Trouble de la déglutition

Anatomie de la sphère ORL

Voies aériennes supérieures

Voies aériennes inférieures

Contrôle nerveux de la déglutition

• La déglutition est un acte réflexe
• Elle est contrôlée par le centre bulbaire (dans le tronc cérébral)
• Les infos sensitives sont transmises au bulbe via les nerfs crâniens
• Le contrôle cortical permet une action volontaire d’avalement de la salive, du bol alimentaire

En cas d’atteinte centrale (bulbe, cortex, nerfs crâniens), on peut s’attendre à des troubles de la déglutition. En cas d’atteinte de la moelle, pas de trouble.

Physiologie de la déglutition

Définition de la déglutition : acte par lequel le contenu buccal est propulsé de la bouche vers l’estomac

Les 3 rôles de la déglutition

• Nutrition
• Elimination de la salive, des sécrétions rhinopharyngées, trachéales, du contenu d’un éventuel reflux oeso-pharyngé
• Protection des voies respiratoire

Temps buccal

• Préhension buccal
• Préparation / formation du bol : il doit être retenu, pas craché et pas réparti en avant
• Bonne fermeture buccale : permise par les lèvres et les dents en avant et par le voile du palais en arrière qui s’abaisse contre la base de la langue pour éviter que le bol alimentaire ne passe directement dans le pharynx
• Insalivation
• Mastication : bonne mobilité de la langue puis rassemblement du bol

Temps pharyngien

• Propulsion : du bol dans le pharynx jusqu’au sphincter supérieur de l’oesophage (SSO)
• Réflexe de déglutition : débute lorsque le bol alimentaire atteint la base de la langue (déclenchement réflexe par les récepteurs) puis
• Atteint le pharynx grâce aux muscles constricteurs du pharynx (péristaltisme)

Protection des VA

• Eviter le reflux nasal

• Inhibition des centres respiratoires
• Fermeture vélo-pharyngée
• Ascension et avancée du larynx
• Bascule de l’épiglotte
• ADD des cordes vocales
  • Le voile du palais empêche le bol alimentaire de rentrer dans les cavités nasales en s’élevant (il protège donc les VAS)
  • Bascule de l’épiglotte en arrière pour bloquer l’accès aux VAI et les protège
  • Mécanisme de fermeture de la glotte (ADD des cordes vocales)
  • Muscles sus-hyoïdiens : ascension et antériorisation du larynx qui se place sous la base de la langue (protection VAI)

Progression du bol alimentaire (masse noire) ; langue (masse blanche)

Temps oesophagien

Péristaltisme = transport du bol alimentaire tout le long de l’oesophage, du SSO au SIO jusqu’à l’estomac

• SSO : ouverture spontanée ou ouvert par l’étirement du larynx par l’action des muscles sus-hyoïdiens qui viennent ascensionner et antérioriser le larynx
• Péristaltisme oesophagien : contractions musculaires qui permettent de faire progresser le bol alimentaire dans un sens
• Ouverture puis fermeture SIO : dès que le bol apparaît, le sphincter s’ouvre pour laisser le passage puis se referme

Couple fondamental déglutition/respiration

• Coordination étroite
• Déglutition sur le temps expiratoire majoritairement (80%)
• Vigilance pour les patients respi
• Modification des cycles respiratoires
• Désaturation au cours des repas chez les insuffisants respiratoires

Sémiologie et symptomatologie des troubles

• Dysphagie : dysfonction/gêne, douleur, blocage à la déglutition (mal à avaler)
• Fausse route : passage d’une partie du bol alimentaire ou d’un corps étranger dans le larynx (si solide, risque d’obturation des voies aériennes et donc d’un arrêt cardio-respiratoire)
  • Fausse route sans déglutition : absence de réflexe de déglutition
  • Fausse route avant déglutition : retard du réflexe de déglution
  • Fausse route pendant la déglutition : défaut de fermeture du larynx
  • Fausse route après la déglutition : stase importante dans le larynx
  • Fausse route extra-laryngées : fistules trachéo-oesophagienne, RGO (pas d’action MK)
  • Fausse route silencieuse : passent inaperçues

• Toux : rôle d’expulsion des corps étranger ayant pénétré dans les VA
  • Toux réflexe sans fausses routes :exemple de la moutarde piquante qui déclenche un réflexe de toux sans FR (irritation des muqueuses)
  • Toux réflexe avec fausse route
  • Toux volontaire
• Inhalation : passage d’un corps étranger en dessous du larynx (dans la trachée voire dans les bronches)-> risque majeur/facteur favorisant de pneumopathie préférentiellement au lobe inférieur droit (car bronche souche droite plus verticale)
• Autres signes cliniques de troubles de déglutition :
  • Raclement de gorge
  • Apnée prolongée
  • Tachycardie
  • Changement de coloration (visage, lèvres, cyanosées)
  • Voie mouillées
  • Encombrement
  • Pneumopathie
  • Pics fébriles (>38°)
  • Dénutrition, AEG, cachexie

Evaluation de la déglutition

• Interrogatoire
• Examen morphologique
• Examen fonctionnel
• Examen de la déglutition salivaire
• Examen de la déglutition alimentaire (ne pas le faire trop rapidement = dangereux)

Examens complémentaires

• Nasofibroscopie = permet de visualiser la déglutition grâce à une fibre optique placée dans l’oropharynx par voie nasale (réalisé par ORL)
• Visualisation de la dynamique des cordes vocales
• Essai alimentaire (eau gélifiée)
• Vidéofluoroscopie = étude radiologique dynamique de la déglutition d’un bolus baryté (qui se voit à la radio) liquide, pâteux ou solide → mais beaucoup de rayonnements et peu courant dans les services

• Manométrie : mesure des pressions à l’intérieur de la lumière du tube digestif (du pharynx à l’estomac) pour évaluer le péristaltisme (ne renseigne pas sur la protection des VA) → pareil peu courant dans les services

Techniques de rééducation

Objectif : déglutir en protégeant les VAI (voies aériennes inférieures)

Deux types :

• Techniques de rééducation = techniques qui permettent avec le temps d’induire des changements permanents de la physiologie et des mécanismes de la déglutition du patient dysphagique → restaure la fonction
• Techniques de compensation = stratégies permettant un effet direct mais transitoire sur l’efficacité et la sécurité de la déglutition. Ces techniques ne remédient pas au problème de dysphagie. → compenser les déficits, faciliter la déglutition

Préalables :

• Niveau minimum de vigilance du patient
• Installation
• Reventilation du pharynx et le larynx
• Kinésithérapie Respiratoire

1- Installation :

• Au fauteuil +++ (pas au lit !!!!)
• Tenue du tronc = buste redressé, tronc vertical
• Tenu de la tête = droite, cou en rectitude, menton en arrière (rentré), distance pointe de menton / sternum à un travers de main
• MS symétrique et en appui
• MI en flexion (angle tronc-cuisse fermé), pieds en appui

2- Reventilation du pharynx et du larynx →  important pour stimulation et sensibilité

• Mouchage
• Toilette buccale (avec des compresses mouillées autour du doigt du MK)
• Toilette pharyngienne (demander au patient de racler la gorge = hemmage)
• Toilette laryngée (demander au patient de tousser)

3- Kiné respi :

• Désencombrement bronchique (avant, pendant et après la séance) → s’assurer qu’il n’y a pas eu de fausses routes silencieuses
• Travail ventilatoire (patient doit tenir l’apnée (3 sec) pour la déglutition)
• Oxygénation (/!\ le bulbe est sensible à l’hypoxémie)

Rééducation des structures de la cavité buccale

Indication = troubles de la phase préparatoire de la déglutition

• Massage
• Mobilisations passives et étirements
• Stimulations tactiles, stretching, tapping
• Travail musculaire
• Stimulations sensorielles
• Mandibule et muscles masticateurs :  = ouvrir / fermer la bouche, serrer les dents, diduction, propulsion / rétropulsion, mastication (ex: mouillette de pain)

• Les lèvres :  = clown gai et clown triste, lèvres en cul de poule , baiser sonore, Phonèmes ( ba,be,bi…) résistance au doigt du MK dans la bouche

• Les joues : gonflées puis vider, de façon alternée, lèvre sup/inf, rentrer les joues,

• La langue : tirer la langue, vers le menton, vers le nez, rentrée contre résistance, suivre le contour des lèvres, passer sur les gencives, claquer contre le palais et pousser vers le haut (tonification pour la propulsion), phonèmes (dé, té, te, ce = placement de la langue contre les incisives supérieures)

• Le voile du palais : ascension quand : stimulation avec un coton tige, Phonème A / reniflement, bulleur

• Le pharynx : → Indication = troubles de propulsion pharyngée
  • Stimulation de Logemann = stimuler les piliers amygdaliens dans la cavité buccale plusieurs fois puis demander de déglutir → favorise la contraction des constricteurs du pharynx
  • Tong Hold Swallow = patient mord sa langue et avale très fort sa salive → favorise la contraction des constricteurs du pharynx
  • Phonèmes : crac, cric, croc
  • Renforcement = patient en DD demander de soulever sa tête (isométrique, répétitions)

→ Indication =troubles de protection du larynx et des VA / troubles d’ouverture SSO

• Le larynx :  indication = trouble de protection du larynx et des VA
  • Déglutition de la salive
  • Travail de la voix (pas de chuchotement = demander de pousser la voie)
  • Réaliser des apnées (bloquer la respiration et serrer fort la gorge)

Essai alimentaire

Meilleur exercice fonctionnel

• Assis
• Conditions : calme, coopération, concentration
• Prendre le temps nécessaire : séance peut durer 30/45min
• Bolus de rééducation ≠ bolus alimentaire
• Postures de facilitation
  • Manoeuvres Posture en flexion (la + utilisée)  Flexion du rachis cervical SUP (C1-C2) = rentrer le menton et rectitude du rachis cervical moyen et INF
  • Meilleure courses des muscles sus-hyoïdiens = action facilitée

• Indications = trouble de protection du larynx et des VA + trouble ouverture du SSO
  • Posture en rotation (si hémipharynx déficitaire) Rotation de la tête du côté des muscles constricteurs du pharynx déficitaire. (Indication = trouble de propulsion pharyngée unilatérale)
  • Posture en extension : très rarement utilisée car dangereuse !!! → pas la meilleure position pour protéger les VAI (Indication : trouble de la propulsion et de constitution du bolus au cours de la phase buccale)
• Manoeuvres spécifiques :
  • Indication : trouble de protection du larynx et des VA, troubles d’ouverture du SSO, troubles de propulsion pharyngée
  • Contre résistance frontale / sous mentonnière (pour muscles sus-hyoïdiens) = Demander au patient de pousser contre notre main au moment de la déglutition
  • Déglutition maximale forcée : +/- manoeuvre de Mendelssohn (accompagnement de l’ascension et l’antériorisation avec les doigts du MK)  = déglutition avec ascension du larynx max et prolongée (apnée) “avaler en forçant avec dents serrées” , “prolonger volontairement l’élévation pharyngée”
  • Déglutition supra-glottique :  Déglutition précédée d’une fermeture volontaire du larynx  “ Inspirer, bloquer, avaler, expirer”
  • Déglutition super-supra glottique :  déglutition supra glottique + déglutition max forcée

Double déglutition / déglutitions multiples (avaler plusieurs fois)

• Adaptations alimentaires :
  • Modifications des propriétés physiques des aliments : Texture, température (stimuler les thermorécepteurs → éviter la température ambiante moins bien détectée), volume (en donner suffisamment pour stimuler barorécepteurs), gaz (eau pétillante plutôt que l’eau plate)
  • Pas de régime type pour dysphagie
  • Régime haché (mou), mixé sépar (pâteux). Indications : trouble du contrôle oral du bolus, Retard de déclenchement du RD, Trouble de protection du larynx et des VA
  • Régime liquide. Indications : troubles de propulsion linguale, trouble propulsion pharyngée, trouble ouverture du SSO

Solutions palliatives

Quand alimentation per-os est insuffisante ou n’est plus possible

But : apporter les nutriments nécessaires à l’organisme afin d’atteindre et de respecter un état nutritionnel correspondant aux besoins du patient

• Nutrition entérale : administration d’une solution nutritive directement dans le tube digestif → sonde introduite dans le tube digestif par :
  • Voie nasale (mais /!\ RGO car sphincters restent ouverts = difficulté de tolérance de la position allongée)
  • Gastrostomie / jéjunostomie par l’intermédiaire d’une stomie digestive → réservées pour le long cours

• Nutrition parentérale : administration d’une solution nutritive dans le système veineux → via un cathéter veineux court (perfusion périphérique), cathéter central ou chambre implantable mais /!\ risque infectieux = seulement quand voie entérale n’est pas possible