Définitions
La scoliose
“La scoliose est une déformation antéro-postérieure en lordose, engendrée par un mouvement de torsion. Cette déformation s’exprime latéralement” R. Perdriolle – La scoliose : son étude tridimensionnelle”
La scoliose est une déformation du rachis dans les 3 plans de l’espace. Elle associe une déviation frontale, une déviation sagittale et une rotation de la vertèbre sur son axe.
La vertèbre sommet
La vertèbre présentant le plus grand écart avec la ligne médiane dans le plan frontal. C’est la vertèbre qui présente la plus forte rotation et la plus faible inclinaison.
Les vertèbres limites
Vertèbres présentant les plus fortes inclinaisons. Elles permettent de définir l’angle de Cobbs
Les déformations
Plan sagittal
- Effacement voir inversion des courbures physiologiques
Plan horizontal
- Rotation des vertèbres
- Le corps vertébral regarde vers la convexité
- La rotation est maximum au sommet
- La rotation vertébrale entraîne une gibbosité et signe la scoliose
- La gibbosité s’examine en faisant pencher progressivement le sujet en avant. Elle définit la scoliose structurale, témoigne de la rotation et est mesrable.
Pour mesurer la gibbosité
- Apex de la gibbosité : y
- Ligne médiane : o
- A même distance de l’autre côté symétriquement à o : x
- Hauteur H : distance entre l’horizontal et le rachis du côté CL à la gibbosité (niveau à bulle pour être bien à l’horizontal)
Plan frontal
- Déviation latérale du rachis
- La convexité de la courbe définit morphologiquement la scoliose
- Vertèbre sommet et vertèbres limites
- L’angle de Cobb est calculé dans ce plan
- Calcul de l’angle de Cobb : plateau sup de la vertèbre limite sup et plateau inf de la vertèbre limite inf
- Evolutivité si +5° entre 2 radios (6 mois ou 1 an) : valeur pour le suivi du patient
- Pronostic : C>30°, scoliose qui s’aggrave spontanément (difficile de contrôler au delà de la croissance)
Indicateur de traitement :
- C<20° : MK (+/- Corset en fonction âge, évolutivité, localisation)
- 20<C<40° : Corset + MK
- C>40° : Chirurgie
Les déformations vertébrales
Cunéiformisation dans le plan frontal à petite base côté concave
Cunéiformisation dans le plan sagittal à petite base postérieure
Déformation costale
- Concavité : repoussées en avant et latéralement, horizontalisation
- Convexité : repoussées en arrière avec une forte courbure postérieure, verticalisation
Altération structurale du bassin
Vrille et bascule
- ASASIL : altération structurale asymétrique du socle ilio-lombaire : les transverses de L4 et L5 basculent vers le plateau sacré (dans la convexité)
- Forte implication des ligaments ilio-lombaires
- Anomalie structurelle asymétrique de la jonction lombo-iliaque
Angle ilio-lombaire
C’est l’angle formé par la ligne joignant les deux crêtes iliaques et la ligne formée par le plateau inférieur de la vertèbre limite inférieure d’une scoliose lombaire
MK et déformations
Globalement, le MK n’a aucune action réelle sur les déformations vertébrale et costale. Son action s’inscrit dans le cadre de la déformation globale du rachis.
4 types de scoliose
Scoliose thoracique
- 25%
- Limite sup : T4-T5-T6
- Sommet : T8-T11
- Limite inf : T11-T12
- Surtout des scolioses droites, évoluent le plus
Scoliose thoraco-lombaire
- 20%
- Limite sup : T4-T5-T6
- Sommet : T12-L1 (charnière TL)
- Limite inf : L1-L2-L3
- Surtout scoliose gauche, évoluent un peu plus
Scoliose lombaire
- 25%
- Limite sup : T11-T12
- Sommet : L1-L4
- Limite inf : L3-L4
- Surtout scoliose gauche, évoluent peu
Scoliose double courbure
- 30%
- Courbure thoracique + lombaire
- Si équilibré (courbure de même intensité), tendance à se compenser
Evolution de la scoliose
Pronostic évolutif
Selon la topographie
Classification de Ponseti, par gravité croissante :
- Lombaire
- Thoraco-lombaire
- Double majeur
- Thoracique
Selon l’angulation initiale (Stagnara)
Seuil de 30°
- Cobb>30° : évolutives
- Cobb<30° avant la puberté : 60% ont évolutives
Selon l’âge de découverte (Cotrel)
- Infantile
- Juvénile
- Type 1 : 3 à 7 ans
- Type 2 : 7 à 11 ans
- Type 3 : 11 à puberté
- Adolescent
- -> Plus c’est tôt, plus le risque évolutif augmente
Stades de Tanner
- Maturation/critères morphologiques par rapport à la puberté
- Pic de croissance à Tanner 2 (apparition des poils)
- Mesure de la puberté : pieds, mains et nez grandissent en premier, donc si changement de pointure régulier, on se situe à Tanner 2
Stade de Risser
Maturation/critères radiologiques par rapport à la radio du bassin
- Risser 0 : pas de niveau d’ossification secondaire (cartilage)
- Risser 1 : noyau d’ossification secondaire
- Risser 3-4 : fin de la croissance
- Risser 55 : aspect iliaque normal, âge adulte
Courbe d’évolutivité de croissance selon l’âge de l’enfant scoliotique
- P1 : croissance stable jusqu’au début de la puberté
- P : puberté : croissance rapide et pic à P2 (Tanner 2)
- R3 (Risser 3) : diminution de l’évolution de la croissance
Intérêt de dépister et traiter les scolioses évolutives
- Avant puberté (P1) : évolution de moins de 5° en moyenne
- Pendant la puberté : évolution de 10° par an en moyenne
- Certaines évoluent jusqu’à 20° par an : importance de surveiller pour éviter cette évolution
Facteurs pronostics
Synthèses
- Maturation du patient au moment de la découverte
- Angle au moment de la découverte
- Topographie
Facteurs pronostics et seuils
- Chaque facteur pronostic peut-être bénin en fonction du seuil d’aggravation
- Mais si les facteurs s’additionnent, les seuils d’aggravation s’abaissent
| Seuils biomécaniques | Croissance |
| – Cobb à 30° – Rotation à 20° – Si valeurs inférieures aux seuils : aggravation incertaine (60% évoluent) – Si valeurs supérieures aux seuils : aggravation certaine et majeure | – Le pic pubertaire et la croissance constituent un facteur d’aggravation de la scoliose |
Tableau d’évolutivité
Avant puberté : pas de solution chirurgicale
La scoliose peut recommencer à évoluer lors de la grossesse et en post-partum car hyperlaxité
3 cas possibles qui vont avoir des pronostics différents :
| Evolution de la croissance | Pré pubertaire | Pendant la puberté (Tanner 2) | Après la puberté (Passé Risser 3) |
| >45° | Evolution gravissime | Evolution grave | Aggravation lente |
| 20 – 45° | Evolution longue et sévère | Risque d’évoluer | Stable dans 50% des cas |
| <20° | Evolution variable | Stable dans 75% des cas | Stable dans 90% des cas |
Indications thérapeutiques
| Evolution de la croissance | Pré pubertaire | Pendant la puberté (Tanner 2) | Après la puberté (Passé Risser 3) |
| >45° | Corset et parfois arthrodèse précoce (bloque la croissance) | Arthrodèse | Chirurgie si trop d’aggravation |
| 20 – 45° | Rééducation et corset | Rééducation et corset | Traitement si douleur |
| <20° | Rééducation et parfois corset | Rééducation et parfois corset | Surveillance (lombaire+) |
- Seuil de prescription corset : Cobb à 20°
- Seuil chirurgical : 30-35°
- Arthrodèse : opération chirurgicale pour fixer les vertèbres et stabiliser la scoliose. L’arthrodèse se fait sur 3 étages de plus
Cas pratique
| Argument en faveur d’un corset | Argument en défaveur d’un corset |
| – Patient de 11 ans (Tanner 2) donc évolutivité possible – T3-T7-T11 : scoliose thoracique | – Angle de Cobb à 17° |
Examen du sujet scoliotique
Scoliose ou attitude scoliotique
Les 4 critères de la scoliose
- Non réductible
- Radio couché
- Rotation vertébrale
- Gibbosité
Signes de la scoliose
- Asymétrie du pli de taille
- Signe de la lucarne
- Scapula décollée
Attitude scoliotique
- Réductible
- Vérifier l’horizontalité des structure (pli fessier, creux poplité)
- Inégalité de longueur des MI
- -> Traitement orthopédique, pas MK donc importance du diagnostic différentiel
Diagnostic différentiel
- Debout cales sous le pied
- Assis : test de flexion du tronc sur une chaise pour stabiliser le bassin
Points importants du bilan
- Gibbosité : élément de surveillance important
- Raideur / souplesse
- Equilibre : C7 passe-t-il par le pli interfessier
- Angle de Cobb depuis la radio
- Morphostatique : ligne des épineuses, asymétrie pli de taille, scapula, épaule, signe de la lucarne
- Bilan photo standardisé
- Aspect respiratoire (syndrome restrictif)
Traitements
Le massage
- Inefficace sur la scoliose proprement dite
- Détente, prise de conscience
- Assouplissant côté concave, décontracturant côté convexe
La posture
- Assouplissement passif inutile (si pas de muscle pour maintenir) sauf avant corset ou arthrodèse
- Dans le sens de la correction angulaire
- Pas dans un seul plan
- Travail sur l’angle ilio-lombaire (si besoin)
- Ouverture de flanc
- Traction et auto-traction
- Attention au grill costal
Modelage manuel
- S’adresse à la gibbosité
- Travail sur la dérotation
- Couplé à la respiration : résiste à l’inspiration côté concave, favorise la dérotation lors de l’expiration
Renforcement musculaire
- Pas seulement la force
- Eviter les contratctions concentriques et intenses des paravertébraux
- Travail après placement en position corrigée et sous contrôle de cette position
- Recherche d’équilibre et d’harmonie
- Prudence avec les exercices asymétriques
Education posturale
- Basée sur la prise de conscience
- Proprioception et automatisation
Travail ventilatoire
- Attention à la capacité déformante de la ventilation forcée
- Fondamental en pré et post-op
Principes
- Ne pas perdre de vue la nature des déformations dans leur ensemble
- Travailler en position corrigée
- Ne pas trop chercher à assouplir (sauf cas particuliers)
- Ne pas dissocier les différentes qualités
- Toujours coupler la ventilation
- Vigilance sur l’angle ilio-lombaire (si présent)
- Ne jamais rééduquer dans un seul plan isolé : soit travail sur 2 plans, soit on bloque 2 plans et on travaille dans le 3ème plan
Vigilance
Un exercice correcteur sur un point aggrave parfois d’autres déformations. Cet exercice augmente la déformation costale. Il est donc à éviter car il faut travailler dans au moins 2 plans
Exemple de traitement
Traitements fonctionnels
Principes
- Pas de contention
- Basés sur les exercices de rééducation
Indications
- Scolioses structurales mineures
- Cobb<25°
- Evolution faible ou stabilisé
Objectifs
- Stabilité et limitation de la déformation
- Création d’un corset musculaire proprioceptif
- Surveillance et éducation
Axe de travail
- Education posturale
- Renforcement musculaire
Moyens
- Modelage manuel
- Prise de conscience
- Travail actif dans le sens de la correction en position corrigée
- Travail proprioceptif (équilibre, jeux, etc)
Limites
- “Devant une scoliose idiopathique évolutive, le traitement kinésithérapique isolé n’a pas possibilité d’enrayer l’aggravation”
Traitement orthopédique
Indications
- Principes : traitement basé sur la contention et la rééducation avec adjontion d’un corset voire de plâtres
- Indications : scolioses évolutives, angle de Cobb entre 20 et 45° environ
- Objectifs : stopper l’évolution, attendre la fin de la croissance dans des conditions favorables et sécurisées
- Avantages : efficaces si bien réalisé et si le corset est porté
- Inconvénients : long, tolérance, restriction respiratoire, corrige assez mal les composantes en extension
Types de corset
| Passif : Cheneau, Garchois, Lyonnais | Actif : Milwaukee, Saint Etienne | hyper-correcteur : Chaleston |
| – Appuis multiples – Corrections passives – Contraintes sur la cage thoracique | – rappel extéroceptif pour se grandir – Têtière – Activité du patient | – Vont dans le sens inverse des déformation (inclinaison) – Port nocturne – Contraintes ++ |
| – Corset Cheneau (CTM) : scoliose dorsale, dorsolombaire et double à forte rotation vertébrale, port 23/24h – Corset lyonnais (3 points) : scoliose lombaire ou dorso-lombaire, 23/24h | – Corset Milwaukee : scoliose dorsale, dorsolombaire et double, port 23/24h, auto-correction, dérotation et translation – Corset Saint-Etienne : sangle élastique, port 23/24h |
Rééducation et corset
- Le corset contribue à la rééducation dans de bonnes conditions mécaniques
- Travail actif : ne pas négliger la préparation du sevrage
- Travail ventilatoire
- Adaptation du corset et surveillance
- Assouplissement juste avant la confection du corset
- Automatiser les corrections +++
Les méthodes
- Klapp : travail en quadrupédie (pas de scoliose chez les quadrupèdes)
- Von Niederhoffer : basée sur des renforcements et des corrections analytiques. Succession de contractions isométriques et de relâchements sur une sélection personnalisée de muscle : recherche d’une inversion de point fixe (fixer scapula de la scapula dans la concavité pour réaxer le rachis)
- Schroth : correction passive dans les 3 plans par positionnement, cales, respiration, auto-agrandissement et auto-feed-back par mirroir
- Mézière : notion de détorsion et de délordose, couplage ventilatoire
Aucune méthode n’est validée sérieusement, elles sont inutiles isolément mais peuvent servir de base de réflexion.
Conclusion
- Pas de rééducation isolée sur des scolioses évolutives
- Pas d’application “sectaire” de méthode/recette
- Personnaliser le traitement
- Evaluer et ajuster
- Surveiller et rendre compte
Traitement chirurgical
Séquences thérapeutiques classique
Temps préparatoire
- Ventilation
- Assouplissement (pour une meilleure correction possible post-op)
- Corset/plâtre/traction
- Information et planification de l’intervention
- Réserve de sang pour autotransfusion
Déroulé
- Arthrodèse + greffe en un seul temps = bloc vertébral
- Lever précoce : 5-10e jour
- Pas de contention
- Indication de rééducation variable
Procédés
- Plusieurs type de chirurgie (Gold standard : Dubousset, correction dans les 3 plans)
- Combinaison d’une ostéosynthèse et d’une arthrodèse
- Thoracoplastie complémentaire possible
Indication Dubousset
- Suite d’un traitement orthopédique bien conduit mais insuffisamment efficace (10% des cas)
- Evolution gravissime faute d’un traitement orthopédique correct
- Forme d’emblée sévère
- Refus de traitement orthopédique
- Formes très évolutives
Soins post-opératoires
- Premier lever (attention à l’hypotension orthostatique)
- Travail ventilatoire, plus encore si thoracoplastie
- Travail musculaire très doux
- Indication de rééducation variable
Rééducation post-opératoire
Objectifs
- Premier levé
- Ventilation
- Education et correction posturale
Principes
- Travail très doux (4 mois)
- Adaptation des positions assises si étages lombaire (L3 et au delà)
- Pas de mouvement dans la zone arthrodésée
Inconvénients
- Rigidie le rachis
- Devenir des disques sous-jacents
- Endommage les muscles
- Risque neurologique
- Intervention lourde
Avantage
- Correction excellente
- Définitive et rapide
- Souvent préférée au corset
- Peut corriger les lordoses
- Bon effet esthétique
