Champs spécifiques

Introduction

Les 3 systèmes de l’équilibre

• Système visuel
• Système proprioceptif
• Système vestibulaire

Rôle du système vestibulaire

Sa fonction principale est de détecter les mouvements de la tête, surtout involontaires, et de les contrer par des mouvements oculaires réfléchis et des ajustements posturaux qui maintiennent le monde visuel stable et nous empêchent de tomber.

Le système vestibulaire est un système polarisé qui permet :

• l’analyse de la position et des mouvements de la tête dans l’espace
• l’adaptation de la posture et de la position des yeux : reflexe vestibulo-occulaire.

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Anatomie de l’oreille interne

Voies vestibulaires centrales

• Le nerf vestibulo-cochléaire (VIII) permet la transmission des informations résultant du système vestibulaire jusqu’au cerveau.
• Stabilisation des yeux : activité principale de l’oreille interne. En 3 synapses, lien entre l’oreille interne et l’oeil qui induit le mouvement de l’oeil (système le plus rapide)
• Réflexe vestibulo-oculaire (RVO) : stabilisation du regard lors des mouvements de la tête. Ces mouvements compensateurs de l’œil sont de sens inverse au mouvement de la tête. Ce réflexe est inhibé par la fixation.
• Réflexe vestibulo-spinal (RVS) : stabilisation du corps dans l’espace

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Drapeaux rouges : les pathologies centrales

Beaucoup de pathologies provoquent des vertiges sans atteinte vestibulaire. Tout vertige isolé doit être suspecté comme une pathologie centrale ou neurovasculaire. Il faut référer au médecin et faire une imagerie.

• Vomissement en jets sans vertige associés à des céphalées
• Signes neurologiques associés
• Nystagmus spontané vertical et/ou torsionnel
• Nystgamus changeant de direction sans mouvement de tête
• Nystagmus spontané mais HIT normal
• Gaze nystagmus : nystagmus de fixation et du regard excentré qui traduit la perte du contrôle cérébelleux du mécanisme du maintien du regard excentré.
• Skew deviation : cacher un oeil entrâine la déviation vertical de l’autre oeil

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VPPB

Physiopathologie

• Vertige causé par le déplacement des cristaux (otolithes) vers les canaux semi-circulaires
• Paroxystique (commence et part vite)
• Bénin (pathologie purement mécanique) et dure de quelques secondes à une minute

Drapeaux rouges

Réorienter si

• Nystagmus avec latence importante ou direction illogique => central
• VPPB du canal antérieur = nystagmus vertical INF => on considère que c’est du central
• Atteinte des 2 oreilles ou atteinte de 2 canaux dans la même oreille => avis neuro
• Nystagmus de position > 1 min
• Inversion de Nystagmus par rapport à ce qui est attendu

Etiologies

• Idiopathique
• Post-névrite vestibulaire
• Alcool
• Inflammation ou traumatisme labyrinthe
• VPPB peut évoluer en l’implication de plusieurs canaux

Examen

Anamnèse

• Vertiges positionnels + aux mvts rapides (se retourner dans le lit, s’allonger, se relever)
• Amélioration debout
• Survenue brusque
• Aucun autre signe associé
• Pas trop handicapant (pas de risque vital)

Examen clinique

• Pas de nystagmus spontané
• Nystagmus et vertiges lors des manoeuvres diagnostiques
• Latence et disparition rapide des symptômes
• Répond bien aux manœuvres libératrices

Qu’est-ce-que l’obésité ?

• Une maladie chronique
• Une épidémie
• Un pb de santé
• Un facteur de risque
• un excès de masse grasse

Un handicap

Définition

Maladie caratérisée par une accumulation de graisse corporelle excessive et anormale

• Fréquente, chronique et évolutive
• Liée à l’environnement et aux modes de vie
• Favorisée par une prédisposition génétique

Obésité autrefois défini que par l’IMC mais insuffisant car 2 personnes peuvent avoir le même IMC et pas les mêmes symptômes. On distingue :

• L’obésité clinique
• L”obésité pré-clinique : excès d’adiposité par mesure directe directe de la masse grasse, tour de taille, IMC, âge, sexe, origine ethnique

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Les complications

• Maladies cardiovasculaires
• Anomalies métaboliques et endocriniennes
• Troubles pelvi-périnéaux
• Cancer
• Respiratoires
• Complications ostéo-articulaires
• Retentissement psycho-social (dépression souvent associée)

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La fonction respiratoire

Physiopathologie respiratoire de l’obésité

• Accumulation de graisse au niveau de l’abdomen et cage thoracique
• Diminution de l’espace pharyngé

Altération restrictive

• Diminution de tous les volumes pulmonaire
• Baisse VRE diminue Capacité vitale
• Augmentation graisse au niveau du thorax -> baisse de la CRF
• Baisse volume
• Déplacement vers le haut du diaphragme : difficulté d’expansion pulmonaire
• Augmentation du travail des muscles inspiratoires

Tolérance à l’effort

• Déclin de la fonction respiratoire -> Augmentation du travail respiratoire -> Augmentation de la consommation O2

Changement du vol pulmonaire

Limmitation du débit expiratoire

Diminution de l’efficacité respiratoire

Altération de la mécanique respiratoire

• FR augmentée-> Effort respiratoire plus important, dyspnée, capacité d’exercice réduite
• Fatigue musculaire inspiratoire pendant l’exercice
• Réduction de la capacité fonctionnelle pendant l’exercice et de la qualité de vie

Obésité et muscles inspiratoires

-> Renforcement des muscles inspiratoires ?

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SAOS et SOH

Syndrome d’apnée du sommeil

2 types de syndromes

• Central avec arrêt de l’effort respiratoire
• Obstructif partiel ou complète avec continuité de l’effort respiratoire

Un seul examen diagnostique

• La polysomnographie définit l’IAH (indice apnée hypopnée)
• Diagnstic de SAS dès un IAH=5
• Appareillage si IAH>30 (en France)

Définition

• Apnée obstructive : arrêt du débit aérien naso-buccal pendant au moins 10s avec persistance d’efforts ventilatoires pendant l’apnée (SAOS)
• Hypopnée : diminution de la ventilation pendant au moins 10s s’accompagnant d’une réduction du débit aérien de plus de 50%
• SAOS : épisode répétés de collapsus du pharynx pendant le sommeil, collapsus complet en cas d’apnée, partiel en cas d’hypopnée

Mécanismes du SAOS

• Prédisposition anatomique
• Déséquilibre entre une charge mécanique et l’activité des muscles dilatateurs des VAS
• Diminution du tonus musculaire
• Augmentation pression tissulaire pharyngée
• Contrôle ventilatoire

Dépistage SAOS

• Présence des critères A ou B et du critère C
• B. Deux au moins des critères suivants :
• Ronflement sé

C. Critères polysomnographiques

Critères de sévérités

• léger : 5<IAH<15 évènement/heure
• Méodéré
• Sévère : IAH>30 évènement/heure

Symptômes du SAOS

Pendant la nuit

• Ronflement sévère et quotidien
• etc

La journée

• Somnolence diurne excessive
• Asthénie
• Difficultés à se concentrer, à mémorises
• Troubles de l’humeur, irritabilité
• Trouble llibido

Prévalence du SAOS

• 2 millionsde fraçais
• 2% des femmes et 4% des hommes de 30 à 60 ans
• Plus on monte en âge, plus on est exposé au SAOS
• SAOS augmente avec la sévérité de l’IMC et HTA

Complications

• HTA
• Stress oxydatif
• Risque : AVC, coronapathie, etc

Dépistage

• Diagnostic clinique
• Sy diurnes et nocturne
• Examen clinque, mesure anthropométrique
• Examen ORL : obstacle ou réduction VAS, hypertrophie du palais mou avec hypertrophie de la luette, obstruction nasale
• Examen CV et respiratoire : mesure pression artérielle, FC
• Explorations complémentaires : obésité + SAOS, EFR, gaz du sang (si IMC>35)
• Imagerie des VAS
• Enregistrements nocturnes

Traitement

PEC pluridisciplinaire

• Mesures générales : hygiène de vie
• Traitements spécifiques : chirurgie, orthèse d’avancée mandibulaire, apareil à pression positive continue (PPC), rééducation (kiné linguale, muscle oropharynx, AP régulière)
• Inconvénients PPC : sécheresse des muqueuse, tolérance moindre en cas de rhinites, sensation d’étouffement, image de soi (impact sur le couple), bruit, encombrement, transport, marques sur le visage
• La plupart des arrêt de la PPC se produisent les premières semaines. En moyenne, 15 à 37% des patients abandonnent leur traitement par PPC.

Conséquence de l’arrêt de la PPC

• Reprise des symptômes
• Les comorbidités associées : HTA, troubles du rythme, cardiopathie

SAOS dans l’obésité

• Obésité : important FDR
• Graisse viscérale corrélée à SAOS
• Obésité + SAOS : probabilité de développer diabète type II

Manque de sommeil et poids

Plus le sommeil est réduit, plus le risque d’obésité est important

Perte de poids ne signifie pas diminution des épisodes d’apnée

SAOS léger et modéré : perte de 10% de poids améliore les symptômes

SAOS et chirurgie bariatrique

Diminue la sévérité de l’apnée

En pratique

• SAOS sévère : PPC en 1ère intention, OAM en 2ème si refus PPC
• SAOS léger à modéré : PPC ou OAM

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SOH

IMC>30

PaCO2 diurne > 45mmHg (sans autre cause d’hypoventilation)

80% ont également SAOS

SOH associé à une morbi-mortalité importante et coûts de santé élevés

Mécanisme SOH

• Restriction vol pulmonaire
• Diminution compliance thoracique
• Augmentation travail muscles inspi avec coût en O2
• Altération du contrôle des centres respiratoires avec une réponse en CO2 diminuée
• Trouble respi nocturne
• Obstruction pulmonaire

Traitement

En aigu : unité de soins intensifs

Traitement au long cour : VNI

Chirurgie bariatrique risquée chez ces patients

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Capacités fonctionnelles et réentrainement à l’effort

Muscle périphérique

Réduction de la masse musculaire, augmentation de la masse graisseuse : perte de force

-> Obésité sarcopénique (risque CV)

Masse musculaire	Force	Performance physique
Anthropométriques TDM IRM	Handgrip F/E genou

Faiblesse musculaire -> cadence de marche plus lente -> problème de mobilité -> perte d’autonomie

TDM6 : 300m (normalement 600m)

Obésité et risque cardio-vasculaire

• HTA
• Hypertrophie ventriculaire gauche
• anomalie du métabolisme lpidique
• Intolérance au glucose
• Diabète
• Atherosclérose coronarienne
• AVC

Métabolisme et dépense énergétique

• De repos (métabolisme de base) : consommation O2 plus élévée au repos
• Pour l’activité physique : 15 à 30% pour une AP importante

Obésité et activité physique

Consommation d’O2 plus importante pour les patients en situation d’obésité

Plus l’obésité est sévère, plus la diminution d’AP est importante et plus la durée d’AP quotidienne diminue

Facteurs limitant l’AP

• Articulaires (perte de souplesse, douleur)
• Métabolisme et musculaire : perte musculaire, diminution de la tolérance à l’effort, diminution O2 aux muscles en activité)
• Respiratoire (dyspnée, FR élevée)
• Cardiovasculaire

PEC pour AP

Epreuve d’effort simple : 60 à 70% de la FCmax

Absence d’épreuve d’effort : formule de Karnoven : zone de la FC cible = FC réserve x %souhaité + FC repos (FC réserve = FCmax – FCrepos)

• Intensité déterminée en fonction des capacités aérobies et contraintes orthopédique
• Activité à risque traumatologique faible
• Durée 30mn/j (150mn/semaine)
• Intensité modérée : 50-70% de la puissance max
• 5 à 7 fois/semaine

Recommandation HAS

Aérobie + renforcement

Perte de poids en AP : pour une durée et une intensité importante

Conclusion

• REE adapté au patient
• Intensité modérée continue
• HIIT, seulement après évaluation du risque CV et supervisé
• Adapté au cas par cas

REE et chirurgie bariatrique

• Meilleure condition pour l’opération et augmentation masse musculaire
• Post-op : réduction de la perte de masse musculaire, bien-être
• Maintenance : endurance, maintien masse musculaire, bien-être

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Troubles pelvi-périnéaux

L’incontinence urinaire

• Fuite involontaire avec impact social
• 3M de femmes de toute âge affectées
• Beaucoup de facteur à l’origine : chirurgie pelvienne, accouchement, obésité

Types d’incontinence urinaire

• D’effort
• Par urgenturie : désir soudain et impérieux
• Urinaire mixte

Hypothèse physiopathologique

Obésité : hyperpression abdominale

Stade d’incontinence urinaire par l’effort

• 1
• 2
• 3

Obésité et IU

L’obésité est associée à une prévalence plus élevée d’IU

Surpoids : augmentation de la pression intra-abdominale -> augmentation de la pression intra-vésicale -> force exercée sur plancher pelvien qui augmente risque IU

Une augmentation de 5 unités d’IMC -> +30% IUE et 15% IUU

Obésité : FDR établie mais causalité sous-jacente pas aussi claire

Physiopathologie

• Augmentation du diamètre sagittal abdominal
• Altération des fibres musculaires et nerveuses du périnée (détrusor)
• Graisse périvésicale

IU en fonction de l’âge

Même si IMC normal à 20 ans, la prise du poids amène au même risque d’IU que quelqu’un avec un IMC déjà élevé

Recommandation de PEC

• Perte de poids modérée réduit symptôme : traitement initial
• Entrainement muscles du plancher pelvien
• Exercice physique
• Chirurgie bariatrique

POP (Pelvic organ prolapse) et IF

Dommage structurel ou dysfonctionnement neurologique dû au stress sur le plancher pelvien en raison de la pression intra abdominale

• Femme en surpoids : 2,5x plus de risque de développer POP
• Obésité pas forcement FDR de prolopasus (rôle controversé)
• Chirurgie bariatrique améliore IU et POP chez femmes obèses
• Pas d’amélioration significative sur l’incontinence fécale et activité sexuelle
• Incontinence fécale fréquence après chirurgie bariatrique, risque de diarrhée

Type de traitement

Conservateur : perte modérée de poids entre 5 et 10% (grade A)

Activité physique

Entrainement des muscles du plancher pelvien en 1ère intention

Rééducation incontinence urinaire et obésité

• PRIDE : Program to Réduce Incontinence by DIet and Exercice (2017)
• Régime hypocalorique et encouragements sur l’AP
• Diminution des épisodes d’IU
• Même sans perte de poids, la rééducation améliore les symptômes

Obésité est un FDR de risque de récidive de POP après hystérectomie : il est donc important d’envisager des modifications du mode de vie : perte de poids, renfo muscles pelviens, AP

Conclusion

Obésité : FDR IU, réversible (chirurgie bariatrique, régime hypocalorique), rééducation périnéale (le plus important)

Place du kiné : stratégie de prévention primaire et secondaire, éducation thérapeutique, rééducation

Introduction

Les 4 fonctions

• Mastication
• Phonation
• Ventilation
• Déglutition

L’os temporal

Équilibre de l’ATM

• Permet une bonne occlusion, une bonne ventilation
• Dépend de l’équilibre musculaire, des joues, de la langue, des lèvres
• Prendre en compte : l’os temporal, l’os hyoïde, la mandibule, le rachis cervical, les ménisques et les ligaments
• Le fascia du masséter est directement lié au trapèze : un traumatisme au niveau de l’épaule peut entraîner des répercussions sur l’ATM.
• L’os temporal (écaille, rocher, mastoïde, apophyse zygomatique) a une action dans la mastication, la phonation, l’audition et le vestibulaire.

Les muscles

Muscles élévateurs (fermeture)

• Temporal : tracte vers l’arrière et élève (nerf mandibulaire)
• Masséter
• Ptérygoïdien latéral

Muscles de l’ouverture

• Digastrique
• Sous-hyoïdien
• Sus-hyoïdien

Muscles masticateurs

• Elévateur : temporal, masséter, ptérygoïdien latéral
• Abaisseur : sus et sous-hyoïdien
• Propulseur : pétrygoïdien latéral, médial, masséters
• Rétropulseur (retour en position physiologique) : pétrygoïdien latéral, sus et sous hyoïdien
• Diducteurs : ptérygoïdiens

La langue

Physiologie de l’ATM

• Ouverture/fermeture : 50mm (3doigts) et 35mm (préhension alimentaire de confort). Le mouvement comprend une combinaison translation/glissement/rotation
• Protusion : mouvement vers l’avant avec le contact des dents. Ouverture moyenne de 9mm
• Rétrusion : retour vers l’arrière depuis la protusion
• Diduction : mouvement latéral à partir de la position inter cuspidienne. En moyenne 9mm symétrique (si <5mm : pathologique). Part des dents en contact, puis relâchement de la pression puis sur le côté.

Position de repos : position myo-centré, les dents ne sont pas serrées

Position inter-cupidienne : position avec les dents serrées

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Biomécanique

Fonction normale de l’ATM

• Pendant la fonction normale, le disque articulaiire demeure sur la tête du condyle et l’accompagne dans tous les mouvements
• Les surfaces articulaires maintiennent une relation normale tout au long des mouvements mandibulaires, tant à l’ouverture qu’à la fermeture
• Tout ceci se produit de faon simultanée et synchronisée pour les 2 ATM

• Rose = disque articulaire

Strie = ptérygoïdien lat (inséré sur le disque)

Orange = freins méniscaux

Rouge = ligaments courts

Rappels

Le nerfs crâniens

D’après le site ManualMSD

PF périphérique et PF centrale

D’après le site du Collège des enseignants en neurologie

La PF périphérique

Elle résulte d’une atteinte du noyau ou du nerf facial à un niveau quelconque de son trajet :

• Angle ponto-cerebelleux (malformation)
• Rocher (au niveau de l’oreille) : trauma, lésion post-opératoire
• Glande parotide
  Elle touche autant la partie supérieure que la partie inférieure du visage.

Son diagnostic, généralement évident, repose sur l’observation du visage.

Au repos, il existe une asymétrie de la face dont témoignent, du côté atteint :

• l’effacement des rides du front
• l’élargissement de la fente palpébrale (lagophtalmie)
• l’effacement du pli naso-génien
• la chute de la commissure labiale.

Aux mouvements volontaires, on constate, du côté atteint :

• l’occlusion incomplète de l’œil (signe de Charles Bell)
  dans les formes frustes, le signe des cils de Souques
  la bouche ouverte est attirée vers le côté sain
  la langue tirée dévie vers le côté paralysé
  le patient ne peut ni souffler ni siffler.
  une PF peut gêner l’élocution (dysarthrie) et entraîner un écoulement salivaire

La PF centrale

Ce n’est pas une atteinte du nerf facial proprement dit, mais une atteinte de la commande supranucléaire de ce nerf. C’est en fait l’expression faciale du syndrome pyramidal, par atteinte du contingent de faisceau pyramidal (faisceau cortico-nucléaire) issu de l’opercule rolandique (partie basse du cortex de la frontale ascendante).

Après décussation, il atteint les noyaux du facial : à noter que le noyau supérieur reçoit des fibres deux faisceaux cortico-nucléaires alors que le noyau inférieur ne reçoit que du faisceau contro-latéral. Cette dernière particularité anatomique explique que le territoire facial supérieur ne soit pas atteint dans la paralysie faciale centrale (pas de signe de Charles Bell). En revanche, on peut observer une dissociation automatico-volontaire : paralysie lors de la commande volontaire, disparaissant lors de mouvements automatiques comme le rire

La paralysie faciale périphérique

Introduction

Impact fonctionnel

• La paralysie facial constitue un handicap fonctionnel avec une altération de la communication verbale et non verbale, et esthétique ayant des répercussion au niveau affectif, social et professionnel.

Causes de la PF

• Les paralysies faciales périphériques : 80 % d’origine virale, 20% d’origine traumatique, tumorale. Il est parfois nécessaire pour le MK de demander des examens complémentaires pour appuyer le diagnostic.

Les 3 axes de la rééducation

• le contrôle cortical
• le contrôle moteur
• le massage.

Bilan

Echelle de House et Brackmann

En résumé : du grade 1 au grade 3, le nerf fonctionne, et de 4 à 6, il ne fonctionne plus. Dès le grade 3, les syncinésies (mouvements parasites) apparaissent.

Rééducation selon le grade

• Grade I et II : exercice neuro-musculaire 1 à 3 semaines avec auto-rééducation 10mn/jour (le nerf repousse 1mm/j)
• Grade III : spastique. Faire des massages pour relâcher la tension
• Grade IV-V-VI : priorité à la fermeture palpébrale la nuit pour la protection de la cornée (risque de kératite)

Points de vigilance

• La contraction en force peut engendrer des séquelles (différencier paralysie périphérique d’une paralysie centrale)
• La stimulation électrique doit être proscrite
• Si le patient ne récupère pas après 1 mois d’antiviraux, il gardera des séquelles à vie. On ne guérira pas le patient mais on peut les aider à accepter ce visage.

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La paralysie séquellaire

• Elle peut être spastique quand la rééducation a été faite en force. La toxine botulique peut alors s’avérer nécessaire pour récupérer des territoires.
• Elle peut être flasque
  • dans un contexte congénital (agénésie d’un nerf ou bourgeon pas assez développé)
  • dans un contexte de traumatisme per opératoire.
    • Si l’opération a été faite au niveau de l’angle ponto-cerebelleux sans section du nerf facial avec stimulation en fin de l’opération, le patient peut être pris en charge en rééducation. Si après 10 mois, la paralysie est toujours flasque, il n’y a plus de récupération possible. Il faut alors réorienter vers un médecin pour une chirurgie réparatrice.
    • Si l’opération à été faite au niveau de l’oreille, on réoriente après 7 mois
    • Si la lésion est au niveau de la parotide, la récupération se fait en 3 mois. Au dessus de 4 mois : réorienter

Chirurgie réparatrice (palliative)

• Donner du tonus à la face par le nerf en stimulant le muscle : on travaille en force dans ce cas

PF récidivante ou bilatéral (diplégie)

Causes

• 30% de risque d’en faire une seconde
• Diabète, amylose, syndrome syndrome de Melkersson-Rosenthal (triade oedème oro-facial, paralysie faciale récurrente et langue plicaturée), sarcoïdose, lyme, SEP, syndrome de Moebius (congénital, atteinte du VI, enfant avec un pied bot)

Rééducation

• Pas de forçage, pas de mastication de chewing gum pendant 1 an
• Hygiène : conduite à tenir et surtout à ne pas avoir
• Faire des schéma pour montrer les maassages au quotidien : du centre vers la périphérie, du supérieur à l’inférieur, chaleur pour détendre. Cryothérapie à proscrire

Evaluation

• Evaluer ce qui est préservé et ce qui déficitaire
• Trouble de déglutition durant la phase où le bol est dans la bouche
• Echelle de Sunnybrook (seul échelle qui prend en compte les séquelles)
• Echelle de Lazarini (reprend les critères de House et Brackmann sous forme de représentation graphique. Elle peut être proposée en échelle d’auto-évaluation pour le patient).

La rééducation

• Si le patient peut serrer le zygomatique, c’est un pronostic de récupération favorable
• Etablir un contrat avec le patient : les enjeux de la rééducation se font sur la durée
• Si à 3 mois le patient est au grade II et avec un score de 85% au Sunnybrook, alors il peut récupérer avec aucune séquelle à 1 an
• Si le traitement est pris dans les 2 jours, cela améliore le pronostic
• PROMS (patient reported outcomes mesures) : repère pour une rééducation efficace

Neuromuscular training

• 3 principes
  • Lenteur d’exécution
  • Petits mouvements
  • Mouvements symétriques
• Facial flexion pour la myoplastie (mais pas pour la PF idiopathique)
• FACS (Facial action coding system) : 6 expressions de base
• Pour les syncinésie : travail avec le regard opposé à la PF
• Utilisation de toxine botulique

Réhabilitation

• Nerf extra-crânial exploitable ou non ?
• AHF (anastomose hypoglosso facial) : la rééducation commence le lendemain de la chirurgie
  • Termino-terminal : axone du XII colonise le VII
  • Latéro-terminal : réanimation de l’hémiface paralysée
• Si paralysie supérieure à 4 ans, on peut procéder à une myoplastie d’allongement du muscle temporal (MAT). La rééducation commence 1 mois après la chirurgie

Matériels

Coussins

Réglages du coussin

Comment vérifier si le coussin est assez gonflé ?

Mettre les mains sous les ischions du patient : on doit être capable de toucher la toile du fauteuil sous 2 travers de doigt en appuyant. Sinon, le coussin est trop gonflé.

Toujours vérifier que le coussin est toujours adapté.

En règle général, plus le patient est capable de faire des transferts, plus il faut mettre des coussins durs (mémoire de forme ou à air composite par exemple)

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Réglage fauteuil

• Largeur : 1 travers de doigt de chaque côté du bassin
• Hauteur des cale-pied : 90° de flexion de genou. Si trop de flexion alors surcontrainte sur les ischions. Si trop bas alors risque de glissement et contrainte en cisaillement.
• Profondeur : 2 travers de doigts entre creux poplité et fauteuil. Si trop peu de profondeur, surcontrainte sur les ischions, si trop de profondeur alors contrainte sur le creux poplité.
• Hauteur du dossier : sous les scapulas pour les laisse libre
• Toujours vérifier que le fauteuil est toujours adapté.

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Risques d’escarre

Selon la position

DD	DL	Demi-assis	Assis
Sacrum Ischion Tête fibula Occiput Scapula Styloïde ulna Olécrâne Epineuses	Grand trochanter Tête fibula Malléoles latérale et médiale Epaule Coude Condyle fémoraux	Idem DD avec plus de charge sur MI	Ischion Sacrum Styloide du 5 Coude

Les facteurs de risque

Intrinsèques	Extrinsèques
Perte de mobilité (surpoids) Age Etat cognitif et psychologique Etat sensitif Etat nutritionnel / déshydratation ATCD escarre Micro-circulation (diabète) Incontinence	Macération Contrainte en cisaillement Contrainte en frottement Etat du matériel

Rôle du MK sur les escarres

• Il alerte le patient de la présence d’une escarre
• Il participe à la prévention de la formation des escarre auprès des patients et de leur famille
• Il soulage les points d’appui

Les services concernés sont

• La pédiatrie
• La gérontologie
• La neurologie
• La traumatologie

Comment se forme une escarre ?

• Perte d’oxygénation des cellules de la peau
• Dénutrition des cellules de la peau
• Frottement
• Fatigue

Comment limiter la formation d’une escarre

• Faire des push-up
• Soulager ses points d’appui
• Faire ses retournements au lit
• Palper/inspecter sa peau
• Regarder ses points d’appui (avec un miroir)

Conséquence d’une escarre

• Le patient ne doit plus mettre de bas de contention sur l’escarre

Quels sont les signes d’alerte ?

• Masse intramusculaire
• Chaleur
• Peau cartonnée

Le pelvis féminin

Limites du pelvis

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Le périnée

Définition

Ensemble musculo-fibreux : ferme le pelvis, supporte les viscères en position debout. Limité par le cadre ostéo-fibreux en avant : symphyse pubienne et branche ischio-pubiennes ; en arrière : sacrum, coccyx et grand ligament sacro-sciatique

Ensemble des parties molles en dessous du diaphragme pelvien comprenant les organes génitaux externes. La solidité est assurée par le plancher musculaire périnéal. Il ferme le détroit inférieur.

Les 3 plans musculaires

Plan superficiel

Rôle des muscles périnéaux superficiels et moyens

Muscles bulbo-spongieux et ischio-caverneux jouent un rôle dans l’érection du clitoris et son décapuchonnage, compression des glandes vestibulaires, fermeture de l’orifice vaginal.

Rôle des muscles périnéaux profond

Muscles élévateurs de l’anus créent un dôme vaginal permettant l’aspiration pénienne, la fermeture de l’orifice vaginal par une augmentation maximale de leur tension.

Structure musculaire

Fibres I tonique (slow twitch)	Fibres II phasiques (fast twitch)
Contraction lente, peu fatigables 75% du potentien périnéal Donne le tonus (sphincter…)	Contraction rapide, fatigables 25% du potentiel périnéal Donne le mouvement (élévateur…)

Composition des fascias

Fascias : formé de tissu conjonctif. Fibres musculaires lisses, collagène, élastine, vaisseaux sanguins et nerfs. Différents niveaux de suspension antérieurs, latéraux et postérieurs du vagin. Soumis au vieillissement.

Fascia pelvien

Entre plancher pelvien et péritoine, formé de tissu conjonctif.

2 feuillets : pariétal recouvre les muscles pelviens, viscéral recouvre les viscères pelviens. Continuité entre les 2 fascias par un septum.

Ligaments viscéraux antérieurs, latéraux, postérieurs diffférenciés. Arcade fascia pelvien en lien avec l’arcade tendineuse levatores ani qui s’insère sur l’obturateur interne.

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La vessie

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L’utérus

Un organe unique

Position centrale dans l’excavation pelvienne, trait d’union entre 2 systèmes fonctionnement indépendants mais étroitement liés

Fonction d’organe de gestation, soumis à des contraintes de volume et de poids inégalées (station debout, sport), contraintes fonctionnelles imposées par la vessie et le rectum (réplétion-vidange)

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La sphère digestive terminale

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Vascularisation et innervation

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Innervation de l’utérus

L’innervation de l’utérus et de ses annexes est assurée par le plexus nerveux hypogastrique complétée par les fibres sympathiques qui accompagnent les artères utérines.

Innervation sensitive

• Les nerfs pelviens innervent le vagin, le col utérin et la peau périnéal
• Les nerfs hypograstriques innervent le col utérin et les 3/5 proximaux de l’utérus
• Les nerfs pudentaux innervent la peau périnéale
• Il est probable que les nerfs pelviens et pudentaux sont activés pendant la copulation

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Le vagin

Physiologie du vagin

Le vagin est riche en vaisseaux sanguins, artères et veines, lymphatiques. Il est pauvre en terminaisons nerveuses sur ses 2/3 supérieurs, sauf au niveau du 1/3 inférieurs (élévateurs de l’anus). Pas de récepteur superficiels mais des récepteurs profonds (tensio et baro récepteurs)

Biomécanique pelvi-périnéale

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La contraction périnéale

Etiopathogénie des troubles de la statique pelvienne

Les maladies congénitale, l’accouchement, la défécation, le sport, la chirurgie, le vieillissement peuvent entraîner :

• Une modification de la résultante de la pression abdminale
• Une dégradation neuro-musculo-aponévrotique
• Une anomalie des viscères pelviens

-> Dégradation du plancher pelvi-périnéal

Les prolapsus vaginaux

Définition

” Toute saillie permanente ou à l’effort, dans la lumière vaginale ou à l’orifice vulvaire ou hors de celui-ci, de tout ou partie des parois vaginales plus ou moins doublées de la vessie, du rectum et des culs-de-sac péritonaux adjacents, ainsi que du fond vaginal solidaire du col utérin.” (Cerbonnet, 1970)

Autres définitions

• Colpocèle : prolapsus de la paroi vaginale
• Elytrocèle : prolapsus du cul-de-sac de Douglas
• Rectocèle : prolapsus du rectum de la paroi vaginale postérieure

Types de prolapsus

Localisation	Termes utilisées
Étage antérieur	Colpocèle antérieur : Hernie de la paroi antérieure Urétrocèle : Contenant l’urètre Cystocèle : contenant la vessie
Étage moyen	Hystrocèle : Prolapsus utérin Trachélocèle : Prolapsus du col utérin fréquemment anormalement allongé
Étage postérieur vaginal	Colpocèle postérieure : Hernie de la paroi postérieure du vagin Rectocèle : contenant la face antérieure du rectum Elytrocèle : contenant le cul-de-sac de Douglas Entérocèle : contenant les anses grêles Sigmoïdocèle ; contenant le sigmoïde Epiploocèle : contenant le grand épiploon
Étage postérieur anal	Hédrocèle : Hernie à travers l’anus souvent béant du cul-de-sac de Douglas, accompagnant un prolapsus rectal Intussuception: Invagination rectale ou “prolapsus rectale interne” Prolapsus rectal : Extériorisation du rectum par l’anus

Symptomatologie

• “Boule à vulve”
• Pesanteur pelvienne
• Troubles fonctionnels : dysurie, dyschésie (constipation terminale), rapports sexuels difficiles
• Incontinence urinaire associée 50%

Classification des prolapsus vaginaux

Latin : “pro”= en avant ; “labi” = tomber

• Examen manuel : toucher vaginal
• Manoeuvre des valves : pose du speculum
• Type de prolapsus : reconnaissance de l’organe prolabé
• Degré du prolapsus : gradation du prolapsus

Degré du prolapsus

• Grade 0 : pas de prolapsus même à l’effort
• Grade 1 : prolapsus isolé à l’effort
• Grade 2 : organe engagé dans la filière vaginale
• Grade 3 : organe extériorisé du vagin

Cotation POP-Q

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Définition

Prolapsus antérieur : cystocèle

Prolapsus moyen : hystéroptose

Chute de l’utérus dans le fond vaginal

Prolapsus postérieur : rectocèle

Hernie du rectum entraînant la paroi vaginale postérieure

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La rééducation pelvi-périnéale

Fonction du plancher pelvien

• Fonction vésico-sphinctérienne
• Fonction de statique pelvienne (maintien des organes)
• Fonction ano-rectal
• Fonction génito-sexuelle

Bilan ROMP

Relater

• Motif de consultation : fuites urinaires depuis 2 ans
• Âge : 58 ans (ménopause souvent autour de 50 ans. Les grossesses permettent de retarder la ménopause par économie des ovules)
• Profession : cadre supérieur
• Mode de vie : sport, projet, etc
• Poids : prise de poids récente de 8kg (ménopause)
• Surpoids et obésité
• ATCD obstétricaux : accouchement voie basse par forceps
• Rééducation post-grossesse
• Âge de l’enfant : savoir si grossesse tardive car pas le même potentiel de récupération
• ATCD chirurgicaux et médicamenteux : cancer, endométriose, infections urinaires, diabète, anorexie, maladie neuro, inflammatoire, hormonale, métabolique (thyroïde)
• ATCD traumatiques : agressions sexuelles, violence au quotidien (périnée lieu de la peur)
• ATCD familiaux : mère opérée pour un prolapsus
• TTT médical : médicaments pouvant modifier le tonus musculaire (psychotrope de pallier 3)
• Rééducations antérieures : 10 séances qu’avec que du bio-feedback (il manque le passage debout)

Relaté et fonctionnement vésico-sphinctérien

• Circonstance/mécanisme des fuites : toux/éternuement, à la course, rire, sauts => incontinence urinaire d’effort (UIE)
• Après sortie, boisson alcoolisée (bière) => incontinence urinaire par urgenturie (IUU)
• Volume : quelques gouttes
• Fréquence des mictions : 3x/j, boisson 1L/j => ne boit pas car peur des fuites

Relaté et statique pelvienne

• Sensation de lourdeur périnéale
• Béance vulvaire

Relaté et fonction ano-rectale

• Fréquence des selles : 3x/semaine : trop bas, donc il faut boire plus : difficulté à retenir les gaz et les selles absente.
• Génito-sexuelle : douleur ? perte de sensation ? sécheresse ?

Observer

• Consentement écrit
• Le consentement peut s’arrêter à tout moment.
• Avoir une ordonnance
• Possible de garder paréo, jupe, serviette, etc

Examen global

• Bilan abdominal assis/debout
• Bilan respiratoire
• Examen périnéal : position en DD ou semi-assis, en délordose, genoux fléchis et pieds écartés
• Examen visuel
  • prolapsus/béance
  • apparence de la muqueuse (en bonne santé : rose et humide ; en vieillissant ; devient plus blanc)
  • Contraction du périnée (retenir une envie d’uriner) : si le centre tendineux du périnée remonte, alors testing à 3/5
  • Effort de toux (1 seule toux) : on doit pouvoir voir une contraction réflexe de fermeture avec une ascension du centre tendineux du périné
  • Pousser le périné (comme pour chasser un gaz) : on doit pouvoir observer une petite descente du périné qui ne doit pas dépasser la ligne bi-ischiatique

=> “Périnée descendant” (à la toux ou à la poussée) ou “périnée descendu” (déjà en bas)

Ecarter les lèvres pour dégager l’orifice vaginal et faire le même déroulé

• Déroulement vaginal antérieur (cystocèle= : ici C1 (petite)
• Déroulement vaginal postérieur (rectocèle) : ici R1
• Sortie de l’utérus (hystérocèle) : ici rien (H0)

Examen endo-cavitaire : avec gant lubrifié et avec l’autre main écarter l’orifice vaginal puis introduire à 45° vers le bas puis à plat et enfin écarter. Consigne : serrer et remonter (comme pour se retenir).

• Tetsing à 3/5 pour remonter, 4/5 avec fatigabilité, 5/5 sans fatigabilité

Mesurer

• Calendrier mictionnel (volume boisson et volume urine) : heure, volume (faire pipi dans un bol), fuite ?, pad test (peser la protection pour peser la fuite), circonstances. A faire sur 3j consécutifs dont 1j travailler.
• Schéma PERFECT :
  • Power : force
  • Endurance : combien de seconde sans perdre 30% de la force
  • Répétition : combien de répétitions à la force max
  • Fast contraction : combien de contractions enchaînées
  • Elévation
  • Coactivation périnée/abdo
  • Toux : réflexe à la toux
• Echelle de qualité de vie spécifique aux fuites urinaires

Planifier

• Rééduquer avec sonde biofeedback
• Boisson
• Calendrier mictionnel
• Stabilisation lombo-pelvi-périnéale
• Travail contre résistance
• Electrothérapie : excito-motrice (50-80Hz)/inhibiteur (1-10Hz)

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Cas clinique

Cas 1

• Madame G. est une femme de 45 ans, agent de voyage.
• Elle n’est pas ménopausée
• Pour se « remettre en forme », elle pratique des séances de powerplate entre octobre et avril
• à raison de deux séances par semaine, ce qui provoque un prolapsus extériorisé (apparition
• d’une « boule » s’extériorisant hors de la vulve).
• Elle a deux enfants, de 8 ans et 4 ans, poids normal, ni épisiotomie ni forceps.
• Elle n’a pas de fuites urinaires mais des envies plus fréquentes, 7 à 10 par jour, 0 par nuit, non
• poussées.
• Elle boit beaucoup, 1l 1/2 eau et 3 cafés par jour.
• Elle dit qu’elle se sent « descendre », « ça se voit », elle est très paniquée
• Elle n’est pas constipée, ne pousse pas, une selle tous les deux jours, bonne vidange, sensation
• de besoin présente, mais petite difficulté à retenir les gaz.
• Elle ressent une pesanteur pelvienne++, une sensation d’ouverture vaginale+++.
• Pas de gêne aux rapports.
• Examen :
• Vulve fermée
• Lors de l’effort de poussée descente NFCP, pas à la toux,
• C2H2R0, même après 10 accroupissements1
• R2/5 avec inspir+++, mauvaise commande périnéale, lâcher OK
• Très catastrophée, refusant absolument d’envisager une solution chirurgicale.

Objectifs de rééducation

• Eviter agravation
• Orienter l’activité physique
• Soulager les symptômes

Moyens

• Encourager l’activité physique : éviter la sédentarité qui aggrave le prolapsus
• Activités conseillées : yoga, natation, vélo, course avec précaution (chaussures, foulée, terrain souple, pessaire cube)
• Pour la vessie, établir un calendrier mictionnel et diminuer le café
• Pour la commande périnéale : ne pas associer de temps respiratoire à la contraction (l’inspiration augmente la pression dans le périnée). Privilégier une action imagée : serrer l’anus comme pour se retenir.
• Pour vérifier la contraction, on peut observer l’élévation du centre tendineux du périnée et par la palpation de la contraction.
• 3 gestes à maîtriser : contracter / maintenir / relâcher

Eviter les facteurs d’aggravation

• Surpoids
• Perte de poids rapide
• La toux : faire sa toilette bronchique par les AFE

Entraînement musculaire

• Biofeedback permet de renforcer les fibres lentes (toniques) et les fibres rapides (phasiques). Faire les exercices en position debout et en dynamique/déstabilisation
• Pour le maintien : stimuler le maintien sur une durée de plus en plus longue progressivement
• Contre résistance manuelle
• Electrothérapie : courant excito-moteur (50-80Hz) pour le gain de force et pour stimuler la proprioception, largeur d’impulsion (250-300 microseconde), temps de passage du courant de 4 secondes et temps de pause 2x plus long (ou plus si fatigabilité), temps de séance de 15mn
• Entre les séances
• Refaire quotidiennement à la maison les exercices maîtrisés. Les exercices non maîtrisés ne doivent pas être fait seul sous risque de prendre de mauvaises habitudes
• Etre régulier : trouver des temps courts dans la journée pour faire les exercices (métro, feux rouge, etc)
• Avoir un programme d’auto-entraînement
• Gymnastique hypopressive
• Postures inversées (poirier, chien la tête en bas, pont fessier surélevé, etc)

Cas 2
Mme L., 27 ans, postpartum, pesanteur pelvienne + IUE dans le post-partum immédiat
Enseignante, 27 ans, premier enfant : bébé 2 mois, poids de naissance 3,3kg.
Accouchement long et difficile (18h), forceps, périnée complet (circulaire du cordon)
Pas d’allaitement, pas de retour de couches, a du mal à être examinée
IUE rare (2x dans les 1ers jours, actuellement OK), urgences mictionnelles, délai raccourci, 7
à 8 mictions/j, 0/nuit, ne pousse pas pour uriner mais ne vide pas toujours bien
Retient gaz et selles, ne pousse pas
Pesanteur, gêne permanente même en position assise
Rapports non repris, cicatrice non douloureuse
Examen : vulve ouverte ; poussée et toux : statique pelvienne OK ; ERV : tendance à l’ICP ;
Testing vaginal : élévateurs cotés à 1/5, ne lâche pas, ne va pas jusqu’à la symphyse ;
cicatrice d’épisiotomie : indurée, douloureuse à la pression, peu mobile.

Définitions

La scoliose

“La scoliose est une déformation antéro-postérieure en lordose, engendrée par un mouvement de torsion. Cette déformation s’exprime latéralement” R. Perdriolle – La scoliose : son étude tridimensionnelle”

La scoliose est une déformation du rachis dans les 3 plans de l’espace. Elle associe une déviation frontale, une déviation sagittale et une rotation de la vertèbre sur son axe.

Les déformations

Les déformations vertébrales

Altération structurale du bassin

MK et déformations

Globalement, le MK n’a aucune action réelle sur les déformations vertébrale et costale. Son action s’inscrit dans le cadre de la déformation globale du rachis.

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Evolution de la scoliose

Pronostic évolutif

Selon la topographie

Classification de Ponseti, par gravité croissante :

• Lombaire
• Thoraco-lombaire
• Double majeur
• Thoracique

Selon l’angulation initiale (Stagnara)

Seuil de 30°

• Cobb>30° : évolutives
• Cobb<30° avant la puberté : 60% ont évolutives

Selon l’âge de découverte (Cotrel)

• Infantile
• Juvénile
  • Type 1 : 3 à 7 ans
  • Type 2 : 7 à 11 ans
  • Type 3 : 11 à puberté
• Adolescent
• -> Plus c’est tôt, plus le risque évolutif augmente

Courbe d’évolutivité de croissance selon l’âge de l’enfant scoliotique

Facteurs pronostics

Synthèses

• Maturation du patient au moment de la découverte
• Angle au moment de la découverte
• Topographie

Facteurs pronostics et seuils

• Chaque facteur pronostic peut-être bénin en fonction du seuil d’aggravation
• Mais si les facteurs s’additionnent, les seuils d’aggravation s’abaissent

Seuils biomécaniques	Croissance
– Cobb à 30° – Rotation à 20° – Si valeurs inférieures aux seuils : aggravation incertaine (60% évoluent) – Si valeurs supérieures aux seuils : aggravation certaine et majeure	– Le pic pubertaire et la croissance constituent un facteur d’aggravation de la scoliose

Tableau d’évolutivité

Avant puberté : pas de solution chirurgicale
La scoliose peut recommencer à évoluer lors de la grossesse et en post-partum car hyperlaxité
3 cas possibles qui vont avoir des pronostics différents :

Evolution de la croissance	Pré pubertaire	Pendant la puberté (Tanner 2)	Après la puberté (Passé Risser 3)
>45°	Evolution gravissime	Evolution grave	Aggravation lente
20 – 45°	Evolution longue et sévère	Risque d’évoluer	Stable dans 50% des cas
<20°	Evolution variable	Stable dans 75% des cas	Stable dans 90% des cas

Indications thérapeutiques

Evolution de la croissance	Pré pubertaire	Pendant la puberté (Tanner 2)	Après la puberté (Passé Risser 3)
>45°	Corset et parfois arthrodèse précoce (bloque la croissance)	Arthrodèse	Chirurgie si trop d’aggravation
20 – 45°	Rééducation et corset	Rééducation et corset	Traitement si douleur
<20°	Rééducation et parfois corset	Rééducation et parfois corset	Surveillance (lombaire+)

• Seuil de prescription corset : Cobb à 20°
• Seuil chirurgical : 30-35°
• Arthrodèse : opération chirurgicale pour fixer les vertèbres et stabiliser la scoliose. L’arthrodèse se fait sur 3 étages de plus

Cas pratique

Argument en faveur d’un corset	Argument en défaveur d’un corset
– Patient de 11 ans (Tanner 2) donc évolutivité possible – T3-T7-T11 : scoliose thoracique	– Angle de Cobb à 17°

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Examen du sujet scoliotique

Scoliose ou attitude scoliotique

Points importants du bilan

• Gibbosité : élément de surveillance important
• Raideur / souplesse
• Equilibre : C7 passe-t-il par le pli interfessier
• Angle de Cobb depuis la radio
• Morphostatique : ligne des épineuses, asymétrie pli de taille, scapula, épaule, signe de la lucarne
• Bilan photo standardisé
• Aspect respiratoire (syndrome restrictif)

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Traitements

Le massage

• Inefficace sur la scoliose proprement dite
• Détente, prise de conscience
• Assouplissant côté concave, décontracturant côté convexe

La posture

• Assouplissement passif inutile (si pas de muscle pour maintenir) sauf avant corset ou arthrodèse
• Dans le sens de la correction angulaire
• Pas dans un seul plan
• Travail sur l’angle ilio-lombaire (si besoin)
• Ouverture de flanc
• Traction et auto-traction
• Attention au grill costal

Modelage manuel

• S’adresse à la gibbosité
• Travail sur la dérotation
• Couplé à la respiration : résiste à l’inspiration côté concave, favorise la dérotation lors de l’expiration

Renforcement musculaire

• Pas seulement la force
• Eviter les contratctions concentriques et intenses des paravertébraux
• Travail après placement en position corrigée et sous contrôle de cette position
• Recherche d’équilibre et d’harmonie
• Prudence avec les exercices asymétriques

Education posturale

• Basée sur la prise de conscience
• Proprioception et automatisation

Travail ventilatoire

• Attention à la capacité déformante de la ventilation forcée
• Fondamental en pré et post-op

Principes

• Ne pas perdre de vue la nature des déformations dans leur ensemble
• Travailler en position corrigée
• Ne pas trop chercher à assouplir (sauf cas particuliers)
• Ne pas dissocier les différentes qualités
• Toujours coupler la ventilation
• Vigilance sur l’angle ilio-lombaire (si présent)
• Ne jamais rééduquer dans un seul plan isolé : soit travail sur 2 plans, soit on bloque 2 plans et on travaille dans le 3ème plan

Exemple de traitement

Traitements fonctionnels

Principes

• Pas de contention
• Basés sur les exercices de rééducation

Indications

• Scolioses structurales mineures
• Cobb<25°
• Evolution faible ou stabilisé

Objectifs

• Stabilité et limitation de la déformation
• Création d’un corset musculaire proprioceptif
• Surveillance et éducation

Axe de travail

• Education posturale
• Renforcement musculaire

Moyens

• Modelage manuel
• Prise de conscience
• Travail actif dans le sens de la correction en position corrigée
• Travail proprioceptif (équilibre, jeux, etc)

Limites

• “Devant une scoliose idiopathique évolutive, le traitement kinésithérapique isolé n’a pas possibilité d’enrayer l’aggravation”

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Traitement orthopédique

Indications

• Principes : traitement basé sur la contention et la rééducation avec adjontion d’un corset voire de plâtres
• Indications : scolioses évolutives, angle de Cobb entre 20 et 45° environ
• Objectifs : stopper l’évolution, attendre la fin de la croissance dans des conditions favorables et sécurisées
• Avantages : efficaces si bien réalisé et si le corset est porté
• Inconvénients : long, tolérance, restriction respiratoire, corrige assez mal les composantes en extension

Types de corset

Passif : Cheneau, Garchois, Lyonnais	Actif : Milwaukee, Saint Etienne	hyper-correcteur : Chaleston
– Appuis multiples – Corrections passives – Contraintes sur la cage thoracique	– rappel extéroceptif pour se grandir – Têtière – Activité du patient	– Vont dans le sens inverse des déformation (inclinaison) – Port nocturne – Contraintes ++
– Corset Cheneau (CTM) : scoliose dorsale, dorsolombaire et double à forte rotation vertébrale, port 23/24h – Corset lyonnais (3 points) : scoliose lombaire ou dorso-lombaire, 23/24h	– Corset Milwaukee : scoliose dorsale, dorsolombaire et double, port 23/24h, auto-correction, dérotation et translation – Corset Saint-Etienne : sangle élastique, port 23/24h

Rééducation et corset

• Le corset contribue à la rééducation dans de bonnes conditions mécaniques
• Travail actif : ne pas négliger la préparation du sevrage
• Travail ventilatoire
• Adaptation du corset et surveillance
• Assouplissement juste avant la confection du corset
• Automatiser les corrections +++

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Les méthodes

• Klapp : travail en quadrupédie (pas de scoliose chez les quadrupèdes)
• Von Niederhoffer : basée sur des renforcements et des corrections analytiques. Succession de contractions isométriques et de relâchements sur une sélection personnalisée de muscle : recherche d’une inversion de point fixe (fixer scapula de la scapula dans la concavité pour réaxer le rachis)
• Schroth : correction passive dans les 3 plans par positionnement, cales, respiration, auto-agrandissement et auto-feed-back par mirroir
• Mézière : notion de détorsion et de délordose, couplage ventilatoire

Aucune méthode n’est validée sérieusement, elles sont inutiles isolément mais peuvent servir de base de réflexion.

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Conclusion

• Pas de rééducation isolée sur des scolioses évolutives
• Pas d’application “sectaire” de méthode/recette
• Personnaliser le traitement
• Evaluer et ajuster
• Surveiller et rendre compte

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Traitement chirurgical

Séquences thérapeutiques classique

Temps préparatoire

• Ventilation
• Assouplissement (pour une meilleure correction possible post-op)
• Corset/plâtre/traction
• Information et planification de l’intervention
• Réserve de sang pour autotransfusion

Déroulé

• Arthrodèse + greffe en un seul temps = bloc vertébral
• Lever précoce : 5-10e jour
• Pas de contention
• Indication de rééducation variable

Procédés

• Plusieurs type de chirurgie (Gold standard : Dubousset, correction dans les 3 plans)
• Combinaison d’une ostéosynthèse et d’une arthrodèse
• Thoracoplastie complémentaire possible

Indication Dubousset

• Suite d’un traitement orthopédique bien conduit mais insuffisamment efficace (10% des cas)
• Evolution gravissime faute d’un traitement orthopédique correct
• Forme d’emblée sévère
• Refus de traitement orthopédique
• Formes très évolutives

Soins post-opératoires

• Premier lever (attention à l’hypotension orthostatique)
• Travail ventilatoire, plus encore si thoracoplastie
• Travail musculaire très doux
• Indication de rééducation variable

Rééducation post-opératoire

Objectifs

• Premier levé
• Ventilation
• Education et correction posturale

Principes

• Travail très doux (4 mois)
• Adaptation des positions assises si étages lombaire (L3 et au delà)
• Pas de mouvement dans la zone arthrodésée

Inconvénients

• Rigidie le rachis
• Devenir des disques sous-jacents
• Endommage les muscles
• Risque neurologique
• Intervention lourde

Avantage

• Correction excellente
• Définitive et rapide
• Souvent préférée au corset
• Peut corriger les lordoses
• Bon effet esthétique

Introduction

Définition

déviation axiale monoplan (sagittal uniquement)

Rappel sur la croissance vertébrale

• 4 ans : rectangulaire aux angles antérieurs arrondis
• 13-14 ans : fin de l’ossification primaire
• ~20 ans : fin d’ossification

Facteurs de la croissance osseuse

Facteurs mécaniques :

• Loi de Delpech : rapport entre la croissance des cartilages de croissance et les contraintes auxquelles ils peuvent être soumis. L’ostéogénèse est stimulée par les contraintes.
• Loi de Hueter-Volkmann : l’hyper pression freine la croissance alors qu’une diminution des contraintes la stimule
• -> Importance de la mise en charge et de l’activité normale

Caractéristique de l’humain

Bipédie

• Adaptation staturale
• Adaptation relative de la mécanique rachidienne : fragilité mécanique et précarité de l’équilibre de l’ensemble

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Attitudes cyphotiques simples

Caractéristiques

• Simples attitudes, fréquentes chez l’adolescent
• Pas de déformations radiologiques
• Pas de douleurs
• Correction spontanée possible

Anomalies

Attention, ceci n’est pas normal :

• Cyphose angulaire
• Zone de raideur majeure (“bloc”)
• Douleur importante ou exquise
• Cyphose du jeune enfant

Evolution

• Le plus souvent évolution simple vers la correction
• Ne pas négliger cependant

Traitement

• Le plus souvent simple surveillance
• Conseil d’hygiène de vie
• MK possible mais pas obligatoire
• PAS de corset
• Activité physique que le patient veut faire (éviter vélon judo, port de charge lourde)

Bilan

Rééducation

• Tonification des extenseurs : endurance et force du plan profond. Renforcement du plan superficiel risque d’aggraver la cyphose.
• Correction des polyarticulaires des ceintures (si hypoextensibles)
• Prise de conscience et automatisation

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Maladie de Scheuermann

Définition

Clinique

• Population : entre 12 et 15 ans
• Douleurs inconstantes (50%), diffuses, de types statiques et mécaniques

Morphologie

Apex de la cyphose en région thoracique (75%)

• Augmentation de la cyphose dorsale naturelle
• Accentuation des autres courbures

Apex de la cyphose en région lombaire ou thoracique basse (25%)

• Longue cyphose thoraco lombaire
• Lordose très courte
• Hyperlordose cervicale
• Abdomen saillant
• Epaules enroulées en avant

Radiologie

Auto-aggravation des lésions

Cunéiformisation <-> Augmentation des pressions en avant <-> Cyphose
L’épiphysite accroît la cyphose et la cyphose accroît l’épiphysite

Evolution

• Difficile d’établir un risque évolutif au début
• Aggravation à la puberté (pic de croissance
• Scoliose associée (modérée et peu évolutive)

A l’âge adulte : préjudice esthétique, douleurs, lombalgies, sciatiques, etc

Traitement

Examen clinique

• Statique sagittale (flèche, bassin)
• Dynamique sagittale (quantité mais aussi qualité)
• Gibbosité (déformation du thorax qui signe un rotation vertébrale : scoliose)
• Réductibilité
• Rétraction des ceintures

Informer / éduquer

• Traitement long
• Surveillance régulière
• Permanence de l’effort
• Implication des parents et de l’entourage
• Autonomisation du patient
• Hygiène de vie : literie, scolaire, charges lourdes, sport

Kinésithérapie

Principes

• Maintenir la motivation
• Pas de travail en cyphose
• Couplage ventilatoire
• Apprentissage et éducation à la santé
• Travail localisé et spécifique
• Intégration et assimilation des compétences analytiques dans le schéma moteur global du patient

Rééducation fonctionnelle

• Lutte contre douleur
• Etirement musculaire (ceintures)
• Postures rachidiennes
• Prise de conscience des déformations
• Apprentissage des corrections
• Intégrations des corrections et des bonnes attitudes/habitudes
• Renforcement des paravertébraux/abdominaux
• Travail spécifique des polyarticulaires en fonction de leur états de rétraction ou d’allongement
• Travail ventilatoire

Orthopédie

• Plâtres : en cadre de Cotrel, après préparation par rééducation
• Corset : localisation thoracique (Milwaukee, anti-cyphose), lombaire ou dorso-lombaire (type TLSO)

Rééducation avant

• Assouplissement dans la zone de correction
• Travail respiratoire

Rééducation pendant

• Dépendante de la période
  • Apprentissage et vérification de la tolérance au début
  • Prise de conscience et apprentissage à l’utilisation ensuite
  • Travail d’autonomisation progressive
  • Préparation au sevrage
  • Travail respiratoire

Objectifs du traitement

• Stabiliser les déformations
• Décharger le mur antérieur
• Harmoniser les contraintes

Traitement précoce : plus efficace et plus facile

Traitement : chirurgie

• Formes majeures
• Indication exceptionnelle
• Arthrodèse antérieure et postérieure
• Complications neurologiques

Conclusion : maladie de Scheuermann

• Diagnostique ne correspond pas forcément à l’attitude cyphotiqe
• Retentissement surtout esthétique
• Parfois douleur à l’âge adulte
• Traitement habituel par corset
• Chirurgie exceptionnelle

Introduction

Définition

• Amputation : ablation d’un membre ou segment d’un membre
• Amputation mineure : en dessous de la cheville (MI) / en dessous du poignet (MS)
• Amputation majeure : au-dessus de la cheville (MI) / au-dessus du poignet (MS)
• Désarticulation : section à l’articulation (donc moins d’exostose)
• Amputation : section trans-osseuse

Epidémiologie

• 20 000 actes d’amputation en France
• 65% mineures
• Plus de 90% au MI pour amputation majeure

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Etiologie

Répartition

Membre inférieur	Membre supérieur
– Vasculaire (60%) – Traumatique (20%) – Tumoral (10%) – Septique – Congénital	– Traumatique (80%) – Tumoral (10%) – Septique – Vasculaire – Congénital

Etiologie vasculaire AOMI

Artérite des membres inférieurs – cadre nosologique

• AOMI athéromateuse : 95% athérosclérose (la plus retrouvé en kiné)
• Artériopathie inflammatoire : maladie de Bueger (thrombo-angéite inflammatoire)
• Artérites radiques (post-radiothérapie)
• Artérites infectieuses (syphilis)
• Artérite par maladie fibro-musculaire de la paroi (Ehler Danlos)

Facteurs de risque de l’AOMI athéromateuse

• Age, antécédent familiale
• Alcool, tabac
• HTA
• Diabète
• Hypercholestérolémie
• Obésité
• Sédentarité

Signes cliniques

• Longtemps asymptomatique
• Douleur à l’effort ou au décubitus : claudication intermittente des MI (douleur qui apparait toujours au même périmètre de marche)
• CTV : oedème des MI, froideur
• Ablation de pouls à la cheville
• Ulcères, nécroses, gangrène
• Temps de recoloration cutané supérieur à 6s
• Paresthésies (fourmillement)
• Cyanose ou érythrose des extrémités

Classification de Leriche et Fontaine

Caractéristiques cliniques	Stade Leriche et Fontaine
Abolition d’un pouls à la palpation	I
Claudication intermittente	IIa PM>200m IIb PM<200m
Douleur au repos	III
Stade évolué du trouble trophique	IV

Examens complémentaires

• IPS : index de pression systolique
• Echodoppler : artériel des MI
• Angio TDM/IRM
• Artériographie

Principes de prise en charge

• Chirurgie : pontage/thrombectomie/amputation
• Lutter contre les FDR CV
• Traitement médical
• Rééducation kiné

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Etiologie vasculaire – diabète

AOMI diabétique

• Athérosclérose liée à l’athérome (due à l’hyperglycémie)
• Calcification des artères (pas souple et pulsatile) : médiacalcose
• -> IPS augmenté = faux négatif

Mal perforant plantaire

• Neuropathie : plaie insensible
• Artériopathie : défaut de cicatrisation
• -> Risque infectieux augmenté

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Etiologie infectieuse – Sepsis

• Sepsis : réponse inflammatoire systémique à une infection
• Choc septique : forme la plus grave, défaillance multiviscérales

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Malformations congénitales

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Chirurgie

Principes chirurgicaux

• Os : extrémités osseuses mousses (biseauté ou émoussé)
• Vaisseaux : ligature distale pour que la plus grande portion possible soit vascularisée
• Nerfs : recoupe proximale (car risque de névrome lors de la repousse si distale)
• Muscles : capitonnage osseux
• Peau : Valves (languettes de peau pour refermer l’amputation) de bonne qualité

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Niveaux d’amputation MI

Pied

• Orteil : appui distal
• Trans-métatarsienne : appui distal, attention aux spicules osseux (repousse osseuse sous forme de dent)
• Lisfranc : désarticulation tarso-métatarsienne, conservation appui distal
• Chopart : désarticulation médio-tarsienne – à éviter à cause de la bascule du pied en équin sauf double arthrodèse
• Tibio-tarsienne : section des malléoles – à éviter

Trans-tibiale

• Intérêt : conservation du genou
• Niveau : conservation de la TTA, idéalement 1/3 moyen/inférieur
• Section osseuse : angle de faraboeuf (biseauté et émoussé)
• Fibula sectionnée 2 cm plus haut que tibia car repousse périostée plus importante, pas trop court car risque de subluxation et pas trop long car risque de saillie. Emoussée en oblique en bas/dedans
• Plan musculaire : myoplastie
• Risque principal : flessum (iatrogène avec position assise genou fléchi prolongé, douleur, ischémie)

Désarticulation du genou

A éviter cher le patient vasculaire
Autorise un appui distal

• Qualité de la valve antérieure
• Chaussage assis (gériatrie)
• Bras de levier : nécessité d’ajout d’un genou articulé à la prothèse la rallonge -> asymétrie marche

Amputation de Gritti : section supra-condylienne, arthrodèse fémoro-patellaire (pour appui sur la patella comme un nouveau talon)

Trans-fémorale

• Inconvénient : perte du genou
• Niveau : limite supérieur à 8cm sous le petit trochanter, limite inférieure à 10-12cm de l’interligne fémoro-tibiale
• Plastie : myoplastie médiale-ant-post-latérale
• Risques principaux : flessum de hanche (positon assise), abductum (car section des adducteurs)

Trans-pelvienne et désarticulation de hanche

• Etiologies : tumorale, traumatique, vasculaire (pronostic vital engagé)
• Difficultés rencontrées : coloscopie, pistonnage à l’appui

Plastie de rotation

• Contexte : agénésie, tumoral
• Fonctionnel +++
• Impact physiologique et social

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Niveau d’amputation MS

• Digital : appareillage avec prothèse esthétique digitale
• Partielle de la main : préserver la pince, prothèse esthétique possible
• Désarticulation du poignet à éviter
• Trans-radio-ulnaire : conserve le coude, mais bras de levier peut-être insuffisant
• Désarticulation du coude : à éviter
• Ttrans-huméral : permet mise en place de matériel (prothèse esthétique, mécanique ou myoélectrique) mais attention à l’excès de parties molles et brides axilaires
• Désarticulation d’épaule : conserver galbe deltoïde si possible, attention saillie claviculaire
• Désarticulation intersacpulo-thoracique : étiologie de cancer, attention aux protrusions osseuses. Rôle kiné : posture, équilibre, paracervical

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Complications

Conséquences et complications immédiates et à cours terme

• Impact psychologique
• Douleur
• Névrome
• Complication du décubitus et risque de chute
• Cutanée et trophique
• Orthopédique

Impacts psychologiques

• – Amputation : choc/atteinte directe à l’intégrité et à l’image de soi
• Différentes phases du deuil : choc/déni – Colère/révolte – Marchandage – Dépression – Acceptation

Douleurs

Quasi-systématique
2 types de douleur à distinguer

Douleur du membre résiduel (du moignon)	Douleur du membre fantôme (trauma+++)
– Nociceptif : post-op, trauma, mécanique (conflit) – Neuropathique : névrome – Inflammatoire : infection, bursite, allergie	– Algohallucinose : sensation désagréable/douloureuse ressentie dans la partie amputée du membre – Traitement kiné : thérapie miroir, hypnose

Névrome

• Prolifération non-néoplasique de tissus nerveux composé de repousses axonales désorganisées et de cellules variées
• Douleur d’allure neuropathique : décharge électrique, brûlure, paresthésie (pas forcément douloureux)
• Examen : échographie/IRM
• Traitement : adapter la prothèse, infiltration, chirurgie

Complication du décubitus et risque de chute

• Phlébite
• SDRC
• Hypotension orthostatique
• Escarres : 4 stades et FDR avec échelle de Norton

Complication de la chute

• Sur le moignon : hématome, désunion de la cicatrice, fracture
• Général : traumatisme crânien, fracture, plaie

Complication cutanée et trophique

• Défaut de cicatrisation : ischémie (artères de nouveau bouchées), infection, cicatrice défectueuse
• Excès ou défauts de parties molles
• Complication de la greffe cutanée

Complications orthopédiques

Attitudes vicieuses

• Pied : équin-varus
• Tibia : flessum de genou
• Fémur : flessum et abductum de hanche

Pourquoi ces attitudes ?

• Chirurgie : déséquilibre des différents plans
• Iatrogène : position assise au fauteuil
• Ischémie : hypoextensibilité musculaire

Complications orthopédiques importantes

• Exostose : excès de repousse osseuse
• Infection : ostéite
• Défaut de consolidation

Moignon défectueux

Causes :

• Vasculaire : ischémie
• Os : défaut des coupes, exostose, défaut de consolidation
• Nerf : névrome
• Morphologie
• Cicatrice-greffe
• Fragilité-allergie

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Prise en charge

Principes de PEC

Objectifs initiaux

• Gestion de la douleur
• Cicatrisation
• Verticalisation et mobilisation (attitude vicieuse)
• Automatisation
• Soutien psychologique
• Traiter la maladie causale

Pourquoi mettre une contention du membre résiduel ou bandage du moignon

• Drainer l’oedème : modeler le moignon
• Favoriser la cicatrisation et préparer le membre résiduel
• Lutte contre la douleur
• Dès le post-op

Début de la kiné

• Dès que possible : attitude vicieuse et transfert

Conséquences de la marche appareillée

La marche chez le patient amputé du MI

• Plus lente
• Appui côté sain > côté amputé : vieillissement accéléré côté sain

Dépense énergétique

• +20 à 30% chez le transtibial
• +60% chez le transfémoral (attention aux patients cardiopathes)
• Importance du niveau d’amputation, de l’adaptation de la prothèse, du choix des effecteurs

Côté membre amputé

• Amyotrophie
• Ostéopénie/ostéoporose : augmentation du risque de fracture (supra-condylienne chez TT, col fémoral chez TF)

Côté sain : arthrose

• Gonarthrose x1,4 chez TT et x3,3 chez TF
• Coxarthrose x3 à x6

Conséquence sur le rachis

• Rachialgie (65%) : lombalgie>cervicalgie>dorsalgie
• Asymétrie des appuis
• Attitudes vicieuses : flessum de hanche, hyperlordose
• Adaptation et alignement de la prothèse

Conséquences sur MS

• Syndrome canalaire : poignet/coude
• Douleur d’épaule : patho coiffe des rotateurs
• Cause : utilisation de béquille, canne, fauteuil roulant

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Appareillages

Prothèses de membres inférieurs

-> rétablir la continuité patient-sol

• Manchon
• interface moignon/emboîture
• Système de suspension : accrochage distal (plongeur), dépressurisation

Enboiture

• Tibiale : système à contact total avec dépressurisation
• Fémorale : au niveau de l’ischion
• Prothèse canadienne : coque/hémi-coque

Genou

• Monocentrique (un seul axe), polycentrique (élastique et verrin qui ajuste le mouvement)
• Pneumatique / hydraulique
• Microprocesseur – électronique
• Aquacompatible

Fonctions recherchées pour le genou

Phase d’appui : sécurité

• Contrôle statique de la phase d’appui
• Genou à contrôle dynamique : flexion amortie en phase d’appui (permet descente de pente et d’escalier)
• Genou à axe simple postériorisé

Phase pendulaire

• Raccourcissement du segment jambier
• Adaptation à la cadence de marche avec rappel mécanique (ressort)

Pied

• Multitude de pieds
• Aujourd’hui, ils sont à restitution d’énergie