Champ neuro

Céphalées

• Symptôme subjectif
• Douleur de l’extrémité céphalique

crânienne ou faciale

Définition par ICHD-3 : International Classification of Headaches Disorders

Céphalées primaires

• Définition : dysfonctionnement du SNC par activation des voies neurologiques de la douleur sans facteur causal
• Diagnostic : écarter une céphalée secondaire

Migraines

• Crise >4h

• Physiopathologie : hyperexcitabilité neuronale et dysfonctionnement des voies de régulation de l’hypothalamus et hypersensibilité lors de la libération neuropeptides vasodilatateurs
• Prévalence : 15%, 2F:1H (oestrogènes accroissent l’excitabilité cérébrale)
• Episodique <15j/mois ; chronique >15j/mois

Migraine sans aura

Céphalées ayant des caractéristiques spécifiques et des symptômes associés. 5 crise durant entre 4 à 72h chacune présentant 2 des 4 critères :

• Unilatérale
• Pulsatile
• Intensité modérée à sévère
• Aggravation par l’activité physique (dont la marche)

Associé à au moins 1 des 2 symptômes :

• Photophobie et phonophobie
• Nausées et/ou vomissements

Migraines avec aura (déficit neuro focal)

• Installation progressives en quelques minutes et dure moins de 60mn
• Plusieurs déficits possibles qui se succèdent : visuels, aphasie, sensitifs
• Facteur de risque indépendant d’AVC
• Puis mêmes critères que migraines sans aura

Facteurs déclenchant une crise de migraine

Facteurs psychologiques, hormonaux, stress, facteurs sensoriels (lumière, bruit), aliments, climatiques, habitudes alimentaire (jeûne, sevrage caféine)

Examens complémentaires si

• Modification du type de migraine, de la durée, de l’intensité
• Migraine débute après 50 ans
• Anomalie à l’examen clinique
• Migraine avec aura > 60mn
• Si doute sur autre diagnostic différentiel

Traitement

• de la crise : aspirine, AINS, triptans
• de fond (pour diminuer fréquence et intensité) : bétabloquant, antidépresseur, anti-épileptiques

Céphalées par abus médicamenteux

• 15j/mois par surconsommation des traitements de crise depuis plus de 3 mois
• Conséquences ou cause de l’augmentation des fréquences : risque de migraine chronique
  => Sevrage !

Céphalées de tension

• Interaction entre douleurs myogène (muscles péricranien) + neurologiques centraux (dysfonctionnement centre de régulation de la douleur)
• Forme épisodique (<15j/mois) ou chronique (>15j/mois pendant plus de 3 mois)
• Durée variable : quelques minutes à plusieurs jours
• Topographie : frontale en barre, postérieures avec irradiation vers le rachis cervical – bilatérales
• Intensité faible à modérée
• Caractère : serrement, brulure, étau, fourmillement
• Peuvent être améliorer par l’exercice physique
• Peuvent survenir dans un contexte psychologique particulier

Algies vasculaires de la face (AVF)

Céphalée trigémino-autonomiques : céphalées unilatérales et signes dysautonomiques

Prédomine chez l’homme jeune, association fréquente avec le tabac

Episodique : crises surviennent par période avec intervalle libre (90%)

Chronique : les crises se répètent au long cours sans rémission de plus de 3 mois (10%)

Durée variable : quelques minute, inférieur à 3h

Unilatérale, périorbitaire

Signes végétatifs : larmoiements, congestion nasale, transpiration de l’hémiface, myosis, ptosis

Quotidienne

Agitation psychomotrice important : irritabilité

Toujours faire imagerie devant une première crise d’AVF
Traitement médicamenteux

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Céphalées secondaires

• En rapport avec une cause sous-jacente : traumatisme, AVC, tumeur, toxiques, infection, affections des éléments péri-crâniens (dents, oreilles, nez, bouche)
• Céphalée perçues par le patient comme récentes et inhabituelles : céphalées secondaires
• Toute modification récente d’une céphalée ancienne

Drapeaux rouge

• Âge >50 ans
• FRD CV
• Traumatisme
  Cancer, AEG

• Toute céphalée brutale est une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)
• Toute céphalée progressive est un syndrome d’HTIC
• Toute céphalée fébrile est une méningite

Syndrome méningé

Triade

• Céphalées diffuses, constantes
• Raideur méningée, raideur de la nuque, manoeuvre méningées positive
• Vomissement, nausée : inconstants, parfois en jet

Etiologies

• Infectieuses : méningite/méningo-encéphalite
• Inflammatoire : auto-immune
• Neoplasiques (méningite carcinomateuses)
• Hémorragie méningée : rupture d’anévrisme

HTIC

Mécanisme : augmentation de la pression intra-crânienne par augmentation de volume d’au moins un des 3 compartiments physiologiques intracrânien : parenchyme, volume sanguin cérébral, volume du LCR

Symptômes

• Céphalées progressive intenses, durables, frontales ou occipitales
• Matinale ou seconde partie de la nuit
• Augmentée par les manoeuvres de Valsalva
• Vomissement soulagent momentanément la céphalée
• Antalgique peu efficace, peut aller jusqu’au coma

Complications

• Engagement cérébral
• Retentissement circulatoire sur la perfusion cérébrale
• Retentissement sur le nerf optique
• Risque d’ischémie

Causes d’une HTIC

• ACSOS (agression cérébrale systémique d’origine seocndaire)
• Parenchyme : tumeur, oedème
• Liquide céphalo spinal : hydrocéphalie
• Vaisseaux : AVC, hématome, thrombophlébites cérébrales
• Autres : embarrure, abcès

Traitement

Céphalées fébriles

URGENCE VITALE surtout avec purpura fulminans et une gangrène périphérique

Méningites : syndromes méningé + fièvre
Méningo-encéphalite : sd méningé + sd encéphalite + fièvre

Syndrome encéphalitique : inflammation de l’encéphale

• Trouble de la conscience
• Confusion, trouble du comportement
• Déficit neurologique
• Crise épileptiques

Hémorragie sous arachnoïdienne

• Irruption de sang artériel dans les espaces méningés
• Age médian 55 ans, rupture d’anévrisme dans 85% des cas (tabac, HTA)

• Céphalée brutale, explosive, sévère
• Radio : citernes (LCR) hyperdenses

Complications précoces

• Resaignement
• Vasospasme et ischémie cérébrale retardée
• Hydrocéphalie : accumulation du LCS

Complications chroniques

• Hydrocéphalies chroniques
• Epilepsie
• Troubles cognitifs

Introduction

• Une pathologie fréquente et silencieuse : plus de 150 000 cas en France en 2018, grave dans 10% ds cas
• Transfert de modalité de PEC avec d’autres lésions cérébrales acquis (LCA) comme les AVC ou d’autres maladies neuro-dégénératives (MND) comme Alzheimer, SEP ou Parkinson
• Touche tous les âges : enfant (chute;accident), jeune adulte (accident), personne âgée (chute). 1ère cause de décès de l’adulte jeune
• Cause de TC : AVP (50-70%), chute (20-30%), agression, tentative de suicide (défenestration, arme à feu)

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Evaluation du traumatisme crânien

Evaluation de la sévérité initiale : Glasgow Coma Scale

Sur 15 points : ouverture des yeux/4 ; réponse verbale/5 ; meilleure réponse motrice/6

TC	GCS	Parcours
TC grave (10%)	entre 3 et 8	réanimation
TC modérés (10-15%)	entre 9 et 12	hospitalisation
TC légers (75-80%)	entre 13 et 15	domicile

Evaluation du devenir : Glasgow Outcome Scale

• GOS 1 : décès
• GOS 2 : état végétatif
• GOS 3 : handicap sévère. Dépendant pour les AVQ
• GOS 4 : handicap modéré. Indépendant dans les AVQ
• GOS 5 : bonne récupération. Retour à la vie normal, légère déficiences motrices ou cognitives

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Classifications lésionnelles

Lésions primaire

Immédiatement présentes au moment du traumatisme

1. Plaie du scalp

2. Lésion osseuse

• Fracture voûte du crâne (embarrure)
• Fracture base du crâne (massif facial)
• Risque de fuite de LCR qui peut provoquer une infection
• Risque d’atteinte des nerfs crâniens

3. Lésions intra-crânienne extra-cérébrales

• Hémorragie méningée traumatique
• Hématome extra-dural (HED) : urgence vitale absolue, lentille biconvexe hyperdense
• Hématome sous-dural (HSD) aigu : chute de la personne âgée, du consommateur d’alcool, sd du bébé secoué. Lentille hyperdense à concavité interne et externe
• Hématome sous-dural (HSD) chronique : complication tardive. Aspect hypodense

4. Lésions encéphaliques

• Focales : occasionnées par le coup et le contre-coup du traumatisme, hématome intra-cérébral hyperdense au TDM à la phase initiale
• Lésions axonales diffuses : lésions de très petites tailles de la substance blanche

Lésions secondaires

Soit par évolution des lésions primaires, soit par agressions nouvelles

1. Hypertension intra-crânienne (HTIC)

• Secondaire à un effet de masse (oedème, hématome)
• Céphalées, vomissements
• Engagement cérébral : risque vital

2. Hydrocéphalie

• Dilatation ventriculaire
• Triade de symptômes : trouble de la marche, troubles cognitifs, troubles vésico-sphinctériens

3. Traumatisme crânio-facial

• Pronostic vital, fonctionnel, esthétique
• Déficit hypothalamo-hypophysaire : trouble sexo, fatigue

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Le TC grave

Prise en charge phase aigüe

• Par le SAMU : signes de détresse vitale (ventilation, hémodynamique), état de conscience (GCS), durée de la perte de conscience, bilan des lésions associées
• Vigilance : polytraumatisme, traumatisme cervicale associée
• Scanner cérébral en urgence : souvent total body scan pour le bilan des lésions associées
• Lésions chirurgicales d’emblées : HED, certains HSD, plaies cranio-cérébrale

Coma

• Définitions du coma : absence d’éveil et de manifestation de conscience

• Eveil (ou vigilance) : ouverture spontanée des yeux
• Perception consciente : capacité à interagir avec son environnement et avoir la conscience de soi
• Evaluation de la conscience : échelle CRS-R

Prise en charge : 3 objectifs

• Eviter l’aggravation des lésions cérébrales initiales
• Eviter l’aggravation secondaire des lésion
• Maintenir le patient en vie en assurant les fonctions essentielles (réanimation)

Phase de réveil du coma

• Etat pauci-relationnel : état de conscience minimal
• Evaluation : Wessex Head Injury Matrix (WHIM)
• Accueil en unité spécialisée

Amnésie post traumatique

Présentation clinique

• Confusion, agitation
• Désorientation temporo-spatiale
• Amnésie rétrograde (lacune amnésique)
• Amnésie antérograde (oubli à mesure)

La duré APT est un élément de sévérité, un critère pronostique
Evaluation sur échelle de GOAT (Galvston Orientation and Amnesia Test) : si score supérieur à 78 durant 3 jour de suite -> sortie APT

Séquelle neurologique d’un TC grave

• Atteinte neurologique : atteinte pyramidale, syndrome cérebelleux, mouvements anormaux, hypotonie axiale
• Atteinte des paires crânienne
• Troubles vésico-sphinctériens
• Troubles cognitifs et comportementaux : désorganisé, distrctible, rigide, persévérations frontales, hyperproductivité ou hypoproductivité globale
• Troubles de l’humeur : anxiété, dépression
• Autres : épilepsie, hydrocéphalie, ostéomes (POAN), SDRC, troubles endocriniens
• Troubles de la mémoire : rétrograde, antérograde, prospective (souvenir des événements à venir), mémoire de travail
• Troubles de l’attention et de la concentration
• Anosognosie
• Fatigue neurologique
• Syndrome frontal / dysexécutif : trouble de l’initiation, planification et contrôle de l’action, défaut de flexibilité, incapacité d’auto-correction

Prise en charge multi-disciplinaire

• Kinésithérapie : rééducation neurologique des déficiences
• Ergothérapeuthe, neuro-psychologue, orthophoniste

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Le TC léger

Définition

• Perte de connaissance initial inférieure à 30mn
• GCS entre 13 et 15
• APT < 24h
• Altération mentale au moment de l’accident : confusion, désorientation
• Anomalie neurologique transitoire

Evolution du TC léger

A 2 semaines

• Symptômes post trama : céphalée, vertige, asthénie
• Troubles émotionnels : anxiété, dépression, stress post traumatique

A 6 mois

• 44% de guérison incomplète
• Stress post-traumatique : 45%
• Retour au travail/étude : 1/3 n’ont pas repris
• Facteurs défavorables pour le retour au travail : lésions associées extra-crâniennes, douleurs, niveau d’éducation <11 ans d’études

Syndrome post-commotionnel

• Troubles somatiques : céphalée, vertige, troubles du sommeil, fatigue, troubles sensoriels (éblouissement à la lumière, intolérance au bruit)
• Troubles cognitifs : troubles de l’attention et de la mémoire de travail
• Troubles émotionnels : irritabilité, anxiété, dépression

Fréquents à la phase initiale
Persistance des troubles >3mois = syndrome post-commotionnel persistant

Syndrome post-commotionnel persistant

• Synptômes très variés : organique, psychologique et neuro-fonctionnel
• Red flag : ATCD de TC, psychiatriques, tiers responsable de l’accident, isolement, situation personnelle complexe

Conduite à tenir

• Activité physique : reconditionnement à l’effort
• PEC psychothérapeutique
• PEC courte, sans trop médicaliser

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Complication du coma et de la réanimation

• Cardio-vasculaires, respiratoires : TVP, AVC, encombrement, désadaptation à l’effort, pneumopathies acquise sous ventilation mécanique (PAVM)
• Cutanées : escarres
• Nerveuses : lésions tronculaires, compression, lésions plexiques (plexus brachial), spasticité (si lésion pyramidale)
• Musculaire : neuromyopathie de réanimation (atteinte nert et/ou muscle), rétraction
• Articulaire : capsulite d’épaule, SDRC, perte d’amplitude articulaire
• Cognitive, psychiatrique et psychologique : syndrome post-traumatique, anxiété
• Trouble de la déglutition

Le système vestibulaire

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Le vestibule

Il contient :

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Le syndrome vestibulaire

Syndrome vestibulaire périphérique (harmonieux)

Atteinte périphérique (labyrinthe ou nerf vestibulo-cochléaire) : association de signes cochléaires et vestibulaires

• Vertige avec grande crise rotatoire, vomissement, anxiété
• Signes cochléaires souvent présents : acouphène, hypoacousie
• Romberg labyrinthique

Etiologie : vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB), maladie de ménière, névrite vestibulaire

Syndrome vestibulaire central (dysharmonieux)

Atteinte centrale (noyaux et voies vestibulaires) : signes vestibulaires seuls

• Trouble de l’équilibre au premier plan
• Vertiges modérés ou absents
• Nystagmus franc, parfois localisateur : rotatoire (lésion bulbaire) ou vertical (lésion mésencéphalique)
• Autres anomalies d’examens (Romberg) absentes ou non systématisées
• Signes neurologique d’atteinte du tronc cérébrale associés
• Pas de signes cochléaires
• Etiologies : AVC, tumeur tronc cérébral, SEP

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Description des signes et symptômes

Vertiges : illusion de déplacement du sujet (rotation, tangage, verticale) par rapport aux objets environnants (ou inversement). Impression de « tête qui tourne », déclenchement ou aggravation par des changement de position. Signes végétatifs d’accompagnement : nausée, pâleur, sueurs, bradycardie, anxiété

Troubles de la marche et de l’équilibre : enbardées latérales toujours du même côté, instabilité

Nystagmus : mouvement oculaire involontaire fait de deux secousses inégales (l’une lente et l’autre rapide). La saccade rapide définit le sens du nystagmus.

Ataxie vestibulaire : signe de Romberg labyrinthique (inclinaison latérale toujours du même côté après fermeture des yeux), déviation index, déviation de la marche

Les 12 paires de nerfs crâniens

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Fonctions des nerfs

I – Olfactif	Odorat (+goût) Si lésion : anosmie (perte de l’odorat)
II – Optique	Vision
III – Oculomoteur	Motricité occulaire Si lésion : ptosis, regard vers le bas et en dehors + mydriase
IV – Trochléaire	Motricité occulaire Si lésion : impossibilité de regarder en bas et en dedans, oeil surélevé dans le regard horizontal
V – Trijumeau	Sensibilité de la face + 2/3 ant de la langue Innervation muscles masticateurs
VI – Abducens	Motricité occulaire Si lésion : impossibilité de porter l’oeil en dehors. Au repos, l’oeil est légèrement dévié vers le dedans
VII – Facial	Sensitif : pavillon de l’oreille Sensoriel : goût du 2/3 ant de la langue Moteur : la plupart des muscles peauciers du visage
VIII – vestibulo-cochléaire	Audition (partie cochléaire) Equilibre (partie vestibulaire)
IX – Glossopharyngien	Moteur : muscles du pharynx, dont déglutition Sensorielle : 1/3 post de la langue Si lésion : Fausses routes Signe du rideau : déviation de la luette du côté sain (la partie non paralysée attire la luette de son côté)
X – Vague	Fonctions végétatives : coeur, poumons, intestins, surrénéales, pancréas Motricité : pharynx (voile du palais), larynx (cordes vocales) Si lésions : asymétrie du voile, trouble déglutition, trouble de la phonation (voix bitonale) Signe du rideau
XI – Accessoire	Pharynx, larynx SCOM, trapèze
XII – Hypoglosse	Motricité de la langue Si lésion : langue déviée du coté lésé si la langue est tirée à l’extérieure, du côté sain si la langue est dans la bouche

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Nerf optique

Les voies optiques

Déficit visuel selon la localisation de la lésion

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Motricité occulaire

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Nerf facial

Anatomie

Paralysie facial périphérique (PFP)

Paralysie faciale centrale (PFC)

Schéma récapitulatif

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La langue

Motricité	Sensibilité	Sensoriel
Intégralement par le XII	2/3 ant par le V 1/3 post par le X	2/3 ant par le VII 1/3 post par le IX