Traumatisme crânien

Introduction

  • Une pathologie fréquente et silencieuse : plus de 150 000 cas en France en 2018, grave dans 10% ds cas
  • Transfert de modalité de PEC avec d’autres lésions cérébrales acquis (LCA) comme les AVC ou d’autres maladies neuro-dégénératives (MND) comme Alzheimer, SEP ou Parkinson
  • Touche tous les âges : enfant (chute;accident), jeune adulte (accident), personne âgée (chute). 1ère cause de décès de l’adulte jeune
  • Cause de TC : AVP (50-70%), chute (20-30%), agression, tentative de suicide (défenestration, arme à feu)

Evaluation du traumatisme crânien

Evaluation de la sévérité initiale : Glasgow Coma Scale

Sur 15 points : ouverture des yeux/4 ; réponse verbale/5 ; meilleure réponse motrice/6

TCGCSParcours
TC grave (10%)entre 3 et 8réanimation
TC modérés (10-15%)entre 9 et 12hospitalisation
TC légers (75-80%)entre 13 et 15domicile

Evaluation du devenir : Glasgow Outcome Scale

  • GOS 1 : décès
  • GOS 2 : état végétatif
  • GOS 3 : handicap sévère. Dépendant pour les AVQ
  • GOS 4 : handicap modéré. Indépendant dans les AVQ
  • GOS 5 : bonne récupération. Retour à la vie normal, légère déficiences motrices ou cognitives

Classifications lésionnelles

Lésions primaire

Immédiatement présentes au moment du traumatisme

1. Plaie du scalp

2. Lésion osseuse

  • Fracture voûte du crâne (embarrure)
  • Fracture base du crâne (massif facial)
  • Risque de fuite de LCR qui peut provoquer une infection
  • Risque d’atteinte des nerfs crâniens

3. Lésions intra-crânienne extra-cérébrales

  • Hémorragie méningée traumatique
  • Hématome extra-dural (HED) : urgence vitale absolue, lentille biconvexe hyperdense
  • Hématome sous-dural (HSD) aigu : chute de la personne âgée, du consommateur d’alcool, sd du bébé secoué. Lentille hyperdense à concavité interne et externe
  • Hématome sous-dural (HSD) chronique : complication tardive. Aspect hypodense

4. Lésions encéphaliques

  • Focales : occasionnées par le coup et le contre-coup du traumatisme, hématome intra-cérébral hyperdense au TDM à la phase initiale
  • Lésions axonales diffuses : lésions de très petites tailles de la substance blanche

Lésions secondaires

Soit par évolution des lésions primaires, soit par agressions nouvelles

1. Hypertension intra-crânienne (HTIC)

  • Secondaire à un effet de masse (oedème, hématome)
  • Céphalées, vomissements
  • Engagement cérébral : risque vital

2. Hydrocéphalie

  • Dilatation ventriculaire
  • Triade de symptômes : trouble de la marche, troubles cognitifs, troubles vésico-sphinctériens

3. Traumatisme crânio-facial

  • Pronostic vital, fonctionnel, esthétique
  • Déficit hypothalamo-hypophysaire : trouble sexo, fatigue

Le TC grave

Prise en charge phase aigüe

  • Par le SAMU : signes de détresse vitale (ventilation, hémodynamique), état de conscience (GCS), durée de la perte de conscience, bilan des lésions associées
  • Vigilance : polytraumatisme, traumatisme cervicale associée
  • Scanner cérébral en urgence : souvent total body scan pour le bilan des lésions associées
  • Lésions chirurgicales d’emblées : HED, certains HSD, plaies cranio-cérébrale

Coma

  • Définitions du coma : absence d’éveil et de manifestation de conscience
  • Eveil (ou vigilance) : ouverture spontanée des yeux
  • Perception consciente : capacité à interagir avec son environnement et avoir la conscience de soi
  • Evaluation de la conscience : échelle CRS-R

Prise en charge : 3 objectifs

  • Eviter l’aggravation des lésions cérébrales initiales
  • Eviter l’aggravation secondaire des lésion
  • Maintenir le patient en vie en assurant les fonctions essentielles (réanimation)

Phase de réveil du coma

  • Etat pauci-relationnel : état de conscience minimal
  • Evaluation : Wessex Head Injury Matrix (WHIM)
  • Accueil en unité spécialisée

Amnésie post traumatique

Présentation clinique

  • Confusion, agitation
  • Désorientation temporo-spatiale
  • Amnésie rétrograde (lacune amnésique)
  • Amnésie antérograde (oubli à mesure)

La duré APT est un élément de sévérité, un critère pronostique
Evaluation sur échelle de GOAT (Galvston Orientation and Amnesia Test) : si score supérieur à 78 durant 3 jour de suite -> sortie APT

Séquelle neurologique d’un TC grave

  • Atteinte neurologique : atteinte pyramidale, syndrome cérebelleux, mouvements anormaux, hypotonie axiale
  • Atteinte des paires crânienne
  • Troubles vésico-sphinctériens
  • Troubles cognitifs et comportementaux : désorganisé, distrctible, rigide, persévérations frontales, hyperproductivité ou hypoproductivité globale
  • Troubles de l’humeur : anxiété, dépression
  • Autres : épilepsie, hydrocéphalie, ostéomes (POAN), SDRC, troubles endocriniens
  • Troubles de la mémoire : rétrograde, antérograde, prospective (souvenir des événements à venir), mémoire de travail
  • Troubles de l’attention et de la concentration
  • Anosognosie
  • Fatigue neurologique
  • Syndrome frontal / dysexécutif : trouble de l’initiation, planification et contrôle de l’action, défaut de flexibilité, incapacité d’auto-correction

Prise en charge multi-disciplinaire

  • Kinésithérapie : rééducation neurologique des déficiences
  • Ergothérapeuthe, neuro-psychologue, orthophoniste

Le TC léger

Définition

  • Perte de connaissance initial inférieure à 30mn
  • GCS entre 13 et 15
  • APT < 24h
  • Altération mentale au moment de l’accident : confusion, désorientation
  • Anomalie neurologique transitoire

Evolution du TC léger

A 2 semaines

  • Symptômes post trama : céphalée, vertige, asthénie
  • Troubles émotionnels : anxiété, dépression, stress post traumatique

A 6 mois

  • 44% de guérison incomplète
  • Stress post-traumatique : 45%
  • Retour au travail/étude : 1/3 n’ont pas repris
  • Facteurs défavorables pour le retour au travail : lésions associées extra-crâniennes, douleurs, niveau d’éducation <11 ans d’études

Syndrome post-commotionnel

  • Troubles somatiques : céphalée, vertige, troubles du sommeil, fatigue, troubles sensoriels (éblouissement à la lumière, intolérance au bruit)
  • Troubles cognitifs : troubles de l’attention et de la mémoire de travail
  • Troubles émotionnels : irritabilité, anxiété, dépression

Fréquents à la phase initiale
Persistance des troubles >3mois = syndrome post-commotionnel persistant

Syndrome post-commotionnel persistant

  • Synptômes très variés : organique, psychologique et neuro-fonctionnel
  • Red flag : ATCD de TC, psychiatriques, tiers responsable de l’accident, isolement, situation personnelle complexe

Conduite à tenir

  • Activité physique : reconditionnement à l’effort
  • PEC psychothérapeutique
  • PEC courte, sans trop médicaliser

Complication du coma et de la réanimation

  • Cardio-vasculaires, respiratoires : TVP, AVC, encombrement, désadaptation à l’effort, pneumopathies acquise sous ventilation mécanique (PAVM)
  • Cutanées : escarres
  • Nerveuses : lésions tronculaires, compression, lésions plexiques (plexus brachial), spasticité (si lésion pyramidale)
  • Musculaire : neuromyopathie de réanimation (atteinte nert et/ou muscle), rétraction
  • Articulaire : capsulite d’épaule, SDRC, perte d’amplitude articulaire
  • Cognitive, psychiatrique et psychologique : syndrome post-traumatique, anxiété
  • Trouble de la déglutition