Paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB)

Introduction

Définition

  • Paralysie partielle ou totale périphérique
  • Naissance : traction de la tête
  • Dystocie des épaules (épaules bloquées dans le bassin alors que la tête est sortie)
  • Lésion du plexus brachial

Prévalence et épidémiologie

  • 1 naissance/3000
  • Côté droit > Côté gauche
  • Facteurs maternels : prise pondéral>20kg (plus gros bébé, déconditionnement à l’effort), primiparité (accouche pour la première fois)
  • Facteurs foetaux : poids de naissance>4kg, présentation en siège
  • Facteurs obstétricaux : dystocie des épaules

Physiopathologie du POPB

Le plexus brachial

5 racines nerveuses

  • C5-C6 : tronc primaire supérieur
  • C7 : tronc primaire moyen
  • C8-T1 : tronc primaire inférieur

Dermatome

  • C4 : diaphragme
  • C5: épaule (ABD et RL)
  • C6 : loge ant du bras (sus et sous-épineux, deltoïde, biceps, brachial antérieur) -> épaule (abd et RM), coude (F° et supination)
  • C7 : loge postérieur du bras et de l’avant-bras. Poignet (E° et pronation), main (E° des doigts)
  • C8 : loge antérieure de l’AB + thénariens. Poignet (F°) , main (F° et opposition du I)
  • T1 : mains (hypothénariens et interosseux)

Impact sensitif : attention aux risques de blessures pour les enfants hyposensibles

Types de lésions nerveuses

  • Neuropraxie : élongation, récupération sans séquelles
  • Axonotmésis : rupture de la structure nerveuse, moins bon pronostic
  • Avulsion : rupture complète ou section de tous les éléments du nerf, récupération impossible

Types de paralysies

Paralysie partielle

  • Hautes : C5-C6++
  • Les plus fréquentes
  • Déficit d’élévation/RL/abd épaule
  • Déficit de flexion de coude et supination de l’AB
  • Acquisition du main-bouche difficile

Paralysie complète

  • Pronostic plus médiocre
  • C8-T1
  • Bras/poignet/main

Evolution

  • Dès la naissance -> 2-3 ans
  • Précocité des soins et étendue des lésions
  • Récupération
    • Massive/flasque : premiers jours jusqu’à 6 mois
    • Intermédiaire : repousse nerveuse plusieurs mois
    • Séquellaire

Séquelles

  • Attitudes vicieuses
  • Torticolis congénital associé
  • Raideurs articulaires
  • Troubles sensitifs
  • Déséquilibre musculaire
  • Membre atteint plus petit
  • Difficultés psychomotrices

Attitudes vicieuses

  • Epaule : RL/ADD/élévation ; rétraction du subscapulaire et déformation de la tête humérale
  • Coude : légère flexion du coude si C7 et pronation
  • Poignet et main : main en breloque, poignet et main non fonctionnels

Traitement chirurgical

Chirurgie nerveuse : greffe et/ou transfert nerveux

  • Biceps : cotation <3 à l’âge de 3 mois
  • Récupération absente ou partielle
  • Plâtre ou corset en RL de l’épaule 3 semaines
  • Bon résultat
  • Date d’intervention discuté entre 3 et 6 mois

Chirurgie palliative

  • Plus de récupération nerveuse
  • Améliorer la fonction du MS
  • Transferts musculaires
  • Intervention osseuse : arthrodèse épaule/poignet – ostéotomie de dérotation humérale
  • Injection de toxine botulique
  • Moins efficace que la chirurgie nerveuse

La prise en charge en rééducation du POPB

Bilan

Fichier PDF du bilan

Anamnèse

  • Âge
  • Poids à la naissance
  • Taille à la naissance
  • Courbe périmètre crânien
  • Grossesse : prise de poids
  • Accouchement
  • Parcours de soins
  • Professionnels de santé
  • Fratrie
  • Mode d’alimentation et installations
  • Reflux
  • Traitements
  • Sommeil
  • Pleurs, douleurs
  • Mode de garde
  • Mode de portage et installation
  • Conseils déjà mis en place

Observation

  • Vigilance / interaction
  • Poursuite visuelle
  • Attitude spontanée : du bébé + position du bras (épaule/coude/poignet)
  • Jonctions – Succion (asymétrie ?)

Bilan de la motricité

Tonus passif
  • Signe du foulard (majorité à la naissance chez POPB) : coude ne dépasse pas l’axe du corps normalement. Le POPB rend l’épaule laxe
  • Souplesse rachis globale
  • Ration F°/Ext°
Tests de motricité provoquée
  • Suspensions latérales
  • Retournements
  • Rampé : réaction amphibienne ?
  • Balancier des MI
  • Petite sirène
NEMS
Types de préhension

Bilan orthopédique

  • Amplitudes articulaires : rachis cervical (R/F/S), épaule/coude/poignet/main
  • Déformations : crâne/face
  • Mobilité du sacrum dans les 3 plans de l’espace

Bilan musculaire

  • Testing des muscles touchés
  • Cotation de 0 à 3 : 0 (aucune contraction) ; 1 (contraction perçue à la palpation) ; 2 (mouvement complet en apesanteur ou incomplet contre pesanteur) ; 3 (mouvement complet contre pesanteur)
  • Epaule/coude/poignet/doigts

Objectifs

  • Préserver les mobilités articulaires
  • Lutter contre les rétractions musculaires
  • S’assurer de la mise en place de la motricité volontaire globale (tronc et MS)
  • Veiller à l’intégration et l’exploration du côté atteint
  • Surveiller la récupération nerveuse spontanée ou en post-opératoire

Principes

  • Mobilisations douces et indolores et proche de l’articulation
  • Mobilisation en décoaptation : respect du cartilage de croissance
  • Pas de rééducation avant 3 semaines de vie
  • Optimiser les prises bi-manuelles
  • Ne pas intercaler d’autres articulations dans les mobilisations
  • Vision globale de l’enfant
  • Associer les parents à la rééducation
  • Respecter les rythmes d’acquisitions motrices de l’enfant