Champ msq – Pathologie tronc et cou – Cervicales

Epidémiologie

• F>H
• Population entre 20 et 75 ans, plutôt les personnes qui travaillent
• 5ème cause de consultation en France, la prévalence ne fait qu’augmenter
• 25 à 75% de la population française déclarera des douleurs de cou dans l’année à venir

Facteurs de risque

Environnement : stress, anxiété, variables cognitives (croyances), sommeil, travail, entourage social, personnalité, comportement vis-àvis des ses propres douleurs/symptômes surtout passifs

Biologique : âge, genre, génétique, pathologie neuro-musculo-squelettiques, maladies auto-immunes

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Anatomie

• 7 cervicales dont 2 particulières : C1 sans processus épineux et C2 avec processus odontoïde
• Rachis cervical peut être divisé en 2 parties (supérieur et inférieur) ou en 3 partie (C1+C2, C3+C4, C5+C6+C7)
• Muscles profonds stabilisateurs : ne créent pas de mouvement, ont une action antigravitaire, en particulier les fléchisseurs
• Départ du plexus brachial avec anastomoses et paquets vasculaires : origine de douleurs nerveuses

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Catégorisation

Catégorie patho-anatomique

Selon les 3 grandes structures incriminées dans les cervicalgies :

• Articulaire/facettaire : articulations zygapophysaires
• Nerveux : diminution de l’espace (canal médullaire, trou de conjugaison)
• Musculaire : syndrome myofascial

Catégorie réponse à l’examen physique (MDT)

Mechanical Diagnosis & Therapy (McKenzy) : 4 grandes catégories

Catégorie des déficits

• Cervicalgie associée à un déficit de mobilité : douleur au cou et difficulté de mouvement
• Cervicalgie associée à un déficit de coordination motrice : douleur au cou et déficit de contrôle moteur
• Cervicalgie associée à des irradiations
• Cervicalgie associées à des céphalées
• Voir Cervicalgie – Recommandation 2017

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Douleurs au cou avec déficits de mobilité

Symptômes communs

• Douleur au cou central et/ou unilatérale
• Limitation de mouvement du cou qui reproduit les symptômes
• Douleur associée à la ceinture scapulaire ou aux membres supérieurs peut être présente

Résultats attendus à l’examen

• Amplitude cervicale limitée
• Douleur au cou reproduite en fin d’amplitude active ou passive
• Mobilité segmentaire cervicale et thoracique réduite
• Douleur au cou et douleur référée reproduite
• Test de la mobilité intersegmentaire révèle des restrictions caractéristiques
• Douleur de cou ou douleur référée reproduite par un test de provocation du segment cervical ou thoracique impliqué ou de la musculature cervicale
• Déficit de force et de contrôle moteur cervico-scapulothoracique peut être présent chez des individus avec des douleurs de cou subaiguê ou chronique

Stratégies d’intervention

Aiguë

• Manipulation thoracique
• Manipulation ou mobilisation cervicale
• Amplitude cervicale, étirement, exercice de renforcement isométrique
• Conseil pour rester actif et mobilisation et exercice isométrique des cervicales à la maison
• Exercices supervisées comprenant étirement, renforcement et endurance cervico-scapulothoracique et MS
• Exercice de condition physique générale (rester actif)

Subaiguë

• Manipulation ou mobilisation cervicale
• Manipulation thoracique
• Exercice d’endurance cervico-scapulothoracique

Chronic

• Manipulation ou mobilisation cervicale
• Manipulation thoracique
• Exercices combinés cervico-scapulatothoracique et mobilisation/manipulation
• Exercices mixtes pour les régions cervico-scapulothoraciques : exercices neuromusculaire (coordination, proprioception et entrainement postural), étirement, renforcement, entrainement d’endurance, conditionnement aérobie, éléments cognitifs et affectifs
• Exercices supervisés et individualisés
• Dry needling, laser de bas niveau, ultrason, traction mécanique intermittente, stimulation cérébrale répétitive, TENS, stimulation musculaire électrique

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Douleur au cou avec trouble de la coordination

Symptômes communs

• Mécanisme d’apparition lié à un traumatisme ou whiplash
• Douleur associée à la ceinture scapulaire ou aux membres supérieurs peut être présente
• Signes et symptômes de commotion cérébrale non spécifique associés
• Vertige, nausée
• Mal de tête, trouble de la concentration ou de la mémoire, confusion, hypersensibilité aux stimuli mécaniques, thermiques, acoustiques, olfactifs ou lumineux, détresse affective accrue

Résultats attendus à l’examen

• Test positif de la flexion cervicale crânienne
• Test positif pour l’endurance des muscles fléchisseurs du cou
• Positif à la pression de l’algomètre
• Déficit de force et d’endurance des muscles du cou
• Douleur de cou en amplitude moyenne qui empire en fin d’amplitude
• Les points sensibles peuvent inclure des triggers point
• Les troubles sensorimoteurs peuvent inclure une altération de l’activation musculaire, un déficit proprioceptif, d’équilibre postural ou de contrôle
• Douleur de cou et douleur référée sont reproduite par des tests de provocation des segments cervicaux impliqués

Stratégies d’intervention

Aiguë si le pronostic indique un rétablissement rapide et précoce

• Education : conseil pour rester actif, bouger comme d’habitude
• Exercices à la maison : sans douleur, amplitude cervicale et élément postural
• Surveiller les progrès notable
• Réduire le port de collier

Subaiguë si le pronostic oriente vers une trajectoire de récupération prolongée

• Education : activation et conseil
• Exercices combinés : mouvement actif cervical et renforcement isométrique à basse contrainte et thérapie manuelle (mobilisation, manipuation) et adjuvants (froid, chaud, TENS)
• Exercices supervisés : mouvement actif cervical ou étirement, renforcement, endurance, exercice neuromusculaire (posture, coordination, stabilisation)

Chronic

• Education : connaissance, encouragement, réassurance, gestion de la douleur
• Mobilisation cervicale et progression d’exercice individualisée : renforcement à basse contrainte de la cervico-scapulothoracic, endurance, souplesse, entrainement fonctionnelle utilisant les principes de la thérapie cognitive et comportementale, la rééducation vestibulaire, la coordination yeux/cou, et la coordination neuromusculaire
• TENS

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Douleur au cou avec mal de tête (cervicogénique)

Symptômes communs

• Douleur unilatérale discontinue avec mal de tête associé
• Mal de tête précipité ou aggravé par les mouvements du cou et les positions/postures maintenues

Résultats attendus à l’examen

• Test de flexion rotation cervicale positif
• Mal de tête reproduit avec un test de provocation des segments cervicaux supérieurs
• Amplitudes cervicales limitées
• Déficit de force, d’endurance et de coordination des muscles du cou

Stratégie d’intervention

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Douleur au cou avec douleur irradiante (radiculaire)

Symptômes communs

• Douleur au cou douleur irradiante dans l’extrémité impliquée
• Paresthésie ou engourdissement dans l’extrémité supérieure du dermatome, faiblesse musculaire au niveau du dermatome

Résultats attendus de l’examen

• Douleur au cou ou douleur irradiante en lien avec le cou reproduite ou réduite avec un test de radiculopathie : regroupement de tests positifs inclut la mobilité des nerfs du MS, test de Spurling, la distraction cervicale, les degrés d’amplitude cervicale
• Possible déficit des extrémités du MS au niveau sensitif, de la force ou des réflexes assciés aux racines nerveuses impliquées

Stratégie d’intervention

Aiguë

• Exercice : mobiliser et stabiliser les éléments
• Laser à bas niveau
• Possibilité de porter un collier à court terme

Chronique

• Exercice combiné : étirement, renforcement et thérapie manuelle pour les régions cervicale et thoracique
• Education : conseil pour encourager à participer à des activités physiques et professionnelle
• Traction intermittente

Règles de prédiction clinique d’une lésion sévère du rachis cervical après
un traumatisme “Canadian C Spine Rule”

La règle s’applique aux patients :

• de 16 ans et plus
• conscient avec un score de Glasgow à 15
• stables avec des signes vitaux normaux (pression systolique>90mmHg et FR 10 à 24/mn
• ayant eu un traumatisme à la tête ou au cou récent (dans les 48h précédents)

La règle ne s’applique pas aux patients :

• de moins de 16 ans
• en cas de grossesse
• ayant eu un traumatisme pénétrant
• revenant consulter aux urgences pour la même lésion
• présentant : un score de Glasgow <15 ou des perturbations des signes vitaux ou une parésie/paralysie aiguë ou une pathologie cervicale préexistante

L’indice de suspicion

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Fracture

Première cause de fracture : AVP

La Canadian C-Spine Rule permet de savoir si on doit faire une radio ou non. (très bonne clinimétrie)

Voir Cervicalgie – Règle de la C Spine

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Les instabilités ligamentaires

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Dysfonctions artérielles

• Dissection artérielle si trauma récent
• Occlusion artérielle si FDR cardio-vasculaire (sédentarité, alcool, tabac)
• Examen physique peu fiable

Anamnèse : 5D 3N 1A (urgence)

• 5D : Diplopie, Dysphagie, Drop attack, Dizziness, Dysarthrie
• 3N : Nausée, Nystagmus, Numbness (engourdissement surtout au visage)
• 1A : Ataxie

1 signe : urgence

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Myélopathie

Rétrécissement au niveau du cordon médullaire -> compression de la ME

Règle de prédiction de Cook

• Âge > 45 ans
• Anomalie de la marche : chute, marche déviée, besoin de s’asseoir
• Hyperréflexie : Hoffman, Babinski, supinateur inversé positif

2 signes -> réorienter

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Névralgies amyotrophiantes

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Métastase médullaire

Syndromes centraux en lien avec l’altération de l’état général. Les métastases osseuses thoraciques sont très souvent les premiers foyers osseux des métastases

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Pancoast-Tobias

Processus articulaires postérieurs

Physiopathologie

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Diagnostic

Examen subjectif	Examen physique
– Historique d’excès de contrainte – Douleur en extension et/ou en rotation – Possible douleur référée	– Diminution de mobilité globale et intervertébrale – Douleur PA – Test d’extension-rotation – Test de flexion-rotation (cervicales hautes)

• Excès de contrainte ou diminution de la capacité à accepter la contrainte : sensibilisation de la structure qui peut entraîner de la douleur
• Diminution de la mobilité intervertébrale à un étage précis
• Test spécifique de flexion-rotation : flexion max + rotation

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Traitement

• Priorité : gestion de la charge
• SIN : petit mouvement de mise en contrainte provoque la douleur
• – Traitement de la mobilité : mobilisation passive, spécifiques, globale, active, PA grade 3-4
• – Traitement de la douleur : mobilisation, activation musculaire, PA grade 1-2

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Syndrome myofascial

Physiopathologie

Douleur d’origine musculaire (douleur projeté possible)

Physiopathologie non claire aujourd’hui : excès de contrainte sur les muscles provoquant des infos nociceptives / triggers points / création de complexes fibreux engendrant douleur / manque d’oxygénation du muscle

Diagnostic

Examen subjectif	Examen physique
– Historique d’excès de contrainte – Possible douleur référée – Amélioration par auto-massage	– Reproduction des symptômes connus – Muscle douloureux quand mis en contrainte

Traitement

Gestion de charge

• Contraction du muscle pour oxygénation et diminution de la douleur
• Massage, étirement

Autres dénominations : Acute neck pain

Physiopathologie

• Douleur axiale aiguë
• Début : nociception des PAP
• Spasmes musculaires (profonds et/ou superficiels)

Diagnostic

Examen subjectif	Examen physique
– Apparition brutale – Sensation de “malposition” – Fort impact fonctionne	– Diminution de mobilité globale – Diminution de mobilité inter-segmentaire – Diminution de mobilité inter-vertébrale – Sensibilité globale de la zone

Traitement

• Diminution des douleurs à court terme
• Mobilité dans les secteurs disponibles
• Traitements passifs
• Eviter la chronicisation : éduquer sur les conduites à tenir, réassurance pour éviter coping passif (décorrélation douleur/gravité structurelle)
• Détournement attentionnel (réalité virtuelle)

Physiopathologie

inhibition des muscles fléchisseurs profonds : les fibres musculaires sont infiltrés par de la graisse entraînant la dégénérescence des fibres musculaire.

• Douleur liée à la contusion
• Appréhension liées à l’événement traumatique potentiel
• A long terme : modification des fibres, perte d’endurance, changements posturaux, centre oculo-moteur perturbé

Pronostic

• Pas très bon avec persistance des symptômes à 1 an (50%)
• Plus l’événement initial est violent, plus les symptômes persistent
• Lié à l’auto-efficacité

Diagnostic

Examen subjectif	Examen physique
– Historique de traumastisme – Intolérance aux postures statiques prolongées – Fatigue et difficulté à tenir la tête en l’air – Diminution des symptômes avec un soutien externe – Besoin de s’auto-manipuler – Sensation d’instabilité	– Mouvements aberrants – Diminution de mobilité – Hypomobilité du rachis thoracique haut – Cranio-cervical flexion test positif (évaluation de la force des muscles fléchisseurs profond) – Test d’endurance positif – Test de proprioception positif

Traitement

• Activation analytique des muscles profonds
• Activation des muscles profonds dans des situations fonctionnelles
• Traitement des problèmes comportementaux (coping passif) et émotionnels

Définition et catégorisation

Douleur à distance

Douleur à distance	Origine	Expression
Projetée	Structure non nerveuse (articulaire ou musculaire)	Zones globales et sourdes
Irradiante	Structure nerveuse	Trajet

Algorithme d’identification

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Mécanosensibilité

Physiopathologie

• Douleur nociceptive en lien avec inflammation de l’épinèvre (nervi nervorum)
• Sensibilité du nerf à sa mise en contrainte
• La sensibilité à l’étirement peut varier d’un individu à l’autre. On peut être très sensible sans qu’il y ait d’inflammation. Par précaution, toujours faire une comparaison bilatérale.

Diagnostic

Examen subjectif	Examen physique
– Historique d’excès de contrainte – Sensation d’étirement	– Palpation des troncs nerveux positif – ULNT positif (pas très spécifique, met en tension plusieurs structures)

Traitement

• Priorité : gestion de charge
• SIN élevé : glissement nerveux uniquement
• SIN faible : glissement + mise en tension
• Intégration à des situations fonctionnelles
• Posologie faible des traitement neurodynamique : le nerf s’irrite plus vite

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Douleur radiculaire

Physiopathologie

• Situation anormale de la racine : processus inflammatoire /mécanique
• Pas d’altération de la conduite nerveuse
• Gain de fonction nerveuse

Diagnostic

Examen subjectif	Examen physique
– Douleur de type neuropathique : DN4 (picotement, chaleur, froid douloureux, brûlure, électricité) – Douleur dans le bras > douleur dans les cervicales	– Recherche de modulation de la douleur (par les cervicales) en intensité ou en centralisation – Hyperalgésie – Cluster de Wainner – Cluster de Grondin et al

Cluster de Wainer	Cluster de Grondin et al.
ULNT Médian + Rotation <60° Test de Traction/distraction + Spurling +	Spurling + Shoulder abduction test 2 ULNT/4 positifs

Traitement

• SIN élevé : neurodynamique faible dose (glissement), modulation de symptôme
• SIN faible : neudynamique, ré-intégration de mouvements fonctionnels, modulation de symptômes
• Non spécifique : cardio, mobilité, renfo autour (traitement multimodaux)

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Radiculopathie

Physipathologie

• Neuropathie de la racine nerveuse
• Mécanisme par ischémie prolongée
  • Neuro-inflammation : l’ischémie est empirée par le gonflement de la zone
  • Démyélinisation
  • Dégénération axonale
  • Altération du transport axonal : perte de fonction
• Potentiel oedème ischémique qui fibrose (sans récupération possible)

ATTENTION

• Si perte de fonction légère sans amélioration dans la semaine : réorienter
• Si perte brutale avec testing à 3/5 et 10cm2 de sensibilité : réorienter de suite

65% de résolution spontanée à 1 an, mais savoir identifier les cas graves

Diagnostic

Examen subjectif	Examen physique
– Douleur de type neuropathique possible – Difficultés aux gestes rapides – Douleur dans le bras > douleur dans les cervicales – Sensation de perte de force – Sensation de modification de sensibilité	– Examen neurologique (force, sensibilité, réflexe) – Observation d’amyotrophie – Examen de la mécanosensibilité potentiellement positif – Recherche de modulation des symptômes par les cervicales – Test de traction-distraction positif : gain de sensibilité / force

• Absence de douleur possible -> signe de gravité
• Si modulation de symptômes impossible : renvoie chez le médecin

Traitement

• Priorité : amélioration de la fonction
• Douleur comme outcome : secondaire
• Restaurer l’homéostasie : position ou mouvement qui restaure la vascularisation du nerf
• Activité non spécifique
• Travail sur comportement : dissocier douleur/danger, coping actif (auto-efficacité), apprendre à reconnaître si les symptômes empirent