Facettaire : clinical diagnostic tool Discogénique Myofascial Radiculalgie Radiculopathie Sténose spinale MODIC : comportement inflammatoire de plusieurs mois sans autres pathologies visible à l’imagerie Sacro-iliaque Spondylolisthésis
Limitation de mouvement du cou qui reproduit les symptômes
Douleur associée à la ceinture scapulaire ou aux membres supérieurs peut être présente
Résultats attendus à l’examen
Amplitude cervicale limitée
Douleur au cou reproduite en fin d’amplitude active ou passive
Mobilité segmentaire cervicale et thoracique réduite
Douleur au cou et douleur référée reproduite
Test de la mobilité intersegmentaire révèle des restrictions caractéristiques
Douleur de cou ou douleur référée reproduite par un test de provocation du segment cervical ou thoracique impliqué ou de la musculature cervicale
Déficit de force et de contrôle moteur cervico-scapulothoracique peut être présent chez des individus avec des douleurs de cou subaiguê ou chronique
Stratégies d’intervention
Aiguë
Manipulation thoracique
Manipulation ou mobilisation cervicale
Amplitude cervicale, étirement, exercice de renforcement isométrique
Conseil pour rester actif et mobilisation et exercice isométrique des cervicales à la maison
Exercices supervisées comprenant étirement, renforcement et endurance cervico-scapulothoracique et MS
Exercice de condition physique générale (rester actif)
Subaiguë
Manipulation ou mobilisation cervicale
Manipulation thoracique
Exercice d’endurance cervico-scapulothoracique
Chronic
Manipulation ou mobilisation cervicale
Manipulation thoracique
Exercices combinés cervico-scapulatothoracique et mobilisation/manipulation
Exercices mixtes pour les régions cervico-scapulothoraciques : exercices neuromusculaire (coordination, proprioception et entrainement postural), étirement, renforcement, entrainement d’endurance, conditionnement aérobie, éléments cognitifs et affectifs
Exercices supervisés et individualisés
Dry needling, laser de bas niveau, ultrason, traction mécanique intermittente, stimulation cérébrale répétitive, TENS, stimulation musculaire électrique
Douleur au cou avec trouble de la coordination
Symptômes communs
Mécanisme d’apparition lié à un traumatisme ou whiplash
Douleur associée à la ceinture scapulaire ou aux membres supérieurs peut être présente
Signes et symptômes de commotion cérébrale non spécifique associés
Vertige, nausée
Mal de tête, trouble de la concentration ou de la mémoire, confusion, hypersensibilité aux stimuli mécaniques, thermiques, acoustiques, olfactifs ou lumineux, détresse affective accrue
Résultats attendus à l’examen
Test positif de la flexion cervicale crânienne
Test positif pour l’endurance des muscles fléchisseurs du cou
Positif à la pression de l’algomètre
Déficit de force et d’endurance des muscles du cou
Douleur de cou en amplitude moyenne qui empire en fin d’amplitude
Les points sensibles peuvent inclure des triggers point
Les troubles sensorimoteurs peuvent inclure une altération de l’activation musculaire, un déficit proprioceptif, d’équilibre postural ou de contrôle
Douleur de cou et douleur référée sont reproduite par des tests de provocation des segments cervicaux impliqués
Stratégies d’intervention
Aiguë si le pronostic indique un rétablissement rapide et précoce
Education : conseil pour rester actif, bouger comme d’habitude
Exercices à la maison : sans douleur, amplitude cervicale et élément postural
Surveiller les progrès notable
Réduire le port de collier
Subaiguë si le pronostic oriente vers une trajectoire de récupération prolongée
Education : activation et conseil
Exercices combinés : mouvement actif cervical et renforcement isométrique à basse contrainte et thérapie manuelle (mobilisation, manipuation) et adjuvants (froid, chaud, TENS)
Exercices supervisés : mouvement actif cervical ou étirement, renforcement, endurance, exercice neuromusculaire (posture, coordination, stabilisation)
Chronic
Education : connaissance, encouragement, réassurance, gestion de la douleur
Mobilisation cervicale et progression d’exercice individualisée : renforcement à basse contrainte de la cervico-scapulothoracic, endurance, souplesse, entrainement fonctionnelle utilisant les principes de la thérapie cognitive et comportementale, la rééducation vestibulaire, la coordination yeux/cou, et la coordination neuromusculaire
TENS
Douleur au cou avec mal de tête (cervicogénique)
Symptômes communs
Douleur unilatérale discontinue avec mal de tête associé
Mal de tête précipité ou aggravé par les mouvements du cou et les positions/postures maintenues
Résultats attendus à l’examen
Test de flexion rotation cervicale positif
Mal de tête reproduit avec un test de provocation des segments cervicaux supérieurs
Amplitudes cervicales limitées
Déficit de force, d’endurance et de coordination des muscles du cou
Stratégie d’intervention
Aiguë
Exercice : automobilisation C1-C2 en SNAG (Sustained Natural Apophyseal Glide)
Subaiguë
Mobilisation et manipulation cervicale
Exercice : automobilisation C1-C2 en SNAG
Chronic
Manipulation cervicale
Manipulation cervicale et thoracique
Exercice pour la région cervicale et scapulothoracique : renforcement, endurance, exercices neuromusculaires incluant contrôle moteur et des éléments de biofeedback
Combinaison de thérapie manuelle et d’exercice
Douleur au cou avec douleur irradiante (radiculaire)
Symptômes communs
Douleur au cou douleur irradiante dans l’extrémité impliquée
Paresthésie ou engourdissement dans l’extrémité supérieure du dermatome, faiblesse musculaire au niveau du dermatome
Résultats attendus de l’examen
Douleur au cou ou douleur irradiante en lien avec le cou reproduite ou réduite avec un test de radiculopathie : regroupement de tests positifs inclut la mobilité des nerfs du MS, test de Spurling, la distraction cervicale, les degrés d’amplitude cervicale
Possible déficit des extrémités du MS au niveau sensitif, de la force ou des réflexes assciés aux racines nerveuses impliquées
Stratégie d’intervention
Aiguë
Exercice : mobiliser et stabiliser les éléments
Laser à bas niveau
Possibilité de porter un collier à court terme
Chronique
Exercice combiné : étirement, renforcement et thérapie manuelle pour les régions cervicale et thoracique
Education : conseil pour encourager à participer à des activités physiques et professionnelle
Il n’existe pas de red flag absolu. L’indice de suspicion permet de se positionner pour savoir si on doit suspecter une pathologie grave et réorienter ou non.
Fracture
Première cause de fracture : AVP
La Canadian C-Spine Rule permet de savoir si on doit faire une radio ou non. (très bonne clinimétrie)
Muscles de la ceinture scapulaire et parfois distaux
Recherche d’un épisode viral : les problèmes viraux peuvent amener à des problèmes nerveux
-> redirection
Métastase médullaire
Syndromes centraux en lien avec l’altération de l’état général. Les métastases osseuses thoraciques sont très souvent les premiers foyers osseux des métastases
Pancoast-Tobias
Tumeur de l’apex pulmonaire. Quand elles grossissent, elles peuvent comprimer le bas du plexus brachial et donner des syndromes radiculaires (C8-T1)
Physiopathologie non claire aujourd’hui : excès de contrainte sur les muscles provoquant des infos nociceptives / triggers points / création de complexes fibreux engendrant douleur / manque d’oxygénation du muscle
Diagnostic
Examen subjectif
Examen physique
– Historique d’excès de contrainte – Possible douleur référée – Amélioration par auto-massage
– Reproduction des symptômes connus – Muscle douloureux quand mis en contrainte
Traitement
Gestion de charge
Contraction du muscle pour oxygénation et diminution de la douleur
inhibition des muscles fléchisseurs profonds : les fibres musculaires sont infiltrés par de la graisse entraînant la dégénérescence des fibres musculaire.
Douleur liée à la contusion
Appréhension liées à l’événement traumatique potentiel
A long terme : modification des fibres, perte d’endurance, changements posturaux, centre oculo-moteur perturbé
Pronostic
Pas très bon avec persistance des symptômes à 1 an (50%)
Plus l’événement initial est violent, plus les symptômes persistent
Lié à l’auto-efficacité
Diagnostic
Examen subjectif
Examen physique
– Historique de traumastisme – Intolérance aux postures statiques prolongées – Fatigue et difficulté à tenir la tête en l’air – Diminution des symptômes avec un soutien externe – Besoin de s’auto-manipuler – Sensation d’instabilité
– Mouvements aberrants – Diminution de mobilité – Hypomobilité du rachis thoracique haut – Cranio-cervical flexion test positif (évaluation de la force des muscles fléchisseurs profond) – Test d’endurance positif – Test de proprioception positif
Traitement
Activation analytique des muscles profonds
Activation des muscles profonds dans des situations fonctionnelles
Traitement des problèmes comportementaux (coping passif) et émotionnels
Structure non nerveuse (articulaire ou musculaire)
Zones globales et sourdes
Irradiante
Structure nerveuse
Trajet
Algorithme d’identification
La radiculopathie s’exprime par un déficit neurologique : atteinte de la fonction du nerf (motrice, sensitive, réflexe)
La douleur radiculaire s’exprime par un gain neurologique (sensitif) : hyperalgie, allodynie
Le syndrome radiculaire, associé à la racine, associe radiculopathie et douleur radiculaire
Mécanosensibilité
Physiopathologie
Douleur nociceptive en lien avec inflammation de l’épinèvre (nervi nervorum)
Sensibilité du nerf à sa mise en contrainte
La sensibilité à l’étirement peut varier d’un individu à l’autre. On peut être très sensible sans qu’il y ait d’inflammation. Par précaution, toujours faire une comparaison bilatérale.
Diagnostic
Examen subjectif
Examen physique
– Historique d’excès de contrainte – Sensation d’étirement
– Palpation des troncs nerveux positif – ULNT positif (pas très spécifique, met en tension plusieurs structures)
Traitement
Priorité : gestion de charge
SIN élevé : glissement nerveux uniquement
SIN faible : glissement + mise en tension
Intégration à des situations fonctionnelles
Posologie faible des traitement neurodynamique : le nerf s’irrite plus vite
Douleur radiculaire
Physiopathologie
Situation anormale de la racine : processus inflammatoire /mécanique
Pas d’altération de la conduite nerveuse
Gain de fonction nerveuse
Diagnostic
Examen subjectif
Examen physique
– Douleur de type neuropathique : DN4 (picotement, chaleur, froid douloureux, brûlure, électricité) – Douleur dans le bras > douleur dans les cervicales
– Recherche de modulation de la douleur (par les cervicales) en intensité ou en centralisation – Hyperalgésie – Cluster de Wainner – Cluster de Grondin et al
Cluster de Wainer
Cluster de Grondin et al.
ULNT Médian + Rotation <60° Test de Traction/distraction + Spurling +
Spurling + Shoulder abduction test 2 ULNT/4 positifs
Traitement
SIN élevé : neurodynamique faible dose (glissement), modulation de symptôme
SIN faible : neudynamique, ré-intégration de mouvements fonctionnels, modulation de symptômes
Non spécifique : cardio, mobilité, renfo autour (traitement multimodaux)
Radiculopathie
Physipathologie
Neuropathie de la racine nerveuse
Mécanisme par ischémie prolongée
Neuro-inflammation : l’ischémie est empirée par le gonflement de la zone
Démyélinisation
Dégénération axonale
Altération du transport axonal : perte de fonction
Potentiel oedème ischémique qui fibrose (sans récupération possible)
ATTENTION
Si perte de fonction légère sans amélioration dans la semaine : réorienter
Si perte brutale avec testing à 3/5 et 10cm2 de sensibilité : réorienter de suite
65% de résolution spontanée à 1 an, mais savoir identifier les cas graves
Diagnostic
Examen subjectif
Examen physique
– Douleur de type neuropathique possible – Difficultés aux gestes rapides – Douleur dans le bras > douleur dans les cervicales – Sensation de perte de force – Sensation de modification de sensibilité
– Examen neurologique (force, sensibilité, réflexe) – Observation d’amyotrophie – Examen de la mécanosensibilité potentiellement positif – Recherche de modulation des symptômes par les cervicales – Test de traction-distraction positif : gain de sensibilité / force
Absence de douleur possible -> signe de gravité
Si modulation de symptômes impossible : renvoie chez le médecin
Traitement
Priorité : amélioration de la fonction
Douleur comme outcome : secondaire
Restaurer l’homéostasie : position ou mouvement qui restaure la vascularisation du nerf
Activité non spécifique
Travail sur comportement : dissocier douleur/danger, coping actif (auto-efficacité), apprendre à reconnaître si les symptômes empirent
Sacro-iliite, fracture et tumeurs sacrées, coxopathie
Eliminer les 3 signes de gravité
Syndrome de la queue de cheval
Urgence diagnostic et chirurgicale dans les 48h – Dysurie, rétention urinaire, incontinence urinaire – Hypotonie du sphincter anal, incontinence fécale – Anesthésie en selle – Anérection chez l’homme
Déficit moteur
Cotation inférieure ou égale à 3 Dépend de la localisation (impact fonctionnel) Dépend de l’évolution (dégradation rapide : urgence médicale) Intervention dans les 8 jours après le déficit pour favoriser la récupération
Sciatalgie hyperalgique
Résistante aux antalgiques de classe III (morphine)
Eliminer les causes spécifiques (drapeaux rouges)
Présence d’1 drapeau rouge = lombalgie spécifique (ou symptomatique) Justifie la prescription d’exploration complémentaire Préjugent d’une pathologie grave ou qui justifie d’un traitement spécifique
Drapeaux rouges
– Age <20 ans ou >55ans pour le premier épisode de lombalgie – ATCD de traumatisme violent (fracture, instabilité) – ATCD médicaux de tumeur (risque de métastase à distance) – Altération de l’état général : amaigrissement, fièvre (infection, tumeur) – Toxicomanie, immunosuppresion, infection HIV – Douleur constante, progressive, non mécanique – Douleur du rachis dorsal (les dorsalgies sont toujours des douleurs spécifiques) – Utilisation prolongée de corticoïdes : favorise la déminéralisation et le risque d’infection – Symptômes neurologiques étendus (syndrome pyramidal) – Déformation rachidienne (scoliose normalement non douloureuse)
Effort brutal, douleur impulsive (augmente par pression intra abdominale : toux, selle) ou traumatisme psychique
Douleur en barre, cassure du rachis, contracture des paravertébraux
Raideur, impotence
=> Pas d’examens complémentaires => Traitement : uniquement antalgique
=> Evolution toujours favorables mais délais variables
Lomboradiculalgie aiguë mécanique
Cause discale
– Adulte jeune – Effort – impulsivité – Trajet monoradiculaire – Mécanique – Signe de Lasègue direct et Lasègue croisé, signe de la sonnette – Apparition en 2 temps : lombalgie puis radiculalgie – Pas de bonne corrélation à l’imagerie : 50% des individus présentant une hernie sont asymptomatiques
Cause non discale
Lyse isthmique (L5-S1) Mécanisme : traction, compression osseuse, hernie discale, arthrose postérieure. Souvent due à des hyperextension à répétition Peut entraîner un spondylolisthésis : déplacement du corps vertébral vers l’avant
Arthrose interapophysaire postérieure (AIAP) : surtout L4-L5 – 50 ans, absence d’hernie discale – Douleur mécanique soulagée par la délordose et antéflexion, empirée par la position debout et l’extension – Syndrome cellulo-téno-myalgique (paresthésie/hypersthésie au palper-rouler dans le dermatome de la racine lésée)
Canal lombaire rétréci / étroit – >60 ans – Plusieurs étages, centrales ou latérales – Paresthésies polyradiculaires – Symptômes diminuent en délordose et antéflexion – Claudication radiculaire : périmètre de marche réduit, faiblesse ou douleurs des 2 jambes, soulagé par 2-3 mn de repos assis
Prise en charge
Phase aiguë
Pas de kiné en phase aiguë, pas d’imagerie sans drapeaux rouges
Education du patient : information rassurante. Dans 90% des cas, la lombalgie commune évolue favorablement en 4-6 semaines
Maintien de l’activité physique et professionnel : traitement principal
Eviter la chronicisation (patient avec douleurs >4semaines)
Manoeuvre de Lhermitte : douleur déclenchée par une flexion passive de la tête en DD (irritation de la dure-mère). Bon signe pour savoir si la hernie touche la dure-mère.
Distraction : diminue la pression sur articulaire postérieure et du disque sur la racine. Le test est positif si les symptômes diminuent. L’origine des douleurs est donc radiculaire.
Pression (Spurling) : fermeture des trous de conjugaison par pression articulaire post. Le test est positif si les symptômes sont augmentés.
Etirement de tout le MS : névralgie cervico-brachial
Syndrome sous-lésionnel (atteinte médullaire) : syndrome pyramidal, signe de Babinski, anesthésie totale sous la lésion, rétention des urines et des selles
Rappels évaluation neurologique
Etiologies
Douleur aiguë
Torticolis – Douleur brutale et latéro-cervicale – Amplitude articulaire, raideur
Cervicalgie bénigne posturale – Sujet jeune, peu musclé – Tête penchée en avant prolongée
Cervicalgie subaiguë et chronique
– Douleur à l’effort – +/- irradiation à l’épaule, dorsale, occiput – Limitation mouvements actifs et passifs – Dégénérescence arthrose post ou uncarthrose
Névralgie cervico-brachiale (NCB)
– ATCD – Douleur en 2 temps : cervicalgie puis névralgie – Peu soulagée par le repos, douleur constante – Aggravation : sonnette, spurling, étirement MS – Mécanisme : uncarthrose ou hernie discale – Long à guérir : ETP – Ne récidive pas (pas d’infiltration car risque vasculaire)
