Membre inférieur

ACL CLINICAL PRACTICE GUIDELINE par Ohio State Sports Medicine Physical Therapy

Résumé des recommandations

Précaution

• Aucun test sur ligaments réparés ou reconstruits (Lachman, tiroir antérieur/postérieur, contrainte en varus/valgus) avant 12 SEMAINES.
• Aucun exercice isotonique contre résistance des ischio-jambiers pendant 8 semaines avec autogreffe des ischio-jambiers.
• Aucune extension du genou en chaîne cinétique ouverte avec charge au-delà de 45 degrés pendant 8 SEMAINES.
• Réparation du ménisque :
  • Aucun exercice thérapeutique en charge (WB) > 90° pendant 8 SEMAINES.
  • PWB pendant 4 SEMAINES.
  • Aucune flexion forcée au-delà de 90° pendant 4 SEMAINES.

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Outils d’évaluation

Recueillir au moins un des éléments suivants lors de l’évaluation initiale, mensuellement et à la sortie. Veiller à la cohérence de l’outil de mesure utilisé à chaque fois.

• IKDC (International Knee Documentation Commitee)
• KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score)
• ACL-RSI (Anterior Cruciate Ligament – Return to Sport and Injury)
• TAS (Tegner Activity Scale)

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Test de force

• Test isométrique à tout moment (fixé à 90°)
• Test isocinétique au plus tôt à 12 semaines

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Critères de sortie d’un dispositif d’assistance

• ROM : Extension active complète du genou ; absence de douleur en surpression passive.
• Force : Capacité à réaliser un quadriceps isométrique puissant avec tétanie complète et glissement rotulien supérieur, et capacité à réaliser un SLR 2×10 sans décalage du quadriceps.
• Épanchement : 1+ ou moins est préférable (2+ acceptable si tous les autres critères sont remplis).
• Appui : Déambulation indolore sans déviation visible de la marche.

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Critères pour initier la course et le saut

• ROM : amplitude complète et indolore du genou, symétrique au membre non atteint
• Force : Test isocinétique à 80 % ou plus pour les ischio-jambiers et les quadriceps à 60°/s et 300°/s
• Épanchement : 1+ ou moins
• Charge : Mécanique de marche et de jogging normalisée
• Contrôle neuromusculaire : Saut sur place sans douleur

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Critères de retour au sport

• ROM : amplitude complète et indolore du genou, symétrique au membre non atteint
• Force : Test isocinétique à 90 % ou plus pour les ischio-jambiers et les quadriceps à 60°/s et 300°/s
• Épanchement : Absence d’épanchement réactif ≥ 1+ avec l’activité sportive
• Mise en charge : Mécanique de marche et de jogging normalisée
• Contrôle neuromusculaire : Mécanique et stratégies d’atténuation de la force appropriées avec agilité de haut niveau, pliométrie et mouvements à fort impact
• Test fonctionnel du saut : LSI à 90 % ou plus pour tous les tests
• Autorisation du médecin
  

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Phase post-opératoire précoce – 4 semaines

Calendrier

Post-operative evaluation should be performed 3-5 days following surgery. Follow-up
appointments 1-2x per week, depending on progression towards goals.

Precautions

1. Aucun test sur ligaments réparés ou reconstruits (Lachman, tiroir antérieur/postérieur, contrainte en varus/valgus) avant 12 SEMAINES.
2. Aucune extension du genou en chaîne cinétique ouverte avec charge au-delà de 45 degrés pendant 8 SEMAINES.
3. Meniscus Repair:
   • Pas d’exercice thérapeutique en charge >90º x 8 WEEKS
     Appui partiel du poids x4 WEEKS
     Pas de flexion en force au-delà de 90º x4 WEEKS

Douleur et épanchement

≥ 2+ (avec le Modified Stroke Test)
Cryotherapie et compression (ie. Donut, ace wrap,exercice thérapeutique en charge partielle)

ROM

• Extension : accent mis sur l’extension complète du genou immédiatement après l’opération. Si l’extension complète n’est pas atteinte au bout de 4 semaines, contacter le chirurgien pour toute question relative à l’amplitude de mouvement.
• Flexion : pas de flexion forcée au-delà de 90º pour les réparations du ménisque. La reconstruction du ligament croisé antérieur et la méniscectomie permettent d’obtenir une flexion symétrique, le cas échéant.

Exercice thérapeutique

• Accent mis sur l’activation des quadriceps sans co-contraction des fessiers.
• Restauration de la mobilité rotulienne.
• Amplitude de mouvement symétrique.
• Diminution de l’épanchement.
• Déambulation avec une charge articulaire appropriée et sans déviation manifeste de la démarche.

Interventions suggérées

• Amplitude de mouvement en extension : sac suspendu ou suspension en position couchée
• Amplitude de mouvement en flexion : glissement du talon, glissement contre le mur, vélo droit
• Mobilisation rotulienne : supérieure, inférieure, médiale, latérale
• Isométriques quadriceps ; SLR (straight leg rise) 4 directions
• TKE (Terminal knee extension) : en position couchée et debout
• LAQ
• Transfert de poids, équilibre unipodal
• Stimulation neuromusculaire électrique (NMES) à 60º de flexion de genou

Stimulation neuromusculaire électrique

• NMES patin sont placés sur le quadriceps proximal et distal
• Patient : assis avec le genou fléchi à au moins 60°, la jambe fixée à l’aide d’une sangle et un soutien dorsal
• avec une sangle au niveau de la cuisse étant préférable. La sangle/le coussin de cheville doit être placé à deux doigts au-dessus de la malléole latérale.
• Le patient doit se détendre pendant que l’électrostimulation génère au moins 50 % de sa contraction volontaire maximale contre une résistance fixe OU un ampérage maximal tolérable sans douleur au niveau de l’articulation du genou.
• 10-20 seconds on/ 50 seconds off x 15 min

Critères de sortie d’un dispositif d’assistance

• ROM : Extension active complète du genou ; absence de douleur en surpression passive.
• Force : Capacité à réaliser un quadriceps isométrique puissant avec tétanie complète et glissement rotulien supérieur, et capacité à réaliser un SLR 2×10 sans décalage du quadriceps.
• Épanchement : 1+ ou moins est préférable (2+ acceptable si tous les autres critères sont remplis).
• Appui : Déambulation indolore sans déviation visible de la marche.

Critères de progression vers la phase intermédiaire de rééducation

• ROM : ≥ 0-120 degrés
• Force : Quadriceps réglé avec translation rotulienne supérieure normale, SLR x 10 secondes sans
• retard de l’extenseur
• Objectifs : (Ceux-ci ne limitent pas la progression vers la phase suivante, mais doivent être traités par des
• interventions)
• Épanchement : 2+ ou moins avec Modified Stroke Test
• Mise en charge : Capable de tolérer le programme CKC therex sans augmentation de la douleur et ≥≤ 2+ épanchement

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Phase intermédiaire de rééducation (semaine 4 à 12)

Appointments

Goal to increase lower extremity strength. 1-2 visits per week with emphasis on patient
compliance with resistance training as part of HEP (2-3 days per week outside of therapy).

Precautions

Open Chain knee extension:

• Initiate submaximal leg extension 90-45 degrees
• Initiate active knee ROM 90-0 degrees (modify if painful)
  No isolated resisted hamstrings strengthening until 8 weeks

Pain and effusion

Cryotherapy/compression as needed for reactive effusion.
Patellar taping to reduce PF symptoms if present

ROM

• Monitor and progress knee ROM, patellar mobility, and LE flexibility
• Begin more aggressive techniques to achieve/maintain full knee extension (i.e. weighted
  bag hang) as needed
• Continue bike for ROM and warm up
• If full AROM knee extension is not achieved by 4 weeks, contact surgeon regarding ROM
  concerns.

Suggested Interventions and timelines

• Multi-angle knee isometrics from 60-90⁰ for patients unable to tolerate high-intensity NMES
• Initiate open chain knee extension exercises
  o Unweighted full range LAQ
  o Protected range with isotonic progression
• Progress WB quadriceps and hamstring exercises with emphasis on proper LE mechanics
  (no isolated HS strengthening until 8 weeks)
• Progress gluteal and lumbopelvic strength and stability
• Progress single leg balance
• Endurance: low impact – treadmill walking, stepper, elliptical (6 weeks)
• Initiate PWB plyometrics on shuttle (8-10 weeks, see precautions to begin full WB
  plyometrics)
• NMES (see parameters in week 1-4)

Interventions et échéanciers suggérés

• • Isométrie du genou multi-angles de 60 à 90° pour les patients ne supportant pas les exercices NMES de haute intensité
• • Début des exercices d’extension du genou en chaîne ouverte
• o Exercices d’extension du genou à amplitude complète sans charge
• o Exercices d’amplitude protégée avec progression isotonique
• • Progresser dans les exercices de quadriceps et d’ischio-jambiers avec WB en mettant l’accent sur la mécanique correcte des muscles des jambes
• (pas de renforcement musculaire isolé des muscles des jambes avant 8 semaines)
• • Progresser dans la force et la stabilité des fessiers et du bassin
• • Progresser dans l’équilibre sur une jambe
• • Endurance : faible impact – marche sur tapis roulant, stepper, vélo elliptique (6 semaines)
• • Débuter la pliométrie PWB sur navette (8 à 10 semaines, voir les précautions pour débuter la pliométrie complète avec WB)
• • NMES (voir les paramètres des semaines 1 à 4)

Critères de conformité aux normes NMES

• <20% quadriceps deficit on isometric or isokinetic testing
  OR- If a Biodex machine in not available:

1. 10 SLR without quad lag
2. Normal gait
3. 10 heel taps to to 60 degrees with good quality
4. 10 rep max on LP and similar effort bilaterally
5. Inability to break quad MMT

Critères pour initier la course et le saut

1. ROM: full, pain-free knee ROM, symmetrical with the uninvolved limb
2. Strength: Isokinetic testing 80% or greater for hamstring and quad at 60º/sec and 300º/sec
3. Effusion: 1+ or less
4. Weight Bearing: normalized gait and jogging mechanics
5. Neuromuscular Control: Pain-free hopping in place

Critères de progression vers la phase tardive de rééducation

1. ROM: Maintain full, pain free AROM including PF mobility
2. Effusion: 1+ or less
3. Strength: Isometric or isokinetic quadriceps and hamstrings strength >/= 80%
4. Weight Bearing: Able to tolerate therapeutic exercise program, including jogging
   progression, without increased pain or >1+ effusion
5. Neuromuscular Control: Demonstrates proper lower extremity mechanics with all therapeutic
   exercises (bilaterally)
6. Outcome Tools: >/=7/10 on #10 IKDC Questionnaire

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Phase tardive de rééducation (semaine 12 – Retour au sport

Appointments

Augmentation de la fréquence par rapport à l’étape précédente à 1 à 2 fois par semaine, le cas échéant, pour initier l’entraînement pliométrique et reprendre le programme de course.

Precautions

Critères d’initiation au saut • ADM complète et indolore • ≤ 1+ épanchement • ≥ 7/10 au questionnaire IKDC n° 10 (Annexe A) • ≥ 80 % de symétrie de force isométrique (ischio-jambiers et quadriceps) OU 20 appuis du talon sur un pas de 20 cm avec une bonne mécanique Critères d’initiation au jogging (en plus des critères ci-dessus) • Sauts vers le bas avec une mécanique d’atterrissage appropriée • Frappes rythmiques audibles et absence de compensation visuelle grossière

Douleur et épanchement

Effusion may increase with increased activity, ≤1+ and/or non-reactive effusion for progression of
plyometrics

ROM

Full, symmetrical to contralateral limb, and painfree with overpressure

Exercices thérapeutiques

• • Renforcement des quadriceps, des ischio-jambiers et de la stabilité dynamique du tronc
• • Production et absorption de puissance musculaire grâce à la pliométrie
• • Activités spécifiques au sport et au poste
• • Début des exercices d’agilité avec un effort de 50 à 75 % (utiliser le retour visuel pour améliorer la mécanique si nécessaire)
• • Perfectionnement de la pliométrie : bilatéral à une jambe, progression en modifiant les surfaces, ajout de lancers de ballon, rotations 3D, etc.

Interventions suggérées

Therapeutic Exercise/Neuromuscular Re-education : Squats, leg extension, leg curl, leg press, deadlifts, lunges (multi-direction), crunches, rotational trunk exercises on static and dynamic surfaces, monster walks, PWB to FWB jumping. Single-leg squats on BOSU with manual perturbation to trunk or legs, Single-leg BOSU balance, single-leg BOSU Romanian deadlift
Agility : Side shuffling, Carioca, Figure 8, Zig-zags, Resisted jogging (Sports Cord) in straight
planes, backpedaling
Plyometrics : Single-leg hop downs from increasing height (up to 12” box), Single-leg hop-holds,
Double and single-leg hopping onto unstable surface, Double and single-leg jump-turns,
Repeated tuck jumps

Critères de retour au sport

1. ROM : amplitude complète et indolore du genou, symétrique à celle du membre non atteint
2. Force : Test isocinétique : 90 % ou plus pour les ischio-jambiers et les quadriceps à 60°/s et 300°/s
3. Épanchement : Absence d’épanchement réactif ≥ 1+ avec l’activité sportive
4. Mise en charge : Mécanique de marche et de jogging normalisée
5. Contrôle neuromusculaire : Mécanique et stratégies d’atténuation de la force appropriées avec agilité de haut niveau, pliométrie et mouvements à fort impact
6. Test fonctionnel du saut : LSI : 90 % ou plus pour tous les tests
7. Autorisation du médecin