Champs spécifiques – Champ tégumentaire

Définition

Lésion cutanée d’origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et une saillie osseuse

• L’atteinte neurologique entraîne une perte de mobilité et de sensibilité
• 30% des patients blessés médullaire en phase aiguë
• >85% en présenteront dans leur vie

Les stades

• Stade 1 : rougeur qui ne part pas à la pression. Modification de la température, de la consistance du tissus, de la sensibilité
• Stade 2 : phlyctène ou désépidermisation. Perte de l’épiderme au derme, possible écoulement (sanglant, purulent, séreux), fibrine
• Stade 3 : nécrose (mort et décomposition des tissus). Perte de toute l’épaisseur de la peau, nécrose des tissus sous-cutanée jusqu’au fascia, possible écoulement, fibrine
• Stade 4 : nécrose ouverte allant jusqu’à l’os. Perte de toute l’épaisseur de la peau, atteinte des tissus jusqu’à l’os, décollement de la plaque noire, possible écoulement, fibrine
• Stade 5 : plusieurs escarres

Zones à risque en fonction des positions

Facteurs favorisant l’apparition d’escarre

Intrinsèques	Extrinsèques
Perte de mobilité (surpoids) Age (personne âgée) Etat psychologique détérioré Perte de sensibilité/motricité Dénutrition / déshydratation ATCD escarre Troubles de la circulation (diabète) Incontinence	Cisaillement Concentration de la pression sur un point (ex : ischion) Frottements lors d’un transfert Macération Crevaison du coussin Etat du matériel

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Echelle de Braden

Rôle du MK sur les escarres

• Il alerte le patient de la présence d’une escarre
• Il participe à la prévention de la formation des escarre auprès des patients et de leur famille
• Il soulage les points d’appui

Les services concernés sont

• La pédiatrie
• La gérontologie
• La neurologie
• La traumatologie

Comment se forme une escarre ?

• Perte d’oxygénation des cellules de la peau
• Dénutrition des cellules de la peau
• Frottement
• Fatigue

Comment limiter la formation d’une escarre

• Faire des push-up
• Soulager ses points d’appui
• Faire ses retournements au lit
• Palper/inspecter sa peau
• Regarder ses points d’appui (avec un miroir)

Conséquence d’une escarre

• Le patient ne doit plus mettre de bas de contention sur l’escarre

Quels sont les signes d’alerte ?

• Masse intramusculaire
• Chaleur
• Peau cartonnée

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Matériels

Coussins

Réglages du coussin

Comment vérifier si le coussin est assez gonflé ?

Mettre les mains sous les ischions du patient : on doit être capable de toucher la toile du fauteuil sous 2 travers de doigt en appuyant. Sinon, le coussin est trop gonflé.

Toujours vérifier que le coussin est toujours adapté.

En règle général, plus le patient est capable de faire des transferts, plus il faut mettre des coussins durs (mémoire de forme ou à air composite par exemple)

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Réglage fauteuil

• Largeur : 1 travers de doigt de chaque côté du bassin
• Hauteur des cale-pied : 90° de flexion de genou. Si trop de flexion alors surcontrainte sur les ischions. Si trop bas alors risque de glissement et contrainte en cisaillement.
• Profondeur : 2 travers de doigts entre creux poplité et fauteuil. Si trop peu de profondeur, surcontrainte sur les ischions, si trop de profondeur alors contrainte sur le creux poplité.
• Hauteur du dossier : sous les scapulas pour les laisse libre
• Toujours vérifier que le fauteuil est toujours adapté.

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Brûlure

Définition

Transfert d’énergie entre une source et la peau (ou muqueuse) entraînant une destruction plus moins importante de la peau

Types

• Thermiques : 94%
• Electriques, chimiques, irradiations, mécaniques (frottement) : 6%

Conséquences

• Fuite hydro-électrolytique externe (suintement) et interne (oedème) : 2ème cause de mortalité après la cause
• Perte calorique (hypothermie) et protéique (perte d’albumine)
• Immuno-dépression par emballement inapproprié du système immunitaire
• Déséquilibre glycémique
• Infection par perte de la barrière, immunodépression + chambre chaude + humidité (patient suite)
• Douleurs, séquelles en cas de brûlure profonde

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Evaluation de la gravité

Gravité selon l’étendu

Gravité selon la profondeur

1er degré

• Erythème (rougeur) et douleur, “coup de soleil”
• Touche les couches superficielles de l’épiderme
• Cicatrise en moins de 7j
• Desquamation possible mais sans cicatrice

2ème degré superficiel

• Phlyctène (cloque)
• Sous-sol rouge vif hyperalgique
• Blanchiment à la vitropression puis rougit à nouveau
• Cicatrise sans séquelle <12j
• La bulle se décolle à l’intérieur de l’épiderme mais ne touche pas aux cellules basales qui permettent la cicatrisation

2ème degré profond

• Phlyctène +/-
• Sous-sol rose pâle peu sensible, pas suintant ni hypersensible
• Cicatrise très difficile >21j, nécessite souvent une greffe
• Scarification en surface : ne saigne pas ; scarification en profondeur : saigne

3ème degré

• Peau totalement brûlée mais pas ce qu’il y a en dessous
• Noir, brun ou blanc : dépend de l’agent qui brûle
• Insensible à la piqûre et à la scarification
• Ne cicatrise pas spontanément
• Nécessite une greffe

4ème degré

• Atteinte dépassant la peau

Règles des 3 semaines

• Toute brûlure non cicatrisée à 3 semaine est une brûlure profonde : elle doit être greffée
• Savoir quand la brûlure a été faite, ne pas se fier à ce qu’on voit sur le moment

Gravité selon la localisation

• Organes sensoriels : oeil, main
• Risques fonctionnels : mains, plis flexion, région faciale
• Risques infectieux : région périnéale, problèmes urinaires et fécaux
• Risque d’effet garrot : brûlure profonde et circulaire (inextensible -> oedème -> incision nécessaire)

Gestes en cas de brûlure

Refroidissement

• Eau courante (15°) pendant 10-15mn le plus tôt possible : diminue l’approfondissement de la brûlure (inversion d’échange de la chaleur)
• Gels d’eau
• Si eau trop froide : risque de vasoconstriction et d’aggravation
• Attention au risque d’hypothermie pour les grands brûlés

Incisions de décharge

• Pour les brûlures circulaires et profondes
• Brûlure inextensible sur gonflement par oedème : effet garrot
• Geste d’urgence : sectionner la peau pour éviter l’ischémie

Complications

Approfondissement

• Brûlure superficielle qui devient profonde
• Causes : sepsis, drogue, diabète, cigarette

Atteintes respiratoires

• Brûlure de l’arbre respiratoire par inhalation de fumée
• Brûlure vibrisse nasales : poils du nez
• Voix rauque : oedème du larynx
• Toux avec expectoration de suie : dans les bronches
• Sibilances : oedeme dans les bronches

Bilan par fibroscopie bronchique

Autres atteintes respiratoires

• Blasts (explosion) : onde de choc avec des lésion de pression au niveau des alvéoles pulmonaires (examen par otoscopie)
• Intoxication au Co (monoxyde de carbone) : oxygénation, caisson hyperbare pour remplacer le CO par de l’O2
• Intoxication au cyanure : combustion des matières plastiques dégage du cyanure. Traitement par hydroxo-cobalamine (antidote du cyanure) à injecter rapidement

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Facteurs pronostics

• Pourcentages des brûlures
• Profondeur (et circulaire ou non)
• Lacalisation (visage, main, périnée)
• Terrain / âge
• Pathologie associée (fracture, atteinte respiratoire)
• Score de Baux (âge + surface brûlée) : score <50 = 100% survie ; >100=20% de survie
• Cotation UBS (unité Brûlée Standard) : surface brûlée + 3x surface en 3ème degré : mineure (25UBS), grave (100), mortelle (200)

Cas de figure

• Pas d’hospitalisation : brûlure <10%, superficielle, jeune, sans tare ni lésions associées
• Hors de ces critères : hospitalisation

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Traitements

• Réanimation hydro-électrolytique
  • 20 à 30ml/kg de Ringer Lactate pendant 1h
  • Règle d’Evans : 1ml/kg/% de surface corporelle brûlée
  • Critères de bons remplissages : pouls, PA, diurèse, pesée quotidienne
• Chirurgie : incision de décharge/greffe
  • Avant 5j pour éviter les risques d’inflammation, de surinfection, de rétractions, de dénutrition
  • Plan tangentiel ou par avulsion (plan en dessous)
  • Greffe de peau pleine : meilleur résultat. Prise pas bistouri
  • Greffe de peau expansé : plus économique. Prise par dermatome
  • Technique de Meek : pouvoir d’expansion plus grand mais difficulté sur infection (collé avec du Thul) et plus chère
  • Substitut dermique : recouvrement d’attente, amélioration qualitative
  • Homogreffe (quand autogreffe impossible) : peau prélevée sur cadavre (xenogreffe : sur animaux). Marche temporairement car réaction immunologique de rejet) : couverture temporaire pour constituer une protection contre les bactéries et la fuite d’hydro-électrolytique
  • Mixte (technique du sandwich) : autogreffe recouverte d’homogreffe en cas de maille très large
  • Culture d’épiderme : exception, pour grands brûlé (70-80%), long (3 semaines), très cher, très fragile, parfois le patient meurt avant
  • Lambeau : tissu cutané avec autonomie vasculaire pour fermer une cavité ou structure incapable de cicatriser
• Soins infirmiers : pansements complexes
• Kiné : depuis la phase aiguë jusqu’à la fin des séquelles
• Nutritionniste pour la perte calorique (cicatrisation consomme des calories)
• Vaccination anti-tétanique, pas d’antibiotique (sauf en cas d’infection)

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Les types de brûlure

Les brûlures électriques

• Brûlure consécutif au passage du courant à travers le corps, avec un point d’entrée et un point de sortie, avec passage entre les 2. A différentier de l’arc électrique (flamme ou chaleur issue d’une explosion électrique)
• Passage à travers le corps : peut léser les organes (os, nerfs, muscles)
• L’os est un mauvais conducteur électrique. Il chauffe et brûle le muscle et peut provoquer un syndrome de loge par gonflement du muscle.
• Les fibres musculaires éclatent et libèrent de la myoglobine qui passe dans la circulation et provoque une insuffisance rénale

Les brûlures chimiques

• Base : nécrose molle (liquéfaction)
• Acide : nécrose sèche
• Traitement : lavage à l’eau pour diluer et éliminer le produit
• Diphlotérine : bloque toute réaction chimique
• Cas particulier : inhalation fumée toxique qui passe par les poumon puis dans la circulation systémique. En cas de doute, appeler le centre anti-poison (Fernand Widal)
• Acide fluorhydrique : pansement au calcium qui attire le produit vers l’extérieur comme une pompe

Brûlure et fracture

• Difficulté diagnostic car le patient est souvent sédaté
• Traiter la fracture avant la brûlure : chirurgie par clou centro-médullaire (ouverture minime pour diminuer le risque de sepsis)
• Commencer le plus tôt possible. Après un délai de 12h, chirurgie par fixateur externe

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PEC après la phase de cicatrisation

• Phase d’hypertrophie puis maturation : risque de démangeaison par manque de maturation : s’améliore avec le temps.
• Crème hydratante pui relipidifiante pour remplacer la sueur et le sébum
• Pressothérapie : vêtement compressif appui sur la cicatrice pour améliorer la maturation cicatricielle
• Cure thermale : essentiellement intérêt de la douche filiforme, réadaptation sociale, action sur le prurit et l’hypertrophie

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Evolution spontanée des greffes

• Rétraction, séquelles esthétiques et fonctionnelles
• Traitement des séquelles vers 1 an après la brûlure par greffe ou lambeau
• Greffe de peau : plus elle est épaisse, plus elle sera élastique et esthétique, et moins elle se rétractera

Techniques chirurgicales

Lambeaux

• Lambeau de transposition : faire basculer un morceau de peau pour recouvrir un trou
• Bride du pli du coude : lambeau thoracique provisoires sur le pli du coude puis sevrage

Plastie en Z

• Effet d’allongement par échange de laxité hauteur/largeur
• Uniquement sur les brides linéaires (bride : corde qui empêche le mouvement)

Plasties en trident

• Bride la première commissure

Expansion

• Ballon sous la peau pour expandre (comme femme enceinte)
• Seule technique qui augmente le capital de peau saine
• Augmente la taille du lambeau

Reconstruction en 3D

• Reconstruction d’oreille avec du cartilage costaux
• Se fait aussi pour le nez, les paupières

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Autres complications

Ostéomes

• Fréquent chez les grands brûlés
• Coude le plus touché
• Parfois asymptomatique
• Opération pour exciser l’écaille osseuse
• Kiné post-op

Cancérisation

• Le plus souvent sur des cicatrices de plus de 10 ans
• Biopsie sur plusieurs endroits : certaines zones peuvent être positives, d’autres négatives

Introduction

Définition

Cicatrisation

Processus biologiques qui surviennent à la suite d’une plaie et permettent la réunion des parties divisées

Parties molles

• Peau et tissu sous cutané + éléments qui y passent : tendons, nerfs, vaisseaux, muscles
• Excluent les os, les articulations et les organes

Cicatrisation cutanée

Composition de la peau

• Epiderme : tissu épithéliale (couche la plus superficielle) permet un recouvrement étanche
• Derme : tissus conjonctif assurant l’élasticité et la solidité de la peau

2 phénomènes cicatriciels

• La cicatrice conjonctive
• Le recouvrement

Rôle de la peau

• Protection contre les traumatismes mécaniques (chocs)
• Régulation thermique (vasomotricité, sudation)
• Barrière contre les pertes hydro-électrolytoques
• Barrière contre les invasions bactériennes
• Sensibilité tactile, nociceptive, thermique
• Esthétique

Constitution de la peau

Epiderme (épithélium)

• Constitué de cellules kératinocytes posées sur la membrane basale
• Ce sont des cellules basales qui meurent et qui remontent à la surface
• “Turn over” (tapis roulant) qui renouvelle l’épiderme
• Toutes les kératinocytes sont renouvelées toutes les 2-3 semaines

Derme (tissu conjonctif)

• Constitué de fibroblastes qui fabriquent les fibres collagènes (solidité) et d’élastine (élasticité)
• Annexe épidermique (follicules pileux, glandes sudoripares et sébacées) capable de synthétiser des poils mais également de l’épiderme en cas de cicatrisation

Hypoderme

Couche graisseuse

Causes de blessure

• Plaie traumatique franche : couteau
• Plaie contuse : objet non tranchant
• Arrachement
• Ecrasement avec nécrose cutanée
• Plaie chirurgicale : incision ou excision
• Brûlure, escarre

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Cicatrisation

Physiologie globale

• Phénomène biochimique -> mécanismes histologiques -> évolution clinique
• Blessure épiderme/derme -> nécrose cellulaire avec effraction vasculaire -> formation caillot de sang (permet l’arrêt de l’hémorragie) -> début de cicatrisation

Les 3 étapes de la cicatrisation

Détersion : évacuation de la nécrose et du caillot (nettoyage de la plaie)

• Granulation (bourgeonnement) : cellules comblent la plaie par un bourgeonnement charnu (cicatrisation conjonctive)
• Epithélialisation (épidermisation) : recouvre le tissu de granulation

Les phases du bourgeonnement

Prolifération de fibroblastes

• Migre dès 48 heures à partir des berges puis multiplication
• Synthétise la substance fondamentale de la matrice intercellulaire (glycosaminoglycanes)
• Synthèse du collagène de type III (embryonnaire ou “immature”) puis type I et d’élastine

Les myofibroblastes

• Proviennent des fibroblastes et contiennent des cellules contractiles
• Les plaies se rétractent par l’action des myofibroblastes

Bourgeon charnu

• Tissu de granulation de couleur rouge
• Attention à l’hyper bourgeonnement (quand le tissu va plus haut que la peau)

Phase d’épidermisation

• Quand la plaie est comblée
• Migration des kératinocytes qui sont autour de la cicatrice
• Les mélanocytes (pigments de la peau) et les cellules de Langerhans (cellules immunologiques) colonisent ensuite l’épiderme

Aspect bactériologique

• La plaies n’est jamais stérile, il y a toujours des bactéries
• Elles jouent un rôle de détersion suppurées de la plaie : elles mangent le pu de la nrécose
• Si infection virulente : blocage de la cicatrisation et possible infection locorégionale ou générale (septicémie)

Types de cicatrisation

Cicatrisation de seconde intention

• Correspond aux 3 phases : détersion – bourgeonnement – épidermisation
• Les 2 berges sont à distance : perte de substance
• Evolution avec pansement simple

Cicatrisation de première intention

• Traitement chirurgical pour fermer directement la plaie
• Conditions nécessaires
  • absence d’infection
  • absence de nécrose
  • parage chirurgical parfait
  • Suture bord à bord : 2 berges en contact

• Risque de rétraction
  • évolution centripète au niveau de la plaie
  • Diminue la taille de la plaie : bénéfique ou délétère ?
  • Bord rosé autour de la plaie : début de migration kératinocytose

Remodelage de la cicatrice

• Dernière étape: maturation cicatricielle
• Dure plusieurs mois voire jusqu’à 2 ans
• Derme se transforme en tissu ressemblant à un derme normal (pas de retour à l’état antérieur)

Type de cicatrice

Cicatrice normal

• Premiers mois : phase hypertrophique (inflammatoire, rouge, chaleur, démangeaison)
• Quelques mois après : inflammation diminue, dégonflement
• 1 an : mature

Cicatrice hypertrophique

• Hyperplasie persistante au-delà de 12 mois
• Guérit en 18 mois à 2 an
• Aspect rouge, gonflée (anomalie)

Cicatrisation chéloïde

• Cicatrice indéfiniment immature, siège d’une inflammation chronique
• Facteurs favorisants
  • Localisation : région deltoïdienne, pré-sternale, scapulaire, ppubienne, oreille (surtout lobule)
  • Âge : <30 ans (les vieux ont des cicatrices moins visibles)
  • Ethnie : surtout personnes noires et asiatique

Cicatrisation nerveuse

• Dégénérescence de l’axone puis repousse de 1 à 8mm par jour
• Tous les axones ne retrouvent pas le même chemin parfois
• Complication : formation de névrome
• Le courant nerveux ne repasse pas après suture

Vaisseaux

• Section totale : rétraction avec arrêt de l’hémorragie
• Section partielle : persistance d’une hémorragie
• La circulation peut repartir après suture
• Complications
  • Faux anévrisme : la plaie sur l’artère devient un espace inclus à ‘l’artère (pas issu d’une dilatation)
  • Fistule artério-veineuse : le sang de l’artère va directement à la veine sans avoir irrigué les organes
  • Thrombose

Muscles et tendons

• Cicatrisation : remplacement des fibres lésées par un tissu fibreux non fonctionnel (non contractile)
• Le tendon est déjà un tissu fibreux. Il peut présenter des problèmes d’adhérence : le tendon ne coulisse plus

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Les escarres

Physiopathologie

• Nécroses ischémiques par compression pouvant atteindre la peau, le tissu cellulaire sous cutané et les muscles
• Compression entre un plan dur et une saillie osseuse entraînant une nécrose tissulaire si prolongée
• L’escarre prend le nom de la saillie osseuse : trochantérienne, ischiatique, sacrée, calcanéenne, etc

Les facteurs de risque

Trouble de la sensibilité/motricité avec :

• Facteurs psychologiques (démission du patient, dépression)
• Insuffisance de PEC
• Malnutrition avec atrophie musculaire
• Infection urinaire/pulmonaire (maladies intercurrentes infectieuses)

L’escarre peut décompenser cet état très précaire
Traitement : traiter les FDR

Les stades de l’escarre

• 1. Erythème : rougeur
• 2. Désépidermisation
• 3. Ulcération
• 4. Nécrose (sèche ou humide)

Prévention des escarres

Paraplégique

• PEC par le patient lui-même impérative

• Eviter points d’appui prolongé
• Eviter perte de poids et déshydratation
• Regarder dans le miroir si des escarres se constituent

Patients dépendants

• Grabataires ou comateux
• Surveillance des zones d’appui
• Changement de position toutes les 2h
• Matelas de prévention anti-escarre statique ou dynamique, lit fluidisé

Traitement médical des escarres

Traiter tous les facteurs déclenchants ou aggravants

• Dénutrition
• Infection (locale, urinaire, pulmonaire, septicémie)
• Soutien psychologique
• Mobilisation et PEC kiné
• Traitement d’une éventuelle tare associée qui se décompense (cause et conséquence)

Traitement chirurgical de l’escarre

Cicatrisation de première intention

• Absence d’infection, enlever nécrose, suture
• Recouvrement par un lambeau

Escarre calcanéenne

Pas de solution chirurgicale satisfaisante

Escarres sacrées

• Chirurgie si escarre unique (les autres ont déjà cicatrisées)
• Si escarre importante et d’évolution très lente malgré un traitement médical bien consuit
• Patient volontaire
• Réalisation : peau et muscle fessier pour combler -> incision en V et cicatrisation en Y ou lambeau en rotation

Escarres ischiatiques et trochantériennes

• Nécessite toujours une intervention chirurgicale (ne cicatrise quasiment jamais)
• Ces é localisations communiquent avec une bourse séreuse de glissement au contact de l’os qui, une fois ouverte, empêche toute cicatrisation spontanée
• Réalisation : lambeau de l’IJ (V-Y) ou du grand fessier pour combler le trou

Escarres trochantériennes

• Ne cicatrise pas seul
• Lambeau musculo-cutané de fascia-lata

Escarre de fin de vie

• Chirurgie de propreté avec parfois amputation

• Objectif : fin de vie décente

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Techniques de chirurgie

Cicatrisation centripète (avec expansion)

• greffe de peau sur une maille
• Les kératinocytes migrent vers l’intérieur pour refermer la maille

Cicatrisation centrifuge (technique de Meek)

• cicatrisation à partir de petits carrés de peau prélevés sur le patient
• Les kératinocytes migrent vers l’extérieur, démultipliant ainsi la surface de greffe

Substitut dermique

Fabriqué en laboratoire

La matrice est colonisée par fibroblaste en 3 semaines

Reconstitue mieux le derme

Greffe

• peau qui adhère sur la plaie induisant une épidermmisation

Lambeau

• peau et muscles vascularisés déplacés d’un endroit à un autre

Attention à la dégénérescence : toute plaie qui ne cicatrise pas depuis longtemps peut être atteint de cancérisation. Faire une biopsie.