Catégories d’hypothèse de Mark Jones

• Moyen de phénotyper le patient pour savoir quels traitements sont efficaces pour lui

Ce raisonnement par catégories d’hypothèses est quasi-indépendant du raisonnement physiopathologique car un patient peut présenter une pathologie mais avec un phénotype  de douleur ou de chargeabilité complètement différent d’un autre.

Ex : 2 patients qui ont une entorse ne seront pas prise en charge de la même façon.

Phénotype de la douleur

IASP : association internationale pour l’étude de la douleur

Grands phénotypes douloureux selon des patterns et selon des mécanismes de douleur ;

Nociceptif

Comportement de la douleur

• Clair, proportionné, mécanique, localisé dans la zone de la lésion

• On-off : peut être déclenché ou soulagé
• Prédictif : répond de manière prévisible.
• Mais attention à la douleur nociceptive référée.
• Nociceptif inflammatoire : douleur différente.

Conséquence clinique

• Bon pronostic

• Traitement mécanique passif et actif efficace
• Explication simple du mécanisme lésionnel
• Test fiable, pertinent, reproduisant les symptômes
• On peut appliquer des contraintes mécaniques, reproductible, prédictible sur leur évolution

Neuropathique / périphérique

Comportement de la douleur

• Douleur qui brûlent, électrique, fourmillement, dysesthésie, sensation perturbée, engourdissement, perte de force
• Le patient provoque la douleur en mise en tension dynamique.
• Palpation du nerf douloureux.

Conséquence clinique

• Douleur suite à l’atteinte du SNP
• Examen neurodynamique
• Donc mobilisation et mise en contrainte du SN par mobilisation neurodynamique

• Pronostique bon mais plus long que nociceptif

Central ou nociplastique

Comportement de la douleur

• Disproportionné, non mécanique, non prédictif, pas de pattern, pas de on-off,
• Fortes association avec des drapeaux jaunes (facteur socio-culturel)
• Antalgique et antiinflammatoires ne fonctionnent pas.

Physiopathologie

• Phénomène neuro-physiologique de la douleur qui sont la modification du système de la nociception, aussi bien au nv périphérique (diminution du seuil de la douleur des nocicepteurs, augmentation des nocicepteurs, soupe inflammatoire qui les stimule en permanence) que central (mécanisme dans le ganglion spinal qui décharge de façon plus régulière et importante et mécanismes descendants inhibiteurs qui fonctionnent moins bien)
• Dans la reconnaissance de ces patterns (mécanismes biologiques où il y a transformation soit des synapses, soit des nocicepteurs) on va y associer les mécanismes processing (interprétation de la douleur) donc tout ce qui est facteurs psycho-sociaux et tous les comportements qui vont favoriser la persistance de la douleur.

La nociplastie

• Douleur dysfonctionnelle avec augmentation des signaux dans le système neural
• Patient hypersensible aux stimulus (disproportion stimulus/lésion)
• Symptômes perdurent au-delà de la récupération normale

• Mauvaise élaboration de la douleur dans le SNC : neurones deviennent trop compétents au traitement de la douleur

Conséquence clinique

• Pas chercher à faire un examen clinique forcément détaillé, avec test-retest pointu, à faire des hand on ou des thrust, avoir un raisonnement biomécanique, etc -> pas de sens sur ces phénotypes douloureux. Donc on va aller sur un examen physique « low grade » où on sous-dose la contrainte mécanique.
• On ne cherche pas un examen de la contrainte mécanique, les techniques seront des hand off. Bien qu’on remette en contrainte le corps du patient, on cible surtout à traiter son système de la douleur aussi bien périphérique que central
• Donc traitement d’activité physique, d’exposition graduelle, thérapie cognitivo-comportemental par exposition graduel, éducation, explication aux neurosciences de la douleur, intervention sur ses comportements et croyances
• Quand on reconnait un schéma douloureux, on agit différemment aussi bien dans l’examen physique que dans le traitement : traitement de la douleur nociceptive à travers la mise en contrainte des tissus, traitement de la douleur nociplastique par mise en contrainte du cerveau à travers le mouvement et à travers les tissus (on traite le système de la douleur).

Situation de handicap

CIF

• La Classification internationale du Fonctionnement, du handicap et de la santé vise à définir le handicap à la fois comme un phénomène individuel et un phénomène qui prennent en compte l’environnement (architectural, culturel, institutionnel, structurel) ou la société.
• 4 catégories d’identification du handicap :
• Fonction organique (fonction mentale, sensorielle, digestives etc.), c’est-à-dire le domaine de fonctionnement corporel.
• Structure anatomique (structure du système nerveux, structure liée au mouvement…) qui situe l’organisation physique en jeu.
• Activité et participation (activité de communication, de mobilité…) qui identifie les fonctionnements concernés.
• Facteurs environnementaux (produit et système technique, soutien et relation…) qui relie aux facteurs extérieurs potentiellement handicapants.

PFSF (Patient-Specific Functional Scale)

L’échelle spécifique du patient permet la quantification du handicap : on liste les activités et on note  de 0 à 10 à combien il est limité

Processus physio-pathologique

Contrainte selon le processus de guérison

• Inflammatoire (0 à 72h) : pas chercher de contrainte physique
• Prolifération / fibroblastique (3j – 6s) : examen doux et traitement sous-dosé
• Remodelage (>6s) : tissus guéris, mise en contrainte des tissus

Processus physio-pathologiques permettent de mettre en place des pronostics, des notions de précaution et des indications de traitement.

Protocole Peace & love

Sur processus inflammatoire

Protection : cessez toute activité provoquant de la douleur les premiers jours

Elévation : soulever le membre atteint le plus souvent possible de sorte qu’il soit plus haut que le cœur

Anti-inflammatoire à éviter, plutôt mettre de la glace

Compression : installer un bandage élastique, ou taping pour réduire le gonflement initial

Education : enseigner les bonnes pratiques pour éviter la surinvestigation médicale, la surmédication et les modalités passives inutiles

Load : quantifier son stress mécanique en intégrant de la mise en charge du mouvement sans occasionner de douleur

Optimisme : être confiant et positif, conditionner son cerveau en vue d’une guérison optimale

Vascularisation : faire des activités cardiovasculaires pour irriguer les tissus endommagés et augmenter leur métabolisme

Exercice : favoriser un retour à la normal de la mobilité, de la force et de la proprioception en adoptant une approche active.

Ou protocole Police : protection, optimal loading, ice, compression, élévation

Conséquences cliniques

• explication au patient des processus de guérison
• Choix de techniques / tests appropriés
• Dosage du traitement
• Respect du tissu concerné

Sources de symptômes

On ne cherche pas de manière détaillée, on cherche de manière générale.

Ex : douleur dans l’épaule et le MS

• Local, somatique : épaule péri-articulaire ou intra-articulaire (labrum, coiffe, GH, AH,…)
• Référée : cervicale (C5)
• Neurale : nerf axillaire, nerf médian, etc
• Autre (circulatoire, neurovégétatif) : diaphragme, foie, rate

Ex de tableau

source	Symptôme 1	Symptôme 2	Symptôme 3
Local somatique (péri/intra)
Référée somatique (ce qui innerve a zone de douleur)
Neurale
Viscéral / autre

Chargeabilité : sévérité et irritabilité

Sévérité : petite stimulation provoquant une grande douleur

Irritabilité : idem qui dure dans le temps

• csq clinique : très peu chargeable (basse contrainte).
• Précaution car objectif de la séance est l’antalgie.
• Objectif du bilan est de ne pas aggraver l’état du patient (2 tests actifs, 2 tests passif)
• Type de patient souvent associé à un mécanisme nociplastique

Groupe standard

• ceux qui ont des douleurs en milieu ou en fin d’amplitude
• Examen standard : choix des techniques en fonction de la position et du mouvement douloureux (démonstration fonctionnelle)

Momentary pain

• Douleur provoquées lors d’une grande activité intense ou de longue durée ou par la combinaison de plusieurs mécanismes
• Conséquence clinique : haute contrainte (les plus chargeables)
• Nécessite des tests spéciaux, plus forts, combinés.
• Nécessite techniques plus puissante pour reproduire les symptômes

!!!  Conséquences cliniques : aussi bien dans l’examen physique que dans le traitement !!!

Les facteurs prédisposants

Tout ce qui vient se surajouter dans le comportement du patient ou dans le traitement et qui vient maintenir et prédisposer le patient à maintenir les symptômes

• physique (âge, technique, etc)
• environnement (poste de travail, comment il vit, etc)
• psycho-sociaux (drapeaux jaunes, croyances erronées, mauvaise compréhension, comportement qui aggrave les symptômes, interet à garder les symptomes)
• est-ce modifiable ?

Conséquences cliniques : changer notre management du traitement, faire de l’éducation thérapeutique, changer ses croyances, ses comportements.

Précautions et contre-indications (drapeaux rouges)

• Altérations de l’état général
• cancers, infections, pb neurologiques, vasculaires
• fractures
• littérature permettant de déceler les risques