Champ neuro

Blessé médullaire : les complications

Hypotention orthostatique

  • 80% des paraplégiques
  • Mettre bas de contention et gaine abdominale en cas de verticalisation

Hyper-réflexie autonome (HRA)

  • Patient avec lésion médullaire supérieur ou égale à T6
  • Décharge sympathique à cause d’un stimuli nociceptif sous-lésionnel : augmentation brutale de la tension artérielle, malaise, céphalée, sueurs, hyperthermie
  • Urgence thérapeutique : appeler médecin
  • Faire baisser TA : retirer les contention, baisser les jambes

Accidents thrombo-embolique

  • Thromboses veineuses profondes : fréquentes dans les premiers mois
  • Embolie pulmonaire
  • Prévention : traitement anticoagulant, bas de contention

Spasticité

  • Libération des réflexes spinaux par manque d’inhibition corticale
  • Hypertonie spastique
  • Conséquences : raideur, rétractions articulaires, attitudes vicieuses, majoration du risque d’escarre
  • Spasticité peut être majorée par des épines irritatives

Les épines irritatives

  • Problèmes urinaires : infections urinaires, lithiases
  • Escarre, plaie, ongles incarné
  • Constipation, fécalome
  • Paraostéoarthropathies/ostéomes
  • TVP

Douleurs

  • Douleurs neuropathiques sous-lésionnelles : sensations de brûlure, décharges électriques, piqûres
  • Douleurs d’épaules dues à la surutilisation des MS

Troubles vésico-sphinctériens

  • Dyssynergie vésico-sphinctérienne, rétention
  • Hyperactivité détrusorienne : incontinence sur urgenturie, risque de reflux vésico-urétal
  • Risque de complications infectieuses et insuffisance rénale
  • Sondage : minimum 5 par jour (autonomie parfois possible à partir de C6)

Troubles ano-rectaux

  • Constipation fréquente : 45 à 95%
  • Paralysie motrice des abdominaux
  • Dyssynergie ano-rectale
  • Traitement par laxatifs, adaptation alimentaire, irrigation colique trans-anale

Troubles génito-sexuels

  • Dysérection, dyséjaculation, dysorgasmie
  • Traitement par médicament, vacuum, prothèse pénienne, injection intra-caverneuses

Escarres

  • Lésion cutanée ischémique liée à une compression prolongée des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses
  • 4 stades : érythème (rougeur), désépidermisation, plaque de nécrose, perte cutanée profonde
  • Prévention : matelas adapté, alternance position au lit, soulèvement par push-up toutes les 15mn au fauteuil, observation régulière de l’état cutanée

Para-ostéo-arthropathies neurogène (POAN)

  • Ossification de localisation anormale se développant dans le tissus conjonctif des parties molles périarticulaires (ostéome)
  • Toujours en sous-lésionnel, au voisinage des grosses articulations (hanche, genou, coude, épaule)
  • Clinique : douleur, limitation amplitude articulaire (ankylose complète), tuméfaction
  • Prévention : kinésithérapie précoce

Respiratoire

  • Lésion au-dessus de C4 : paralysie phrénique impose une assistance ventilatoire
  • Lésion entre C4 et moelle dorsale haute : autonomie respiratoire avec fonction diaphragmatique préservée, mais précaire car paralysie des muscles intercostaux et abdominaux
  • Perte des muscles expiratoires : toux inefficace et risque d’encombrement bronchique

Synringomyélie

  • Développement d’une cavité remplie de liquide céphalo-spinal à l’intérieur de la moelle
  • Peut menacer une perte fonctionnelle d’un ou plusieurs métamères
  • Toute modification de l’examen neurologique doit y faire penser ++

Ostéoporose

Se développe rapidement en sous-lésionnel : diminution des contraintes en pesanteurs et en sollicitation, diminution du débit sanguin osseux

Risque de fractures spontanées

Blessé médullaire : prise en charge et objectifs fonctionnels

Prise en charge et objectifs fonctionnels

Niveau de lésion et autonomie

  • C4 et au-dessus ; pas de préhension possible, dépendance complète AVQ
  • C5 : prise bi-manuelle, conduite FRE avec fourche
  • C6 : préhension monomanuelle possible avec effet ténodèse
  • C7 : idem + transferts en autonomie, FRM sur terrain régulier
  • C8 : indépendance complète FRM
    T1 : idem + alimentation, sondage et toilette autonome
  • T2-T9 : indépendant pour tout, pas de marche
  • T10 – L2 : marche possible avec orthèse en intérieur
  • L3-L5 : autonomie marche avec orthèses

Objectifs

  • Prévention des complications
  • Aide à la récupération (lésions complètes)
  • Gestion des incapacités (lésions incomplètes)
  • Valorisation des capacités restantes
  • Réadaptation

=> Autonomie maximale en fonction du niveau, éducation thérapeutique

Rééducation

Verticalisation

  • Sur table de verticalisation
  • Prévention des complications respiratoires, transit, réadaptation assise, prévention ostéoporose

Lutte contre déformation

  • Flessum du coude, extensum poignet, doigts
  • Eviter limitation flexion de hanche et rotation, flexion de genou

Travail des transferts

  • Types de transferts
  • Protection des épaules
  • Protection sous-lésionnelle

Travail de l’autonomie

  • Toilettage, habillage, sondage, exonération, alimentation
  • Prévention des escarres

Manoeuvre de Stewart Holmes (Ataxie cérebelleuse)

But : mettre en évidence l’hypotonie et le retard à la contraction posturale antagoniste qui caratérisent le syndrome cérebelleux

Réalisation

  • Flexion du coude contre résistance
  • L’examinateur relâche soudainement sa traction sur l’avant-bras
  • Le patient ne parvient pas à freiner la flexion et sa main vient heurter son buste ou son cou

Sit-to-Stand (Force MI)

But : évaluer la force et l’endurance des membres inférieurs et analyser le contrôle postural et
l’équilibre pour le risque de chute.
Population : personnes âgées, déconditionnées, maladie de Parkinson

Différentes version du test :

  • Maximum de répétitions en 1mn (STS1) ou 30 secondes (STS30) : plus adapté à l’évaluation de l’endurance
  • Test du lever de chaise à 5 répétitions (Five Times Sit to Stand Test – FTSST) ou 10 répétitions : plus adapté à l’évaluation de la force

Matériel

  • un chronomètre
  • une chaise sans accoudoir, hauteur de 43, 3 à 44, 5 cm et profondeur de 38 cm

Instructions

  • Plaquer le dos de la chaise contre un mur pour la sécurité
  • Le patient est assis au milieu de la chaise, dos droit, pieds largeur d’épaule, bras croisés sur la poitrine
  • Faire une démonstration pour le patient
  • Faire essayer aux patients 1 ou 2 essais
  • Si le patient utilise ses mains pour se lever, la répétition n’est pas comptabilisée
  • Le patient doit se rasseoir complètement à chaque répétition
  • Le patient doit faire le maximum de répétition en 30 secondes
  • L’examinateur compte à haute voix le nombre de répétition

Normes

WOMEN

Femme

  • 60 – 64 : entre 12 et 17 répétitions
  • 65 – 69 : 11 – 16
  • 70 – 74 : 10 – 15
  • 75 – 79 : 10 – 15
  • 80 – 84 : 9; 9 – 14
  • 85 – 89 : 8; 8 – 13
  • 90 – 94 : 4 – 11

Homme

  • 60 – 64 : entre 14 et 19 répétitions
  • 65 – 69 : 12 – 18
  • 70 – 74 : 12 – 17
  • 75 – 79 : 11 – 17
  • 80 – 84 : 10 – 15
  • 85 – 89 : 8 – 14
  • 90 – 94 : 7 – 12

Score de Glasgow (niveau de conscience)

Glasgow Coma Scale

Sur 15 points : ouverture des yeux/4 ; réponse verbale/5 ; meilleure réponse motrice/6

TCGCSParcours
TC grave (10%)entre 3 et 8réanimation
TC modérés (10-15%)entre 9 et 12hospitalisation
TC légers (75-80%)entre 13 et 15domicile

Evaluation du devenir : Glasgow Outcome Scale

  • GOS 1 : décès
  • GOS 2 : état végétatif
  • GOS 3 : handicap sévère. Dépendant pour les AVQ
  • GOS 4 : handicap modéré. Indépendant dans les AVQ
  • GOS 5 : bonne récupération. Retour à la vie normal, légère déficiences motrices ou cognitives

Echelle de déficience ASIA (atteinte médullaire)

Télécharger le fichier PDF sur le site : Score ASIA

Classification

Echelle de déficience ASIA

  • A = Complet : aucune sensibilité ou motricité dans le territoire S4-S5.
  • B = Incomplet sensitif : la sensibilité mais pas la motricité est préservée au dessous du niveau lésionnel, en particulier dans le territoire S4-S5.
  • C = Incomplet moteur : la motricité est préservée au dessous du niveau lésionnel et plus de la moitié des muscles testés au dessous de ce niveau a un score < 3 (motricité non fonctionnelle).
  • D = Incomplet moteur : la motricité est préservée au dessous du niveau lésionnel et au moins la moitié des muscles testés au dessous de ce niveau a un score ≥ 3.
  • E = Normal : la sensibilité et la motricité ont normales. Il peut persister des anomalies des réflexes.

Etapes de la classification

  1. Déterminer les niveaux sensitifs pour les côtés droit et gauche.
    Le niveau sensitif est le dernier dermatome sain pour la piqûre et le toucher.
  2. Déterminer les niveaux moteurs pour les côtés droit et gauche.
    Défini par le dernier muscle clé côté ≥ 3, à condition que les muscles sus-jacents soient considérés intacts.
    Note : dans les régions où il n’y a pas de myotome à tester, le niveau moteur est présumé être le même que le niveau sensoriel, si la fonction motrice testable au dessus de ce niveau est également normale.
  3. Déterminer le niveau lésionnel
    Il s’agit de la partie la plus distale avec sensibilité intacte et force musculaire antigravitaire (≥ 3), pourvu qu’il y ait audessus respectivement une fonction normale. Le niveau lésionnel est la plus proximal des niveaux sensoriels et moteurs déterminés dans les étapes 1 et 2.
  4. Déterminer si la lésion est complète ou incomplète.
    (c’est à dire l’absence ou la présence d’épargne sacrée)
    Si la contraction anale volontaire = Non ET tous scores sensolriels S4-S5 = 0 ET la pression anale profonde = Non, alors la lésion est considérée comme Complète.
    Sinon, la lésion est Incomplète
  5. Déterminer le score de déficience ASIA :
    • Est-ce une lésion complète ?
      • Si OUI, ASIA = A et noter la zone de préservation partielle (dernier dermatome ou myotome de chaque côté avec une préservation)
      • Si NON :
    • Est-ce une lésion motrice complète ?
      • Si OUI, ASIA = B
      • Si Non (contraction anale volontaire OU présence d’une fonction motrice sur plus de trois niveaux au-dessous du niveau moteur sur un côté donné, si le patient a une classification sensitive incomplète) :
    • Y a-t’il au moins la moitié (moitié ou plus) des muscles clés en dessous du niveau neurologique lésionnel classés 3 ou mieux ?
      • NON = ASIA C
      • OUI = ASIA D
    • Si la sensation et la fonction motrice sont normales dans tous les segments, alors
      • ASIA = E (si ATCD lésion documentée)

Cotation

Les groupes musculaires clés

5 groupes musculaires clés au MS

  • C5 Flexion de coude
  • C6 Extension de poignet
  • C7 Extension de coude
  • C8 Flexion du médius
  • T1 Abduction du 5ème doigt

5 groupes musculaires clés au MI

  • L2 Flexion de hanche
  • L3 Extension du genou
  • L4 Dorsiflexion de cheville
  • L5 Extension de l’hallux
  • S1 Flexion plantaire de cheville

Cotation fonction musculaire

  • 0 = paralysie totale
  • 1 = contraction visible ou palpable
  • 2 = mouvement actif dans son amplitude complète, sans pesanteur
  • 3 = mouvement actif dans son amplitude complète, contre pesanteur
  • 4 = mouvement actif dans son amplitude complète, contre résistance
  • 5 = mouvement normal (dans son amplitude complète, contre résistance complète)
  • NT = non testable (immobilisation, douleur, amputation, hypertonie sur > 50% amplitude du mouvement)


Cotation sensitive

  • 0 = absente
  • 1 = diminuée (appréciation partielle ou altérée, incluant hyperesthésie)
  • 2 = normale
  • NT = non testable

ALS Functional Rating Scale révisée (SLA)

But : score de gravité spécifique à la maladie qui reflète les troubles moteurs et la détérioration fonctionnelle chez les personnes atteintes de sclérose latérale amyotrophique (SLA). 
Télécharger en PDF : ALSFRS-R

Les items
ALS Functional rating scale révisée (ALS-FRS-R) en 12 items
Indication de progression rapide : perte d’1 point par mois

1. Discours
4processus de parole normaux
3Troubles de la parole détectables
2Intelligible avec répétition
1Communication orale combinée à la communication non vocale
0Perte de la parole utile
2. Salivation
4Normale
3Léger mais net excès de salive dans la bouche ; peut s’accompagner de salivation nocturne.
2Salive modérément excessive ; peut présenter une légère salivation.
1Hypersalivation marquée avec quelques bavements.
0Salivation abondante ; nécessite un usage constant de mouchoirs en papier.
3. Avaler
4habitudes alimentaires normales
3Problèmes d’alimentation précoces — étouffements occasionnels
2changements de consistance alimentaire
1Nécessite une alimentation par sonde supplémentaire
0NPO (alimentation exclusivement parentérale ou entérale)
4. Écriture manuscrite
4Normale
3Lent ou bâclé : tous les mots sont lisibles
2Tous les mots ne sont pas lisibles
1Capable de tenir un stylo mais incapable d’écrire
0Impossible de tenir le stylo
5a. Couper les aliments et manipuler les ustensiles (patients sans gastrostomie) ?
4Normale
3Un peu lent et maladroit, mais aucune aide n’est nécessaire.
2Peut couper la plupart des aliments, bien que maladroitement et lentement ; une aide est nécessaire.
1La nourriture doit être coupée par quelqu’un, mais on peut quand même la nourrir lentement.
0Il faut le nourrir
5b. Couper les aliments et manipuler les ustensiles (échelle pour les patients porteurs d’une gastrostomie) ?
4Normale
3Maladroite mais capable d’effectuer toutes les manipulations de manière autonome
2Besoin d’aide concernant les fermetures et les attaches.
1Fournit une assistance minimale au soignant
0Incapable d’accomplir la moindre tâche
6. Habillage et hygiène
4Fonctionnement normal
3Autosoins complets et indépendants, avec effort ou efficacité réduite
2méthodes d’assistance intermittentes ou de substitution
1A besoin d’aide pour les soins personnels
0Dépendance totale
7. Se retourner dans le lit et ajuster les draps
4Normale
3Un peu lent et maladroit, mais aucune aide n’est nécessaire.
2Peut se retourner seul ou ajuster les draps, mais avec beaucoup de difficulté.
1Peut initier, mais pas tourner ou ajuster les draps seul
0Sans défense
8. Marche
4Normale
3Difficultés de marche précoces
2Promenades avec assistance
1Mouvement fonctionnel non ambulatoire
0Aucun mouvement volontaire des jambes
9. Monter les escaliers
4Normale
3Lent
2Légère instabilité ou fatigue
1Besoin d’aide
0Impossible de faire
10. Dyspnée (nouveau)
4Aucun
3Se produit lors de la marche
2Se produit lors d’une ou plusieurs des activités suivantes : manger, se laver, s’habiller (AVQ)
1Cela se produit au repos, avec une difficulté à respirer en position assise ou couchée.
0Difficulté importante, envisageant le recours à une assistance respiratoire mécanique
11. Orthopnée (nouveau)
4Aucun
3Quelques difficultés à dormir la nuit en raison d’un essoufflement.
N’utilise généralement pas plus de deux oreillers.
2Il lui faut plus de deux oreillers pour dormir.
1Je ne peux dormir qu’en position assise.
0Incapable de dormir
12. Insuffisance respiratoire (nouveau)
4Aucun
3Utilisation intermittente de la ventilation non invasive (BiPAP)
2Utilisation continue d’un appareil BiPAP pendant la nuit
1Utilisation continue de la BiPAP pendant la nuit et le jour
0Ventilation mécanique invasive par intubation ou trachéotomie

Traitement et rééducation SLA

Traitements

Médicaments

Riluzole orale : seul traitement à ce jour

  • Action sur excès de glutamate toxique pour les MTN : permet la recapture du glutamate dans la fente synaptique
  • Ne fait pas récupérer les fonctions perdeues
  • Allongement de la survie modeste (moyenne 2 ans)
  • (+3 médicaments en accès dérogatoire)

Traitements symptomatiques

Objectif : soulager les symptômes

  • Crampes : dérivé de la quinine, magnésium
  • Hypertonie spastique : baclofène, toxine butolique, étirement des chaînes spastiques
  • Douleurs musculaires : antalgiques, massage
  • Douleurs articulaires (capsulite d’épaule fréquente) : antalgiques, mobilisations douces
  • Ultrasons, chaleur antalgique, TENS : utilisables
  • Hyperémotivité pseudo bulbaire : inhibiteur de la recapture de la sérotonine
  • Hypersalivation : atropine en sublingual

Traitements des complications

  • Kinésithérapie respiratoire : désencombrement, assistance à la toux, VNI
  • Mesures diététiques : adaptation des textures, supplémentation

Rééducation

Recommandation HAS

  • Pas de mécanothérapie ni de travail en charge ou excentrique, pas d’électrostimulation excito-motrice, pause fréquente de récupération

Indications kinésithérapiques

  • Mobilisations passives et actives aidées des membres
  • Lutte contre l’enraidissement articulaire
  • Lutte contre la spasticité
  • Massage / techniques antalgiques
  • Travail de la marche/posture/équilibre/verticalisation
  • Kiné respiratoire /désencombrement
  • Respecter la fatigabilité

Principes de faible intensité

  • Physiopathologie de la SLA : cycles de dénervation/réinnervation itératifs jusqu’à ce que les neurones n’arrivent plus à se réinnerver
  • Les exercices intensifs permettent une moins bonne réinnervation
  • L’électrostimulation aggrave la maladie et entraîne une amyotrophie rapide

ULNT (test de la mécanosensibilité)

But : mettre en évidence la mécano-sensibilité d’un nerf
Réalisation : ajouter en fin de test une inclinaison homolatérale et un inclinaison controlatérale pour mettre en évidence une variation de la mécano-sensibilité. Cela confirmera également que ce sont bien les structures nerveuses qui sont mises en tension. Comparer au côté controlatéral.

ULNT A : nerf médian/interosseux

  • Patient en décubitus dorsal
  • Déprimer l’épaule, abduction de l’épaule à 110°, flexion du coude à 90°
  • Faire une rotation latérale de l’épaule
  • Poignet et doigt en extension
  • Puis extension lente du coude jusqu’à provocation des symptômes

Pour confirmer que ce sont les structures nerveuses qui sont mises en tension, fléchir légèrement le coude et demander au patient une inclinaison de la tête du côté controlatéral

ULNT B : nerf médian/axillaire/musculocutané

  • Patient en décubitus dorsal
  • Déprimer l’épaule avec la hanche
  • Abduction d’épaule à 10°, coude fléchi à 90°, supinationde l’avant-bras, extension du poignet
  • Extension progressive du coude jusqu’à provocation des symptômes

Pour confirmer que ce sont les structures nerveuses qui sont mises en tension, fléchir légèrement le coude et demander au patient une inclinaison de la tête du côté controlatéral

ULNT C : nerf radial

  • Patient en décubitus dorsal
  • Déprimer l’épaule avec la hanche
  • Abduction d’épaule à 10°, coude fléchi à 90°, pronation de l’avant-bras, flexion du poignet
  • Flexion des doigts avec le pouce à l’intérieur des doigts
  • Extension progressive du coude jusqu’à provocation des symptômes

Pour confirmer que ce sont les structures nerveuses qui sont mises en tension, fléchir légèrement le coude et demander au patient une inclinaison de la tête du côté controlatéra

ULNT D : nerf ulnaire

  • Patient en décubitus dorsal
  • Déprimer l’épaule, abduction de l’épaule à 90°, flexion du coude à 90°
  • Pronation de l’avant-bras, poignet et doigt en extension
  • Rotation latérale de l’épaule
  • Amener progressivement les doigts vers l’oreille jusqu’à provoquer les symptômes

Pour confirmer que ce sont les structures nerveuses qui sont mises en tension, demander au patient une inclinaison de la tête du côté controlatéral qui aggravera ses symptômes