Epidémiologie
- Affection rare mais urgence médicale
- Incidence aigüe avant-bras : 3 cas / 100 000/an
- 10 H > 1 F
Facteurs de risque
- 69% de SDL suite à une fracture
- Blessure par écrasement
- Pansement, attelle trop serrée
- Injection extraveineuse (8% des SDL)
- Overdose narcotique, coma éthylique
- Exercice intense avec augmentation trop rapide
Physiopathologie
- Augmentation de la pression à l’intérieur compartiment musculaire fermé, qui compromet la circulation, entraîne ischémie des structures (muscles, PVN,…) du compartiment. Les fascias/enveloppes sont peu extensibles donc compartiment peu tolérant au variation de pression : lors augmentation de la pression intra-compartimentale (par trauma…) le flux sanguin diminue et entraîne une hypoxie tissulaire cause de lésions musculaires, nerveuses sans intervention chirurgicale
- Au niveau cellulaire, diminution de la perfusion capillaire ⇒ réduit l’apport en O2 (cellules musculaire et nerveuse) ⇒ hypoxie tissulaire ⇒ défaillance des pompes sodium-potassium des membranes cellulaires ⇒ déséquilibre osmotique ⇒ accumulation des radicaux libres + dommages cellulaires par peroxydation lipidiques ⇒ inflammation locale/acidose +nécrose cellulaire progressive ⇒ dégradation menant à la libération de toxique (potassium, myoglobine)
- ⇒ Complications systémiques (insuffisance rénale, trouble du rythme…)
- => Urgence médicale : complications graves irréversibles surviennent entre 2 à 6h
Diagnostic
- FDR (fracture, plâtre, phénomène compressif ext ou intrinsèque)
- Descriptif douloureux disproportionné par rapport à la blessure (signe le plus précoce et sensible), constante et pulsatile non répondant aux analgésiques adéquats
- Symptômes neuro (perte de fonction brusque et rapide)
- Hyperalgie /allodynie d’apparition récente
Examen physique
- Sy douloureux majorés à l’étirement passif des muscles +++
- Paralysie, paresthésie
- Oedème à la palpation (peu fiable)
Examen paraclinique
- Signes cliniques peu fiables (Sn 13-19% + les patients ne sont parfois pas conscient)
- Surveillance et mesure pression intra-compartimental : delta P = P diastolique (Avant-bras CL sain de référence) – P intracompartmental. Si < 30 mmhg => SDL avec fasciotomie d’urgence
- => si P intra-compartimental se rapproche trop de la P diastolique alors risque d’ischémie et nécrose tissulaire
Traitements
Chirurgie
Incision cutanée (3cm en dessous du pli du coude jusqu’à la partie prox du poignet sur la partie antéro-lat de l’avant-bras et le fascia = fasciotomie. Exposition complète des muscles fléchisseurs pour une compression efficace. Les PVN auront été identifiés et préservés. Possible incision parallèle sur la face postéro-lat de l’avant-bras si nécessaire. En incisant en cutanée et sous cutanée le fascia , on diminue ainsi la pression intra-compartimentale. On laisse souvent ouvert à ciel ouvert et on laisse cicatriser.
Rééducation
- Phase post op immédiate (S0-S2) : prévenir la raideur (doigts poignets coude), réduire oedeme et la douleur post-op, favoriser la cicatrisation des plaies
- Mobilisation + bilan csq neuro (S3-S6) : EMG (différencier les lésions réversible/irréversible) bon ou mauvais pronostic + mob active passive, renfo, sensibilité
– Si activité nerveuse (potentiel de fibrillation) dès les premières semaines ⇒ bon pronostic
– Si peu ou pas ⇒ mauvais pronostic (fibrose musculaire, lésion nerveuse trop importante) - Récupération fonctionnelle (S6-S12) : tâches fonctionnelle spécifique, neuro-dynamique, augmenter le renforcement (on vise neuro aussi)
- Retour aux activités (>12s) professionnelles et sportives
Education du patient pour éviter les récidives