Âge avancé Historique de traumatisme Utilisation de corticostéroïdes Ostéoporose
C-Spine rule
Pathologie / dysfonction artérielle cervicale
FDR – fumeur ou ancien fumeur – migraines – cholestérol total élevé – infection récente – hypertension – contraception orale – ATC familial d’AVC
Symptômes – maux de tête – douleurs cervicales – perturbations visuelles (vision double) – paresthésies MS / face / MI – étourdissements – nausées, vertiges – vomissements – faiblesse des membres – changements papillaires
Réorientation Pas de guide pratique clinique standardisé Echo-doppler, IRM, artériographie, tomodensitométrie
Myélopathie cervicale
Symptômes neurologiques – troubles sensoriels – perte de force musculaire dans les extrémités – dysfonction vésicale – dysfonction intestinale
Cluster de Cook Probabilité de myélopathie cervicale (à 94%) si au moins 3/5 tests positifs : – anomalie à la marche – test de Hoffman + – signe de supination inversée – test de Babinski + – âge > 45 ans
Infection
FDR – immunosuppresseurs – plaie ouverte – consommation de drogues par voie intraveineuse – exposition à des maladies infectieuses
Symptômes et signes : – fièvre – sueurs nocturnes
Tumeur
– Historique de cancer – Pas d’amélioration des symptômes après 4 semaines de traitement – Perte de poids inexpliquée (5 à 10% en 3 à 6 mois) – Âge > 50 ans – Difficulté à avaler – Maux de tête – Vomissements
Certaines douleurs référées vers le quadrant supérieur du corps, y compris la région des cervicales, peuvent être provoquées par des troubles : – gastro-intestinaux (hernie hiatale, reflux gastro-œsophagien) – biliaires (cholécystite) – rénaux (pyélonéphrite, calcul rénal) – hépatiques (hépatite virale) – cardiaques (infarctus du myocarde) – pulmonaires (embolie pulmonaire)
Dysfonctions ligamentaires
Symptômes évocateurs – intolérance aux postures statiques prolongées – fatigue et incapacité à tenir la tête haute – mieux avec un soutien externe (mains, collier) – besoin fréquent d’auto-manipulation – sensation d’instabilité, tremblement ou manque de contrôle – épisodes fréquents de douleurs aiguës et soudaines
Examen physique – mauvaise coordination/contrôle neuromusculaire – jeu articulaire anormal – mouvement non régulier dans toute l’amplitude du mouvement
Test du ligament transverse Sharp Purser test – patient assis et tête semi-fléchi – bloquer le processus épineux de C2 – effectuer une translation postérieure de la tête par une poussée sur le front => Positif en cas d’amplitude importante / ressaut
Test du ligament alaire – patient en décubitus dorsal – Fixer l’axis (main sous le cou) – Effectue une rotation ou inclinaison passive de la tête Le ligament est intègre si on ressent un arrêt dur en fin d’amplitude En cas d’amplitude excessive, le test est positif
Limitation de mouvement du cou qui reproduit les symptômes
Douleur associée à la ceinture scapulaire ou aux membres supérieurs peut être présente
Résultats attendus à l’examen
Amplitude cervicale limitée
Douleur au cou reproduite en fin d’amplitude active ou passive
Mobilité segmentaire cervicale et thoracique réduite
Douleur au cou et douleur référée reproduite
Test de la mobilité intersegmentaire révèle des restrictions caractéristiques
Douleur de cou ou douleur référée reproduite par un test de provocation du segment cervical ou thoracique impliqué ou de la musculature cervicale
Déficit de force et de contrôle moteur cervico-scapulothoracique peut être présent chez des individus avec des douleurs de cou subaiguê ou chronique
Stratégies d’intervention
Aiguë
Manipulation thoracique
Manipulation ou mobilisation cervicale
Amplitude cervicale, étirement, exercice de renforcement isométrique
Conseil pour rester actif et mobilisation et exercice isométrique des cervicales à la maison
Exercices supervisées comprenant étirement, renforcement et endurance cervico-scapulothoracique et MS
Exercice de condition physique générale (rester actif)
Subaiguë
Manipulation ou mobilisation cervicale
Manipulation thoracique
Exercice d’endurance cervico-scapulothoracique
Chronic
Manipulation ou mobilisation cervicale
Manipulation thoracique
Exercices combinés cervico-scapulatothoracique et mobilisation/manipulation
Exercices mixtes pour les régions cervico-scapulothoraciques : exercices neuromusculaire (coordination, proprioception et entrainement postural), étirement, renforcement, entrainement d’endurance, conditionnement aérobie, éléments cognitifs et affectifs
Exercices supervisés et individualisés
Dry needling, laser de bas niveau, ultrason, traction mécanique intermittente, stimulation cérébrale répétitive, TENS, stimulation musculaire électrique
Douleur au cou avec trouble de la coordination
Symptômes communs
Mécanisme d’apparition lié à un traumatisme ou whiplash
Douleur associée à la ceinture scapulaire ou aux membres supérieurs peut être présente
Signes et symptômes de commotion cérébrale non spécifique associés
Vertige, nausée
Mal de tête, trouble de la concentration ou de la mémoire, confusion, hypersensibilité aux stimuli mécaniques, thermiques, acoustiques, olfactifs ou lumineux, détresse affective accrue
Résultats attendus à l’examen
Test positif de la flexion cervicale crânienne
Test positif pour l’endurance des muscles fléchisseurs du cou
Positif à la pression de l’algomètre
Déficit de force et d’endurance des muscles du cou
Douleur de cou en amplitude moyenne qui empire en fin d’amplitude
Les points sensibles peuvent inclure des triggers point
Les troubles sensorimoteurs peuvent inclure une altération de l’activation musculaire, un déficit proprioceptif, d’équilibre postural ou de contrôle
Douleur de cou et douleur référée sont reproduite par des tests de provocation des segments cervicaux impliqués
Stratégies d’intervention
Aiguë si le pronostic indique un rétablissement rapide et précoce
Education : conseil pour rester actif, bouger comme d’habitude
Exercices à la maison : sans douleur, amplitude cervicale et élément postural
Surveiller les progrès notable
Réduire le port de collier
Subaiguë si le pronostic oriente vers une trajectoire de récupération prolongée
Education : activation et conseil
Exercices combinés : mouvement actif cervical et renforcement isométrique à basse contrainte et thérapie manuelle (mobilisation, manipuation) et adjuvants (froid, chaud, TENS)
Exercices supervisés : mouvement actif cervical ou étirement, renforcement, endurance, exercice neuromusculaire (posture, coordination, stabilisation)
Chronic
Education : connaissance, encouragement, réassurance, gestion de la douleur
Mobilisation cervicale et progression d’exercice individualisée : renforcement à basse contrainte de la cervico-scapulothoracic, endurance, souplesse, entrainement fonctionnelle utilisant les principes de la thérapie cognitive et comportementale, la rééducation vestibulaire, la coordination yeux/cou, et la coordination neuromusculaire
TENS
Douleur au cou avec mal de tête (cervicogénique)
Symptômes communs
Douleur unilatérale discontinue avec mal de tête associé
Mal de tête précipité ou aggravé par les mouvements du cou et les positions/postures maintenues
Résultats attendus à l’examen
Test de flexion rotation cervicale positif
Mal de tête reproduit avec un test de provocation des segments cervicaux supérieurs
Amplitudes cervicales limitées
Déficit de force, d’endurance et de coordination des muscles du cou
Stratégie d’intervention
Aiguë
Exercice : automobilisation C1-C2 en SNAG (Sustained Natural Apophyseal Glide)
Subaiguë
Mobilisation et manipulation cervicale
Exercice : automobilisation C1-C2 en SNAG
Chronic
Manipulation cervicale
Manipulation cervicale et thoracique
Exercice pour la région cervicale et scapulothoracique : renforcement, endurance, exercices neuromusculaires incluant contrôle moteur et des éléments de biofeedback
Combinaison de thérapie manuelle et d’exercice
Douleur au cou avec douleur irradiante (radiculaire)
Symptômes communs
Douleur au cou douleur irradiante dans l’extrémité impliquée
Paresthésie ou engourdissement dans l’extrémité supérieure du dermatome, faiblesse musculaire au niveau du dermatome
Résultats attendus de l’examen
Douleur au cou ou douleur irradiante en lien avec le cou reproduite ou réduite avec un test de radiculopathie : regroupement de tests positifs inclut la mobilité des nerfs du MS, test de Spurling, la distraction cervicale, les degrés d’amplitude cervicale
Possible déficit des extrémités du MS au niveau sensitif, de la force ou des réflexes assciés aux racines nerveuses impliquées
Stratégie d’intervention
Aiguë
Exercice : mobiliser et stabiliser les éléments
Laser à bas niveau
Possibilité de porter un collier à court terme
Chronique
Exercice combiné : étirement, renforcement et thérapie manuelle pour les régions cervicale et thoracique
Education : conseil pour encourager à participer à des activités physiques et professionnelle
Il n’existe pas de red flag absolu. L’indice de suspicion permet de se positionner pour savoir si on doit suspecter une pathologie grave et réorienter ou non.
Fracture
Première cause de fracture : AVP
La Canadian C-Spine Rule permet de savoir si on doit faire une radio ou non. (très bonne clinimétrie)
Muscles de la ceinture scapulaire et parfois distaux
Recherche d’un épisode viral : les problèmes viraux peuvent amener à des problèmes nerveux
-> redirection
Métastase médullaire
Syndromes centraux en lien avec l’altération de l’état général. Les métastases osseuses thoraciques sont très souvent les premiers foyers osseux des métastases
Pancoast-Tobias
Tumeur de l’apex pulmonaire. Quand elles grossissent, elles peuvent comprimer le bas du plexus brachial et donner des syndromes radiculaires (C8-T1)
Physiopathologie non claire aujourd’hui : excès de contrainte sur les muscles provoquant des infos nociceptives / triggers points / création de complexes fibreux engendrant douleur / manque d’oxygénation du muscle
Diagnostic
Examen subjectif
Examen physique
– Historique d’excès de contrainte – Possible douleur référée – Amélioration par auto-massage
– Reproduction des symptômes connus – Muscle douloureux quand mis en contrainte
Traitement
Gestion de charge
Contraction du muscle pour oxygénation et diminution de la douleur
inhibition des muscles fléchisseurs profonds : les fibres musculaires sont infiltrés par de la graisse entraînant la dégénérescence des fibres musculaire.
Douleur liée à la contusion
Appréhension liées à l’événement traumatique potentiel
A long terme : modification des fibres, perte d’endurance, changements posturaux, centre oculo-moteur perturbé
Pronostic
Pas très bon avec persistance des symptômes à 1 an (50%)
Plus l’événement initial est violent, plus les symptômes persistent
Lié à l’auto-efficacité
Diagnostic
Examen subjectif
Examen physique
– Historique de traumastisme – Intolérance aux postures statiques prolongées – Fatigue et difficulté à tenir la tête en l’air – Diminution des symptômes avec un soutien externe – Besoin de s’auto-manipuler – Sensation d’instabilité
– Mouvements aberrants – Diminution de mobilité – Hypomobilité du rachis thoracique haut – Cranio-cervical flexion test positif (évaluation de la force des muscles fléchisseurs profond) – Test d’endurance positif – Test de proprioception positif
Traitement
Activation analytique des muscles profonds
Activation des muscles profonds dans des situations fonctionnelles
Traitement des problèmes comportementaux (coping passif) et émotionnels
Structure non nerveuse (articulaire ou musculaire)
Zones globales et sourdes
Irradiante
Structure nerveuse
Trajet
Algorithme d’identification
La radiculopathie s’exprime par un déficit neurologique : atteinte de la fonction du nerf (motrice, sensitive, réflexe)
La douleur radiculaire s’exprime par un gain neurologique (sensitif) : hyperalgie, allodynie
Le syndrome radiculaire, associé à la racine, associe radiculopathie et douleur radiculaire
Mécanosensibilité
Physiopathologie
Douleur nociceptive en lien avec inflammation de l’épinèvre (nervi nervorum)
Sensibilité du nerf à sa mise en contrainte
La sensibilité à l’étirement peut varier d’un individu à l’autre. On peut être très sensible sans qu’il y ait d’inflammation. Par précaution, toujours faire une comparaison bilatérale.
Diagnostic
Examen subjectif
Examen physique
– Historique d’excès de contrainte – Sensation d’étirement
– Palpation des troncs nerveux positif – ULNT positif (pas très spécifique, met en tension plusieurs structures)
Traitement
Priorité : gestion de charge
SIN élevé : glissement nerveux uniquement
SIN faible : glissement + mise en tension
Intégration à des situations fonctionnelles
Posologie faible des traitement neurodynamique : le nerf s’irrite plus vite
Douleur radiculaire
Physiopathologie
Situation anormale de la racine : processus inflammatoire /mécanique
Pas d’altération de la conduite nerveuse
Gain de fonction nerveuse
Diagnostic
Examen subjectif
Examen physique
– Douleur de type neuropathique : DN4 (picotement, chaleur, froid douloureux, brûlure, électricité) – Douleur dans le bras > douleur dans les cervicales
– Recherche de modulation de la douleur (par les cervicales) en intensité ou en centralisation – Hyperalgésie – Cluster de Wainner – Cluster de Grondin et al
Cluster de Wainer
Cluster de Grondin et al.
ULNT Médian + Rotation <60° Test de Traction/distraction + Spurling +
Spurling + Shoulder abduction test 2 ULNT/4 positifs
Traitement
SIN élevé : neurodynamique faible dose (glissement), modulation de symptôme
SIN faible : neudynamique, ré-intégration de mouvements fonctionnels, modulation de symptômes
Non spécifique : cardio, mobilité, renfo autour (traitement multimodaux)
Radiculopathie
Physipathologie
Neuropathie de la racine nerveuse
Mécanisme par ischémie prolongée
Neuro-inflammation : l’ischémie est empirée par le gonflement de la zone
Démyélinisation
Dégénération axonale
Altération du transport axonal : perte de fonction
Potentiel oedème ischémique qui fibrose (sans récupération possible)
ATTENTION
Si perte de fonction légère sans amélioration dans la semaine : réorienter
Si perte brutale avec testing à 3/5 et 10cm2 de sensibilité : réorienter de suite
65% de résolution spontanée à 1 an, mais savoir identifier les cas graves
Diagnostic
Examen subjectif
Examen physique
– Douleur de type neuropathique possible – Difficultés aux gestes rapides – Douleur dans le bras > douleur dans les cervicales – Sensation de perte de force – Sensation de modification de sensibilité
– Examen neurologique (force, sensibilité, réflexe) – Observation d’amyotrophie – Examen de la mécanosensibilité potentiellement positif – Recherche de modulation des symptômes par les cervicales – Test de traction-distraction positif : gain de sensibilité / force
Absence de douleur possible -> signe de gravité
Si modulation de symptômes impossible : renvoie chez le médecin
Traitement
Priorité : amélioration de la fonction
Douleur comme outcome : secondaire
Restaurer l’homéostasie : position ou mouvement qui restaure la vascularisation du nerf
Activité non spécifique
Travail sur comportement : dissocier douleur/danger, coping actif (auto-efficacité), apprendre à reconnaître si les symptômes empirent
Définition : le STTB est un syndrome consécutif à une compression du paquet vasculo-nerveux de la région cervico-scapulaire. Il regroupe un ensemble de signes et symptômes dans 5 catégories : veineuse, artérielle, nerveuse, traumatique et neurotypique,
Manifestations cliniques – Douleur à l’épaule qui irradie dans le MS mais pas de manière systématisée sur un tronc ou une racine. – Apparition insidieuse et progressive (sauf trauma) – Amyotrophie distale avec perte fonctionnelle qui va toucher la force et la dextérité du MS – Absence de symptômes articulaires – HDM : répétition de mouvements en fin d’amplitude du MS (loisir, métier) – Symptômes spécifiques à des positions données – STTB veineux : signe thrombose, sudation (anomlie flux veineux) – STTB artériel : signe de coloration, recoloration de la peau et pouls périphérique
Epidémiologie – 90% des STTB sont neurologiques – Plus de femmes touchées – Prévalence : 3 à 80 pour 1000
Physiopathologie Majoration de la pression exercée sur le PVN Les causes peuvent être : – Congénitale (côte surnuméraire), tumeur, kyste. – Fermeture du canal acromio-claviculaire (acquis) par : trapèze supérieur pas assez fort, fracture de la clavicule, traumatisme cervicale, fibrose musculaire, gestes répétitifs en fin d’amplitude au niveau de l’épaule Mécanisme principal par ischémie La compression extrinsèque entraîne : – une compression mécanique responsable d’une mécanosensibilité des tissus conjonctifs environnant et d’un oedème. – une compression vasculaire responsable d’une hypoxie et aussi d’un oedème. L’oedeme exerce une pression sur les capillaires sanguins majorant ainsi l’hypoxie. L’auto-entretien de l’ischémie forme ainsi un cercle vicieux (voir schéma)
Diagnostic différentiel d’exclusion Liste des patho à éliminer avant d’évoquer un STTB :
Les pathos
Elimination
Syndrome du petit pectoral : compression PVN en dehors de la traversée thoraco-brachiale (syndrome canalaire assez minoritaire)
PEC centrée sur le petit pectoral qui améliore les symptomes
Lésion du plexus brachial : mécanisme d’étirement et d’élongation
Pas même histoire que STTB (patho non compressive chronique)
Douleurs projetées de la région cervicale
Pas de symptôme neurologique périphériques compressifs et pas systématisé sur un territoire d’une racine nerveuse
Radiculopathies cervicales
Systématisation des symptômes avec une racine cervicale en particulier + examen neuro périph
Syndrome sub-acromial : tendinopathie de coiffe et autres sans patho neuro-vasculaire de l’épaule
Pas de paramètre neurologique
Pathologie de sur-sollicitation du coude et de l’avant-bras
Pas de symptômes compressifs au niveau de l’épaule
Pathologies acromio-claviculaire irradiantes
Pas de composante neurogène
SDRC
Pas de modification douleur par compression au niveau de l’épaule
Examen clinique
– Présence de FDR : surtout postural, donc jouer sur la posture pour modifier les effets de compression. – Absence de signe articulaire : amplitude articulaire passive de l’épaule symétriques. – Amyotrophie distale : éminence thénar et hypothénar
Les tests Aucun n’est pathognomonique – Test de Spruling : compression vertical sur le rachis cervical en inclinaison du côté douloureux. – Test d’Adson (pour STTB artériel) : MS en RL, Ext° et Abd épaule coude tendu + ext° et rotation tête vers le côté lésé. Le patient bloque sa respiration 10s, le MK prend le pouls de l’artère radiale. – Test de Roos : les 2 bras en R3 et fermetures/ouvertures des doigts pendant 3mn. Regarder s’il y a des variations de couleur entre les 2 extrémités.
Traitement conservateur – Hygiène de vie et comportement : limiter les activités reproduisant les symptômes, adapter sa posture (ergonomie) – Limiter la sédentarité : pratique physique régulière, meilleure tolérance périphérique à la contrainte – Qualité de sommeil – Alimentation : non inflammatoire – Rééducation : abord lié aux symptômes, renforce/hypertrophie musculaire, modification psycho-comportementale – Modulation de symptômes : thérapie manuelle => 90% de réussite du traitement conservateur : pronostic très favorable.
Chirurgie : stratégie globalement controversée Principalement atteintes vasculaires majeures et/ou atrophie muscle intrinsèques de la main.
Vidéo
Récapitulatif
Ce n’est pas un diagnostic selon la classification internationale des maladies (ICD)
Syndrome complexe
Pour le détecter : exclure les autres pathologies qui peuvent provoquer des symptômes vasculaires ou nerveux dans le bras
Le STTB peut être diviser en STTB vasculaire (artériel ou veineux) ou STTB nerveux (98% des cas)
La littérature différencie vrai STTB et STTB symtomatique
Cause d’un vrai STTB
Anomalies congénitales
Processus transverse C7
Côte cervicale
Muscles scalène trop épais
Cause d’un STTB symptomatique (intermittent, dû à une mauvaise posture)
Abaissement antérieure de la cage thoracique
Des épaules tombantes
Cou fléchi en avant
Incidence
8% de STTB
98% STTB nerveux et 2% vasculaire
Ratio H/F 1:2 – 1:4
Rare chez les enfants
3 sites de compression du plexus brachial possible
Entre le scalène antérieur et le scalène intermédiaire (porte du scalène postérieur). Le STTB veineux ne peut pas se produire ici puisque la veine subclavière ne passe pas par ici.
L’espace costoclaviculaire, entre la clavicule et la première côte
Le tunnel subcoracoïde, sous le tendon du petit pectoral
Test de Roos
Le test
Les 2 bras en R3, coudes légèrement derrière le plan frontal
Ouvrir et fermer les mains pendant 3 mn
Test positif si
Sensation de lourdeur
Douleur ischémique
Faiblesse du/des bras
Engourdissement / picotement dans les mains
Attention à une éventuelle décoloration des mains
Une fatigue légère ou une sensation de détresse ne sont pas des indicateurs d’un test positif
Test d’Adson
Pour tester l’écrasement du plexus brachial entre le scalène antérieur et le scalène moyen
Le test
Epaule en RL, légère ABD et légère EXT
Prendre le pouls radial
Puis demander au patient de regarder en haut et faire une rotation vers l’épaule testée
Demander lui d’inspirer et de retenir son souffle
Test positif si
Reproduction des symptômes du patient
Ou disparition du pouls radial
Eden test
Pour tester l’espace costoclaviculaire
Le test
Prendre le pouls radial du patient
Puis faire une traction de l’épaule et une compression de la clavicule du patient
Test positif si
Reproduction des symptômes
Ou disparition du pouls radial
Test de Wright
Aussi appelé test en hyperabduction
Le test en 2 étapes
1ère étape
Amener l’épaule à 90° d’ABD
Faire une RL passive de l’épaule et fléchir le coude à 90° (pour étirer le tendon du petit pectoral)
Test positif si
Disparition du pouls radial
Reproduction des symptômes du patient
2ème étape
Faire une abduction jusqu’à 180° pour provoquer une compression de l’espace costoclaviculaire
Test positif si
Disparition du pouls radial
Reproduction des symptômes du patient
Cervical Rotation Lateral Flexion Test / Hypomobilité de la première côte
Hypomobilité de la première côte dans l’ouverture supérieure de la cage thoracique peut provoquer une irritation nerveuse
Le test
Rotation tête CL au côté affecté
Inclinaison CL à la rotation
Test positif si
Pas de mouvement de flexion latérale le long de l’axe de l’articulation costotransverse
