Clinique-raisonnement clinique

Issu de l’article Severity, Irritability, Nature, Stage, and Stability (SINSS): A clinical perspective

Comprendre le SINSS du patient permet d’éviter l’erreur d’une collecte et d’une vérification inefficaces des données. Obtenir les informations nécessaires à l’identification des composantes du SINSS nécessite une écoute active et un questionnement systématique. Des questions ouvertes (par exemple, des questions commençant par Qui, Quoi, Quand, Où, Pourquoi et Comment) sont utilisées pour recueillir des informations auprès du patient, tandis que des questions fermées (par exemple, des questions auxquelles on peut répondre par oui ou par non) doivent être utilisées pour clarifier ou vérifier les informations fournies par le patient.

La capacité du clinicien à filtrer ou à regrouper les informations est également améliorée par l’utilisation du concept SINSS comme moyen de segmenter les réponses du patient en catégories d’informations. Le clinicien peut ensuite s’en servir pour prioriser la liste des hypothèses et commencer à construire le plan de l’examen physique. Enfin, le clinicien peut utiliser la gravité et l’irritabilité des symptômes du patient pour déterminer le nombre de tests et de mesures que le patient pourra tolérer avant que son état ne s’aggrave et que les résultats ne deviennent peu fiables.

Sévérité

• Intensité de la douleur du patient
• Impact de la douleur sur les activités de la vie quotidienne (AVQ)
• Quantité et type de médicament contre la douleur pris pour contrôler la douleur
• Présence ou absence de douleurs nocturnes

Mineure

• ENS entre 0 et 3/10
• Pas à peu d’impacts sur AVQ
• Travail/loisirs peu impactés
• Communication verbale et non verbale exprime pas ou peu de douleurs
• Absence d’attitudes de protection, mouvements spontanés
• Faible utilisation médicamenteuse
• Absence de douleur nocturne
• Douleurs décrites comme superficielle, intermittentes, gènes etc..

Modérée

• ENS entre 4 et 7/10
• Impacts modérés sur AVQ
• Travail/loisirs modérément impactés
• Evitement des activités physiques difficiles
• Communication verbale et non verbale exprime de la douleurs
• Utilisation médicamenteuse AINS/antalgique possible pour être actif
• Perturbation sommeil possible, (ré)endormissement sans difficulté
• Douleurs décrites comme constante mais variable, brûlure, profonde

Majeure

ENS entre 8 et 10/10

• Impacts majeurs sur AVQ
• Activités simples comme s’habiller, se laver sont impactées.
• Travail/loisirs fortement impactés
• Travail possiblement non réalisable, tout comme les loisirs
• Communication verbale et non verbale exprime de la douleur intense
• Utilisation médicamenteuse fréquente et régulière pour gérer les douleurs
• Douleurs nocturnes et/ou perturbation significative du sommeil
• Douleurs décrites comme constante et stable, brûlure, profonde, décharge etc..

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Irritabilité

• Rapport entre l’ampleur des facteurs aggravants et celle des facteurs atténuants
• Quantité et type d’activité pouvant aggraver les symptômes
• Quantité et type d’activité pour soulager les symptômes

Mineure

• 2 fois plus d’actions qui diminuent la douleur que d’actions qui la majore.
• Capacité à faire de nombreuse répétions / une intensité significative / une durée prolongée avant l’apparition des symptômes
• Lorsque les symptômes sont présent, ils disparaissent facilement avec l’arrêt de l’activité ou un changement de position.

Modérée

• Autant d’actions qui diminuent la douleur que d’actions qui la majore.
• Tolère une activité modérément intense avec un temps de disparition des symptômes = au temps nécessaire pour les produire.
• Quand les symptômes réveillent la nuits, le temps de re-endormissement est < 30 minutes

Majeure

• 2 fois plus d’actions qui majorent la douleur que d’actions qui la diminue.
• Faible tolérance à l’activité physique, temps de récupération post effort significatif
• Perturbations du sommeil fréquentes et prolongées. Nécessite >30min pour re-endormissement
• Médication possiblement nécessaire pour dormir

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Nature

• Terme large et conceptuel qui inclut non seulement le diagnostic ou l’état spécifique dont souffre le patient, mais également la nature de la douleur elle-même.
• Caractéristiques ou facteurs individuels des patients eux-mêmes et de la manière dont ils gèrent leur état.

Type de douleur

• Nociceptif mécanique
• Nociceptif inflammatoire
• Neurogène
• Viscérogène
• Central
• autonome
• Affectif

Condition, classification ou pathologie spécifique

• Maladies des systèmes corporels (cardiovasculaires, pulmonaires, viscérales, immunitaires, etc.)
• Syndromes (douleur sous-acromiale, douleur fémoro-patellaire, conflit fémoro-acétabulaire, etc.)
• Blessures anatomiques spécifiques (fracture, entorse, foulure, déchirure, luxation, etc.)

Conditions nécessitant une prudence ou une action particulière

• Conditions de drapeau rouge
  • Signes de pathologie grave
  • Comorbidités qui pourraient soit entraver le rétablissement et le fonctionnement d’un patient, soit exposer le patient à des risques de conséquences médicales graves
• Conditions de drapeau jaune
  • Facteurs associés à la douleur et à la détresse psychologique
  • Facteurs qui augmentent le risque de développer ou de perpétuer une invalidité à long terme et une perte d’emploi associée à la douleur

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Stage

Évaluation par le clinicien du délai dans lequel une affection se présente

Aigu/subaiguë/chronique

Aigu : durée des symptômes inférieure à 3 semaines, apparition récente

Subaiguë : durée des symptômes supérieure à 3 semaines, mais inférieure à 6 semaines

Chronique : durée des symptômes supérieure à 6 semaines

Aiguë ou chronique

• Combinaison d’une affection sous-jacente chronique (par exemple, une lombalgie chronique légère) avec une exacerbation aiguë ou un épisode de douleur plus intense (par exemple, une nouvelle blessure récente de la même région lombaire)
• Les symptômes aigus peuvent également être différents, mais liés à l’affection chronique (par exemple, lombalgie chronique avec apparition aiguë de douleurs dans les jambes ou d’engourdissements et de picotements)

Subaiguë sur Chronique

• Combinaison d’une affection sous-jacente chronique (par exemple, une douleur chronique légère au coude) avec une exacerbation subaiguë ou un épisode de douleur plus intense (par exemple, une nouvelle blessure subaiguë de la même région du coude)
• Les symptômes subaiguës peuvent également être différents, mais liés à l’affection chronique (par exemple, douleur chronique au coude avec apparition subaiguë de douleur à l’avant-bras et au poignet ou engourdissement et picotements dans la main)

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Stabilité

• Progression des symptômes du patient au fil du temps
• Peut se rapporter à l’épisode actuel ou à tous les épisodes au fil du temps

Amélioration

• Diminution globale des symptômes en intensité, en fréquence ou en localisation
• Retour aux mouvements ou aux fonctions normales
• Restauration des habitudes de sommeil régulières
• Moins de dépendance aux analgésiques

Détérioration

• Augmentation globale des symptômes en intensité, en fréquence ou en localisation
• Régression du mouvement ou de la fonction
• Perturbation plus importante des habitudes de sommeil régulières
• Une dépendance accrue aux analgésiques

Ne change pas

• Les symptômes généraux ne changent pas avec le temps ; ni pire, ni mieux
• Les progrès vers une fonction normale peuvent être stagnants
• Aucun changement dans les habitudes de sommeil actuelles
• Aucun changement dans la quantité/le type de médicament contre la douleur

Croissance et décroissance

• Parfois, l’état semble s’améliorer, mais d’autres fois, il empire.
• Peut dépendre de facteurs externes tels que l’environnement, le contexte psychosocial ou l’heure de la journée.

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Drapeaux rouges

• Douleur de type non mécanique : douleur d’aggravation progressive, présente au repos et en particulier durant la nuit.
• Symptôme neurologique étendu (déficit dans le contrôle des sphincters vésicaux ou anaux, atteinte motrice au niveau des jambes, syndrome de la queue-de-cheval).
• Paresthésie au niveau du pubis (ou périnée).
• Traumatisme important (tel qu’une chute de hauteur).
• Perte de poids inexpliquée.
• Antécédent de cancer.
• Usage de drogue intraveineuse, ou usage prolongé de corticoïdes (par exemple thérapie de l’asthme).
• Déformation structurale importante de la colonne.
• Douleur thoracique (rachialgies dorsales).
• Âge d’apparition inférieur à 20 ans ou supérieur à 55 ans.
• Fièvre.
• Altération de l’état général.

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Drapeaux jaunes

Indicateurs psychosociaux d’un risque accru de passage à la chronicité

• Indicateurs d’un risque accru de passage à la chronicité et/ou d’incapacité prolongée.
• Problèmes émotionnels tels que la dépression, l’anxiété, le stress, une tendance à une humeur dépressive et le retrait des activités sociales
• Attitudes et représentations inappropriées par rapport au mal de dos, comme l’idée que la douleur représenterait un danger ou qu’elle pourrait entraîner un handicap grave, un comportement passif avec attentes de solutions placées dans des traitements plutôt que dans une implication personnelle active
• Comportements douloureux inappropriés, en particulier d’évitement ou de réduction de l’activité, liés à la peur.
• Problèmes liés au travail (insatisfaction professionnelle ou environnement de travail jugé hostile) ou problèmes liés à l’indemnisation (rente, pension d’invalidité).

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Drapeaux bleus

Facteurs de pronostic liés aux représentations perçues du travail et de l’environnement par le travailleur

• Charge physique élevée de travail.
• Forte demande au travail et faible contrôle sur le travail.
• Manque de capacité à modifier son travail.
• Manque de soutien social.
• Pression temporelle ressentie.
• Absence de satisfaction au travail.
• Stress au travail.
• Faible espoir de reprise du travail.
• Peur de la rechute.

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Drapeaux noirs

Facteurs de pronostic liés à la politique de l’entreprise, au système de soins et d’assurance

• Politique de l’employeur empêchant la réintégration progressive ou le changement de poste.
• Insécurité financière.
• Critères du système de compensation.
• Incitatifs financiers.
• Manque de contact avec le milieu de travail.
• Durée de l’arrêt maladie.

Rachis

Fracture

FDR Suspicion forte : – ATCD d’ostéoporose – utilisation à long terme de corticostéroïdes (> 5mg sur plus de 3 mois) – traumatisme majeur (accident de voiture ou chute d’une hauteur) – femme (surtout en post ménopause) – personnes âgées (femme > 65, homme >75) – histoire de fracture vertébrale Suspicion faible : – histoire de cancer (sein, prostate, poumons, thyroïde, reins) – histoire de chutes (surtout s’il y a des comorbidités : Parkinson, démence…)

Symptômes Suspicion forte : – douleur thoracique (70% des fractures sont d’origine non traumatiques dans cette région) Suspicion faible : – douleur sévère (non familière ou qui s’aggrave) – symptômes neurologiques (symptômes dans les membres, perturbation de la marche/coordination, perturbation vésicale et intestinale)

Signes – douleur exquise à la palpation du site de fracture (ou percussion et/ou vibration) – signes neurologiques – déformation spinale (changement soudain suite à un traumatisme ou si ostéoporose) – contusions

Réorientation – Imagerie : radio, scanner, IRM

Tumeur

FDR – ATCD de cancer (sein, prostate, poumons, reins, thyroïde) – Symptômes Suspicion forte : – perte de poids inexpliquée (5 à 10% en 3 à 6 mois) Suspicion faible : – douleur sévère, constante et qui progresse – douleur nocturne – souffrance systémique (fatigue, nausées, fièvre…) – douleur thoracique – symptômes neurologiques – lombalgie non familière

Signes Suspicion faible : – sensations altérées du tronc – signes neurologiques (symptômes dans les membres, perturbation de la marche/coordination, – perturbation vésicale  et intestinale) – sensibilité rachidienne (à la palpation ou à la percussion/vibration)

Réorientation – IRM (Gold standard) – Diagnostic incertain : scanner

Infection

FDR Suspicion faible : – immunosuppression (diabète, VIH, stéroïdes au long court…) – chirurgie invasive (lombaire avec approche postérieure) – utilisation de drogues intraveineuses – facteurs socio-environnementaux (migrant, sans abris, prisonnier…) – historique de tuberculose – infection récente

Symptômes Suspicion faible : – douleur spinale (non spécifique, début insidieux, mobilité très limitée) – symptômes neurologiques (bilatéraux, perturbation de la marche et de la coordination, perturbation intestinale et vésicale) – fatigue – fièvre (absente dans ≈ 50% des cas) – perte de poids inexpliquée (5 à 10% en 3 à 6 mois)

Signes Suspicion faible : – signes neurologiques – radiculopathie – sensibilité rachidienne (à la palpation ou à la percussion/vibration)

Réorientation – Imagerie : IRM – Analyse sanguine (insuffisant pour diagnostiquer une infection)

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Cervicales

Fractures

Âge avancé Historique de traumatisme Utilisation de corticostéroïdes Ostéoporose

C-Spine rule

Pathologie / dysfonction artérielle cervicale

FDR – fumeur ou ancien fumeur – migraines – cholestérol total élevé – infection récente – hypertension – contraception orale – ATC familial d’AVC

Symptômes – maux de tête – douleurs cervicales – perturbations visuelles (vision double) – paresthésies MS / face / MI – étourdissements – nausées, vertiges – vomissements – faiblesse des membres – changements papillaires

Signes cliniques – ptose – faiblesse MS / MI – PF – dysphasie /dysarthrie / aphasie – instabilité axiale – nausées / vomissements – somnolence / perte de conscience – confusion – dysphagie

Réorientation Pas de guide pratique clinique standardisé Echo-doppler, IRM, artériographie, tomodensitométrie

Myélopathie cervicale

Symptômes neurologiques – troubles sensoriels – perte de force musculaire dans les extrémités – dysfonction vésicale – dysfonction intestinale

Cluster de Cook Probabilité de myélopathie cervicale (à 94%) si au moins 3/5 tests positifs : – anomalie à la marche – test de Hoffman + – signe de supination inversée – test de Babinski + – âge > 45 ans

Infection

FDR – immunosuppresseurs – plaie ouverte – consommation de drogues par voie intraveineuse – exposition à des maladies infectieuses

Symptômes et signes : – fièvre – sueurs nocturnes

Tumeur

– Historique de cancer – Pas d’amélioration des symptômes après 4 semaines de traitement – Perte de poids inexpliquée (5 à 10% en 3 à 6 mois) – Âge > 50 ans – Difficulté à avaler – Maux de tête – Vomissements

Maladies systémiques

Exemples : Herpès zoster, spondylarthrite ankylosante, arthrite inflammatoire, arthrite rhumatoïde – maux de tête – fièvre – éruption cutanée unilatérale – douleur brûlante – démangeaisons

Viscères

Certaines douleurs référées vers le quadrant supérieur du corps, y compris la région des cervicales,  peuvent être provoquées par des troubles : – gastro-intestinaux (hernie hiatale, reflux gastro-œsophagien) – biliaires (cholécystite) – rénaux (pyélonéphrite, calcul rénal) – hépatiques (hépatite virale) – cardiaques (infarctus du myocarde) – pulmonaires (embolie pulmonaire)

Dysfonctions ligamentaires

Symptômes évocateurs – intolérance aux postures statiques prolongées – fatigue et incapacité à tenir la tête haute – mieux avec un soutien externe (mains, collier) – besoin fréquent d’auto-manipulation – sensation d’instabilité, tremblement ou manque de contrôle – épisodes fréquents de douleurs aiguës et soudaines

Examen physique – mauvaise coordination/contrôle neuromusculaire – jeu articulaire anormal – mouvement non régulier dans toute l’amplitude du mouvement

Test du ligament transverse Sharp Purser test – patient assis et tête semi-fléchi – bloquer  le processus épineux de C2 – effectuer une translation postérieure de la tête par une poussée sur le front => Positif en cas d’amplitude importante / ressaut

Test du ligament alaire – patient en décubitus dorsal – Fixer l’axis (main sous le cou) – Effectue une rotation ou inclinaison passive de la tête Le ligament est intègre si on ressent un arrêt dur en fin d’amplitude En cas d’amplitude excessive, le test est positif

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Thoracique

Fractures vertébrales

– Traumatisme intense – Traumatisme mineur si > 50 ans – Ostéoporose – Corticostéroïdes

Tumeurs thoraciques

– 30% des patients avec un cancer développent des métastases spinales – 70% d’entre eux les auront au niveau thoracique (T4-T6 +++)

Infections

Si présence de : – fièvre – frissons – sueurs nocturnes – perte de poids inexpliquée (5 à 10% en 3 à 6 mois)   Et : – Patient ayant le VIH – Patient immunodéprimé – Infection bactérienne récente – Corticostéroïdes au long court – Drogues en intraveineuse

Spondyloarthrite ankylosante

Inflammation chronique des articulations, caractérisée par une atteinte du rachis et du bassin – Patient entre 17 et 40 ans – Douleur thoracique persistante – Raideur matinale sévère, qui s’améliore à l’activité – Autres articulations affectées (épaule, coude, hanche, cheville) – Progression lente => Radiographies, analyses de sang, IRM si besoin

Viscères

Plusieurs pathologies affectant les organes comme : – les poumons (embolie pulmonaire, tumeur de Pancoast-Tobias) – l’œsophage (rupture oesophagienne) – l’estomac – le foie – la vésicule biliaire – le pancréas   peuvent donner : – des douleurs référées interscapulaires sévères avec un début aigu – de la transpiration – de l’hypotension – de la pâleur ou cyanose

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Les lombaires

Tumeur

– Antécédent de cancer – Perte de poids inexpliquée (5 à 10% en 3 à 6 mois) – Douleur nocturne / au repos / multi-site – Pas d’amélioration après 4-6 semaines de traitement – Age > 50 ans – Autres : vitesse de sédimentation élevée, malaise, appétit réduit, fatigue rapide, symptômes progressifs, fièvre, paresthésies

Fracture

Cluster de Henschke Risque (52%) fracture vertébrale chez patients souffrant d’une lombalgie aiguë quand 3/4 critères suivant sont positifs : – femme – âge > 70 ans – traumatisme significatif : majeur chez les jeunes et mineur chez les personnes âgées (chute d’une hauteur de 5 marches ou de 90cm) – utilisation prolongée de corticostéroïdes

Cluster de Roman Risque (20%) fracture de compression vertébrale ostéoporotique, si douleur lombaire avec ou sans douleur dans le MI, si au moins 4 tests positifs : – âge > 52 ans – pas de douleur dans les jambes – IMC < 22 – pas d’activité physique régulière – femme

Infection

– Fièvre ≥ 38 °C – Utilisation de corticostéroïdes ou d’immunosuppresseurs – Abus de drogues intraveineuses / toxicomanie – Immunodéficience (SIDA) – Infection urinaire – Douleur nocturne intense – Autres : chirurgie antérieure du dos, infection bactérienne antérieure, plaie pénétrante, appétit réduit, fatigue rapide

Syndrome de la queue de cheval

FDR Suspicion faible : – hernie discale (le plus souvent L4-L5 ou L5-S1, < 50 ans, obésité) – sténose lombaire (personnes âgées) – chirurgie vertébrale

Symptômes suspicion faible : – troubles sensitifs diffusant dans les membres inférieurs – faiblesse musculaire progressive des membres inférieurs – marche perturbée – troubles sensoriels – anesthésie en selle / engourdissement péri-anal – changement dans la capacité à obtenir une érection ou à éjaculer – perte de sensations dans les parties génitales lors de rapports sexuels – troubles des fonctions urinaires soudaine (fréquence, rétention ++, incontinence) – troubles intestinaux (incontinence fécale, constipation) – douleur des membres inférieurs unilatérale/bilatérale – douleur lombaire

Signes suspicion faible : – anesthésie en selle au toucher et à la piqûre (épingle) – examen neurologique anormal des membres inférieurs – réduction du tonus anal

Réorientation – Gold standard : IRM Attention : comorbidités ou TTT médicaux peuvent mimer ces symptômes

Viscères

– Pathologies rénales : néphrolithiase, pyélonéphrite, abcès périnéphrique – Pathologies gastro-intestinales : pancréatite, cholécystite, ulcère pénétrant – Pathologies des organes pelviens :  prostatite, endométriose, maladies pelviennes inflammatoires chroniques (salpingite, endométrite, ovarite…) – Pathologies vasculaires : anévrisme aortique, dissection aortique, obstruction de la veine cave inférieure

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Membres supérieurs

Fracture/luxation après traumatisme de l’épaule

Test de percussion de l’olécrâne Déterminer le risque de présenter une anomalie osseuse (fracture ou luxation) après un traumatisme de l’épaule : – Patient assis, bras croisés (coudes 90°) – L’examinateur percute l’olécrâne du côté à tester et place le stéthoscope sur le manubrium du côté sain – Répéter cette démarche sur le côté sain =>Test + si différence de qualité du son entre les 2 côtés (tonalité plus faible du côté atteint) ⇒ inclure le diagnostic de fracture ou luxation de l’épaule ou de la clavicule ⇒ radio pour préciser la localisation

Fracture de coude

Test des 4 amplitudes du coude Pour déterminer le risque de présenter une fracture du coude après un traumatisme contondant, on évalue les 4 amplitudes du coude : E° active complète F° active ≥ 90° Supination active ≥ 180° (coude à 90°) Pronation active ≥ 180° (coude à 90°) => si un mouvement n’est pas possible, réaliser une radio

Test d’extension du coude Vidéo du test Patient assis, épaules fléchies à 90°, demander au patient une extension complète des coudes Si asymétrie, 50% de risque qu’il y ait une fracture => Faire radio

Thrombose veineuse profonde du MS

Cluster de Constant 4 critères – cathéter intra veineux (sous-clavier ou jugulaire interne) ou pacemaker (+1) – douleur localisée (+1) – oedème unilatéral prenant le godet (+1) – autre diagnostic au moins aussi possible (-1) Addition des scores – si score ≤ 0 ⇒ prévalence de 12% – si score = 1 ⇒ prévalence de 20% – si score = 2 ou 3 ⇒ prévalence de 70% CAT – si score ≤ 1 ⇒ dosage des D-dimères – si ≤ 500 µg ⇒ exclure diag TVP – si > 500 µg ⇒ écho de compression veineuse – si score > 2 ⇒ écho de compression veineuse ou inclure le diag de TVP

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Membres inférieurs

Fracture de hanche

Test de percussion patellaire (Patellar-Pubic Percussion test) Vidéo du test – Patient en DD, placer le stéthoscope sur la symphyse pubienne – Percuter la patella => Test positif si tonalité diminuée // côté opposé

Fracture de stress du fémur

Test de Fulcrum Vidéo du test – Patient assis, placer avant-bras sous sa cuisse – Appliquer pression inférieure sur le genou – Répéter en déplaçant l’avant-bras proximalement =>Test positif si douleur brutale et/ou appréhension

Fracture du genou

Critères d’Ottawa du genou Effectuer l’examen dans les 7 jours 5 critères : – âge ≥ 55 ans – douleur patellaire isolée – douleur de la tête de la fibula – incapacité de F° à 90° – incapacité de mise en charge immédiatement sur 4 pas (2 fois sur chaque jambe, avec ou sans boîterie) => Si 1 test positif, faire passer imagerie

Fracture de cheville

Critères d’Ottawa pour la cheville Effectuer l’examen dans les premières 48h (meilleure fiabilité) – douleur malléolaire et douleur à la palpation dans les 6 cm distaux d’une malléole – incapacité de faire 4 pas (immédiatement ou à l’examen) – douleur du médio-pied et douleur à la base de M5 – douleur au niveau du naviculaire => Si un test est positif, faire passer une imagerie

Thrombose veineuse profonde des MI

Score de Wells 11 critères : – cancer actif (+1) – paralysie, parésie ou immobilisation récente du membre avec un plâtre (+1) – Alitement récent > 3 jours ou chirurgie majeure < 4 semaines (+1) – Sensibilité localisée du système veineux profond (+1) – Oedème global de tout le membre (+1) – Circonférence du mollet > 3 cm // membre CL (+1) – Oedème prenant le godet (+1) – Circulation veineuse collatérale (+1) – ATCD de thrombose veineuse (+1) – Historique de TVP (+1) – Autre diag au moins aussi probable que la TVP (-2) Addition des scores – si score ≤ 1 ⇒ probabilité faible entre 3,5 et 8,1% – si score = 1 ou 2 ⇒ probabilité intermédiaire entre 13,3 et 23,9% – si score > 2 ⇒ probabilité élevée entre 36,3 et 61,5%   CAT – si score ≤ 2 ⇒ dosage des D-dimères – si ≤ 500 µg ⇒ exclure diag TVP (proba de 1,2% d’en avoir une) – si > 500 µg ⇒ écho de compression veineuse – si score > 2 ⇒ écho de compression veineuse

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La sphère viscérale

Douleurs viscérales référées

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Pathologie coronarienne

Score cardiaque de Marburg Déterminer le risque de présenter une pathologie coronarienne quand le patient présente une douleur de poitrine en 5 critères : – pathologie vasculaire connue (+1) – âge / sexe ⇒ femmes ≥ 65 ans, hommes ≥ 55 ans (+1) – la douleur augmente à l’effort (+1) – la douleur n’est pas reproductible à la palpation (+1) – le patient pense que la douleur provient du coeur (+1) => Positif si au moins 3/5

Embolie pulmonaire

Règle de Genève revisitée 9 critères : – âge ≥ 65 ans (+1) – ATCD de TVP ou d’EP (+3) – chirurgie (avec AG) ou fracture du MI dans le mois (+2) – cancer (actif ou considéré guéri depuis moins d’un an) (+2) – douleur unilatérale du MI (+3) – hémoptysie (+2) – FC entre 75 et 94 bpm (+3) – FC ≥ 94 bpm (+5) – douleur à la palpation veineuse profonde du MI et oedème unilatéral (+4) Addition des scores – si score < 4 ⇒ probabilité faible (8%) ⇒ exclure diag – si score entre 4 et 10 ⇒ probabilité intermédiaire (28%) – si score > 10 ⇒ probabilité élevée (74%)

Anévrisme de l’aorte abdominale (AAA)

FDR – Sexe masculin : les hommes sont bien plus affectés par ce problème – Âge ( > 60 ans) – Athérosclérose – Hypercholestérolémie – Hypertension artérielle – Traumatismes de l’abdomen et du dos – Tabac – Adhérences post-chirurgicales – Antécédents familiaux – Maladies systémiques, diabète, dysplasie fibromusculaire… – Anévrisme de l’artère poplitée : il est souvent annonciateur d’un anévrisme de l’aorte abdominale

Symptômes Les symptômes sont le plus souvent absents au début et, en tout cas, discrets. On note : – des dorsalgies ou lombalgies – des douleurs abdominales sourdes siégeant plutôt à gauche où au centre de l’abdomen. Elles apparaissent spontanément et progressivement sans facteurs déclenchants. Elles peuvent être accompagnées de dyspnée et/ou dysphagie.

Palpation de l’aorte abdominale – Le patient est en décubitus, jambes tendues pour mettre la colonne lombaire en lordose (aorte plus facilement accessible) – l’aorte abdominale est à gauche de la ligne xypho-ombilicale : se mettre à droite du patient, enfoncer progressivement et délicatement pouces et index, en faisant des mouvements alternativement vers la droite et vers la gauche. À chaque fois, se diriger un peu plus profondément. – Quand le pouls abdominal se fait sentir, entourer l’aorte de part et d’autre avec les doigts (sensation d’un tube pulsatile). Le calibre de l’aorte est de 35 mm. – Si la largeur >4 cm ( et impression d’une masse battante et expansive) => Faire passer une échographie

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Lésions cérébrales

Lésion cérébrale après TC

New Orleans Criteria (NOC) critères d’inclusion : – âge > 18 ans – GCS = 15 – traumatisme < 24h – perte de conscience   7 critères de jugement : – âge > 60 ans – vomissements – amnésie antérograde persistante – traumatisme sus-claviculaire visible – intoxication (alcool, drogue) – convulsions – céphalées

Canadian CT Head Rule (CCHR) critères d’inclusion : – âge > 16 ans – GCS = 13 à 15 – perte de conscience – pas d’anticoagulants – pas de crise d’épilepsie   6 critères de jugement : – âge > 65 ans – vomissements (au moins un épisode) – amnésie > 30 minutes – suspicion de fracture du crâne – cinématique de choc dangereuse – GCS < 15 après 2 heures

Résultats – Si aucun critère ⇒ exclure le diagnostic de lésion cérébrale avec une proba de 2% d’en avoir une – Si ≥  1 critère ⇒ passer un CT-scan pour éliminer une lésion cérébrale

Lésion cérébrale

Déterminer le risque de présenter une lésion cérébrale, comme une tumeur

Test du finger tap – Le patient doit taper son pouce avec son index HL plusieurs fois de suite (environ 2 fois / seconde) – Test positif si ralentissement ou diminution de l’amplitude et / ou mouvements irréguliers et imprécis   Test de déviation en pronation – Patient debout ou assis, épaule à 90° F°, coudes tendus et en supi – Tenir la position 30 secondes les yeux fermés – Test + si déviation en pronation   Test du arm rolling – Le patient doit faire tourner rapidement ses avant-bras l’un autour de l’autre 5 à 10 secondes dans les 2 sens

Résultats Si un des test est positif => inclure le diagnostic de lésion cérébrale Si le test de déviation est négatif => exclure le diagnostic de lésion cérébrale

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Autres

Symptômes vasculaires

• douleur à l’effort qui augment graduellement et disparaît au repos
• paresthésie
• perte de force

zone froide

Phlébite

• Chaleur
• Rougeur
• Oedème
• Perte du ballant du mollet, induration

Douleur à l’étirement

Syndrome des loges

• Douleur lors de marche prolongée
• Perte du pouls tibial en phase symptomatique
• Pied froid
• Douleur inflammatoire la nuit
• Sensation de pulsation
• Paresthésies

=> Faire écho-doppler

AOMI

• ABI : Ankle Brachial Index +++ (tensi° cheville / brachiale  < 0.9)
• Douleur / Inconfort au repos
• Douleur dans les MI à l’effort
• Claudication à la marche (seulement chez 10-30% cas !!) aggravée lors effort / monter une côte
• Asymptomatique dans 40-50% cas
• FDR et comorbidités +++ (âgée, Tabagisme : risque x2, Cholestérol, HTA, Sédentarité, Diabète : ↗ risque de forme grave conduisant à l’amputat°)

⇒ Diag différentiel avec la sténose lombaire (cluster de cook) : bilatéral + aggravation en extension lombaire

Artère poplitée piégée

• DLR mollet évoluant depuis 6 mois déclenchée à la course
• DLR surtout en montée, lors de la course
• Délai d’apparition variable
• DLR post-exercice persistante
• Seulement à la course (pas au vélo)
• Après un effort intense, hématome et boiterie possible
• Palpation du creux poplité sensible

⇒ Echo-Doppler avec épreuve dynamique : empreinte en flexion plantaire / Angio-scanner

Ostéonécrose de la tête fémorale

• Sujet jeune
• Corticothérapie
• Drépanocytose
• Perte d’amplitude dans toutes les directions
• Douleur inflammatoire

Pas de perte de force

Infection

• chaud
• rouge
• oedème
• sudation

fièvre

STTB / TOS

Différents types (veineuse, artérielle, trauma, 90%neurotypique, nerveuse) liés à la compression du paquet vasculo-nerveux au niveau de la région cervico-scapulaire

• DLR épaule irradiante dans MS sans systématisation sur un tronc ou racine
• DLR dans une position spécifique
• HDM répétition en fin d’amplitude du MS
• Abs de signe articulaire
• Spurling test positif
• Test d’Adson positif (artériel : coloration/décoloration peau + pouls)
• Veineux : signe thrombose + sudation
• Amyotrophie distale (main, loge thénar et Hypothénar)
• Test de Roos positif

=> Angiographie dans la position patho / Doppler veineur… (en fonction des types)

• Moyen de phénotyper le patient pour savoir quels traitements sont efficaces pour lui

Ce raisonnement par catégories d’hypothèses est quasi-indépendant du raisonnement physiopathologique car un patient peut présenter une pathologie mais avec un phénotype  de douleur ou de chargeabilité complètement différent d’un autre.

Ex : 2 patients qui ont une entorse ne seront pas prise en charge de la même façon.

Phénotype de la douleur

IASP : association internationale pour l’étude de la douleur

Grands phénotypes douloureux selon des patterns et selon des mécanismes de douleur ;

Nociceptif

Comportement de la douleur

• Clair, proportionné, mécanique, localisé dans la zone de la lésion

• On-off : peut être déclenché ou soulagé
• Prédictif : répond de manière prévisible.
• Mais attention à la douleur nociceptive référée.
• Nociceptif inflammatoire : douleur différente.

Conséquence clinique

• Bon pronostic

• Traitement mécanique passif et actif efficace
• Explication simple du mécanisme lésionnel
• Test fiable, pertinent, reproduisant les symptômes
• On peut appliquer des contraintes mécaniques, reproductible, prédictible sur leur évolution

Neuropathique / périphérique

Comportement de la douleur

• Douleur qui brûlent, électrique, fourmillement, dysesthésie, sensation perturbée, engourdissement, perte de force
• Le patient provoque la douleur en mise en tension dynamique.
• Palpation du nerf douloureux.

Conséquence clinique

• Douleur suite à l’atteinte du SNP
• Examen neurodynamique
• Donc mobilisation et mise en contrainte du SN par mobilisation neurodynamique

• Pronostique bon mais plus long que nociceptif

Central ou nociplastique

Comportement de la douleur

• Disproportionné, non mécanique, non prédictif, pas de pattern, pas de on-off,
• Fortes association avec des drapeaux jaunes (facteur socio-culturel)
• Antalgique et antiinflammatoires ne fonctionnent pas.

Physiopathologie

• Phénomène neuro-physiologique de la douleur qui sont la modification du système de la nociception, aussi bien au nv périphérique (diminution du seuil de la douleur des nocicepteurs, augmentation des nocicepteurs, soupe inflammatoire qui les stimule en permanence) que central (mécanisme dans le ganglion spinal qui décharge de façon plus régulière et importante et mécanismes descendants inhibiteurs qui fonctionnent moins bien)
• Dans la reconnaissance de ces patterns (mécanismes biologiques où il y a transformation soit des synapses, soit des nocicepteurs) on va y associer les mécanismes processing (interprétation de la douleur) donc tout ce qui est facteurs psycho-sociaux et tous les comportements qui vont favoriser la persistance de la douleur.

La nociplastie

• Douleur dysfonctionnelle avec augmentation des signaux dans le système neural
• Patient hypersensible aux stimulus (disproportion stimulus/lésion)
• Symptômes perdurent au-delà de la récupération normale

• Mauvaise élaboration de la douleur dans le SNC : neurones deviennent trop compétents au traitement de la douleur

Conséquence clinique

• Pas chercher à faire un examen clinique forcément détaillé, avec test-retest pointu, à faire des hand on ou des thrust, avoir un raisonnement biomécanique, etc -> pas de sens sur ces phénotypes douloureux. Donc on va aller sur un examen physique « low grade » où on sous-dose la contrainte mécanique.
• On ne cherche pas un examen de la contrainte mécanique, les techniques seront des hand off. Bien qu’on remette en contrainte le corps du patient, on cible surtout à traiter son système de la douleur aussi bien périphérique que central
• Donc traitement d’activité physique, d’exposition graduelle, thérapie cognitivo-comportemental par exposition graduel, éducation, explication aux neurosciences de la douleur, intervention sur ses comportements et croyances
• Quand on reconnait un schéma douloureux, on agit différemment aussi bien dans l’examen physique que dans le traitement : traitement de la douleur nociceptive à travers la mise en contrainte des tissus, traitement de la douleur nociplastique par mise en contrainte du cerveau à travers le mouvement et à travers les tissus (on traite le système de la douleur).

Situation de handicap

CIF

• La Classification internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé vise à définir le handicap à la fois comme un phénomène individuel et un phénomène qui prennent en compte l’environnement (architectural, culturel, institutionnel, structurel) ou la société.
• 4 catégories d’identification du handicap :
• Fonction organique (fonction mentale, sensorielle, digestives etc.), c’est-à-dire le domaine de fonctionnement corporel.
• Structure anatomique (structure du système nerveux, structure liée au mouvement…) qui situe l’organisation physique en jeu.
• Activité et participation (activité de communication, de mobilité…) qui identifie les fonctionnements concernés.
• Facteurs environnementaux (produit et système technique, soutien et relation…) qui relie aux facteurs extérieurs potentiellement handicapants.

PFSF (Patient-Specific Functional Scale)

L’échelle spécifique du patient permet la quantification du handicap : on liste les activités et on note  de 0 à 10 à combien il est limité

Processus physio-pathologique

Contrainte selon le processus de guérison

• Inflammatoire (0 à 72h) : pas chercher de contrainte physique
• Prolifération / fibroblastique (3j – 6s) : examen doux et traitement sous-dosé
• Remodelage (>6s) : tissus guéris, mise en contrainte des tissus

Processus physio-pathologiques permettent de mettre en place des pronostics, des notions de précaution et des indications de traitement.

Protocole Peace & love

Sur processus inflammatoire

Protection : cessez toute activité provoquant de la douleur les premiers jours

Elévation : soulever le membre atteint le plus souvent possible de sorte qu’il soit plus haut que le cœur

Anti-inflammatoire à éviter, plutôt mettre de la glace

Compression : installer un bandage élastique, ou taping pour réduire le gonflement initial

Education : enseigner les bonnes pratiques pour éviter la surinvestigation médicale, la surmédication et les modalités passives inutiles

Load : quantifier son stress mécanique en intégrant de la mise en charge du mouvement sans occasionner de douleur

Optimisme : être confiant et positif, conditionner son cerveau en vue d’une guérison optimale

Vascularisation : faire des activités cardiovasculaires pour irriguer les tissus endommagés et augmenter leur métabolisme

Exercice : favoriser un retour à la normal de la mobilité, de la force et de la proprioception en adoptant une approche active.

Ou protocole Police : protection, optimal loading, ice, compression, élévation

Conséquences cliniques

• explication au patient des processus de guérison
• Choix de techniques / tests appropriés
• Dosage du traitement
• Respect du tissu concerné

Sources de symptômes

On ne cherche pas de manière détaillée, on cherche de manière générale.

Ex : douleur dans l’épaule et le MS

• Local, somatique : épaule péri-articulaire ou intra-articulaire (labrum, coiffe, GH, AH,…)
• Référée : cervicale (C5)
• Neurale : nerf axillaire, nerf médian, etc
• Autre (circulatoire, neurovégétatif) : diaphragme, foie, rate

Ex de tableau

source	Symptôme 1	Symptôme 2	Symptôme 3
Local somatique (péri/intra)
Référée somatique (ce qui innerve a zone de douleur)
Neurale
Viscéral / autre

Chargeabilité : sévérité et irritabilité

Sévérité : petite stimulation provoquant une grande douleur

Irritabilité : idem qui dure dans le temps

• csq clinique : très peu chargeable (basse contrainte).
• Précaution car objectif de la séance est l’antalgie.
• Objectif du bilan est de ne pas aggraver l’état du patient (2 tests actifs, 2 tests passif)
• Type de patient souvent associé à un mécanisme nociplastique

Groupe standard

• ceux qui ont des douleurs en milieu ou en fin d’amplitude
• Examen standard : choix des techniques en fonction de la position et du mouvement douloureux (démonstration fonctionnelle)

Momentary pain

• Douleur provoquées lors d’une grande activité intense ou de longue durée ou par la combinaison de plusieurs mécanismes
• Conséquence clinique : haute contrainte (les plus chargeables)
• Nécessite des tests spéciaux, plus forts, combinés.
• Nécessite techniques plus puissante pour reproduire les symptômes

!!!  Conséquences cliniques : aussi bien dans l’examen physique que dans le traitement !!!

Les facteurs prédisposants

Tout ce qui vient se surajouter dans le comportement du patient ou dans le traitement et qui vient maintenir et prédisposer le patient à maintenir les symptômes

• physique (âge, technique, etc)
• environnement (poste de travail, comment il vit, etc)
• psycho-sociaux (drapeaux jaunes, croyances erronées, mauvaise compréhension, comportement qui aggrave les symptômes, interet à garder les symptomes)
• est-ce modifiable ?

Conséquences cliniques : changer notre management du traitement, faire de l’éducation thérapeutique, changer ses croyances, ses comportements.

Précautions et contre-indications (drapeaux rouges)

• Altérations de l’état général
• cancers, infections, pb neurologiques, vasculaires
• fractures
• littérature permettant de déceler les risques

Processus de raisonnement clinique de l’université de Montréal

Ce modèle repose sur l’analyse et l’observation du raisonnement clinique de professions diverses : dentiste, infirmière, médecin, pharmacien et vétérinaire

Les étapes du raisonnement clinique de l’université de Montréal

Les chercheurs de l’université de Montréal proposent 8 étapes schématisées pour le raisonnement clinique des praticiens pour mettre en relief les temps d’une consultation.

Modélisation des étapes de la consultation en masso-kinésithérapie

Selon la thèse de E. Panchout

Site web : https://pddmmodelfr.wordpress.com/

Le modèle PDDM a été conceptualisé comme un cadre diagnostique pour aborder la complexité de la douleur chronique et de l’invalidité, en particulier dans le contexte de la lombalgie.

Composition du modèle

3 dimensions principales

• les facteurs de la douleur
• les facteurs de la douleur et de l’incapacité
• les facteurs de l’incapacité.

5 domaines clés pour chaque dimension visant à saisir les multiples facettes de la douleur musculo-squelettique en abordant les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux qui contribuent à l’état d’un patient :

• les facteurs nociceptifs
• les facteurs de dysfonctionnement du système nerveux
• les facteurs de comorbidité
• les facteurs cognitifs et émotionnels
• les facteurs contextuels.

Marqueurs A ou B pour chaque dimension

• A fait référence aux éléments les plus courants et/ou modifiables
• B fait référence aux éléments plus complexes et moins modifiables, qui nécessiteront une approche plus agressive ou une prise en charge interdisciplinaire pour traiter efficacement le domaine problématique.

Une approche bio-psycho-sociale

Les professionnels de la santé sont encouragés à utiliser des systèmes de classification des facteurs de dysfonctionnement du système nerveux et nociceptif, tout en traitant les comorbidités, les facteurs cognitifs et émotionnels et les facteurs contextuels par le biais d’interventions ciblées.

Une prise en charge individualisée

• Plans de traitement aux facteurs spécifiques de la douleur et du handicap identifiés chez chaque patient. Stratégie de traitement à multiples facettes par la reconnaissance de l’influence des facteurs psychosociaux et environnementaux sur l’expérience de la douleur et du handicap d’un patient.

Raisonnement bayésien

Monograme de Fagan

Spécificité / sensibilité

Ratio de vraisemblance