tissus, articulations et muscles.
    Articulations souples (0) ou raides (1).
    Muscles fibulaires et Eco répondant (0) ou non (1) à la stimulation.

Total sur 20 point :

  • Grade I ou pied bot bénin: total < 5
  • Grade II ou pied bot modéré : total entre 5 et 10
  • Grade II ou pied bot sévère : total entre 11 et 15
  • Grade IV ou pied bot très sévère : total > 15

Rééducation

Mobilisation

  • 1°) Décoaptation Talo-Naviculaire
  • 2°) Correction de l’Avant-pied : étirement de la voûte plantaire et correction de la supination
  • 3°) Réintégration du Talus
  • 4°) Correction du Varus calcanéen
  • 5°) Dérotation du bloc Calcanéo-Pédieux
  • 6°) Correction de l’Équin

Stimulations musculaires

  • Extenseur commun des orteils et fibulaires
  • Jusqu’à 16 mois la stimulation musculaire se base sur des réactions réflexes

Ensuite, elle est réalisée par stimulation tactile, auditive et par le jeu = travail actif

Appareillage à la fin de chaque mobilisation

Traitements actuels

Fonctionnel (French méthode)

  • Consensus sur la PEC dès la naissance avec mobs quotidiennes par MK spécialisé – Selon équipes = divergences sur appareillage : Hôpital Debré = tensoplast + attelles suro-pédieuses puis soft-cast (hypo correctif ++)Hôpital Necker = plaquettes + attelles cruro-pédieuses puis suro-pédieusesHôpital Montpellier = tensoplast + soft-cast suro pédieuses + arthromoteur

Intervention chirurgien (ténotomie) en fonction des résultats de la kiné vers 5-6 mois ou marche

Mixte (plâtres + rééducation)

  • Naissance = 4 à 6 plâtres successifs d’une semaine chacun
  • Puis PEC par kiné pour mobilisation (récupération de l’équin +++)
  • Appareillage par plaquettes et attelles cruro-pédieuses puis suro-pédieuses
  • Ténotomie percutanée décidée entre 4 et 6 mois

Méthode Ponsetti (pas de kiné)

  • Correction sous TTT séquentiel par plâtres successifs (cruro-pédieux) :
  • Réalisés en plâtre de Paris (et non en résine) = faciles à modeler
  • Chaque plâtre pendant 1 semaine sauf les 2 derniers pendant 10j – 6e plâtre (10j) = réalisé sous AG après ténotomie percutanée d’Achille – 7e plâtre (10j)
  • Attelle uni-bar = réglée par le chirurgien = pied fortement tourné vers EXT (60°) 24h/24
  • Attelles (attelle AFO de Mitchell-ponseti, attelle UNI-BAR, attelle de Horton Click) + chaussures = nuit et jour pendant 6 mois (1h de liberté matin et après midi)
  • Entre 6 mois et marche = phases liberté augmentées progressivement (2h matin et 2h l’aprèm)
  • Après marche = attelle et chaussures seulement la nuit et pendant la sieste
  • Attelles et chaussures jusqu’à 3/4 ans modulées en fonction de l’évolution de chaque pied  

Après l’âge de la marche, les enfants peuvent être chaussés normalement dans la plupart des cas.

Si besoin, il est mis en place des chaussures thérapeutiques à usage prolongé (C.H.U.P.),destinées à maintenir la partie avant du pied en position de correction.

Rôle du MK = très limité => mobiliser calcanéum vers le bas  

Inconvénients :

  • Risque d’hyper-ABD des métatarsiens
  • Raideur arrière pied = plâtre glisse facilement
  • Risque d’oedème ou lésions cutanées
  • Formes complexes difficiles à traiter par plâtres

Chirurgie

La chirurgie doit être réalisée en complément de la rééducation et est réalisée à la carte en fonction des résultats de la kinésithérapie.  

Allongement percutané d’Achille

  • Entre 4 et 6 mois ou au moment de la verticalisation (avant la marche)
  • Parfois = 1ers pas renforcent brièveté du triceps => intervention après marche
  • Sous AG = réalisé au bistouri ou à l’aiguille (pas de cicatrice = – de fibrose)
  • MI immobilisé par plâtre cruro-pédieux genou en flexion (90°) et pied en FD/RL max
  • Plâtre conservé 4 semaines
  • Ablation du plâtre = pied doit être spontanément en position neutre

Critères d’indication

  • Correction complète RM bloc calcanéo-pédieux confirmée par la normalisation de la divergence talo-calcanéenne (radio de face)
  • Persistance d’un défaut de la FD (nulle ou négative)
  • Palpation d’un tendon d’Achille tendu

Si le tendon d’Achille n’est pas palpé comme une corde tendue, l’équin est également en rapport avec la fibrose postérieure, articulaire et péri-articulaire. La ténotomie percutanée ne sera donc pas suffisante.   L’allongement du tendon d’Achille n’est réalisé que s’il est strictement nécessaire (80%).

Libération interne et POST : seulement si pied trop raide

  • Se fait en dedans, de l’avant vers l’arrière, afin d’obtenir d’abord une dérotation du bloc calcanéo-pédieux puis une correction de l’équin résiduel qui est la clé de la réintégration du talus.
  • Désinsertion complète et excision de l’add du gros orteil et ablation de l’aponévrose plantaire
  • Libération de l’articulation talo-naviculaire et de l’articulation talo-crurale si nécessaire
  • en arrière, la libération se poursuit jusqu’au fibulaire si nécessaire
  • Ténotomie possible
  • Dérotation du bloc calcanéo-pédieux puis correction de l’équin résiduel
  • Puis broches et plâtres 45 jours

Rééducation post plâtre

Reprise d’appui (aide déambulateur ou chaise), passage d’un appui à l’autre, flexion dorsale, équilibre, remusculation, trampoline
avec les enfants ça peut aller vite “en quelque jours ils cavalent”
Travail de la cicatrice

Rééducation à la marche

Phase de pré-appui

  • Posture au trotteur avec les skis
  • Les séances vont s’espacer, avec contrôle de la souplesse des articulations et mise en place progressive d’un travail de musculation et de proprioception.
  • Entre les séances de rééducation, la marche avec les skis devient un élément essentiel de la poursuite du traitement.

Intérêts des skis

  • Réguler l’angle du pas
    Corriger la rotation interne du membre inférieur
    Posturer le pied
    Corriger l’équin résiduel
    Travail actif des fibulaires

Exercices

  • Proprioception
  • Musculation
  • Etirements

Attelle de Perlstein

  • vers 2 ans ½ / 3 ans
  • porter la nuit pour gagner en flexion dorsale équin résiduel
  • triceps court
  • creux plantaire

Séquelles inhérentes à tout pied bot

  • Différence de longueur de pieds
  • Atrophie du mollet
  • Raideur des différentes articulations, dans le sens des déformations initiales
  • Hypercorrection
  • Rotation médiale du MI
  • Add de l’avant-pied
  • Varus de l’arrière pied plus ou moins associé à un équin
  • Déviation des orteils
  • Cavus
  • Pied plat valgus

Pied convexe

Physiopathologie

  • Association d’un équin irréductible de l’arrière-pied (équin Talien et Calcanéen) et d’une luxation dorsale irréductible du Naviculaire sur le col ou la tête du talus
    Beaucoup plus rare que le PBVE
    Erreurs de diagnostics fréquentes

Le Pied Convexe Congénital, ou vertical talus, est considéré comme un vrai pied bot, car il ne repose pas sur ses points d’appui normaux à l’âge de la marche.

Le pied convexe associe :

  • Luxation dorsale du naviculaire et équin du talus
  • Abduction du médio tarse

Diagnostic par radio

De face

  • L’angle de divergence talo- calcanéen de face est augmenté.
  • Les alignements des axes calcanéus/5ème métatarse et talus/1er métatarse ne sont plus respectés.

De profil

  • L’équin calcanéen est irréductible.
  • L’angle tibio-talien de profil est augmenté. Il signe l’équin talien.

Les manipulations

  • Elles doivent viser à restituer en priorité l’entité médio-tarsienne.
    Son intégrité aidera à la correction de l’arrière pied.
    Les mobilisations visent donc à repositionner le naviculaire en bonne position et, par la suite, à réduire les déviations de l’arrière-pied.
    Réduction difficile, car hyperlaxité de la médio-tarsienne et raideur de l’arrière pied. Hyperactivité de 2 muscles antagonistes : Tibial ant et triceps.
    Les mobilisations se feront dans le sens du pied bot varus équin

Appareillage

  • Selon les réactions de l’enfant et selon les équipes
    Contention en Tensoplast, seule ou avec attelle
    Plaquette, avec rappel en varus équin, seule ou avec attelle
    Attelle antérieure ou postérieure.
  • Le traitement kinésithérapique est complété, dans la majorité des cas, par une chirurgie.

Arbre décisionnel

Observation générale du pied

Pied dans l’axe, FD exagéré

Pied en DH

Pied en DD

Rééducation du pied du nourrisson – Les malpositions mineures

Définition

«Les malpositions sont des modelages posturaux dus au maintien d’un pied normal dans une même position extrême pendant une période suffisamment longue pour provoquer un déséquilibre musculaire»
(Métaizeau)

  • Fréquentes, non douloureuses
    Souvent dues à des contraintes in-utéro, surtout en fin de grossesse, mauvais positionnement foetal
    Le plus souvent idiopathiques mais peuvent être associées à d’autres pathologies
    Rassurer et informer les parents sur l’évolution de la pathologie et sur le développement psychomoteur de l’enfant (marche)

Evolution et pronostic

  • Évolution favorable la plupart du temps surtout si la prise en charge est précoce
    6 semaines – 2 mois maximum
    Si résultats insuffisants : orientation vers orthopédiste infantile

Pour les déformations bénignes

  • Prise en charge systématique et précoce
    Risque aggravation sans traitement
    Une prise en charge tardive sera de moins bon pronostic

Fréquence des séances

  • 2 à 3 fois/semaine
  • Puis espacement des séances, afin de vérifier le maintien des corrections.
  • Possibilité de surveiller l’évolution jusqu’à la marche, voire plus si besoin.

Pied calcanéus (talus)

Physiopathologie

  • Naissance : exagération de la FD (physiologique)
  • Simple surveillance avec contrôle à 1 puis 2 mois selon le tonus de l’enfant
  • Rétraction du tibial ant et limitation FP à 90° = pathologique

Traitement

  • Postures manuelles en FP
  • Stimulations musculaires des FP

Appareillage

  • Contention souple ou/et attelle postérieure/antérieure

A éviter : risque de renforcement des releveurs car stimulation en FD

Pied valgus

Physiopathologie

  • Association d’un valgus du bloc calcanéo-pédieux au pied talus
ATTENTION : différent du pied convexe congénital (si on a un doute = radio) = mvt du médiotarse – flexion dorsal de l’arrière pied.
Palpation tubercule calcanéus + Flexion dorsale : si pas flexion dorsale, renvoi chirurgien !

Traitement

  • Postures en flexion plantaire et en inversion du pied
  • Stimulations musculaires fléchisseurs plantaires
  • Stimulations des muscles fléchisseurs des orteils
  • Stimulations du tibial postérieur

Appareillage

  • Contention souple en équin et varus
  • Attelle postérieure et plaquette

Pied supinatus

Physiopathologie

  • Attitude du bloc calcanéo-pédieux en supination
    Hyperactivité du Tibial Antérieur
    Hyperactivité de l’Adducteur et du Long Fléchisseur du Gros orteil
    Pas d’équin de l’arrière pied

Traitement

  • Postures manuelles (étirements muscles inverseurs)
    Stimulations des éverseurs

Appareillage

  • contention souple adhésive
  • gouttière postérieure

Métatarsus adductus

Physiopathologie

  • Déviation articulaire dans le plan frontal des métatarsiens, donc très rigide
  • Avant-pied en adduction sans composante de supination
  • Bord interne concave
  • Styloïde du Vème métatarsien saillante
  • Hyperactivité de l’ADD du gros orteil

Traitement

  • Assouplissement du bord interne
  • Etirement de l’Adducteur du Gros Orteil

Appareillage

  • Avec plaquette

Métatarsus varus

Physiopathologie

  • Déviation au niveau de l’articulation tarso-métatarsienne
  • Supination (face plantaire regarde en DD) et adduction de l’avant pied (origine articulaire)
  • Hyperactivité de l’Adducteur du gros Orteil et Tibial Antérieur
  • Hyperactivité du Long Fléchisseur du gros Orteil

Clinique

  • Bord externe convexe, bord interne concave
  • Equinisme du 1er métatarse
  • Saillie de la styloïde du 5ème métatarse (ADD +++)
  • Cavus de la voute plantaire, en regard de M1
  • Arrière pied normal sans aucune déviation du calcanéum
  • Rétraction du Tibial Antérieur
  • Rétraction de l’Adducteur du Gros orteil
  • Long Fléchisseur du Gros Orteil : supination+++

Classification de Beck

Traitement

  • Mobilisations-Postures manuelles: en abduction
    et pronation de l’avant-pied
  • Etirement de la voute plantaire
  • Etirement du Tibial Antérieur et de l’Adducteur du gros orteil

Travail musculaire des fibulaires et extenseur commun par stimulations cutanées : stabilisation de la correction obtenue

Appareillages

  • Plaquettes
  • Plaquettes + attelle postérieure en thermo formable
  • Si l’enfant lutte contre appareillage, contention adhésive souple/attelle (attention au valgus arrière pied)

Pied creux

Physiopathologie

  • Augmentation de la voute plantaire
  • Rétraction de l’aponévrose plantaire
  • Pas de déviation dans le plan frontal
  • Aggravation durant la croissance
  • Cause souvent neurologique

Traitement

Pied plat de l’enfant

Physiopathologie

  • Genu valgum
  • Pied plats
  • Valgus d’arrière pied
  • Typique à 3 ans

Caractéristiques

  • Souple, indolore, réductible en digitigrade

Etiologie

  • Pathologies musculaires, neurologiques
  • Hyperlaxité, hyper antéversion fémorale
  • Obésité

Traitement

  • Kinésithérapie peu efficace
  • Vérifier qu’il n’existe pas de rétraction du tendon d’Achille (pied plat secondaire)
  • Surveillance
  • Semelles après 3-4 ans (Podologue) si douleur en charge uniquement

Rééducation du pied du nourrisson – Généralités

Rappels anatomiques

Angle de divergence talo-calcanéen

Rappels sur les ossifications

Le pied est cartilagineux chez l’enfant, donc fragile. Il y a une ossification progressive :

  • Talus : à la naissance
  • Calcanéum : à la naissance
    Cuboïde : 0 à 4 mois
    Métatarses et Phalanges : Diaphyses à la naissance, épiphyses entre 3 et 5 ans.
    Cunéiforme 1 :12 à 25 mois
    Cunéiforme 2 : 20 à 48 mois
    Cunéiforme 3 : 1à 7 mois
    Naviculaire : 5 ans
    Apophyse postérieure du calcanéum : 8 ans
    Le pied n’est totalement ossifié que vers 9 ans.

Rappels muscles et aponévrose

  • Tibial ant.
    Tibial post.
    Triceps sural
    Extenseurs, fléchisseurs des orteils
    ABD de l’hallux (important chez les enfants)
    Fibulaires
    Carré plantaire…
    Aponévrose : rétracté (pied bot) / distendu (pied plat)

Principes généraux de prise en charge

  • Traitement à la carte
    Connaissance de l’enfant
    Respect de la maturation psychomotrice
    Respect de la maquette cartilagineuse
    Respect de la non douleur
  • Enfant, parents / entourage, équipe médicale (coopération, concertation, libre choix des techniques)
    Associer l’enfant à son traitement = « le bébé est une personne »

«Laisser un pied partiellement dévié, n’est pas une faute. Mais le corriger faussement, par certains remaniements, crée une pathologie iatrogène qu’il est difficile, voire impossible à rattraper.» André Guillaume

Relation avec l’enfant

  • S’adapter, communiquer
    Le connaître et le comprendre (cris, pleurs, réactions)
    Le respecter, obtenir sa confiance
  • Schémas cinétiques de l’enfant = connaissance (adaptation du TTT) et respect (TTT en harmonie avec l’enfant)
  • Rôles des parents = rassurer, sécuriser, expliquer, responsabiliser
    Chanter est une bonne façon de communiquer avec les enfants

Développement psychomoteur de l’enfant

0 – 6 semaines – Schéma de triple flexion (activité dominante des muscles F hanche, genou, pied)
6 – 20 semaines – Passage progressif vers le schéma d’extension
– Palier maximum entre la 12e et 16e semaine (puis va en décroissant)
Vers 5e mois– Équilibration entre schéma extension et flexion
– L’enfant cherche à se retourner = sollicitation musculature varisante
Vers 8e moisL’enfant cherche à se mettre debout
Pied = appui presque en permanence sur l’avant pied (digitigrade)
Réapparition du schéma d’extension
Vers 9e/10e moisBaisse du tonus
Période du ramper et de la quadrupédie
ATTENTION : 10mois est la période d’inquiétude max pour l’enfant
Puis progressivement :– Enfant cherche à nouveau la position verticale, mise debout, marche
– De nouveau il y a une prédominance du schéma d’extension
– En moyenne = marche vers 14 / 15 mois

Les parents

Leur rôle est de

  • Rassurer
  • Sécuriser
  • Expliquer en quoi consiste la pathologie
  • Responsabiliser : respecter l’appareillage

Exigence du kiné

  • Ne pas coucher l’enfant sur le ventre : risque de mort inattendue du nourrisson (Important : prévention de la mort inattendue du nourrisson par le CHU de Lyon)
  • Participer à la séance en calmant et apaisant l’enfant : donner le biberon avant ou pendant la séance
  • Ne jamais ôter l’appareillage, sauf autorisation du praticien

Examen clinique du pied

  • Taille du pied à la naissance : 5 à 7 cm

Palpation

  • Palpation malléolaire
  • Appréciation de l’axe bimalléolaire
  • Palpation du calcanéum et de la coque talonnière (pied à angle droit)
  • Appréciation de l’axe du tendon tricipital
  • Recherche d’une saillie de la tête du talus, du naviculaire ou de la styloïde du Ve métatarsien
  • Palpation de la voûte plantaire à la recherche d’un cavus médio-tarsien

Dynamique

  • Recherche griffe des orteils
  • Vérification des amplitudes articulaires : FD/FP, ADD/ABD, prono-supination
  • Recherche activité des fléchisseurs des orteils par une pression sous la tête du 1et et 2e matétarse
  • Recherche activité du tibial antérieur et postérieur par une position du MI en schéma varisant et en exerçant de petites pressions répétées au niveau du naviculaire ou de la tête du 1er méta
  • Recherche activité des fibulaires en exerçant des stimulations sur le bord externe du pied
  • Recherche d’activité des extenseurs communs des orteils par des stimulations sur la face dorsale du pied

Clés d’une séance réussie

  • Pièce calme et silencieuse
    Lumière non agressive
    Installation confortable de l’enfant
    Enfant propre et rassasié ou repas durant la séance
    Installation confortable du thérapeute
    Concentration du thérapeute

Les mobilisations

  • Gestes précis et réguliers
    Pressions bien dosées
    Étirement, décoaptation
    Contact permanent
    Ordre des manoeuvres précis et suivi

L’appareillage

  • Efficacité manuelle du kinésithérapeute
    Hypo-correctif
    Limiter les contraintes pour l’enfant
    Adapter la contention en fonction de l’enfant et de l’effet recherché
    Respecter la fonction de la talo-crurale
    Privilégier l’information et le conseil aux familles
    Surveiller l’état cutané du pied

Conséquences d’un appareillage inadapté

L’hypercorrection peut entraîner :

  • Des conséquences au niveau des zones cartilagineuses qui sont très fragiles: aplatissement du dôme du talus, aplatissement du rebord antérieur du tibia, lésion de la malléole externe.
    Des fausses corrections, difficilement réductibles, même par le chirurgien: rupture partielle ou totale de l’articulation médio-tarsienne, rotation exagérée de la pince bimalléolaire…
    Des réactions de défense de l’enfant : Déséquilibres musculaires, aggravation des différentes rétractions existantes (Triceps, cavus de l’avant-pied, griffe des orteils).

Les scolioses

Définitions

La scoliose

“La scoliose est une déformation antéro-postérieure en lordose, engendrée par un mouvement de torsion. Cette déformation s’exprime latéralement” R. Perdriolle – La scoliose : son étude tridimensionnelle”

La scoliose est une déformation du rachis dans les 3 plans de l’espace. Elle associe une déviation frontale, une déviation sagittale et une rotation de la vertèbre sur son axe.

La vertèbre sommet

La vertèbre présentant le plus grand écart avec la ligne médiane dans le plan frontal. C’est la vertèbre qui présente la plus forte rotation et la plus faible inclinaison.

Les vertèbres limites

Vertèbres présentant les plus fortes inclinaisons. Elles permettent de définir l’angle de Cobbs

Les déformations

Plan sagittal

  • Effacement voir inversion des courbures physiologiques

Plan horizontal

  • Rotation des vertèbres
  • Le corps vertébral regarde vers la convexité
  • La rotation est maximum au sommet
  • La rotation vertébrale entraîne une gibbosité et signe la scoliose
  • La gibbosité s’examine en faisant pencher progressivement le sujet en avant. Elle définit la scoliose structurale, témoigne de la rotation et est mesrable.

Pour mesurer la gibbosité

  • Apex de la gibbosité : y
  • Ligne médiane : o
  • A même distance de l’autre côté symétriquement à o : x
  • Hauteur H : distance entre l’horizontal et le rachis du côté CL à la gibbosité (niveau à bulle pour être bien à l’horizontal)

Plan frontal

  • Déviation latérale du rachis
  • La convexité de la courbe définit morphologiquement la scoliose
  • Vertèbre sommet et vertèbres limites
  • L’angle de Cobb est calculé dans ce plan
  • Calcul de l’angle de Cobb : plateau sup de la vertèbre limite sup et plateau inf de la vertèbre limite inf
  • Evolutivité si +5° entre 2 radios (6 mois ou 1 an) : valeur pour le suivi du patient
  • Pronostic : C>30°, scoliose qui s’aggrave spontanément (difficile de contrôler au delà de la croissance)

Indicateur de traitement :

  • C<20° : MK (+/- Corset en fonction âge, évolutivité, localisation)
  • 20<C<40° : Corset + MK
  • C>40° : Chirurgie

Les déformations vertébrales

Cunéiformisation dans le plan frontal à petite base côté concave

Cunéiformisation dans le plan sagittal à petite base postérieure

Déformation costale

  • Concavité : repoussées en avant et latéralement, horizontalisation
  • Convexité : repoussées en arrière avec une forte courbure postérieure, verticalisation

Altération structurale du bassin

Vrille et bascule

  • ASASIL : altération structurale asymétrique du socle ilio-lombaire : les transverses de L4 et L5 basculent vers le plateau sacré (dans la convexité)
  • Forte implication des ligaments ilio-lombaires
  • Anomalie structurelle asymétrique de la jonction lombo-iliaque

Angle ilio-lombaire

C’est l’angle formé par la ligne joignant les deux crêtes iliaques et la ligne formée par le plateau inférieur de la vertèbre limite inférieure d’une scoliose lombaire

MK et déformations

Globalement, le MK n’a aucune action réelle sur les déformations vertébrale et costale. Son action s’inscrit dans le cadre de la déformation globale du rachis.

4 types de scoliose

Scoliose thoracique

  • 25%
  • Limite sup : T4-T5-T6
  • Sommet : T8-T11
  • Limite inf : T11-T12
  • Surtout des scolioses droites, évoluent le plus

Scoliose thoraco-lombaire

  • 20%
  • Limite sup : T4-T5-T6
  • Sommet : T12-L1 (charnière TL)
  • Limite inf : L1-L2-L3
  • Surtout scoliose gauche, évoluent un peu plus

Scoliose lombaire

  • 25%
  • Limite sup : T11-T12
  • Sommet : L1-L4
  • Limite inf : L3-L4
  • Surtout scoliose gauche, évoluent peu

Scoliose double courbure

  • 30%
  • Courbure thoracique + lombaire
  • Si équilibré (courbure de même intensité), tendance à se compenser

Evolution de la scoliose

Pronostic évolutif

Selon la topographie

Classification de Ponseti, par gravité croissante :

  • Lombaire
  • Thoraco-lombaire
  • Double majeur
  • Thoracique

Selon l’angulation initiale (Stagnara)

Seuil de 30°

  • Cobb>30° : évolutives
  • Cobb<30° avant la puberté : 60% ont évolutives

Selon l’âge de découverte (Cotrel)

  • Infantile
  • Juvénile
    • Type 1 : 3 à 7 ans
    • Type 2 : 7 à 11 ans
    • Type 3 : 11 à puberté
  • Adolescent
  • -> Plus c’est tôt, plus le risque évolutif augmente

Stades de Tanner

  • Maturation/critères morphologiques par rapport à la puberté
  • Pic de croissance à Tanner 2 (apparition des poils)
  • Mesure de la puberté : pieds, mains et nez grandissent en premier, donc si changement de pointure régulier, on se situe à Tanner 2

Stade de Risser

Maturation/critères radiologiques par rapport à la radio du bassin

  • Risser 0 : pas de niveau d’ossification secondaire (cartilage)
  • Risser 1 : noyau d’ossification secondaire
  • Risser 3-4 : fin de la croissance
  • Risser 55 : aspect iliaque normal, âge adulte

Courbe d’évolutivité de croissance selon l’âge de l’enfant scoliotique

  • P1 : croissance stable jusqu’au début de la puberté
  • P : puberté : croissance rapide et pic à P2 (Tanner 2)
  • R3 (Risser 3) : diminution de l’évolution de la croissance

Intérêt de dépister et traiter les scolioses évolutives

  • Avant puberté (P1) : évolution de moins de 5° en moyenne
  • Pendant la puberté : évolution de 10° par an en moyenne
  • Certaines évoluent jusqu’à 20° par an : importance de surveiller pour éviter cette évolution

Facteurs pronostics

Synthèses

  • Maturation du patient au moment de la découverte
  • Angle au moment de la découverte
  • Topographie

Facteurs pronostics et seuils

  • Chaque facteur pronostic peut-être bénin en fonction du seuil d’aggravation
  • Mais si les facteurs s’additionnent, les seuils d’aggravation s’abaissent
Seuils biomécaniquesCroissance
– Cobb à 30°
– Rotation à 20°
– Si valeurs inférieures aux seuils : aggravation incertaine (60% évoluent)
– Si valeurs supérieures aux seuils : aggravation certaine et majeure		– Le pic pubertaire et la croissance constituent un facteur d’aggravation de la scoliose

Tableau d’évolutivité

Avant puberté : pas de solution chirurgicale
La scoliose peut recommencer à évoluer lors de la grossesse et en post-partum car hyperlaxité
3 cas possibles qui vont avoir des pronostics différents :

Evolution de la croissancePré pubertairePendant la puberté
(Tanner 2)		Après la puberté
(Passé Risser 3)
>45°Evolution gravissimeEvolution graveAggravation lente
20 – 45°Evolution longue et sévèreRisque d’évoluerStable dans 50% des cas
<20°Evolution variableStable dans 75% des casStable dans 90% des cas

Indications thérapeutiques

Evolution de la croissancePré pubertairePendant la puberté (Tanner 2)Après la puberté (Passé Risser 3)
>45°Corset et parfois arthrodèse précoce (bloque la croissance)ArthrodèseChirurgie si trop d’aggravation
20 – 45°Rééducation et corsetRééducation et corsetTraitement si douleur
<20°Rééducation et parfois corsetRééducation et parfois corsetSurveillance (lombaire+)
  • Seuil de prescription corset : Cobb à 20°
  • Seuil chirurgical : 30-35°
  • Arthrodèse : opération chirurgicale pour fixer les vertèbres et stabiliser la scoliose. L’arthrodèse se fait sur 3 étages de plus

Cas pratique

Argument en faveur d’un corsetArgument en défaveur d’un corset
– Patient de 11 ans (Tanner 2) donc évolutivité possible
– T3-T7-T11 : scoliose thoracique		– Angle de Cobb à 17°

Examen du sujet scoliotique

Scoliose ou attitude scoliotique

Les 4 critères de la scoliose

  • Non réductible
  • Radio couché
  • Rotation vertébrale
  • Gibbosité

Signes de la scoliose

  • Asymétrie du pli de taille
  • Signe de la lucarne
  • Scapula décollée

Attitude scoliotique

  • Réductible
  • Vérifier l’horizontalité des structure (pli fessier, creux poplité)
  • Inégalité de longueur des MI
  • -> Traitement orthopédique, pas MK donc importance du diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel

  • Debout cales sous le pied
  • Assis : test de flexion du tronc sur une chaise pour stabiliser le bassin

Points importants du bilan

  • Gibbosité : élément de surveillance important
  • Raideur / souplesse
  • Equilibre : C7 passe-t-il par le pli interfessier
  • Angle de Cobb depuis la radio
  • Morphostatique : ligne des épineuses, asymétrie pli de taille, scapula, épaule, signe de la lucarne
  • Bilan photo standardisé
  • Aspect respiratoire (syndrome restrictif)

Traitements

Le massage

  • Inefficace sur la scoliose proprement dite
  • Détente, prise de conscience
  • Assouplissant côté concave, décontracturant côté convexe

La posture

  • Assouplissement passif inutile (si pas de muscle pour maintenir) sauf avant corset ou arthrodèse
  • Dans le sens de la correction angulaire
  • Pas dans un seul plan
  • Travail sur l’angle ilio-lombaire (si besoin)
  • Ouverture de flanc
  • Traction et auto-traction
  • Attention au grill costal

Modelage manuel

  • S’adresse à la gibbosité
  • Travail sur la dérotation
  • Couplé à la respiration : résiste à l’inspiration côté concave, favorise la dérotation lors de l’expiration

Renforcement musculaire

  • Pas seulement la force
  • Eviter les contratctions concentriques et intenses des paravertébraux
  • Travail après placement en position corrigée et sous contrôle de cette position
  • Recherche d’équilibre et d’harmonie
  • Prudence avec les exercices asymétriques

Education posturale

  • Basée sur la prise de conscience
  • Proprioception et automatisation

Travail ventilatoire

  • Attention à la capacité déformante de la ventilation forcée
  • Fondamental en pré et post-op

Principes

  • Ne pas perdre de vue la nature des déformations dans leur ensemble
  • Travailler en position corrigée
  • Ne pas trop chercher à assouplir (sauf cas particuliers)
  • Ne pas dissocier les différentes qualités
  • Toujours coupler la ventilation
  • Vigilance sur l’angle ilio-lombaire (si présent)
  • Ne jamais rééduquer dans un seul plan isolé : soit travail sur 2 plans, soit on bloque 2 plans et on travaille dans le 3ème plan

Vigilance
Un exercice correcteur sur un point aggrave parfois d’autres déformations. Cet exercice augmente la déformation costale. Il est donc à éviter car il faut travailler dans au moins 2 plans

Exemple de traitement

Traitements fonctionnels

Principes

  • Pas de contention
  • Basés sur les exercices de rééducation

Indications

  • Scolioses structurales mineures
  • Cobb<25°
  • Evolution faible ou stabilisé

Objectifs

  • Stabilité et limitation de la déformation
  • Création d’un corset musculaire proprioceptif
  • Surveillance et éducation

Axe de travail

  • Education posturale
  • Renforcement musculaire

Moyens

  • Modelage manuel
  • Prise de conscience
  • Travail actif dans le sens de la correction en position corrigée
  • Travail proprioceptif (équilibre, jeux, etc)

Limites

  • “Devant une scoliose idiopathique évolutive, le traitement kinésithérapique isolé n’a pas possibilité d’enrayer l’aggravation”

Traitement orthopédique

Indications

  • Principes : traitement basé sur la contention et la rééducation avec adjontion d’un corset voire de plâtres
  • Indications : scolioses évolutives, angle de Cobb entre 20 et 45° environ
  • Objectifs : stopper l’évolution, attendre la fin de la croissance dans des conditions favorables et sécurisées
  • Avantages : efficaces si bien réalisé et si le corset est porté
  • Inconvénients : long, tolérance, restriction respiratoire, corrige assez mal les composantes en extension

Types de corset

Passif : Cheneau, Garchois, LyonnaisActif : Milwaukee, Saint Etiennehyper-correcteur : Chaleston
– Appuis multiples
– Corrections passives
– Contraintes sur la cage thoracique		– rappel extéroceptif pour se grandir
– Têtière
– Activité du patient		– Vont dans le sens inverse des déformation (inclinaison)
– Port nocturne
– Contraintes ++
– Corset Cheneau (CTM) : scoliose dorsale, dorsolombaire et double à forte rotation vertébrale, port 23/24h

– Corset lyonnais (3 points) : scoliose lombaire ou dorso-lombaire, 23/24h		– Corset Milwaukee : scoliose dorsale, dorsolombaire et double, port 23/24h, auto-correction, dérotation et translation

– Corset Saint-Etienne : sangle élastique, port 23/24h

Rééducation et corset

  • Le corset contribue à la rééducation dans de bonnes conditions mécaniques
  • Travail actif : ne pas négliger la préparation du sevrage
  • Travail ventilatoire
  • Adaptation du corset et surveillance
  • Assouplissement juste avant la confection du corset
  • Automatiser les corrections +++

Les méthodes

  • Klapp : travail en quadrupédie (pas de scoliose chez les quadrupèdes)
  • Von Niederhoffer : basée sur des renforcements et des corrections analytiques. Succession de contractions isométriques et de relâchements sur une sélection personnalisée de muscle : recherche d’une inversion de point fixe (fixer scapula de la scapula dans la concavité pour réaxer le rachis)
  • Schroth : correction passive dans les 3 plans par positionnement, cales, respiration, auto-agrandissement et auto-feed-back par mirroir
  • Mézière : notion de détorsion et de délordose, couplage ventilatoire

Aucune méthode n’est validée sérieusement, elles sont inutiles isolément mais peuvent servir de base de réflexion.

Conclusion

  • Pas de rééducation isolée sur des scolioses évolutives
  • Pas d’application “sectaire” de méthode/recette
  • Personnaliser le traitement
  • Evaluer et ajuster
  • Surveiller et rendre compte

Traitement chirurgical

Séquences thérapeutiques classique

Temps préparatoire

  • Ventilation
  • Assouplissement (pour une meilleure correction possible post-op)
  • Corset/plâtre/traction
  • Information et planification de l’intervention
  • Réserve de sang pour autotransfusion

Déroulé

  • Arthrodèse + greffe en un seul temps = bloc vertébral
  • Lever précoce : 5-10e jour
  • Pas de contention
  • Indication de rééducation variable

Procédés

  • Plusieurs type de chirurgie (Gold standard : Dubousset, correction dans les 3 plans)
  • Combinaison d’une ostéosynthèse et d’une arthrodèse
  • Thoracoplastie complémentaire possible

Indication Dubousset

  • Suite d’un traitement orthopédique bien conduit mais insuffisamment efficace (10% des cas)
  • Evolution gravissime faute d’un traitement orthopédique correct
  • Forme d’emblée sévère
  • Refus de traitement orthopédique
  • Formes très évolutives

Soins post-opératoires

  • Premier lever (attention à l’hypotension orthostatique)
  • Travail ventilatoire, plus encore si thoracoplastie
  • Travail musculaire très doux
  • Indication de rééducation variable

Rééducation post-opératoire

Objectifs

  • Premier levé
  • Ventilation
  • Education et correction posturale

Principes

  • Travail très doux (4 mois)
  • Adaptation des positions assises si étages lombaire (L3 et au delà)
  • Pas de mouvement dans la zone arthrodésée

Inconvénients

  • Rigidie le rachis
  • Devenir des disques sous-jacents
  • Endommage les muscles
  • Risque neurologique
  • Intervention lourde

Avantage

  • Correction excellente
  • Définitive et rapide
  • Souvent préférée au corset
  • Peut corriger les lordoses
  • Bon effet esthétique

Les cyphoses

Introduction

Définition

déviation axiale monoplan (sagittal uniquement)

Rappel sur la croissance vertébrale

  • 4 ans : rectangulaire aux angles antérieurs arrondis
  • 13-14 ans : fin de l’ossification primaire
  • ~20 ans : fin d’ossification

Facteurs de la croissance osseuse

Facteurs mécaniques :

  • Loi de Delpech : rapport entre la croissance des cartilages de croissance et les contraintes auxquelles ils peuvent être soumis. L’ostéogénèse est stimulée par les contraintes.
  • Loi de Hueter-Volkmann : l’hyper pression freine la croissance alors qu’une diminution des contraintes la stimule
  • -> Importance de la mise en charge et de l’activité normale

Caractéristique de l’humain

Bipédie

  • Adaptation staturale
  • Adaptation relative de la mécanique rachidienne : fragilité mécanique et précarité de l’équilibre de l’ensemble

Attitudes cyphotiques simples

Caractéristiques

  • Simples attitudes, fréquentes chez l’adolescent
  • Pas de déformations radiologiques
  • Pas de douleurs
  • Correction spontanée possible

Anomalies

Attention, ceci n’est pas normal :

  • Cyphose angulaire
  • Zone de raideur majeure (“bloc”)
  • Douleur importante ou exquise
  • Cyphose du jeune enfant

Evolution

  • Le plus souvent évolution simple vers la correction
  • Ne pas négliger cependant

Traitement

  • Le plus souvent simple surveillance
  • Conseil d’hygiène de vie
  • MK possible mais pas obligatoire
  • PAS de corset
  • Activité physique que le patient veut faire (éviter vélon judo, port de charge lourde)

Bilan

  • Flèches spontanées vs flèches corrigées
  • Taille assise spontanée vs taille assise corrigée
  • Souplesse du rachis
  • Extensibilité du rachis
  • Évaluation musculaire (spinaux, abdominaux)
  • Connaissance du patient : conscience de son attitude, intérêt de la rééducation

Flèches et “normes” (avec fil à plomb)

  • C7 : 30mm
  • T9 : 0mm
  • L3 : 20mm
  • S1 : 0mm

Rééducation

  • Tonification des extenseurs : endurance et force du plan profond. Renforcement du plan superficiel risque d’aggraver la cyphose.
  • Correction des polyarticulaires des ceintures (si hypoextensibles)
  • Prise de conscience et automatisation

Maladie de Scheuermann

Définition

Déformation rachidienne à type de cyphose avec cunéiformisation des corps vertébraux. La cunéiformisation est au moins de 5° et intéresse au moins 3 vertèbres adjacentes (critères de Sorenson)

Autres dénominations : ostéochondrose vertébrale, dystrophie rachidienne de croissance, épiphysite rachidienne de croissance

Clinique

  • Population : entre 12 et 15 ans
  • Douleurs inconstantes (50%), diffuses, de types statiques et mécaniques

Morphologie

Apex de la cyphose en région thoracique (75%)

  • Augmentation de la cyphose dorsale naturelle
  • Accentuation des autres courbures

Apex de la cyphose en région lombaire ou thoracique basse (25%)

  • Longue cyphose thoraco lombaire
  • Lordose très courte
  • Hyperlordose cervicale
  • Abdomen saillant
  • Epaules enroulées en avant

Radiologie

  • Cunéiformisation des corps vertébraux
  • Hernies intra spongieuses (Schmorl)
  • Hernies rétro-marginales
  • Plateaux irréguliers et feuilletés
  • Diminution de la hauteur des disques

Mécanisme mal connu :

  • Altération de la plaque cartilagineuse (Aufdermaur) ?
  • Facteur génétique ?
  • Facteur mécanique (Stilwell) ?
  • Dégénrescence discale (Schmorl) ?

Auto-aggravation des lésions

Cunéiformisation <-> Augmentation des pressions en avant <-> Cyphose
L’épiphysite accroît la cyphose et la cyphose accroît l’épiphysite

Evolution

  • Difficile d’établir un risque évolutif au début
  • Aggravation à la puberté (pic de croissance
  • Scoliose associée (modérée et peu évolutive)

A l’âge adulte : préjudice esthétique, douleurs, lombalgies, sciatiques, etc

Traitement

Examen clinique

  • Statique sagittale (flèche, bassin)
  • Dynamique sagittale (quantité mais aussi qualité)
  • Gibbosité (déformation du thorax qui signe un rotation vertébrale : scoliose)
  • Réductibilité
  • Rétraction des ceintures

Informer / éduquer

  • Traitement long
  • Surveillance régulière
  • Permanence de l’effort
  • Implication des parents et de l’entourage
  • Autonomisation du patient
  • Hygiène de vie : literie, scolaire, charges lourdes, sport

Kinésithérapie

Principes
  • Maintenir la motivation
  • Pas de travail en cyphose
  • Couplage ventilatoire
  • Apprentissage et éducation à la santé
  • Travail localisé et spécifique
  • Intégration et assimilation des compétences analytiques dans le schéma moteur global du patient
Rééducation fonctionnelle
  • Lutte contre douleur
  • Etirement musculaire (ceintures)
  • Postures rachidiennes
  • Prise de conscience des déformations
  • Apprentissage des corrections
  • Intégrations des corrections et des bonnes attitudes/habitudes
  • Renforcement des paravertébraux/abdominaux
  • Travail spécifique des polyarticulaires en fonction de leur états de rétraction ou d’allongement
  • Travail ventilatoire

Orthopédie

  • Plâtres : en cadre de Cotrel, après préparation par rééducation
  • Corset : localisation thoracique (Milwaukee, anti-cyphose), lombaire ou dorso-lombaire (type TLSO)
Rééducation avant
  • Assouplissement dans la zone de correction
  • Travail respiratoire
Rééducation pendant
  • Dépendante de la période
    • Apprentissage et vérification de la tolérance au début
    • Prise de conscience et apprentissage à l’utilisation ensuite
    • Travail d’autonomisation progressive
    • Préparation au sevrage
    • Travail respiratoire

Objectifs du traitement
  • Stabiliser les déformations
  • Décharger le mur antérieur
  • Harmoniser les contraintes

Traitement précoce : plus efficace et plus facile

Traitement : chirurgie

  • Formes majeures
  • Indication exceptionnelle
  • Arthrodèse antérieure et postérieure
  • Complications neurologiques

Conclusion : maladie de Scheuermann

  • Diagnostique ne correspond pas forcément à l’attitude cyphotiqe
  • Retentissement surtout esthétique
  • Parfois douleur à l’âge adulte
  • Traitement habituel par corset
  • Chirurgie exceptionnelle

Vidéos de mobilisation en pédiatrie

Par Céline Perrot

  • 1 – Diagnostic différentiel entre un torticolis postural et un torticolis musculaire
  • 2 – Travail de détente de la chaîne postérieure
  • 3 – Travail de détente cervico-occipitale et stimulation crânienne
  • 4 – Technique de portage en enroulement
  • 5 – Autres techniques de portages
  • 6 – Portage pour enfant plus grand
  • 7 – Changement de couche et habillage
  • 8 – Positionner le bébé pour l’allaitement
  • 9 – Comment alimenter le bébé à la cuillère
  • 10 – Installation du bébé sur les temps d’éveil
  • 11 – Guider le bébé pour le passage dos-ventre

Développement psychomoteur de l’enfant de 0 à 3 ans

MotricitéPréhensionLangageCompréhension
Naissance – 1 mois-Hypertonie des membres
-Hypotonie axiale
-Assis : cyphose dorsale
-V : position foetale		GraspingAttentif aux sons
2 mois-Tenu tête qq instants et vacille
-D : attitude asymétrique
V : appui avant-bras, soulève tête à 45°		-Grasping plus discret
– Mains souvent ouvertes		Vocalises
3 mois-Intérêt pour son corps : âge du “regard de la main”
-D : mouvement de f° et d’ext° des MI
-V : appui avant-bras, soulève tête de 45 à 90°		Préhension au contact-Cris de plaisir
-Gazouillis
4 mois-Assis : tient sa tête
-D : roule dos-côté
-V : appui coude, tête 90°, ext° MI		-Mains au centre
-Essaie d’atteindre les objets avec les mains
-Joue avec hochet mais le perd souvent		-Rit aux éclats
-Gazouille beaucoup
5 mois-D : pédalage
-V : appui AB en hyper-ext°. Fait l’avion, essaie de se retourner ventre-dos		-Préhension volontaire cubito-palmaire
-Objets à la bouche		Ton moqueur “agueu”Sourit à son image dans le miroir
6 mois-Assis en trépied
-D : saisit ses pieds, se retourne D-V
-Debout : stade du sauteur		-Préhension volontaire globale bien acquise
-Tient 2 cubes		Lallations-Permanence de l’objet
-Tend les bras
7 mois-Assis : stade du parachutisme
-D : pieds à la bouche
-V : poids du corps sur une main pour saisir objet		-Relâchement volontaire global
-Début de préhension en pince inférieur		Syllabes : ba, da, ka-Imite actes simples
-Répond à son prénom
8 mois-Tient assis seul
-D : peut s’asseoir seul en prenant appui sur un côté
-Fait l’ours
1er mode de locomotion : les retournements		-Perfectionne pince inférieure
-Déliement de l’index		-Imite des sons
-Combine des syllabes : dada – baba		-Comprend le non
-Cherche jouets jetés
9 mois-Assis, pivote sur ses fesses
-V : rampe
– Se met debout en se tenant aux meubles		Préhension en pince supérieureSyllabes redoublées : “papa” “mama” non différencié-Notion d’outil
-Apprend à tendre un jouet
-Compare 2 cube
10 mois-4 pattes
-Se met debout, chevalier servant		Pince sup plus fine“papa-maman” bien différencié-Fait “au revoir”, “bravo”
-Notion de contenant et de contenu
11-12 mois-Marche de l’ours
-Début des 1er pas
-Marche le long des meubles		Pointe son index-Langage global significatif
-Mots phrases
-2 mots significatifs		-Emboîte les objets
-Encastrement
-Envoie balle
-Comprend phrases simples
15 mois-Marche seul
-Monte escalier à 4 pattes
-Se met debout sans appui		-Relâchement manuel fin et précis
-Tient sa cuillère, gribouille		-Perfectionne son langage global significatif
-4-6 mots significatifs		-Demande objets en pointant du doigt
-Tour de 2 cubes
18 mois-Monte-decend escalier en se tenant à la rampe
-Début course, saut 2 pied
-Marche à reculons		-Lance balle
-Mange seul
-Aime faire des gribouillis		-Jargon mature
-7-10 mots		-Intérêt pour livres d’images, désigne 1-2 images
-Comprend 1-2 ordres
-Montre 2-3 parties du corps
2 ans-Monte-descend escaliers sans alterner les pieds
-Court vite
-Tape dans ballon		-Souplesse du poignet
-Dévisse couvercle		-Explosion du vocabulaire
-Phrases explicites
-Utilise “je-moi-tu”		-Propreté de jour (18-24mois)
-Aide pour se déshabiller
-Compte jusqu’à 3-4
-Nomme 4-5 images
3 ans-Monte-descend escaliers en alterné
-Saute sur 1 pied
-Fait du tricycle		-Bonhomme tétard
-Copie une croix
-Tour de cube
-S’habille seul		-Avalanche de questions : “pourquoi ?”
-Utilise correctement le temps des verbes		-Connaît comptines
-Compte jusqu’à 10
-Nomme 8 images et 8 parties du corps