Champs spécifique – brûlure

Définition

Transfert d’énergie entre une source et la peau (ou muqueuse) entraînant une destruction plus moins importante de la peau

Types

• Thermiques : 94%
• Electriques, chimiques, irradiations, mécaniques (frottement) : 6%

Conséquences

• Fuite hydro-électrolytique externe (suintement) et interne (oedème) : 2ème cause de mortalité après la cause
• Perte calorique (hypothermie) et protéique (perte d’albumine)
• Immuno-dépression par emballement inapproprié du système immunitaire
• Déséquilibre glycémique
• Infection par perte de la barrière, immunodépression + chambre chaude + humidité (patient suite)
• Douleurs, séquelles en cas de brûlure profonde

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Evaluation de la gravité

Gravité selon l’étendu

Gravité selon la profondeur

1er degré

• Erythème (rougeur) et douleur, “coup de soleil”
• Touche les couches superficielles de l’épiderme
• Cicatrise en moins de 7j
• Desquamation possible mais sans cicatrice

2ème degré superficiel

• Phlyctène (cloque)
• Sous-sol rouge vif hyperalgique
• Blanchiment à la vitropression puis rougit à nouveau
• Cicatrise sans séquelle <12j
• La bulle se décolle à l’intérieur de l’épiderme mais ne touche pas aux cellules basales qui permettent la cicatrisation

2ème degré profond

• Phlyctène +/-
• Sous-sol rose pâle peu sensible, pas suintant ni hypersensible
• Cicatrise très difficile >21j, nécessite souvent une greffe
• Scarification en surface : ne saigne pas ; scarification en profondeur : saigne

3ème degré

• Peau totalement brûlée mais pas ce qu’il y a en dessous
• Noir, brun ou blanc : dépend de l’agent qui brûle
• Insensible à la piqûre et à la scarification
• Ne cicatrise pas spontanément
• Nécessite une greffe

4ème degré

• Atteinte dépassant la peau

Règles des 3 semaines

• Toute brûlure non cicatrisée à 3 semaine est une brûlure profonde : elle doit être greffée
• Savoir quand la brûlure a été faite, ne pas se fier à ce qu’on voit sur le moment

Gravité selon la localisation

• Organes sensoriels : oeil, main
• Risques fonctionnels : mains, plis flexion, région faciale
• Risques infectieux : région périnéale, problèmes urinaires et fécaux
• Risque d’effet garrot : brûlure profonde et circulaire (inextensible -> oedème -> incision nécessaire)

Gestes en cas de brûlure

Refroidissement

• Eau courante (15°) pendant 10-15mn le plus tôt possible : diminue l’approfondissement de la brûlure (inversion d’échange de la chaleur)
• Gels d’eau
• Si eau trop froide : risque de vasoconstriction et d’aggravation
• Attention au risque d’hypothermie pour les grands brûlés

Incisions de décharge

• Pour les brûlures circulaires et profondes
• Brûlure inextensible sur gonflement par oedème : effet garrot
• Geste d’urgence : sectionner la peau pour éviter l’ischémie

Complications

Approfondissement

• Brûlure superficielle qui devient profonde
• Causes : sepsis, drogue, diabète, cigarette

Atteintes respiratoires

• Brûlure de l’arbre respiratoire par inhalation de fumée
• Brûlure vibrisse nasales : poils du nez
• Voix rauque : oedème du larynx
• Toux avec expectoration de suie : dans les bronches
• Sibilances : oedeme dans les bronches

Bilan par fibroscopie bronchique

Autres atteintes respiratoires

• Blasts (explosion) : onde de choc avec des lésion de pression au niveau des alvéoles pulmonaires (examen par otoscopie)
• Intoxication au Co (monoxyde de carbone) : oxygénation, caisson hyperbare pour remplacer le CO par de l’O2
• Intoxication au cyanure : combustion des matières plastiques dégage du cyanure. Traitement par hydroxo-cobalamine (antidote du cyanure) à injecter rapidement

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Facteurs pronostics

• Pourcentages des brûlures
• Profondeur (et circulaire ou non)
• Lacalisation (visage, main, périnée)
• Terrain / âge
• Pathologie associée (fracture, atteinte respiratoire)
• Score de Baux (âge + surface brûlée) : score <50 = 100% survie ; >100=20% de survie
• Cotation UBS (unité Brûlée Standard) : surface brûlée + 3x surface en 3ème degré : mineure (25UBS), grave (100), mortelle (200)

Cas de figure

• Pas d’hospitalisation : brûlure <10%, superficielle, jeune, sans tare ni lésions associées
• Hors de ces critères : hospitalisation

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Traitements

• Réanimation hydro-électrolytique
  • 20 à 30ml/kg de Ringer Lactate pendant 1h
  • Règle d’Evans : 1ml/kg/% de surface corporelle brûlée
  • Critères de bons remplissages : pouls, PA, diurèse, pesée quotidienne
• Chirurgie : incision de décharge/greffe
  • Avant 5j pour éviter les risques d’inflammation, de surinfection, de rétractions, de dénutrition
  • Plan tangentiel ou par avulsion (plan en dessous)
  • Greffe de peau pleine : meilleur résultat. Prise pas bistouri
  • Greffe de peau expansé : plus économique. Prise par dermatome
  • Technique de Meek : pouvoir d’expansion plus grand mais difficulté sur infection (collé avec du Thul) et plus chère
  • Substitut dermique : recouvrement d’attente, amélioration qualitative
  • Homogreffe (quand autogreffe impossible) : peau prélevée sur cadavre (xenogreffe : sur animaux). Marche temporairement car réaction immunologique de rejet) : couverture temporaire pour constituer une protection contre les bactéries et la fuite d’hydro-électrolytique
  • Mixte (technique du sandwich) : autogreffe recouverte d’homogreffe en cas de maille très large
  • Culture d’épiderme : exception, pour grands brûlé (70-80%), long (3 semaines), très cher, très fragile, parfois le patient meurt avant
  • Lambeau : tissu cutané avec autonomie vasculaire pour fermer une cavité ou structure incapable de cicatriser
• Soins infirmiers : pansements complexes
• Kiné : depuis la phase aiguë jusqu’à la fin des séquelles
• Nutritionniste pour la perte calorique (cicatrisation consomme des calories)
• Vaccination anti-tétanique, pas d’antibiotique (sauf en cas d’infection)

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Les types de brûlure

Les brûlures électriques

• Brûlure consécutif au passage du courant à travers le corps, avec un point d’entrée et un point de sortie, avec passage entre les 2. A différentier de l’arc électrique (flamme ou chaleur issue d’une explosion électrique)
• Passage à travers le corps : peut léser les organes (os, nerfs, muscles)
• L’os est un mauvais conducteur électrique. Il chauffe et brûle le muscle et peut provoquer un syndrome de loge par gonflement du muscle.
• Les fibres musculaires éclatent et libèrent de la myoglobine qui passe dans la circulation et provoque une insuffisance rénale

Les brûlures chimiques

• Base : nécrose molle (liquéfaction)
• Acide : nécrose sèche
• Traitement : lavage à l’eau pour diluer et éliminer le produit
• Diphlotérine : bloque toute réaction chimique
• Cas particulier : inhalation fumée toxique qui passe par les poumon puis dans la circulation systémique. En cas de doute, appeler le centre anti-poison (Fernand Widal)
• Acide fluorhydrique : pansement au calcium qui attire le produit vers l’extérieur comme une pompe

Brûlure et fracture

• Difficulté diagnostic car le patient est souvent sédaté
• Traiter la fracture avant la brûlure : chirurgie par clou centro-médullaire (ouverture minime pour diminuer le risque de sepsis)
• Commencer le plus tôt possible. Après un délai de 12h, chirurgie par fixateur externe

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PEC après la phase de cicatrisation

• Phase d’hypertrophie puis maturation : risque de démangeaison par manque de maturation : s’améliore avec le temps.
• Crème hydratante pui relipidifiante pour remplacer la sueur et le sébum
• Pressothérapie : vêtement compressif appui sur la cicatrice pour améliorer la maturation cicatricielle
• Cure thermale : essentiellement intérêt de la douche filiforme, réadaptation sociale, action sur le prurit et l’hypertrophie

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Evolution spontanée des greffes

• Rétraction, séquelles esthétiques et fonctionnelles
• Traitement des séquelles vers 1 an après la brûlure par greffe ou lambeau
• Greffe de peau : plus elle est épaisse, plus elle sera élastique et esthétique, et moins elle se rétractera

Techniques chirurgicales

Lambeaux

• Lambeau de transposition : faire basculer un morceau de peau pour recouvrir un trou
• Bride du pli du coude : lambeau thoracique provisoires sur le pli du coude puis sevrage

Plastie en Z

• Effet d’allongement par échange de laxité hauteur/largeur
• Uniquement sur les brides linéaires (bride : corde qui empêche le mouvement)

Plasties en trident

• Bride la première commissure

Expansion

• Ballon sous la peau pour expandre (comme femme enceinte)
• Seule technique qui augmente le capital de peau saine
• Augmente la taille du lambeau

Reconstruction en 3D

• Reconstruction d’oreille avec du cartilage costaux
• Se fait aussi pour le nez, les paupières

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Autres complications

Ostéomes

• Fréquent chez les grands brûlés
• Coude le plus touché
• Parfois asymptomatique
• Opération pour exciser l’écaille osseuse
• Kiné post-op

Cancérisation

• Le plus souvent sur des cicatrices de plus de 10 ans
• Biopsie sur plusieurs endroits : certaines zones peuvent être positives, d’autres négatives