Champ spécifique – Diabète

Table of Contents

Classification des diabètes

Secondaire

Cause identifiée, diabète potentiellement réversible

  • Chirurgie : pancréatectomie
  • Maladies : pancréatite chronique calcifiante, hémochromatose, mucoviscidose, endocrinopathies (Cushing, acromégalie)
  • Médicaments : corticoïdes, immuno-suppresseurs, neuroleptiques 2ème génération

Primitifs : génétiques

Polygéniques

  • Type 1 : “classique”, “type 1 lent” : LADA (Latent Autoimmun Diabet in Adult), autres (diabète cétosique du sujet d’origine africaine)
  • Type 2 : près de 90% des diabètes primitifs

Monogénique

MODY : maturity Onset Diabetes of the Young

Autres

Mitochondriaux, inclassables

Définitions – diagnostic

Norme

Glycémie normale à jeun <1,10g/l

Hyperglycémie chronique

Glycémie comprise entre 1,10g/l et 1,26g/l
=> Seuil d’augmentation du risque vasculaire

Diabète “sucré”

Glycémie à jeun >1,26g/l (à 2 reprises) (ou glycémie aléatoire >2g/l)
=> Seuil d’apparition de la rétinopathie, lésion pathognomonique du diabète

Rappels de de physiologie

Le pancréas

Il sécrète

  • Des enzymes pancréatiques déversées dans le tube digestif : sécrétion exocrine
  • Des hormones déversés dans le sang ; insuline (cellules beta), glucagon (cellules alpha) : sécrétion endocrine

L’insuline

  • Il permet au glucose de rentrer dans les cellules des tissus musculaires, adipeux et hépatique.
  • Elle fait donc baisser le taux de glucose plasmatique (glycémie) : c’est une hormone hypoglycémiante
  • Elle est également anabolisante : protéinogénétique, lipogénétique, glycogénogénétique

Le diabète de type 1

Anciennes terminologie

  • Diabète insulino-dépendant (DID)
  • Diabète juvénile
  • Diabète maigre

Facteurs génétiques

  • Le DT1 est une maladie auto-immune survenant chez les sujets génétiquement prédisposés
  • Cette prédisposition est présente même si, dans 95% des cas il n’existe pas d’ATCD familiaux connus
  • Liaison complexe avec le système HLA. Certains facteurs sont prédisposants, d’autres protecteurs, leur effet varie selon les populations.

Epidémiologie

  • Risque de DT1 en France : 0,4%, en augmentation depuis 10 ans
  • Survient habituellement avant 35 ans (pic à l’adolescence) mais peut survenir à tout âge
  • Apparenté de 1er degré : mère 2-3%, père 5%
  • Deux parentsdiabétiques type 1 : 30%
  • Jumeaux homozygotes : 50%
  • Jumeaux homozygotes + HLA : 70%

Physiopathologie

Mécanisme initial

  • Insulite (Inflammation des îlots de Langerhans du pancréas) initiée par les lymphocytes T4
  • Puis destruction des cellules beta par des lymphocytes T8 cytotoxiques
  • Apparition du diabète quand environ 90% des cellules béta sont détruite
  • => Aboutit à une carence absolue en insuline

Relation avec les signes cliniques

Début rapide (quelques semaines) avec :

  • Syndrome cardinal : polyro-polydypsie + amaigrissement + asthénie
  • Cétose : signe la carence insulinique (accumulation de corps cétoniques dans le sang)

Mécanismes

  • Hyperglycémie par la baisse de l’utilisation périphérique du glucose
  • Glycosurie : quand la glycémie dépasse le seuil rénal du glucose (1,8g/l)
  • Perte calorique ->amagrissement et asthénie -> Polyurie osmotique -> polydipsie (sensation de soif exagérée)
  • Augmentation de la lipolyse et protéolyse -> cétonurie (élimination urinaire excessive de corps cétoniques) et augmentation de la cétonémie (augmentation de la teneur en sang en corps cétoniques)

Evolution de la maladie

  • Rémission totale ou partielle dans au moins 25% des cas (lune de miel)
  • Favorisée par l’insulinothérapie intensive et précoce
  • Rechute inéluctable après 6 à 12 mois

Le diabète de type 2

Ancienne terminologie

  • Diabète non insulino-dépendant (DNID)
  • Diabète de la maturité
  • Diabète gras, diabète floride

Epidémiologie

  • En France en 2019 : 4,5M de diabétique (90 DT2), 1M qui s’ignorent
  • Projections mondiales : Afrique +143%, Afrique du N et Moyen-Orient +96%, Asie du SE +74%
  • 2013 : 5,1M de décès dans le monde, 14000/jours (1/sec)
  • Fréquence en augmentation du fait de l’augmentation de l’obésité, de vieillissement de la population, de l’exposition chronique aux perturbateurs endocriniens environnementaux
  • Âge moyen 63 ans, pic entre 75 et 79 ans
  • Prévalence plus élevée dans certaines régions (Nord, DOM-TOM) et dans les CSP les plus défavorisées
  • Rôle déterminant des facteurs génétiques : un des 2 parents DT2=30%, jumeau monozygote = 90%
  • Selon les populations : Chine <3%, Maurice 10-20%, Polynésie >20%

Physiopathologie

2 anomalies métaboliques génétiquement programmées

Insulinorésistance

  • Favorisée par la surcharge adipeuse abdominale
  • Incapacité de l’insuline à obtenir une réponse maximale au niveau de ses organes cibles
  • Prédomine au niveau du muscle : défaut de captation musculaire du glucose
  • Au niveau hépatique : accroissement de la production de glucose à l’origine de l’hyperglycémie à jeun

Insulinopénie relative

  • Insuffisance de sécrétion d’insuline compte tenu du niveau de la glycémie
  • Ce trouble est évolutif et inéluctable, s’aggravant avec l’âge et la durée du diabète, jusqu’à conduire au maximum au diabète insulino-nécessitant

Diagnostic

Dépistage

  • Maladie longtemps asymptomatique, parfois révélée par un accident cardio-vasculaire, des infections récidivantes
  • A la découverte, 50% des patients ont déjà des complications
  • Dépistage par glycémie veineuse à jeun

Qui dépister ?

Tous les patient avec FDR

  • ATCD familiale de DT2
  • ATCD de diabète gestationnel ou de macrosomie foetale

Syndrome métabolique avec :

  • HTA (>140/80 mmHG)
  • Hyperglycéridémie (>2g/l) et/ou HDL-cholestérol bas (<0,35g/l)
  • IMC >27 kg/m2
  • Tour de taille >88cm femme, 102 cm homme

Objectif général du traitement du diabète

Prévenir les complications

  • Aiguës : surtout DT1 : hypo ou hyperglycémie, acido-cétose
  • Chroniques : macro et micro-angiopathies

Moyen

  • Equilibre glycémique optimal (dosage HbA1C ou données FSL)
  • Contrôle des FDR : TA, LDL-C, tabac

Stratégie thérapeutique dans le DT2

  • Mesures hygiéno-diététiques (MHD)
  • Médicaments : les anti-diabétiques oraux (ADO), les injectables non-insuliniques, l’insulinothérapie
  • Le traitement des autres facteurs de risque cardio-vasculaire

Mesures hygiéno-diététiques dans le DT2

Diététique

  • Alimentation équilibrée en 3 repas
  • Apport calorique adapté au poids
  • Pas de glucides simples, privilégier aliments avec index glycémique bas
  • Attention aux aliments riches en graisses saturées. Privilégier les graisses mono ou poly-insaturées
  • Fibres ç chaque repas
  • Alcool <2 verres de vin/jour max

Activité physique en endurance

  • Ne fait pas maigrir !
  • Diminue l’insulinorésistance : efficacité sur IR 48h max, donc tous les 2j minimum
  • Augmente la masse maigre
  • Diminue le niveau de stress surtout pratiquée dans la nature
  • Augmente la faim à jeun mais augmente le rassasiement
  • L’AP doit etre choisie par le patient, elle doit être progressive et régulière

ADO et injectable non insulinique

Biguanides

  • Meltformine, Glucophage, Stagid
  • Traitement de 1ère intention du DT2, seul insulino-sensibilisateur disponible
  • Diminue l’insulinorésistance et la néoglucogénèse hépatique
  • Effets II : pas d’hypoglycémie
  • Troubles digestifs : doses progressives, prise au milieu ou en fin de repas (acidose lactique)

Sulfamides

  • Glibenclamide, Glicazide, Glimépiride
  • Insulino-sécréteur, durée plus ou moins longue
  • Hypoglycémie, prise de poids, allergies

Glinides

  • Novonorm, Répaglinide
  • Insulino-décréteurs, durée d’action courte
  • Elimination biliaire et non rénale
  • Effets II : hypoglycémie, donc pas de repas, pas de comprimé

Inhibiteur de l’alpha glucocidase

  • Diastabol, Glucor
  • Diminuent l’absorption du glucose dans l’intestin, donc la glycémie post-pradiale : ne pas prendre si pas de repas
  • Pas d’hypoglycémie
  • Ballonnements et douleurs abdominales

Les incrétines

Les analogues du GLP1

  • Injectables non insuliniques : incrétino-mimétiques
  • Agissent comme le GLP1 : stimulent la sécrétion d’insuline et inhibent celle du glucagon en présence de glucose
  • Effets II : pas d’hypoglycémie, perte de poids

Les inhibiteurs de la DPP4

  • Médicaments per os
  • Moins puissants que les GLP1-A
  • Pas d’hypoglycémies, neutres sur le poids

Les gliflozines

  • Inhibiteurs des SGLT2 (co-transporteurs sodium-glucose de type 2)
  • Mécanisme d’action : augmente la glycosurie (présence de glucose dans les urines)
  • Effets II : Pas d’hypoglycémie
  • Attention aux infections génitales/urinaires
  • Indications des gliflozines en cardiologie (insuffisance cardiaque) et en néphrologie

Place de l’insulinothérapie dans le DT2

Prescription quand hbA1 reste supérieure à 8% malgré traitement oral maximal et lorsque la diététique et l’AP ne sont pas améliorable

  • Dose minimale efficace car entraîne une prise de poids et risque d’hypoglycémie. Injection d’insuline lente au coucher ou le matin, en association avec les ADO
  • Seuls traitements à risque d’hypoglycémie : sulfamides hypoglycémiants, glinides et insuline rapide. Patient sous SH : décaler la prise au repas suivant. Patient sous glinide : sauter la prise

Stratégie thérapeutique dans le DT1

Traitement insulinique

  • Traitement qui ne doit jamais être arrêté
  • Le traitement est palliatif, à vie

L’insulino-sécrétion physiologique

Schéma insulinique

Reproduire l’insulino-sécrétion physiologique = schéma basal-bolus optimisé :

  • 3 bolus prandiaux par analogue rapide de l’insuline + couverture basale par insuline lente (4 injections/jour)
  • ou 2 injections lentes et 3 inections rapides aux repas
  • ou pompe
  • Doses : selon phase d’observation initiale et adaptation des bolus en fonction des glycémie, des l’AP et des l’alimentation prévue
  • Effet II : hypoglycémies, prise de poids, lipodystrophie

Traitement non insulinique

  • Accompagnement et soutien psychologique
  • Alimentation variée avec apports glucidiques réguliers, index glycémique
  • Exercice physique régulier : nécessite d’adapter les doses d’insuline (risque d’hypoglycémie retardée). Beaucoup plus compliqué que dans le DT2 non insuliné

L’insulinothérapie fonctionnelle

  • Apprentissage actif : ajuster ses doses d’insuline à ses besoins physiologiques
  • Centrée sur lui-même et son mode de vie

Trouver la bonne dose d’insuline basale

  • Sert à assurer les besoins vitaux des cellules (“insuline pour vivre”)
  • Si arrêt : cétose puis acido-cétose potentiellement létale
  • Evaluée par l’épreuve e jeûne aglucidique. Suppose de connaître ses objectifs glycémiques

Trouver la bonne dose d’insuline rapide

  • “Insuline pour manger” : calcul à partir des ratios théoriques, après comptage des glucides du repas, le plus rapidement possible, à l’oeil

Savoir corriger sa glycémie

  • Insuline “de correction ou de compensation”
  • Si la glycémie est trop élevée avant un repas, il faut injecter un supplément d’insuline pour la ramener à un niveau souhaité
  • Déterminer combien d’unité d’insuline fait baisser la glycémie (sensibilité à l’insuline)

L’alimentation intuitive

  • Travail sur les sensations alimentaires, les envies de manger émotionnelles, l’acceptation de soi
  • Pour apaiser la relation à l’alimentation, augmenter l’estime de soi et tendre vers son poids d’équilibre
  • Effets très positif sur les glycémies !
  • Favoriser une perte de poids même modeste mais durable
  • Ne pas induire de restriction cognitive qui expose à l’échec, aux TCA avérés, à l’anxiété

Diabète gestationnel (DG)

Définition

Trouble de la tolérance du glucose diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse

Diagnostic

  • Au premier trimestre : glycémie veineuse à jeun 0,92g/l
  • Entre 24 et 28 SA : HPO, 75g de glucose : T0 à à,92, T60 à 1,8, T120 à 1,53
  • Une seule valeur pathologique suffit pour poser le diagnostic
  • 6% des grossesses en France

Facteurs de risque

  • ATCD de DG ou macrosomie
  • ATCD familiaux de DT2 chez apparentés 1er degré
  • IMC > 25kg/m2
  • Âge > 35 ans

Métabolisme glucidique pendant la grossesse

1ère partie : anabolisme facilité

  • Mise en réserve de glycogène et de lipides
  • Augmentation de la sensibilité à l’insuline dès les premières semaines (hormone anabolisante)
  • Augmentation de l’utilisation périphérique du glucose
  • Diminution des glycémies à jeun de 10 à 15%

2ème partie : catabolisme privilégié

  • Mobilisation des substrats vers le foetus pour une croissance optimale
  • Insulino-résistance modérée, nécessaire et physiologique

Stratégie thérapeutique dans le DG

Régime sans sucres simples et ASG

Objectifs glycémiques

  • avant repas : <0,95 g/l
  • 2 heures après : <1,20 g/l
  • Au bout d’1 à 2 semaines : si les glycémies sont aux objectifs : poursuite du régime jusqu’à la naissance

Si les résultats ne sont pas aux objectifs

  • Introduction d’une insulinothérapie basale et/ou prandiale
  • Avec poursuite du régime et ASG

Recommandations hygiéno-diététiques

  • 25-35kcal/kg par j
  • 0 sucre rapide
  • Glucide = 50% de la ration répartie sur 3 repas
  • >1600 kcal/j même chez obèse
  • Activité physique : 30mn 3 à 5 fois/semaine

Après la naissance

  • Surveillance : glycémie à jeun à 3 mois puis les 1 à 2 ans à vie
  • Prévenir l’apparition d’un éventuel DT2 à distance : mise en place de MHD (seul cas om l’efficacité à été prouvé)

Les complications des diabètes

Complications aiguës

Acido-cétose

  • Surtout pour le type 1
  • Signe la carence insulinique
Mécanisme
  • hypersécrétion d’hormones hyperglycémiantes et cétogènes (glucagon)
  • dans le but de corriger l’hypoglycémie intra-cellulaire des tissus insulino-dépendants
  • en générant glycognénolyse puis protéolyse et lipolyse
Circonstances
  • arrêt de l’insuline
  • problème de pompe
  • augmentation des besoins
  • autres
Clinique
  • Polyurie-polydipsie (augmentation volume d’urine et sensation de soif intense) depuis quelques semaines
  • Nausées, douleurs abdominales
  • Haleine cétonique
  • Déshydration globale qui évolue vers une obnubilation puis un coma
Signes biologiques
  • Hyperglycémie
  • Cétonie >1,5mmol (N<0,5)
  • Acidose métabolique : pH diminue
  • Déshydratation importante
Traitement
  • Insuline IV
  • Réhydratation (sérum physiologique) 2l les 2 premières heures
  • Supplémentation potassique systémique
  • Sérum bicarboné si pH<7

Coma hypoglycémique

Peut survenir chez DT1 et DT2 traité par sulfamides hypoglycémiants, répaglinide, insuline
Définition de l’hypoglycémie <0,60g/l

Causes
  • Repas sauté
  • AP imprévue
  • Erreur de doses
  • Plusieurs combinées
Clinique
1er stade : de la glucopénie et de la riposte végétative
  • Asthénie, faim
  • Palpitation, tremblements, sueurs, pâleur, sialorrhée, sensation de froid
2ème stade : de la neuroglucopénie corticale
  • Ralentissement idéo-moteur, désorientation
  • Diplopie et autres troubles visuels
  • Hallucinations
  • Vertiges, céphalée, paresthésie, mono ou hémi-parésie
  • Trouble psy : irritabilité, agressivité, voire délits
  • Apathie, anxiété, attaque de panique, pleurs
3ème stade : de la neuroglucopénie profonde
  • Coma calme et profond avec sueur profuses, sans hyperpnée, sans signes de déshydratation
  • Parfois convulsions, abolition ROT, Babinsky
Traitement
  • Injection IV : réveil immédiat
  • Puis perfusion si trouble digestif ou âgé
  • Glucagon si patient agité ou pas de veine
  • Chercher la cause : réadaptation du traitement, éducation thérapeutique

En résumé

  • hypoglycémie : incidence bien supérieure à ce qu’on croit généralement chez patient DT2 insulino-traité ou sous sufamide hypoglycémiant ou sous glinide
  • Acido-cétose : quand le patient est devenu insulino-nécessitant (“diabète 2.5”)

Les complications chroniques

Les complications dégénératives

Liées à l’hyperglycémie chronique

  • Vasculaires : macro et micro-angiopathie
  • Neuropathiques : mixte : micro-angiopathie et gluco-toxicité
  • 1ère cause d’amputation non traumatique des MI
  • 1ère cause de cécité et de troubles visuels
  • Mortalité cardiovasculaire x2

Le diabétique, un malade vasculaire

Macroangiopathie
  • Les grosses artères : coronaires, TSA, MI (angor, AVC, AOMI)
  • Mécanisme : plaque d’athérome et occlusion progressive de l’artère
  • Signe clinique selon la localisation : angor, claudication intermittente, signe d’AIT ou rien (TSA)
Microangiopathie
  • Rétine, rein, nerfs
  • Cécité, insuffisance rénale, neuropathie sensitive (peut aussi être motrice et végétative)
  • Cas particulier : le pied diabétique “insensible et mal vascularisé”

Atteinte micro-angiopathique

La néphropathie
  • Diabète : 1ère cause de dialyse dans les pays développés
  • Elle évolue à bas bruit vers l’insuffisance rénale modérée puis terminale
  • Evaluée par le rapport microalbuminurie/créatinurie
  • Traitement : équilibre glycémique et tensionnel optimal, gliflozine
La rétinopathie
  • Traitement : équilibre glycémique optimal
  • Attention, si glycémie haute, ne pas baisser brusquement

Le pied diabétique : neuropathie et macroangiopathie

  • 1ère cause d’amputation non traumatique des MI
  • 15% des diabétiques présenteront une ulcération podologique
Physipathologie
  • Trouble de la sensibilité tactile, algique et thermique
  • Déficit moteur : déséquilibre extenseurs/fléchisseurs du pied
  • Atteinte végétative : source de sécheresse cutanée, oedèmes et troubles vasomoteurs
  • Stade avancé : ostéo-arthropatie nerveuse diabétique (“pied de Charcot”)
Mécanismes
Les lésions post-traumatiques
  • Brûlure
  • Corps étranger
  • Blessure par la chaussure
  • Chirurgie de salle de bain : taille des ongles, râpe, etc
  • Pommade corricide, verrucide
Le mal perforant plantaire (MPP)
  • Siège aux points d’appuis : têtes de métatarsiens ++
  • Succession de microtraumatisme répétés, indolores
  • Aggravés par les troubles trophiques
  • Formation d’hyperkératose et cisaillements des tissus sous-jacents
  • Surinfection qui diffuse aux tissus voisins : destruction articulaire, tendineuse
  • Maximum : plaie transfixiante
Traitement
  • Soins locaux : toilette (savon), détersion mécanique
  • Décharge : un MPP qui n’est pas déchargé doit être considéré comme non traité
  • Recherche d’ostéite
  • Antibiotiques au cas par cas