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Ligament croisé antérieur – Recommandation

ACL CLINICAL PRACTICE GUIDELINE par Ohio State Sports Medicine Physical Therapy

Résumé des recommandations

Précaution

  • Aucun test sur ligaments réparés ou reconstruits (Lachman, tiroir antérieur/postérieur, contrainte en varus/valgus) avant 12 SEMAINES.
  • Aucun exercice isotonique contre résistance des ischio-jambiers pendant 8 semaines avec autogreffe des ischio-jambiers.
  • Aucune extension du genou en chaîne cinétique ouverte avec charge au-delà de 45 degrés pendant 8 SEMAINES.
  • Réparation du ménisque :
    • Aucun exercice thérapeutique en charge (WB) > 90° pendant 8 SEMAINES.
    • PWB pendant 4 SEMAINES.
    • Aucune flexion forcée au-delà de 90° pendant 4 SEMAINES.

Outils d’évaluation

Recueillir au moins un des éléments suivants lors de l’évaluation initiale, mensuellement et à la sortie. Veiller à la cohérence de l’outil de mesure utilisé à chaque fois.

  • IKDC (International Knee Documentation Commitee)
  • KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score)
  • ACL-RSI (Anterior Cruciate Ligament – Return to Sport and Injury)
  • TAS (Tegner Activity Scale)

Test de force

  • Test isométrique à tout moment (fixé à 90°)
  • Test isocinétique au plus tôt à 12 semaines

Critères de sortie d’un dispositif d’assistance

  • ROM : Extension active complète du genou ; absence de douleur en surpression passive.
  • Force : Capacité à réaliser un quadriceps isométrique puissant avec tétanie complète et glissement rotulien supérieur, et capacité à réaliser un SLR 2×10 sans décalage du quadriceps.
  • Épanchement : 1+ ou moins est préférable (2+ acceptable si tous les autres critères sont remplis).
  • Appui : Déambulation indolore sans déviation visible de la marche.

Critères pour initier la course et le saut

  • ROM : amplitude complète et indolore du genou, symétrique au membre non atteint
  • Force : Test isocinétique à 80 % ou plus pour les ischio-jambiers et les quadriceps à 60°/s et 300°/s
  • Épanchement : 1+ ou moins
  • Charge : Mécanique de marche et de jogging normalisée
  • Contrôle neuromusculaire : Saut sur place sans douleur

Critères de retour au sport

  • ROM : amplitude complète et indolore du genou, symétrique au membre non atteint
  • Force : Test isocinétique à 90 % ou plus pour les ischio-jambiers et les quadriceps à 60°/s et 300°/s
  • Épanchement : Absence d’épanchement réactif ≥ 1+ avec l’activité sportive
  • Mise en charge : Mécanique de marche et de jogging normalisée
  • Contrôle neuromusculaire : Mécanique et stratégies d’atténuation de la force appropriées avec agilité de haut niveau, pliométrie et mouvements à fort impact
  • Test fonctionnel du saut : LSI à 90 % ou plus pour tous les tests
  • Autorisation du médecin

Phase post-opératoire précoce – 4 semaines

Calendrier

Post-operative evaluation should be performed 3-5 days following surgery. Follow-up
appointments 1-2x per week, depending on progression towards goals.

Precautions

  1. Aucun test sur ligaments réparés ou reconstruits (Lachman, tiroir antérieur/postérieur, contrainte en varus/valgus) avant 12 SEMAINES.
  2. Aucune extension du genou en chaîne cinétique ouverte avec charge au-delà de 45 degrés pendant 8 SEMAINES.
  3. Meniscus Repair:
    • Pas d’exercice thérapeutique en charge >90º x 8 WEEKS
      Appui partiel du poids x4 WEEKS
      Pas de flexion en force au-delà de 90º x4 WEEKS

Douleur et épanchement

≥ 2+ (avec le Modified Stroke Test)
Cryotherapie et compression (ie. Donut, ace wrap,exercice thérapeutique en charge partielle)

ROM

  • Extension : accent mis sur l’extension complète du genou immédiatement après l’opération. Si l’extension complète n’est pas atteinte au bout de 4 semaines, contacter le chirurgien pour toute question relative à l’amplitude de mouvement.
  • Flexion : pas de flexion forcée au-delà de 90º pour les réparations du ménisque. La reconstruction du ligament croisé antérieur et la méniscectomie permettent d’obtenir une flexion symétrique, le cas échéant.

Exercice thérapeutique

  • Accent mis sur l’activation des quadriceps sans co-contraction des fessiers.
  • Restauration de la mobilité rotulienne.
  • Amplitude de mouvement symétrique.
  • Diminution de l’épanchement.
  • Déambulation avec une charge articulaire appropriée et sans déviation manifeste de la démarche.

Interventions suggérées

  • Amplitude de mouvement en extension : sac suspendu ou suspension en position couchée
  • Amplitude de mouvement en flexion : glissement du talon, glissement contre le mur, vélo droit
  • Mobilisation rotulienne : supérieure, inférieure, médiale, latérale
  • Isométriques quadriceps ; SLR (straight leg rise) 4 directions
  • TKE (Terminal knee extension) : en position couchée et debout
  • LAQ
  • Transfert de poids, équilibre unipodal
  • Stimulation neuromusculaire électrique (NMES) à 60º de flexion de genou

Stimulation neuromusculaire électrique

  • NMES patin sont placés sur le quadriceps proximal et distal
  • Patient : assis avec le genou fléchi à au moins 60°, la jambe fixée à l’aide d’une sangle et un soutien dorsal
  • avec une sangle au niveau de la cuisse étant préférable. La sangle/le coussin de cheville doit être placé à deux doigts au-dessus de la malléole latérale.
  • Le patient doit se détendre pendant que l’électrostimulation génère au moins 50 % de sa contraction volontaire maximale contre une résistance fixe OU un ampérage maximal tolérable sans douleur au niveau de l’articulation du genou.
  • 10-20 seconds on/ 50 seconds off x 15 min

Critères de sortie d’un dispositif d’assistance

  • ROM : Extension active complète du genou ; absence de douleur en surpression passive.
  • Force : Capacité à réaliser un quadriceps isométrique puissant avec tétanie complète et glissement rotulien supérieur, et capacité à réaliser un SLR 2×10 sans décalage du quadriceps.
  • Épanchement : 1+ ou moins est préférable (2+ acceptable si tous les autres critères sont remplis).
  • Appui : Déambulation indolore sans déviation visible de la marche.

Critères de progression vers la phase intermédiaire de rééducation

  • ROM : ≥ 0-120 degrés
  • Force : Quadriceps réglé avec translation rotulienne supérieure normale, SLR x 10 secondes sans
  • retard de l’extenseur
  • Objectifs : (Ceux-ci ne limitent pas la progression vers la phase suivante, mais doivent être traités par des
  • interventions)
  • Épanchement : 2+ ou moins avec Modified Stroke Test
  • Mise en charge : Capable de tolérer le programme CKC therex sans augmentation de la douleur et ≥≤ 2+ épanchement

Phase intermédiaire de rééducation (semaine 4 à 12)

Appointments

Goal to increase lower extremity strength. 1-2 visits per week with emphasis on patient
compliance with resistance training as part of HEP (2-3 days per week outside of therapy).

Precautions

Open Chain knee extension:

  • Initiate submaximal leg extension 90-45 degrees
  • Initiate active knee ROM 90-0 degrees (modify if painful)
    No isolated resisted hamstrings strengthening until 8 weeks

Pain and effusion

Cryotherapy/compression as needed for reactive effusion.
Patellar taping to reduce PF symptoms if present

ROM

  • Monitor and progress knee ROM, patellar mobility, and LE flexibility
  • Begin more aggressive techniques to achieve/maintain full knee extension (i.e. weighted
    bag hang) as needed
  • Continue bike for ROM and warm up
  • If full AROM knee extension is not achieved by 4 weeks, contact surgeon regarding ROM
    concerns.

Suggested Interventions and timelines

  • Multi-angle knee isometrics from 60-90⁰ for patients unable to tolerate high-intensity NMES
  • Initiate open chain knee extension exercises
    o Unweighted full range LAQ
    o Protected range with isotonic progression
  • Progress WB quadriceps and hamstring exercises with emphasis on proper LE mechanics
    (no isolated HS strengthening until 8 weeks)
  • Progress gluteal and lumbopelvic strength and stability
  • Progress single leg balance
  • Endurance: low impact – treadmill walking, stepper, elliptical (6 weeks)
  • Initiate PWB plyometrics on shuttle (8-10 weeks, see precautions to begin full WB
    plyometrics)
  • NMES (see parameters in week 1-4)

Interventions et échéanciers suggérés

  • • Isométrie du genou multi-angles de 60 à 90° pour les patients ne supportant pas les exercices NMES de haute intensité
  • • Début des exercices d’extension du genou en chaîne ouverte
  • o Exercices d’extension du genou à amplitude complète sans charge
  • o Exercices d’amplitude protégée avec progression isotonique
  • • Progresser dans les exercices de quadriceps et d’ischio-jambiers avec WB en mettant l’accent sur la mécanique correcte des muscles des jambes
  • (pas de renforcement musculaire isolé des muscles des jambes avant 8 semaines)
  • • Progresser dans la force et la stabilité des fessiers et du bassin
  • • Progresser dans l’équilibre sur une jambe
  • • Endurance : faible impact – marche sur tapis roulant, stepper, vélo elliptique (6 semaines)
  • • Débuter la pliométrie PWB sur navette (8 à 10 semaines, voir les précautions pour débuter la pliométrie complète avec WB)
  • • NMES (voir les paramètres des semaines 1 à 4)

Critères de conformité aux normes NMES

  • <20% quadriceps deficit on isometric or isokinetic testing
    OR- If a Biodex machine in not available:
  1. 10 SLR without quad lag
  2. Normal gait
  3. 10 heel taps to to 60 degrees with good quality
  4. 10 rep max on LP and similar effort bilaterally
  5. Inability to break quad MMT

Critères pour initier la course et le saut

  1. ROM: full, pain-free knee ROM, symmetrical with the uninvolved limb
  2. Strength: Isokinetic testing 80% or greater for hamstring and quad at 60º/sec and 300º/sec
  3. Effusion: 1+ or less
  4. Weight Bearing: normalized gait and jogging mechanics
  5. Neuromuscular Control: Pain-free hopping in place

Critères de progression vers la phase tardive de rééducation

  1. ROM: Maintain full, pain free AROM including PF mobility
  2. Effusion: 1+ or less
  3. Strength: Isometric or isokinetic quadriceps and hamstrings strength >/= 80%
  4. Weight Bearing: Able to tolerate therapeutic exercise program, including jogging
    progression, without increased pain or >1+ effusion
  5. Neuromuscular Control: Demonstrates proper lower extremity mechanics with all therapeutic
    exercises (bilaterally)
  6. Outcome Tools: >/=7/10 on #10 IKDC Questionnaire

Phase tardive de rééducation (semaine 12 – Retour au sport

Appointments

Augmentation de la fréquence par rapport à l’étape précédente à 1 à 2 fois par semaine, le cas échéant, pour initier l’entraînement pliométrique et reprendre le programme de course.

Precautions

Critères d’initiation au saut • ADM complète et indolore • ≤ 1+ épanchement • ≥ 7/10 au questionnaire IKDC n° 10 (Annexe A) • ≥ 80 % de symétrie de force isométrique (ischio-jambiers et quadriceps) OU 20 appuis du talon sur un pas de 20 cm avec une bonne mécanique Critères d’initiation au jogging (en plus des critères ci-dessus) • Sauts vers le bas avec une mécanique d’atterrissage appropriée • Frappes rythmiques audibles et absence de compensation visuelle grossière

Douleur et épanchement

Effusion may increase with increased activity, ≤1+ and/or non-reactive effusion for progression of
plyometrics

ROM

Full, symmetrical to contralateral limb, and painfree with overpressure

Exercices thérapeutiques

  • • Renforcement des quadriceps, des ischio-jambiers et de la stabilité dynamique du tronc
  • • Production et absorption de puissance musculaire grâce à la pliométrie
  • • Activités spécifiques au sport et au poste
  • • Début des exercices d’agilité avec un effort de 50 à 75 % (utiliser le retour visuel pour améliorer la mécanique si nécessaire)
  • • Perfectionnement de la pliométrie : bilatéral à une jambe, progression en modifiant les surfaces, ajout de lancers de ballon, rotations 3D, etc.

Interventions suggérées

Therapeutic Exercise/Neuromuscular Re-education : Squats, leg extension, leg curl, leg press, deadlifts, lunges (multi-direction), crunches, rotational trunk exercises on static and dynamic surfaces, monster walks, PWB to FWB jumping. Single-leg squats on BOSU with manual perturbation to trunk or legs, Single-leg BOSU balance, single-leg BOSU Romanian deadlift
Agility : Side shuffling, Carioca, Figure 8, Zig-zags, Resisted jogging (Sports Cord) in straight
planes, backpedaling
Plyometrics : Single-leg hop downs from increasing height (up to 12” box), Single-leg hop-holds,
Double and single-leg hopping onto unstable surface, Double and single-leg jump-turns,
Repeated tuck jumps

Critères de retour au sport

1. ROM : amplitude complète et indolore du genou, symétrique à celle du membre non atteint
2. Force : Test isocinétique : 90 % ou plus pour les ischio-jambiers et les quadriceps à 60°/s et 300°/s
3. Épanchement : Absence d’épanchement réactif ≥ 1+ avec l’activité sportive
4. Mise en charge : Mécanique de marche et de jogging normalisée
5. Contrôle neuromusculaire : Mécanique et stratégies d’atténuation de la force appropriées avec agilité de haut niveau, pliométrie et mouvements à fort impact
6. Test fonctionnel du saut : LSI : 90 % ou plus pour tous les tests
7. Autorisation du médecin

Les drapeaux en lombalgie

Drapeaux rouges

  • Douleur de type non mécanique : douleur d’aggravation progressive, présente au repos et en particulier durant la nuit.
  • Symptôme neurologique étendu (déficit dans le contrôle des sphincters vésicaux ou anaux, atteinte motrice au niveau des jambes, syndrome de la queue-de-cheval).
  • Paresthésie au niveau du pubis (ou périnée).
  • Traumatisme important (tel qu’une chute de hauteur).
  • Perte de poids inexpliquée.
  • Antécédent de cancer.
  • Usage de drogue intraveineuse, ou usage prolongé de corticoïdes (par exemple thérapie de l’asthme).
  • Déformation structurale importante de la colonne.
  • Douleur thoracique (rachialgies dorsales).
  • Âge d’apparition inférieur à 20 ans ou supérieur à 55 ans.
  • Fièvre.
  • Altération de l’état général.

Drapeaux jaunes

Indicateurs psychosociaux d’un risque accru de passage à la chronicité

  • Indicateurs d’un risque accru de passage à la chronicité et/ou d’incapacité prolongée.
  • Problèmes émotionnels tels que la dépression, l’anxiété, le stress, une tendance à une humeur dépressive et le retrait des activités sociales
  • Attitudes et représentations inappropriées par rapport au mal de dos, comme l’idée que la douleur représenterait un danger ou qu’elle pourrait entraîner un handicap grave, un comportement passif avec attentes de solutions placées dans des traitements plutôt que dans une implication personnelle active
  • Comportements douloureux inappropriés, en particulier d’évitement ou de réduction de l’activité, liés à la peur.
  • Problèmes liés au travail (insatisfaction professionnelle ou environnement de travail jugé hostile) ou problèmes liés à l’indemnisation (rente, pension d’invalidité).

Drapeaux bleus

Facteurs de pronostic liés aux représentations perçues du travail et de l’environnement par le travailleur

  • Charge physique élevée de travail.
  • Forte demande au travail et faible contrôle sur le travail.
  • Manque de capacité à modifier son travail.
  • Manque de soutien social.
  • Pression temporelle ressentie.
  • Absence de satisfaction au travail.
  • Stress au travail.
  • Faible espoir de reprise du travail.
  • Peur de la rechute.

Drapeaux noirs

Facteurs de pronostic liés à la politique de l’entreprise, au système de soins et d’assurance

  • Politique de l’employeur empêchant la réintégration progressive ou le changement de poste.
  • Insécurité financière.
  • Critères du système de compensation.
  • Incitatifs financiers.
  • Manque de contact avec le milieu de travail.
  • Durée de l’arrêt maladie.

Tous les red flags

Rachis

Fracture

FDR
Suspicion forte :
– ATCD d’ostéoporose
– utilisation à long terme de corticostéroïdes (> 5mg sur plus de 3 mois)
– traumatisme majeur (accident de voiture ou chute d’une hauteur)
– femme (surtout en post ménopause)
– personnes âgées (femme > 65, homme >75)
– histoire de fracture vertébrale
Suspicion faible :
– histoire de cancer (sein, prostate, poumons, thyroïde, reins)
– histoire de chutes (surtout s’il y a des comorbidités : Parkinson, démence…)
Symptômes
Suspicion forte :
– douleur thoracique (70% des fractures sont d’origine non traumatiques dans cette région)
Suspicion faible :
– douleur sévère (non familière ou qui s’aggrave)
– symptômes neurologiques (symptômes dans les membres, perturbation de la marche/coordination, perturbation vésicale et intestinale)
Signes
– douleur exquise à la palpation du site de fracture (ou percussion et/ou vibration)
– signes neurologiques
– déformation spinale (changement soudain suite à un traumatisme ou si ostéoporose)
– contusions
Réorientation
– Imagerie : radio, scanner, IRM

Tumeur

FDR
– ATCD de cancer (sein, prostate, poumons, reins, thyroïde)
– Symptômes
Suspicion forte :
– perte de poids inexpliquée (5 à 10% en 3 à 6 mois)
Suspicion faible :
– douleur sévère, constante et qui progresse
– douleur nocturne
– souffrance systémique (fatigue, nausées, fièvre…)
– douleur thoracique
– symptômes neurologiques
– lombalgie non familière
Signes
Suspicion faible :
– sensations altérées du tronc
– signes neurologiques (symptômes dans les membres, perturbation de la marche/coordination, – perturbation vésicale  et intestinale)
– sensibilité rachidienne (à la palpation ou à la percussion/vibration)
Réorientation
– IRM (Gold standard)
– Diagnostic incertain : scanner

Infection

FDR
Suspicion faible :
– immunosuppression (diabète, VIH, stéroïdes au long court…)
– chirurgie invasive (lombaire avec approche postérieure)
– utilisation de drogues intraveineuses
– facteurs socio-environnementaux (migrant, sans abris, prisonnier…)
– historique de tuberculose
– infection récente
Symptômes
Suspicion faible :
– douleur spinale (non spécifique, début insidieux, mobilité très limitée)
– symptômes neurologiques (bilatéraux, perturbation de la marche et de la coordination, perturbation intestinale et vésicale)
– fatigue
– fièvre (absente dans ≈ 50% des cas)
– perte de poids inexpliquée (5 à 10% en 3 à 6 mois)
Signes
Suspicion faible :
– signes neurologiques
– radiculopathie
– sensibilité rachidienne (à la palpation ou à la percussion/vibration)
Réorientation
– Imagerie : IRM
– Analyse sanguine (insuffisant pour diagnostiquer une infection)

Cervicales

Fractures

Âge avancé
Historique de traumatisme
Utilisation de corticostéroïdes
Ostéoporose
C-Spine rule

Pathologie / dysfonction artérielle cervicale

FDR
– fumeur ou ancien fumeur
– migraines
– cholestérol total élevé
– infection récente
– hypertension
– contraception orale
– ATC familial d’AVC
Symptômes
– maux de tête
– douleurs cervicales
– perturbations visuelles (vision double)
– paresthésies MS / face / MI
– étourdissements
– nausées, vertiges
– vomissements
– faiblesse des membres
– changements papillaires
Signes cliniques
– ptose
– faiblesse MS / MI
– PF
– dysphasie /dysarthrie / aphasie
– instabilité axiale
– nausées / vomissements
– somnolence / perte de conscience
– confusion
– dysphagie
Réorientation
Pas de guide pratique clinique standardisé
Echo-doppler, IRM, artériographie, tomodensitométrie

Myélopathie cervicale

Symptômes neurologiques
– troubles sensoriels
– perte de force musculaire dans les extrémités
– dysfonction vésicale
– dysfonction intestinale
Cluster de Cook
Probabilité de myélopathie cervicale (à 94%) si au moins 3/5 tests positifs :
– anomalie à la marche
– test de Hoffman +
– signe de supination inversée
– test de Babinski +
– âge > 45 ans

Infection

FDR
– immunosuppresseurs
– plaie ouverte
– consommation de drogues par voie intraveineuse
– exposition à des maladies infectieuses
Symptômes et signes :
– fièvre
– sueurs nocturnes

Tumeur

– Historique de cancer
– Pas d’amélioration des symptômes après 4 semaines de traitement
– Perte de poids inexpliquée (5 à 10% en 3 à 6 mois)
– Âge > 50 ans
– Difficulté à avaler
– Maux de tête
– Vomissements

Maladies systémiques

Exemples : Herpès zoster, spondylarthrite ankylosante, arthrite inflammatoire, arthrite rhumatoïde
– maux de tête
– fièvre
– éruption cutanée unilatérale
– douleur brûlante
– démangeaisons

Viscères

Certaines douleurs référées vers le quadrant supérieur du corps, y compris la région des cervicales,  peuvent être provoquées par des troubles :
– gastro-intestinaux (hernie hiatale, reflux gastro-œsophagien)
– biliaires (cholécystite)
– rénaux (pyélonéphrite, calcul rénal)
– hépatiques (hépatite virale)
– cardiaques (infarctus du myocarde)
– pulmonaires (embolie pulmonaire)

Dysfonctions ligamentaires

Symptômes évocateurs
– intolérance aux postures statiques prolongées
– fatigue et incapacité à tenir la tête haute
– mieux avec un soutien externe (mains, collier)
– besoin fréquent d’auto-manipulation
– sensation d’instabilité, tremblement ou manque de contrôle
– épisodes fréquents de douleurs aiguës et soudaines
Examen physique
– mauvaise coordination/contrôle neuromusculaire
– jeu articulaire anormal
– mouvement non régulier dans toute l’amplitude du mouvement
Test du ligament transverse
Sharp Purser test
– patient assis et tête semi-fléchi
– bloquer  le processus épineux de C2
– effectuer une translation postérieure de la tête par une poussée sur le front
=> Positif en cas d’amplitude importante / ressaut
Test du ligament alaire
– patient en décubitus dorsal
– Fixer l’axis (main sous le cou)
– Effectue une rotation ou inclinaison passive de la tête
Le ligament est intègre si on ressent un arrêt dur en fin d’amplitude
En cas d’amplitude excessive, le test est positif

Thoracique

Fractures vertébrales

– Traumatisme intense
– Traumatisme mineur si > 50 ans
– Ostéoporose
– Corticostéroïdes

Tumeurs thoraciques

– 30% des patients avec un cancer développent des métastases spinales
– 70% d’entre eux les auront au niveau thoracique (T4-T6 +++)

Infections

Si présence de :
– fièvre
– frissons
– sueurs nocturnes
– perte de poids inexpliquée (5 à 10% en 3 à 6 mois)
 
Et :
– Patient ayant le VIH
– Patient immunodéprimé
– Infection bactérienne récente
– Corticostéroïdes au long court
– Drogues en intraveineuse

Spondyloarthrite ankylosante

Inflammation chronique des articulations, caractérisée par une atteinte du rachis et du bassin
– Patient entre 17 et 40 ans
– Douleur thoracique persistante
– Raideur matinale sévère, qui s’améliore à l’activité
– Autres articulations affectées (épaule, coude, hanche, cheville)
– Progression lente

=> Radiographies, analyses de sang, IRM si besoin

Viscères

Plusieurs pathologies affectant les organes comme :
– les poumons (embolie pulmonaire, tumeur de Pancoast-Tobias)
– l’œsophage (rupture oesophagienne)
– l’estomac
– le foie
– la vésicule biliaire
– le pancréas
 
peuvent donner :
– des douleurs référées interscapulaires sévères avec un début aigu
– de la transpiration
– de l’hypotension
– de la pâleur ou cyanose

Les lombaires

Tumeur

– Antécédent de cancer
– Perte de poids inexpliquée (5 à 10% en 3 à 6 mois)
– Douleur nocturne / au repos / multi-site
– Pas d’amélioration après 4-6 semaines de traitement
– Age > 50 ans
– Autres : vitesse de sédimentation élevée, malaise, appétit réduit, fatigue rapide, symptômes progressifs, fièvre, paresthésies

Fracture

Cluster de Henschke
Risque (52%) fracture vertébrale chez patients souffrant d’une lombalgie aiguë quand 3/4 critères suivant sont positifs :
– femme
– âge > 70 ans
– traumatisme significatif : majeur chez les jeunes et mineur chez les personnes âgées (chute d’une hauteur de 5 marches ou de 90cm)
– utilisation prolongée de corticostéroïdes
Cluster de Roman
Risque (20%) fracture de compression vertébrale ostéoporotique, si douleur lombaire avec ou sans douleur dans le MI, si au moins 4 tests positifs :
– âge > 52 ans
– pas de douleur dans les jambes
– IMC < 22
– pas d’activité physique régulière
– femme

Infection

– Fièvre ≥ 38 °C
– Utilisation de corticostéroïdes ou d’immunosuppresseurs
– Abus de drogues intraveineuses / toxicomanie
– Immunodéficience (SIDA)
– Infection urinaire
– Douleur nocturne intense
– Autres : chirurgie antérieure du dos, infection bactérienne antérieure, plaie pénétrante, appétit réduit, fatigue rapide

Syndrome de la queue de cheval

FDR
Suspicion faible :
– hernie discale (le plus souvent L4-L5 ou L5-S1, < 50 ans, obésité)
– sténose lombaire (personnes âgées)
– chirurgie vertébrale
Symptômes
suspicion faible :
– troubles sensitifs diffusant dans les membres inférieurs
– faiblesse musculaire progressive des membres inférieurs
– marche perturbée
– troubles sensoriels
– anesthésie en selle / engourdissement péri-anal
– changement dans la capacité à obtenir une érection ou à éjaculer
– perte de sensations dans les parties génitales lors de rapports sexuels
– troubles des fonctions urinaires soudaine (fréquence, rétention ++, incontinence)
– troubles intestinaux (incontinence fécale, constipation)
– douleur des membres inférieurs unilatérale/bilatérale
– douleur lombaire
Signes
suspicion faible :
– anesthésie en selle au toucher et à la piqûre (épingle)
– examen neurologique anormal des membres inférieurs
– réduction du tonus anal
Réorientation
– Gold standard : IRM

Attention : comorbidités ou TTT médicaux peuvent mimer ces symptômes

Viscères

– Pathologies rénales : néphrolithiase, pyélonéphrite, abcès périnéphrique
– Pathologies gastro-intestinales : pancréatite, cholécystite, ulcère pénétrant
– Pathologies des organes pelviens :  prostatite, endométriose, maladies pelviennes inflammatoires chroniques (salpingite, endométrite, ovarite…)
– Pathologies vasculaires : anévrisme aortique, dissection aortique, obstruction de la veine cave inférieure

Membres supérieurs

Fracture/luxation après traumatisme de l’épaule

Test de percussion de l’olécrâne
Déterminer le risque de présenter une anomalie osseuse (fracture ou luxation) après un traumatisme de l’épaule :
– Patient assis, bras croisés (coudes 90°)
– L’examinateur percute l’olécrâne du côté à tester et place le stéthoscope sur le manubrium du côté sain
– Répéter cette démarche sur le côté sain
=>Test + si différence de qualité du son entre les 2 côtés (tonalité plus faible du côté atteint)
⇒ inclure le diagnostic de fracture ou luxation de l’épaule ou de la clavicule ⇒ radio pour préciser la localisation

Fracture de coude

Test des 4 amplitudes du coude
Pour déterminer le risque de présenter une fracture du coude après un traumatisme contondant, on évalue les 4 amplitudes du coude :
E° active complète
F° active ≥ 90°
Supination active ≥ 180° (coude à 90°)
Pronation active ≥ 180° (coude à 90°)
=> si un mouvement n’est pas possible, réaliser une radio
Test d’extension du coude
Vidéo du test
Patient assis, épaules fléchies à 90°, demander au patient une extension complète des coudes
Si asymétrie, 50% de risque qu’il y ait une fracture
=> Faire radio

Thrombose veineuse profonde du MS

Cluster de Constant
4 critères
– cathéter intra veineux (sous-clavier ou jugulaire interne) ou pacemaker (+1)
– douleur localisée (+1)
– oedème unilatéral prenant le godet (+1)
– autre diagnostic au moins aussi possible (-1)

Addition des scores
– si score ≤ 0 ⇒ prévalence de 12%
– si score = 1 ⇒ prévalence de 20%
– si score = 2 ou 3 ⇒ prévalence de 70%

CAT
– si score ≤ 1 ⇒ dosage des D-dimères
– si ≤ 500 µg ⇒ exclure diag TVP
– si > 500 µg ⇒ écho de compression veineuse
– si score > 2 ⇒ écho de compression veineuse ou inclure le diag de TVP

Membres inférieurs

Fracture de hanche

Test de percussion patellaire (Patellar-Pubic Percussion test)
Vidéo du test
– Patient en DD, placer le stéthoscope sur la symphyse pubienne
– Percuter la patella
=> Test positif si tonalité diminuée // côté opposé

Fracture de stress du fémur

Test de Fulcrum
Vidéo du test
– Patient assis, placer avant-bras sous sa cuisse
– Appliquer pression inférieure sur le genou
– Répéter en déplaçant l’avant-bras proximalement
=>Test positif si douleur brutale et/ou appréhension

Fracture du genou

Critères d’Ottawa du genou
Effectuer l’examen dans les 7 jours
5 critères :
– âge ≥ 55 ans
– douleur patellaire isolée
– douleur de la tête de la fibula
– incapacité de F° à 90°
– incapacité de mise en charge immédiatement sur 4 pas (2 fois sur chaque jambe, avec ou sans boîterie)
=> Si 1 test positif, faire passer imagerie

Fracture de cheville

Critères d’Ottawa pour la cheville
Effectuer l’examen dans les premières 48h (meilleure fiabilité)
– douleur malléolaire et douleur à la palpation dans les 6 cm distaux d’une malléole
– incapacité de faire 4 pas (immédiatement ou à l’examen)
– douleur du médio-pied et douleur à la base de M5
– douleur au niveau du naviculaire
=> Si un test est positif, faire passer une imagerie

Thrombose veineuse profonde des MI

Score de Wells
11 critères :
– cancer actif (+1)
– paralysie, parésie ou immobilisation récente du membre avec un plâtre (+1)
– Alitement récent > 3 jours ou chirurgie majeure < 4 semaines (+1)
– Sensibilité localisée du système veineux profond (+1)
– Oedème global de tout le membre (+1)
– Circonférence du mollet > 3 cm // membre CL (+1)
– Oedème prenant le godet (+1)
– Circulation veineuse collatérale (+1)
– ATCD de thrombose veineuse (+1)
– Historique de TVP (+1)
– Autre diag au moins aussi probable que la TVP (-2)

Addition des scores
– si score ≤ 1 ⇒ probabilité faible entre 3,5 et 8,1%
– si score = 1 ou 2 ⇒ probabilité intermédiaire entre 13,3 et 23,9%
– si score > 2 ⇒ probabilité élevée entre 36,3 et 61,5%
 
CAT
– si score ≤ 2 ⇒ dosage des D-dimères
– si ≤ 500 µg ⇒ exclure diag TVP (proba de 1,2% d’en avoir une)
– si > 500 µg ⇒ écho de compression veineuse
– si score > 2 ⇒ écho de compression veineuse

La sphère viscérale

Douleurs viscérales référées

Coeur

  • Innervation : T1-T5
  • Localisation de la douleur :
    • Rachis cervical antérieur
    • Rachis thoracique sup
    • Partie sup du MS gauche

Poumons/bronches

  • Innervation T5-T6
  • Localisation de la douleur :
    • Cervicales (si diaphragme)
    • Rachis thoracique HL

Foie

  • Innervation : T7-T9
  • Localisation de la douleur :
    • Rachis cervical droit
    • Rachis T moyen et bas droit

Vésicule biliaire

  • Innervation : T7-T9
  • Localisation de la douleur :
    • Abdomen sup droit
    • Rachis T moyen et bas droit
    • Partie inf de la scapula

Estomac

  • Innervation : T6-T10
  • Localisation de la douleur :
    • Abdomen haut
    • Rachis T moyen et bas

Intestin grêle

  • Innervation : T7-T10
  • Localisation de la douleur :
    • Rachis T moyen

Reins

  • Innervation : T10-L1
  • Localisation de la douleur :
    • Abdomen haut
    • Abdomen bas
    • Rachis L homolatéral

Ovaires / testicules

  • Innervation : T10-L1
  • Localisation de la douleur :
    • Abdomen bas
    • Sacrum

Côlon sigmoïde

  • Innervation : T11-T12
  • Localisation de la douleur :
    • Partie inf gauche de l’abdomen
    • Au-dessus du pubis
    • Rachis L moyen
    • Haut du sacrum

Gros intestin

  • Innervation : T11-L1
  • Localisation de la douleur :
    • Abdomen bas
    • Rachis L moyen

Utérus (+lig utérin)

  • Innervation : T10-L1
  • Localisation de la douleur :
    • Jonction thoraco-lombaire
    • Jonction lombo-sacrée
    • Sacrum

Urètre

  • Innervation : T11-L2 / S2-S4
  • Localisation de la douleur :
    • Abdomen sup
    • Au-dessus du pubis
    • Aine
    • Cuisse proximal et méd
    • Charnière thoraco-lombaire

Vessie

  • Innervation : T11-L2 / S2-S4
  • Localisation de la douleur :
    • Apex du sacrum
    • Au-dessus du pubis

Pathologie coronarienne

Score cardiaque de Marburg
Déterminer le risque de présenter une pathologie coronarienne quand le patient présente une douleur de poitrine en 5 critères :
– pathologie vasculaire connue (+1)
– âge / sexe ⇒ femmes ≥ 65 ans, hommes ≥ 55 ans (+1)
– la douleur augmente à l’effort (+1)
– la douleur n’est pas reproductible à la palpation (+1)
– le patient pense que la douleur provient du coeur (+1)

=> Positif si au moins 3/5

Embolie pulmonaire

Règle de Genève revisitée
9 critères :
– âge ≥ 65 ans (+1)
– ATCD de TVP ou d’EP (+3)
– chirurgie (avec AG) ou fracture du MI dans le mois (+2)
– cancer (actif ou considéré guéri depuis moins d’un an) (+2)
– douleur unilatérale du MI (+3)
– hémoptysie (+2)
– FC entre 75 et 94 bpm (+3)
– FC ≥ 94 bpm (+5)
– douleur à la palpation veineuse profonde du MI et oedème unilatéral (+4)

Addition des scores
– si score < 4 ⇒ probabilité faible (8%) ⇒ exclure diag
– si score entre 4 et 10 ⇒ probabilité intermédiaire (28%)
– si score > 10 ⇒ probabilité élevée (74%)

Anévrisme de l’aorte abdominale (AAA)

Dilatation anormale localisée de la paroi de l’artère qui va entraîner la formation progressive de thrombus 

FDR
– Sexe masculin : les hommes sont bien plus affectés par ce problème
– Âge ( > 60 ans)
– Athérosclérose
– Hypercholestérolémie
– Hypertension artérielle
– Traumatismes de l’abdomen et du dos
– Tabac
– Adhérences post-chirurgicales
– Antécédents familiaux
– Maladies systémiques, diabète, dysplasie fibromusculaire…
– Anévrisme de l’artère poplitée : il est souvent annonciateur d’un anévrisme de l’aorte abdominale
Symptômes
Les symptômes sont le plus souvent absents au début et, en tout cas, discrets. On note :
– des dorsalgies ou lombalgies
– des douleurs abdominales sourdes siégeant plutôt à gauche où au centre de l’abdomen. Elles apparaissent spontanément et progressivement sans facteurs déclenchants. Elles peuvent être accompagnées de dyspnée et/ou dysphagie.
Palpation de l’aorte abdominale
– Le patient est en décubitus, jambes tendues pour mettre la colonne lombaire en lordose (aorte plus facilement accessible)
– l’aorte abdominale est à gauche de la ligne xypho-ombilicale : se mettre à droite du patient, enfoncer progressivement et délicatement pouces et index, en faisant des mouvements alternativement vers la droite et vers la gauche. À chaque fois, se diriger un peu plus profondément.
– Quand le pouls abdominal se fait sentir, entourer l’aorte de part et d’autre avec les doigts (sensation d’un tube pulsatile). Le calibre de l’aorte est de 35 mm.
– Si la largeur >4 cm ( et impression d’une masse battante et expansive) => Faire passer une échographie

Lésions cérébrales

Lésion cérébrale après TC

New Orleans Criteria (NOC)
critères d’inclusion :
– âge > 18 ans
– GCS = 15
– traumatisme < 24h
– perte de conscience
 
7 critères de jugement :
– âge > 60 ans
– vomissements
– amnésie antérograde persistante
– traumatisme sus-claviculaire visible
– intoxication (alcool, drogue)
– convulsions
– céphalées
Canadian CT Head Rule (CCHR)
critères d’inclusion :
– âge > 16 ans
– GCS = 13 à 15
– perte de conscience
– pas d’anticoagulants
– pas de crise d’épilepsie
 
6 critères de jugement :
– âge > 65 ans
– vomissements (au moins un épisode)
– amnésie > 30 minutes
– suspicion de fracture du crâne
– cinématique de choc dangereuse
– GCS < 15 après 2 heures
Résultats
– Si aucun critère ⇒ exclure le diagnostic de lésion cérébrale avec une proba de 2% d’en avoir une
– Si ≥  1 critère ⇒ passer un CT-scan pour éliminer une lésion cérébrale

Lésion cérébrale

Déterminer le risque de présenter une lésion cérébrale, comme une tumeur
Test du finger tap
– Le patient doit taper son pouce avec son index HL plusieurs fois de suite (environ 2 fois / seconde)
– Test positif si ralentissement ou diminution de l’amplitude et / ou mouvements irréguliers et imprécis
 
Test de déviation en pronation
– Patient debout ou assis, épaule à 90° F°, coudes tendus et en supi
– Tenir la position 30 secondes les yeux fermés
– Test + si déviation en pronation
 
Test du arm rolling
– Le patient doit faire tourner rapidement ses avant-bras l’un autour de l’autre 5 à 10 secondes dans les 2 sens
Résultats
Si un des test est positif => inclure le diagnostic de lésion cérébrale
Si le test de déviation est négatif => exclure le diagnostic de lésion cérébrale

Autres

Symptômes vasculaires

  • douleur à l’effort qui augment graduellement et disparaît au repos
  • paresthésie
  • perte de force

zone froide

Phlébite

  • Chaleur
  • Rougeur
  • Oedème
  • Perte du ballant du mollet, induration

Douleur à l’étirement

Syndrome des loges

  • Douleur lors de marche prolongée
  • Perte du pouls tibial en phase symptomatique
  • Pied froid
  • Douleur inflammatoire la nuit
  • Sensation de pulsation
  • Paresthésies

=> Faire écho-doppler

AOMI

  • ABI : Ankle Brachial Index +++ (tensi° cheville / brachiale  < 0.9)
  • Douleur / Inconfort au repos
  • Douleur dans les MI à l’effort
  • Claudication à la marche (seulement chez 10-30% cas !!) aggravée lors effort / monter une côte
  • Asymptomatique dans 40-50% cas
  • FDR et comorbidités +++ (âgée, Tabagisme : risque x2, Cholestérol, HTA, Sédentarité, Diabète : ↗ risque de forme grave conduisant à l’amputat°)

⇒ Diag différentiel avec la sténose lombaire (cluster de cook) : bilatéral + aggravation en extension lombaire

Artère poplitée piégée

  • DLR mollet évoluant depuis 6 mois déclenchée à la course
  • DLR surtout en montée, lors de la course
  • Délai d’apparition variable
  • DLR post-exercice persistante
  • Seulement à la course (pas au vélo)
  • Après un effort intense, hématome et boiterie possible
  • Palpation du creux poplité sensible

⇒ Echo-Doppler avec épreuve dynamique : empreinte en flexion plantaire / Angio-scanner

Ostéonécrose de la tête fémorale

  • Sujet jeune
  • Corticothérapie
  • Drépanocytose
  • Perte d’amplitude dans toutes les directions
  • Douleur inflammatoire

Pas de perte de force

Infection

  • chaud
  • rouge
  • oedème
  • sudation

fièvre

STTB / TOS

Différents types (veineuse, artérielle, trauma, 90%neurotypique, nerveuse) liés à la compression du paquet vasculo-nerveux au niveau de la région cervico-scapulaire

  • DLR épaule irradiante dans MS sans systématisation sur un tronc ou racine
  • DLR dans une position spécifique
  • HDM répétition en fin d’amplitude du MS
  • Abs de signe articulaire
  • Spurling test positif
  • Test d’Adson positif (artériel : coloration/décoloration peau + pouls)
  • Veineux : signe thrombose + sudation
  • Amyotrophie distale (main, loge thénar et Hypothénar)
  • Test de Roos positif

=> Angiographie dans la position patho / Doppler veineur… (en fonction des types)