Tous les red flags

Rachis

Fracture

FDR Suspicion forte : – ATCD d’ostéoporose – utilisation à long terme de corticostéroïdes (> 5mg sur plus de 3 mois) – traumatisme majeur (accident de voiture ou chute d’une hauteur) – femme (surtout en post ménopause) – personnes âgées (femme > 65, homme >75) – histoire de fracture vertébrale Suspicion faible : – histoire de cancer (sein, prostate, poumons, thyroïde, reins) – histoire de chutes (surtout s’il y a des comorbidités : Parkinson, démence…)

Symptômes Suspicion forte : – douleur thoracique (70% des fractures sont d’origine non traumatiques dans cette région) Suspicion faible : – douleur sévère (non familière ou qui s’aggrave) – symptômes neurologiques (symptômes dans les membres, perturbation de la marche/coordination, perturbation vésicale et intestinale)

Signes – douleur exquise à la palpation du site de fracture (ou percussion et/ou vibration) – signes neurologiques – déformation spinale (changement soudain suite à un traumatisme ou si ostéoporose) – contusions

Réorientation – Imagerie : radio, scanner, IRM

Tumeur

FDR – ATCD de cancer (sein, prostate, poumons, reins, thyroïde) – Symptômes Suspicion forte : – perte de poids inexpliquée (5 à 10% en 3 à 6 mois) Suspicion faible : – douleur sévère, constante et qui progresse – douleur nocturne – souffrance systémique (fatigue, nausées, fièvre…) – douleur thoracique – symptômes neurologiques – lombalgie non familière

Signes Suspicion faible : – sensations altérées du tronc – signes neurologiques (symptômes dans les membres, perturbation de la marche/coordination, – perturbation vésicale  et intestinale) – sensibilité rachidienne (à la palpation ou à la percussion/vibration)

Réorientation – IRM (Gold standard) – Diagnostic incertain : scanner

Infection

FDR Suspicion faible : – immunosuppression (diabète, VIH, stéroïdes au long court…) – chirurgie invasive (lombaire avec approche postérieure) – utilisation de drogues intraveineuses – facteurs socio-environnementaux (migrant, sans abris, prisonnier…) – historique de tuberculose – infection récente

Symptômes Suspicion faible : – douleur spinale (non spécifique, début insidieux, mobilité très limitée) – symptômes neurologiques (bilatéraux, perturbation de la marche et de la coordination, perturbation intestinale et vésicale) – fatigue – fièvre (absente dans ≈ 50% des cas) – perte de poids inexpliquée (5 à 10% en 3 à 6 mois)

Signes Suspicion faible : – signes neurologiques – radiculopathie – sensibilité rachidienne (à la palpation ou à la percussion/vibration)

Réorientation – Imagerie : IRM – Analyse sanguine (insuffisant pour diagnostiquer une infection)

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Cervicales

Fractures

Âge avancé Historique de traumatisme Utilisation de corticostéroïdes Ostéoporose

C-Spine rule

Pathologie / dysfonction artérielle cervicale

FDR – fumeur ou ancien fumeur – migraines – cholestérol total élevé – infection récente – hypertension – contraception orale – ATC familial d’AVC

Symptômes – maux de tête – douleurs cervicales – perturbations visuelles (vision double) – paresthésies MS / face / MI – étourdissements – nausées, vertiges – vomissements – faiblesse des membres – changements papillaires

Signes cliniques – ptose – faiblesse MS / MI – PF – dysphasie /dysarthrie / aphasie – instabilité axiale – nausées / vomissements – somnolence / perte de conscience – confusion – dysphagie

Réorientation Pas de guide pratique clinique standardisé Echo-doppler, IRM, artériographie, tomodensitométrie

Myélopathie cervicale

Symptômes neurologiques – troubles sensoriels – perte de force musculaire dans les extrémités – dysfonction vésicale – dysfonction intestinale

Cluster de Cook Probabilité de myélopathie cervicale (à 94%) si au moins 3/5 tests positifs : – anomalie à la marche – test de Hoffman + – signe de supination inversée – test de Babinski + – âge > 45 ans

Infection

FDR – immunosuppresseurs – plaie ouverte – consommation de drogues par voie intraveineuse – exposition à des maladies infectieuses

Symptômes et signes : – fièvre – sueurs nocturnes

Tumeur

– Historique de cancer – Pas d’amélioration des symptômes après 4 semaines de traitement – Perte de poids inexpliquée (5 à 10% en 3 à 6 mois) – Âge > 50 ans – Difficulté à avaler – Maux de tête – Vomissements

Maladies systémiques

Exemples : Herpès zoster, spondylarthrite ankylosante, arthrite inflammatoire, arthrite rhumatoïde – maux de tête – fièvre – éruption cutanée unilatérale – douleur brûlante – démangeaisons

Viscères

Certaines douleurs référées vers le quadrant supérieur du corps, y compris la région des cervicales,  peuvent être provoquées par des troubles : – gastro-intestinaux (hernie hiatale, reflux gastro-œsophagien) – biliaires (cholécystite) – rénaux (pyélonéphrite, calcul rénal) – hépatiques (hépatite virale) – cardiaques (infarctus du myocarde) – pulmonaires (embolie pulmonaire)

Dysfonctions ligamentaires

Symptômes évocateurs – intolérance aux postures statiques prolongées – fatigue et incapacité à tenir la tête haute – mieux avec un soutien externe (mains, collier) – besoin fréquent d’auto-manipulation – sensation d’instabilité, tremblement ou manque de contrôle – épisodes fréquents de douleurs aiguës et soudaines

Examen physique – mauvaise coordination/contrôle neuromusculaire – jeu articulaire anormal – mouvement non régulier dans toute l’amplitude du mouvement

Test du ligament transverse Sharp Purser test – patient assis et tête semi-fléchi – bloquer  le processus épineux de C2 – effectuer une translation postérieure de la tête par une poussée sur le front => Positif en cas d’amplitude importante / ressaut

Test du ligament alaire – patient en décubitus dorsal – Fixer l’axis (main sous le cou) – Effectue une rotation ou inclinaison passive de la tête Le ligament est intègre si on ressent un arrêt dur en fin d’amplitude En cas d’amplitude excessive, le test est positif

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Thoracique

Fractures vertébrales

– Traumatisme intense – Traumatisme mineur si > 50 ans – Ostéoporose – Corticostéroïdes

Tumeurs thoraciques

– 30% des patients avec un cancer développent des métastases spinales – 70% d’entre eux les auront au niveau thoracique (T4-T6 +++)

Infections

Si présence de : – fièvre – frissons – sueurs nocturnes – perte de poids inexpliquée (5 à 10% en 3 à 6 mois)   Et : – Patient ayant le VIH – Patient immunodéprimé – Infection bactérienne récente – Corticostéroïdes au long court – Drogues en intraveineuse

Spondyloarthrite ankylosante

Inflammation chronique des articulations, caractérisée par une atteinte du rachis et du bassin – Patient entre 17 et 40 ans – Douleur thoracique persistante – Raideur matinale sévère, qui s’améliore à l’activité – Autres articulations affectées (épaule, coude, hanche, cheville) – Progression lente => Radiographies, analyses de sang, IRM si besoin

Viscères

Plusieurs pathologies affectant les organes comme : – les poumons (embolie pulmonaire, tumeur de Pancoast-Tobias) – l’œsophage (rupture oesophagienne) – l’estomac – le foie – la vésicule biliaire – le pancréas   peuvent donner : – des douleurs référées interscapulaires sévères avec un début aigu – de la transpiration – de l’hypotension – de la pâleur ou cyanose

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Les lombaires

Tumeur

– Antécédent de cancer – Perte de poids inexpliquée (5 à 10% en 3 à 6 mois) – Douleur nocturne / au repos / multi-site – Pas d’amélioration après 4-6 semaines de traitement – Age > 50 ans – Autres : vitesse de sédimentation élevée, malaise, appétit réduit, fatigue rapide, symptômes progressifs, fièvre, paresthésies

Fracture

Cluster de Henschke Risque (52%) fracture vertébrale chez patients souffrant d’une lombalgie aiguë quand 3/4 critères suivant sont positifs : – femme – âge > 70 ans – traumatisme significatif : majeur chez les jeunes et mineur chez les personnes âgées (chute d’une hauteur de 5 marches ou de 90cm) – utilisation prolongée de corticostéroïdes

Cluster de Roman Risque (20%) fracture de compression vertébrale ostéoporotique, si douleur lombaire avec ou sans douleur dans le MI, si au moins 4 tests positifs : – âge > 52 ans – pas de douleur dans les jambes – IMC < 22 – pas d’activité physique régulière – femme

Infection

– Fièvre ≥ 38 °C – Utilisation de corticostéroïdes ou d’immunosuppresseurs – Abus de drogues intraveineuses / toxicomanie – Immunodéficience (SIDA) – Infection urinaire – Douleur nocturne intense – Autres : chirurgie antérieure du dos, infection bactérienne antérieure, plaie pénétrante, appétit réduit, fatigue rapide

Syndrome de la queue de cheval

FDR Suspicion faible : – hernie discale (le plus souvent L4-L5 ou L5-S1, < 50 ans, obésité) – sténose lombaire (personnes âgées) – chirurgie vertébrale

Symptômes suspicion faible : – troubles sensitifs diffusant dans les membres inférieurs – faiblesse musculaire progressive des membres inférieurs – marche perturbée – troubles sensoriels – anesthésie en selle / engourdissement péri-anal – changement dans la capacité à obtenir une érection ou à éjaculer – perte de sensations dans les parties génitales lors de rapports sexuels – troubles des fonctions urinaires soudaine (fréquence, rétention ++, incontinence) – troubles intestinaux (incontinence fécale, constipation) – douleur des membres inférieurs unilatérale/bilatérale – douleur lombaire

Signes suspicion faible : – anesthésie en selle au toucher et à la piqûre (épingle) – examen neurologique anormal des membres inférieurs – réduction du tonus anal

Réorientation – Gold standard : IRM Attention : comorbidités ou TTT médicaux peuvent mimer ces symptômes

Viscères

– Pathologies rénales : néphrolithiase, pyélonéphrite, abcès périnéphrique – Pathologies gastro-intestinales : pancréatite, cholécystite, ulcère pénétrant – Pathologies des organes pelviens :  prostatite, endométriose, maladies pelviennes inflammatoires chroniques (salpingite, endométrite, ovarite…) – Pathologies vasculaires : anévrisme aortique, dissection aortique, obstruction de la veine cave inférieure

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Membres supérieurs

Fracture/luxation après traumatisme de l’épaule

Test de percussion de l’olécrâne Déterminer le risque de présenter une anomalie osseuse (fracture ou luxation) après un traumatisme de l’épaule : – Patient assis, bras croisés (coudes 90°) – L’examinateur percute l’olécrâne du côté à tester et place le stéthoscope sur le manubrium du côté sain – Répéter cette démarche sur le côté sain =>Test + si différence de qualité du son entre les 2 côtés (tonalité plus faible du côté atteint) ⇒ inclure le diagnostic de fracture ou luxation de l’épaule ou de la clavicule ⇒ radio pour préciser la localisation

Fracture de coude

Test des 4 amplitudes du coude Pour déterminer le risque de présenter une fracture du coude après un traumatisme contondant, on évalue les 4 amplitudes du coude : E° active complète F° active ≥ 90° Supination active ≥ 180° (coude à 90°) Pronation active ≥ 180° (coude à 90°) => si un mouvement n’est pas possible, réaliser une radio

Test d’extension du coude Vidéo du test Patient assis, épaules fléchies à 90°, demander au patient une extension complète des coudes Si asymétrie, 50% de risque qu’il y ait une fracture => Faire radio

Thrombose veineuse profonde du MS

Cluster de Constant 4 critères – cathéter intra veineux (sous-clavier ou jugulaire interne) ou pacemaker (+1) – douleur localisée (+1) – oedème unilatéral prenant le godet (+1) – autre diagnostic au moins aussi possible (-1) Addition des scores – si score ≤ 0 ⇒ prévalence de 12% – si score = 1 ⇒ prévalence de 20% – si score = 2 ou 3 ⇒ prévalence de 70% CAT – si score ≤ 1 ⇒ dosage des D-dimères – si ≤ 500 µg ⇒ exclure diag TVP – si > 500 µg ⇒ écho de compression veineuse – si score > 2 ⇒ écho de compression veineuse ou inclure le diag de TVP

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Membres inférieurs

Fracture de hanche

Test de percussion patellaire (Patellar-Pubic Percussion test) Vidéo du test – Patient en DD, placer le stéthoscope sur la symphyse pubienne – Percuter la patella => Test positif si tonalité diminuée // côté opposé

Fracture de stress du fémur

Test de Fulcrum Vidéo du test – Patient assis, placer avant-bras sous sa cuisse – Appliquer pression inférieure sur le genou – Répéter en déplaçant l’avant-bras proximalement =>Test positif si douleur brutale et/ou appréhension

Fracture du genou

Critères d’Ottawa du genou Effectuer l’examen dans les 7 jours 5 critères : – âge ≥ 55 ans – douleur patellaire isolée – douleur de la tête de la fibula – incapacité de F° à 90° – incapacité de mise en charge immédiatement sur 4 pas (2 fois sur chaque jambe, avec ou sans boîterie) => Si 1 test positif, faire passer imagerie

Fracture de cheville

Critères d’Ottawa pour la cheville Effectuer l’examen dans les premières 48h (meilleure fiabilité) – douleur malléolaire et douleur à la palpation dans les 6 cm distaux d’une malléole – incapacité de faire 4 pas (immédiatement ou à l’examen) – douleur du médio-pied et douleur à la base de M5 – douleur au niveau du naviculaire => Si un test est positif, faire passer une imagerie

Thrombose veineuse profonde des MI

Score de Wells 11 critères : – cancer actif (+1) – paralysie, parésie ou immobilisation récente du membre avec un plâtre (+1) – Alitement récent > 3 jours ou chirurgie majeure < 4 semaines (+1) – Sensibilité localisée du système veineux profond (+1) – Oedème global de tout le membre (+1) – Circonférence du mollet > 3 cm // membre CL (+1) – Oedème prenant le godet (+1) – Circulation veineuse collatérale (+1) – ATCD de thrombose veineuse (+1) – Historique de TVP (+1) – Autre diag au moins aussi probable que la TVP (-2) Addition des scores – si score ≤ 1 ⇒ probabilité faible entre 3,5 et 8,1% – si score = 1 ou 2 ⇒ probabilité intermédiaire entre 13,3 et 23,9% – si score > 2 ⇒ probabilité élevée entre 36,3 et 61,5%   CAT – si score ≤ 2 ⇒ dosage des D-dimères – si ≤ 500 µg ⇒ exclure diag TVP (proba de 1,2% d’en avoir une) – si > 500 µg ⇒ écho de compression veineuse – si score > 2 ⇒ écho de compression veineuse

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La sphère viscérale

Douleurs viscérales référées

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Pathologie coronarienne

Score cardiaque de Marburg Déterminer le risque de présenter une pathologie coronarienne quand le patient présente une douleur de poitrine en 5 critères : – pathologie vasculaire connue (+1) – âge / sexe ⇒ femmes ≥ 65 ans, hommes ≥ 55 ans (+1) – la douleur augmente à l’effort (+1) – la douleur n’est pas reproductible à la palpation (+1) – le patient pense que la douleur provient du coeur (+1) => Positif si au moins 3/5

Embolie pulmonaire

Règle de Genève revisitée 9 critères : – âge ≥ 65 ans (+1) – ATCD de TVP ou d’EP (+3) – chirurgie (avec AG) ou fracture du MI dans le mois (+2) – cancer (actif ou considéré guéri depuis moins d’un an) (+2) – douleur unilatérale du MI (+3) – hémoptysie (+2) – FC entre 75 et 94 bpm (+3) – FC ≥ 94 bpm (+5) – douleur à la palpation veineuse profonde du MI et oedème unilatéral (+4) Addition des scores – si score < 4 ⇒ probabilité faible (8%) ⇒ exclure diag – si score entre 4 et 10 ⇒ probabilité intermédiaire (28%) – si score > 10 ⇒ probabilité élevée (74%)

Anévrisme de l’aorte abdominale (AAA)

FDR – Sexe masculin : les hommes sont bien plus affectés par ce problème – Âge ( > 60 ans) – Athérosclérose – Hypercholestérolémie – Hypertension artérielle – Traumatismes de l’abdomen et du dos – Tabac – Adhérences post-chirurgicales – Antécédents familiaux – Maladies systémiques, diabète, dysplasie fibromusculaire… – Anévrisme de l’artère poplitée : il est souvent annonciateur d’un anévrisme de l’aorte abdominale

Symptômes Les symptômes sont le plus souvent absents au début et, en tout cas, discrets. On note : – des dorsalgies ou lombalgies – des douleurs abdominales sourdes siégeant plutôt à gauche où au centre de l’abdomen. Elles apparaissent spontanément et progressivement sans facteurs déclenchants. Elles peuvent être accompagnées de dyspnée et/ou dysphagie.

Palpation de l’aorte abdominale – Le patient est en décubitus, jambes tendues pour mettre la colonne lombaire en lordose (aorte plus facilement accessible) – l’aorte abdominale est à gauche de la ligne xypho-ombilicale : se mettre à droite du patient, enfoncer progressivement et délicatement pouces et index, en faisant des mouvements alternativement vers la droite et vers la gauche. À chaque fois, se diriger un peu plus profondément. – Quand le pouls abdominal se fait sentir, entourer l’aorte de part et d’autre avec les doigts (sensation d’un tube pulsatile). Le calibre de l’aorte est de 35 mm. – Si la largeur >4 cm ( et impression d’une masse battante et expansive) => Faire passer une échographie

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Lésions cérébrales

Lésion cérébrale après TC

New Orleans Criteria (NOC) critères d’inclusion : – âge > 18 ans – GCS = 15 – traumatisme < 24h – perte de conscience   7 critères de jugement : – âge > 60 ans – vomissements – amnésie antérograde persistante – traumatisme sus-claviculaire visible – intoxication (alcool, drogue) – convulsions – céphalées

Canadian CT Head Rule (CCHR) critères d’inclusion : – âge > 16 ans – GCS = 13 à 15 – perte de conscience – pas d’anticoagulants – pas de crise d’épilepsie   6 critères de jugement : – âge > 65 ans – vomissements (au moins un épisode) – amnésie > 30 minutes – suspicion de fracture du crâne – cinématique de choc dangereuse – GCS < 15 après 2 heures

Résultats – Si aucun critère ⇒ exclure le diagnostic de lésion cérébrale avec une proba de 2% d’en avoir une – Si ≥  1 critère ⇒ passer un CT-scan pour éliminer une lésion cérébrale

Lésion cérébrale

Déterminer le risque de présenter une lésion cérébrale, comme une tumeur

Test du finger tap – Le patient doit taper son pouce avec son index HL plusieurs fois de suite (environ 2 fois / seconde) – Test positif si ralentissement ou diminution de l’amplitude et / ou mouvements irréguliers et imprécis   Test de déviation en pronation – Patient debout ou assis, épaule à 90° F°, coudes tendus et en supi – Tenir la position 30 secondes les yeux fermés – Test + si déviation en pronation   Test du arm rolling – Le patient doit faire tourner rapidement ses avant-bras l’un autour de l’autre 5 à 10 secondes dans les 2 sens

Résultats Si un des test est positif => inclure le diagnostic de lésion cérébrale Si le test de déviation est négatif => exclure le diagnostic de lésion cérébrale

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Autres

Symptômes vasculaires

• douleur à l’effort qui augment graduellement et disparaît au repos
• paresthésie
• perte de force

zone froide

Phlébite

• Chaleur
• Rougeur
• Oedème
• Perte du ballant du mollet, induration

Douleur à l’étirement

Syndrome des loges

• Douleur lors de marche prolongée
• Perte du pouls tibial en phase symptomatique
• Pied froid
• Douleur inflammatoire la nuit
• Sensation de pulsation
• Paresthésies

=> Faire écho-doppler

AOMI

• ABI : Ankle Brachial Index +++ (tensi° cheville / brachiale  < 0.9)
• Douleur / Inconfort au repos
• Douleur dans les MI à l’effort
• Claudication à la marche (seulement chez 10-30% cas !!) aggravée lors effort / monter une côte
• Asymptomatique dans 40-50% cas
• FDR et comorbidités +++ (âgée, Tabagisme : risque x2, Cholestérol, HTA, Sédentarité, Diabète : ↗ risque de forme grave conduisant à l’amputat°)

⇒ Diag différentiel avec la sténose lombaire (cluster de cook) : bilatéral + aggravation en extension lombaire

Artère poplitée piégée

• DLR mollet évoluant depuis 6 mois déclenchée à la course
• DLR surtout en montée, lors de la course
• Délai d’apparition variable
• DLR post-exercice persistante
• Seulement à la course (pas au vélo)
• Après un effort intense, hématome et boiterie possible
• Palpation du creux poplité sensible

⇒ Echo-Doppler avec épreuve dynamique : empreinte en flexion plantaire / Angio-scanner

Ostéonécrose de la tête fémorale

• Sujet jeune
• Corticothérapie
• Drépanocytose
• Perte d’amplitude dans toutes les directions
• Douleur inflammatoire

Pas de perte de force

Infection

• chaud
• rouge
• oedème
• sudation

fièvre

STTB / TOS

Différents types (veineuse, artérielle, trauma, 90%neurotypique, nerveuse) liés à la compression du paquet vasculo-nerveux au niveau de la région cervico-scapulaire

• DLR épaule irradiante dans MS sans systématisation sur un tronc ou racine
• DLR dans une position spécifique
• HDM répétition en fin d’amplitude du MS
• Abs de signe articulaire
• Spurling test positif
• Test d’Adson positif (artériel : coloration/décoloration peau + pouls)
• Veineux : signe thrombose + sudation
• Amyotrophie distale (main, loge thénar et Hypothénar)
• Test de Roos positif

=> Angiographie dans la position patho / Doppler veineur… (en fonction des types)