Les lésions médullaires

La moelle épinière

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Les voies motrices

Fasiceau pyramidal (cortico-spinal)

Les voies extra-pyramidales

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Les voies sensitives

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Les grands syndromes cliniques

Syndrome transverse total

• Déficit sensitif à tous les modes
• Déficit moteur complet

Syndrome de Brown-séquard

Lésion d’une hémi-moelle

Homolatéral

• Déficit moteur (faisceau pyramidal)
• Anesthésie épicritique et proprioceptive (faisceau cordonal postérieur)

Controlatéral

• Anesthésie thermo-algique (faisceau spino-thalamique)

Syndrome synringomyélique

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Syndrome lésionnel

Correspond à l’atteinte au niveau du siège de la compression, équivalent à un syndrome périphérique

• Sensibilité : douleur dans le dermatome, hypoesthésie
• Motricité : déficit, abolition ROT dans le territoire métamérique en cause, amyotrophie

Syndrome sous-lésionnel

Correspond à l’atteinte des voies longue descendantes et ascendantes au niveau de la lésion

• Motricité : déficit moteur, syndrome pyramidal
• Sensibilité : anesthésie/hypoesthésie, dysesthésies
• Troubles vésico-sphinctériens, ano-rectaux, génito-sexuels

Phase 1 : choc spinal

• Paralysie flasque : paralysie complète (volontaire et réflexe)
• Anesthésie à tous les modes
• Fonction neurovégétative altérée : troubles circulatoire, de la régulation thermique, digestif, vésico-sphinctériens

Phase 2 : automatisme médullaire

A 2 semaines – 2 mois

• Persistance des troubles sensitivo-moteurs
• Paralysie spastique : réapparition des ROT et apparition de la spasticité
• Conséquences : exagération ROT (vifs, polycinétiques, diffusés), hypertonie spastique, spasme en flexion/extension, contractures

Evaluation des niveaux d’atteinte

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Score ASIA

Evaluation motrice : cotation MRC

Définir le niveau moteur et sensitif

Niveau moteur défini par le dernier muscle clé côté supérieur ou égale à 3, à condition que les muscles sus-jacents soient intacts (côtés à 5)

Niveau sensitif défini par le dernier dermatome sain pour la piqûre et le toucher
Evaluation sensitive : cotation 0 (absente), 1 (diminuée, incluant hyperesthésie), 2 (normale), NT (non testable)

Echelle de déficience ASIA : caractère complet/incomplet

• A = Complet : aucune sensibilité ou motricité dans le territoire S4-S5 (pas de sensibilité anale)
• B = Incomplet sensitif : récupération sensitif (sensibilité anale) mais pas la motricité
• C = Incomplet moteur : motricité préservée au-dessous du niveau lésionnel avec plus de la moitié des muscles inférieur à 3 (motricité non fonctionnelle)
• D = Incomplet moteur : idem mais avec au-moins la moitié des muscles à un niveau supérieur ou égal à 3
• E = Normal : sensibilité et motricité normales. Il peut persister des anomalies des réflexes

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Prise en charge et objectifs fonctionnels

Niveau de lésion et autonomie

• C4 et au-dessus ; pas de préhension possible, dépendance complète AVQ
• C5 : prise bi-manuelle, conduite FRE avec fourche
• C6 : préhension monomanuelle possible avec effet ténodèse
• C7 : idem + transferts en autonomie, FRM sur terrain régulier
• C8 : indépendance complète FRM
  T1 : idem + alimentation, sondage et toilette autonome
• T2-T9 : indépendant pour tout, pas de marche
• T10 – L2 : marche possible avec orthèse en intérieur
• L3-L5 : autonomie marche avec orthèses

Objectifs

• Prévention des complications
• Aide à la récupération (lésions complètes)
• Gestion des incapacités (lésions incomplètes)
• Valorisation des capacités restantes
• Réadaptation

=> Autonomie maximale en fonction du niveau, éducation thérapeutique

Rééducation

Verticalisation

• Sur table de verticalisation
• Prévention des complications respiratoires, transit, réadaptation assise, prévention ostéoporose

Lutte contre déformation

• Flessum du coude, extensum poignet, doigts
• Eviter limitation flexion de hanche et rotation, flexion de genou

Travail des transferts

• Types de transferts
• Protection des épaules
• Protection sous-lésionnelle

Travail de l’autonomie

• Toilettage, habillage, sondage, exonération, alimentation
• Prévention des escarres

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Complications

Hypotention orthostatique

• 80% des paraplégiques
• Mettre bas de contention et gaine abdominale en cas de verticalisation

Hyper-réflexie autonome (HRA)

• Patient avec lésion médullaire supérieur ou égale à T6
• Décharge sympathique à cause d’un stimuli nociceptif sous-lésionnel : augmentation brutale de la tension artérielle, malaise, céphalée, sueurs, hyperthermie
• Urgence thérapeutique : appeler médecin
• Faire baisser TA : retirer les contention, baisser les jambes

Accidents thrombo-embolique

• Thromboses veineuses profondes : fréquentes dans les premiers mois
• Embolie pulmonaire
• Prévention : traitement anticoagulant, bas de contention

Spasticité

• Libération des réflexes spinaux par manque d’inhibition corticale
• Hypertonie spastique
• Conséquences : raideur, rétractions articulaires, attitudes vicieuses, majoration du risque d’escarre
• Spasticité peut être majorée par des épines irritatives

Les épines irritatives

• Problèmes urinaires : infections urinaires, lithiases
• Escarre, plaie, ongles incarné
• Constipation, fécalome
• Paraostéoarthropathies/ostéomes
• TVP

Douleurs

• Douleurs neuropathiques sous-lésionnelles : sensations de brûlure, décharges électriques, piqûres
• Douleurs d’épaules dues à la surutilisation des MS

Troubles vésico-sphinctériens

• Dyssynergie vésico-sphinctérienne, rétention
• Hyperactivité détrusorienne : incontinence sur urgenturie, risque de reflux vésico-urétal
• Risque de complications infectieuses et insuffisance rénale
• Sondage : minimum 5 par jour (autonomie parfois possible à partir de C6)

Troubles ano-rectaux

• Constipation fréquente : 45 à 95%
• Paralysie motrice des abdominaux
• Dyssynergie ano-rectale
• Traitement par laxatifs, adaptation alimentaire, irrigation colique trans-anale

Troubles génito-sexuels

• Dysérection, dyséjaculation, dysorgasmie
• Traitement par médicament, vacuum, prothèse pénienne, injection intra-caverneuses

Escarres

• Lésion cutanée ischémique liée à une compression prolongée des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses
• 4 stades : érythème (rougeur), désépidermisation, plaque de nécrose, perte cutanée profonde
• Prévention : matelas adapté, alternance position au lit, soulèvement par push-up toutes les 15mn au fauteuil, observation régulière de l’état cutanée

Para-ostéo-arthropathies neurogène (POAN)

• Ossification de localisation anormale se développant dans le tissus conjonctif des parties molles périarticulaires (ostéome)
• Toujours en sous-lésionnel, au voisinage des grosses articulations (hanche, genou, coude, épaule)
• Clinique : douleur, limitation amplitude articulaire (ankylose complète), tuméfaction
• Prévention : kinésithérapie précoce

Respiratoire

• Lésion au-dessus de C4 : paralysie phrénique impose une assistance ventilatoire
• Lésion entre C4 et moelle dorsale haute : autonomie respiratoire avec fonction diaphragmatique préservée, mais précaire car paralysie des muscles intercostaux et abdominaux
• Perte des muscles expiratoires : toux inefficace et risque d’encombrement bronchique

Synringomyélie

• Développement d’une cavité remplie de liquide céphalo-spinal à l’intérieur de la moelle
• Peut menacer une perte fonctionnelle d’un ou plusieurs métamères
• Toute modification de l’examen neurologique doit y faire penser ++

Ostéoporose

Se développe rapidement en sous-lésionnel : diminution des contraintes en pesanteurs et en sollicitation, diminution du débit sanguin osseux

Risque de fractures spontanées