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Trouble de la déglutition

Anatomie de la sphère ORL

Voies aériennes supérieures

VAS = Au-dessus du larynx

La cavité buccale

A l’ouverture de la bouche, on voit :

La langue mobilisée par des muscles intrinsèques et extrinsèques
- Elle doit être très mobile pour la mobilisation et la propulsion du bol alimentaire
- Très innervée : permettant la reconnaissance de la texture et du volume du bol alimentaire
- Glandes salivaires (parotides, sous-maxillaire et sublinguales) permet la sécrétion de la salive (500ml à 1L par jour)
Le palais osseux, avec le voile du palais qui est la partie mobile du palais se prolonge par la luette
Le voile du palais (palais mou) s’abaisse et se plaque sur la base de la langue pendant la mastication du bol alimentaire pour éviter qu’il ne passe dans le pharynx trop vite. Il se relève et se plaque sur le pharynx pour le passage du bol dans le pharynx.

Le pharynx, conduit musculo-tendineux, fait la liaison entre les cavités nasales et buccales avec l’oesophage et le larynx. Il est constitué de :
- Nasopharynx
- Oro-pharynx : arrière gorge
- Hypo-pharynx : entoure le larynx sur les côtés (zone de tous les dangers)
- Muscles constricteurs du pharynx permettent le péristaltisme du bol alimentaire

Le larynx : fait la liaison entre le pharynx et la trachée
Ensemble ostéo-cartilagineux (un os et plusieurs cartilages) → organe de la phonation
- Os hyoïde = seul os du larynx (partie la + supérieure en forme de fer à cheval)
- Cartilage épiglottique = clapet qui va fermer l’accès aux VAI (en s’abaissant)
- Cartilage cricoïde = base du larynx et est circulaire
- Cartilage thyroïde = seulement antérieur et le + volumineux, c’est le cartilage le plus simple à palper (la pomme d’Adam pour les hommes).
- Cartilages aryténoïdes (X2) = insertion des cordes vocales
- Cartilages corniculés = excroissance des cartilages aryténoïdes (- importants)

Les cordes vocales

1) Glotte = espace entre les cordes vocales

2) Cordes vocales (en ABD ou ADD)

3) Épiglotte

5) Cartilages aryténoïdes

Voies aériennes inférieures

L’oesophage

Conduit musculaire (ses parois restent accolées contrairement à la trachée)
Sphincter supérieur de l’oesophage : fermé en permanence mais s’ouvre pour le passage du bol alimentaire
Sphincter inférieur de l’oesophage : ferme l’accès à l’estomac et évite les reflux

Contrôle nerveux de la déglutition

La déglutition est un acte réflexe
Elle est contrôlée par le centre bulbaire (dans le tronc cérébral)
Les infos sensitives sont transmises au bulbe via les nerfs crâniens
Le contrôle cortical permet une action volontaire d’avalement de la salive, du bol alimentaire

En cas d’atteinte centrale (bulbe, cortex, nerfs crâniens), on peut s’attendre à des troubles de la déglutition. En cas d’atteinte de la moelle, pas de trouble.

Physiologie de la déglutition

Définition de la déglutition : acte par lequel le contenu buccal est propulsé de la bouche vers l’estomac

Les 3 rôles de la déglutition

Nutrition
Elimination de la salive, des sécrétions rhinopharyngées, trachéales, du contenu d’un éventuel reflux oeso-pharyngé
Protection des voies respiratoire

Temps buccal

Préhension buccal
Préparation / formation du bol : il doit être retenu, pas craché et pas réparti en avant
Bonne fermeture buccale : permise par les lèvres et les dents en avant et par le voile du palais en arrière qui s’abaisse contre la base de la langue pour éviter que le bol alimentaire ne passe directement dans le pharynx
Insalivation
Mastication : bonne mobilité de la langue puis rassemblement du bol

Temps pharyngien

Propulsion : du bol dans le pharynx jusqu’au sphincter supérieur de l’oesophage (SSO)
Réflexe de déglutition : débute lorsque le bol alimentaire atteint la base de la langue (déclenchement réflexe par les récepteurs) puis
Atteint le pharynx grâce aux muscles constricteurs du pharynx (péristaltisme)

Protection des VA

Eviter le reflux nasal

Inhibition des centres respiratoires
Fermeture vélo-pharyngée
Ascension et avancée du larynx
Bascule de l’épiglotte
ADD des cordes vocales
- Le voile du palais empêche le bol alimentaire de rentrer dans les cavités nasales en s’élevant (il protège donc les VAS)
- Bascule de l’épiglotte en arrière pour bloquer l’accès aux VAI et les protège
- Mécanisme de fermeture de la glotte (ADD des cordes vocales)
- Muscles sus-hyoïdiens : ascension et antériorisation du larynx qui se place sous la base de la langue (protection VAI)

Progression du bol alimentaire (masse noire) ; langue (masse blanche)

Temps oesophagien

Péristaltisme = transport du bol alimentaire tout le long de l’oesophage, du SSO au SIO jusqu’à l’estomac

SSO : ouverture spontanée ou ouvert par l’étirement du larynx par l’action des muscles sus-hyoïdiens qui viennent ascensionner et antérioriser le larynx
Péristaltisme oesophagien : contractions musculaires qui permettent de faire progresser le bol alimentaire dans un sens
Ouverture puis fermeture SIO : dès que le bol apparaît, le sphincter s’ouvre pour laisser le passage puis se referme

Couple fondamental déglutition/respiration

Coordination étroite
Déglutition sur le temps expiratoire majoritairement (80%)
Vigilance pour les patients respi
Modification des cycles respiratoires
Désaturation au cours des repas chez les insuffisants respiratoires

Sémiologie et symptomatologie des troubles

Dysphagie : dysfonction/gêne, douleur, blocage à la déglutition (mal à avaler)
Fausse route : passage d’une partie du bol alimentaire ou d’un corps étranger dans le larynx (si solide, risque d’obturation des voies aériennes et donc d’un arrêt cardio-respiratoire)
- Fausse route sans déglutition : absence de réflexe de déglutition
- Fausse route avant déglutition : retard du réflexe de déglution
- Fausse route pendant la déglutition : défaut de fermeture du larynx
- Fausse route après la déglutition : stase importante dans le larynx
- Fausse route extra-laryngées : fistules trachéo-oesophagienne, RGO (pas d’action MK)
- Fausse route silencieuse : passent inaperçues

Toux : rôle d’expulsion des corps étranger ayant pénétré dans les VA
- Toux réflexe sans fausses routes :exemple de la moutarde piquante qui déclenche un réflexe de toux sans FR (irritation des muqueuses)
- Toux réflexe avec fausse route
- Toux volontaire
Inhalation : passage d’un corps étranger en dessous du larynx (dans la trachée voire dans les bronches)-> risque majeur/facteur favorisant de pneumopathie préférentiellement au lobe inférieur droit (car bronche souche droite plus verticale)
Autres signes cliniques de troubles de déglutition :
- Raclement de gorge
- Apnée prolongée
- Tachycardie
- Changement de coloration (visage, lèvres, cyanosées)
- Voie mouillées
- Encombrement
- Pneumopathie
- Pics fébriles (>38°)
- Dénutrition, AEG, cachexie

Evaluation de la déglutition

Interrogatoire
Examen morphologique
Examen fonctionnel
Examen de la déglutition salivaire
Examen de la déglutition alimentaire (ne pas le faire trop rapidement = dangereux)

Examens complémentaires

Nasofibroscopie = permet de visualiser la déglutition grâce à une fibre optique placée dans l’oropharynx par voie nasale (réalisé par ORL)
Visualisation de la dynamique des cordes vocales
Essai alimentaire (eau gélifiée)
Vidéofluoroscopie = étude radiologique dynamique de la déglutition d’un bolus baryté (qui se voit à la radio) liquide, pâteux ou solide → mais beaucoup de rayonnements et peu courant dans les services

Manométrie : mesure des pressions à l’intérieur de la lumière du tube digestif (du pharynx à l’estomac) pour évaluer le péristaltisme (ne renseigne pas sur la protection des VA) → pareil peu courant dans les services

Techniques de rééducation

Objectif : déglutir en protégeant les VAI (voies aériennes inférieures)

Deux types :

Techniques de rééducation = techniques qui permettent avec le temps d’induire des changements permanents de la physiologie et des mécanismes de la déglutition du patient dysphagique → restaure la fonction
Techniques de compensation = stratégies permettant un effet direct mais transitoire sur l’efficacité et la sécurité de la déglutition. Ces techniques ne remédient pas au problème de dysphagie. → compenser les déficits, faciliter la déglutition

Préalables :

Niveau minimum de vigilance du patient
Installation
Reventilation du pharynx et le larynx
Kinésithérapie Respiratoire

1- Installation :

Au fauteuil +++ (pas au lit !!!!)
Tenue du tronc = buste redressé, tronc vertical
Tenu de la tête = droite, cou en rectitude, menton en arrière (rentré), distance pointe de menton / sternum à un travers de main
MS symétrique et en appui
MI en flexion (angle tronc-cuisse fermé), pieds en appui

2- Reventilation du pharynx et du larynx → important pour stimulation et sensibilité

Mouchage
Toilette buccale (avec des compresses mouillées autour du doigt du MK)
Toilette pharyngienne (demander au patient de racler la gorge = hemmage)
Toilette laryngée (demander au patient de tousser)

3- Kiné respi :

Désencombrement bronchique (avant, pendant et après la séance) → s’assurer qu’il n’y a pas eu de fausses routes silencieuses
Travail ventilatoire (patient doit tenir l’apnée (3 sec) pour la déglutition)
Oxygénation (/!\ le bulbe est sensible à l’hypoxémie)

Rééducation des structures de la cavité buccale

Indication = troubles de la phase préparatoire de la déglutition

Massage
Mobilisations passives et étirements
Stimulations tactiles, stretching, tapping
Travail musculaire
Stimulations sensorielles
Mandibule et muscles masticateurs : = ouvrir / fermer la bouche, serrer les dents, diduction, propulsion / rétropulsion, mastication (ex: mouillette de pain)

Les lèvres : = clown gai et clown triste, lèvres en cul de poule , baiser sonore, Phonèmes ( ba,be,bi…) résistance au doigt du MK dans la bouche

Les joues : gonflées puis vider, de façon alternée, lèvre sup/inf, rentrer les joues,

La langue : tirer la langue, vers le menton, vers le nez, rentrée contre résistance, suivre le contour des lèvres, passer sur les gencives, claquer contre le palais et pousser vers le haut (tonification pour la propulsion), phonèmes (dé, té, te, ce = placement de la langue contre les incisives supérieures)

Le voile du palais : ascension quand : stimulation avec un coton tige, Phonème A / reniflement, bulleur

Le pharynx : → Indication = troubles de propulsion pharyngée
- Stimulation de Logemann = stimuler les piliers amygdaliens dans la cavité buccale plusieurs fois puis demander de déglutir → favorise la contraction des constricteurs du pharynx
- Tong Hold Swallow = patient mord sa langue et avale très fort sa salive → favorise la contraction des constricteurs du pharynx
- Phonèmes : crac, cric, croc
- Renforcement = patient en DD demander de soulever sa tête (isométrique, répétitions)

→ Indication =troubles de protection du larynx et des VA / troubles d’ouverture SSO

Le larynx : indication = trouble de protection du larynx et des VA
- Déglutition de la salive
- Travail de la voix (pas de chuchotement = demander de pousser la voie)
- Réaliser des apnées (bloquer la respiration et serrer fort la gorge)

Essai alimentaire

Meilleur exercice fonctionnel

Assis
Conditions : calme, coopération, concentration
Prendre le temps nécessaire : séance peut durer 30/45min
Bolus de rééducation ≠ bolus alimentaire
Postures de facilitation
- Manoeuvres Posture en flexion (la + utilisée) Flexion du rachis cervical SUP (C1-C2) = rentrer le menton et rectitude du rachis cervical moyen et INF
- Meilleure courses des muscles sus-hyoïdiens = action facilitée

Indications = trouble de protection du larynx et des VA + trouble ouverture du SSO
- Posture en rotation (si hémipharynx déficitaire) Rotation de la tête du côté des muscles constricteurs du pharynx déficitaire. (Indication = trouble de propulsion pharyngée unilatérale)
- Posture en extension : très rarement utilisée car dangereuse !!! → pas la meilleure position pour protéger les VAI (Indication : trouble de la propulsion et de constitution du bolus au cours de la phase buccale)
Manoeuvres spécifiques :
- Indication : trouble de protection du larynx et des VA, troubles d’ouverture du SSO, troubles de propulsion pharyngée
- Contre résistance frontale / sous mentonnière (pour muscles sus-hyoïdiens) = Demander au patient de pousser contre notre main au moment de la déglutition
- Déglutition maximale forcée : +/- manoeuvre de Mendelssohn (accompagnement de l’ascension et l’antériorisation avec les doigts du MK) = déglutition avec ascension du larynx max et prolongée (apnée) “avaler en forçant avec dents serrées” , “prolonger volontairement l’élévation pharyngée”
- Déglutition supra-glottique : Déglutition précédée d’une fermeture volontaire du larynx “ Inspirer, bloquer, avaler, expirer”
- Déglutition super-supra glottique : déglutition supra glottique + déglutition max forcée

Double déglutition / déglutitions multiples (avaler plusieurs fois)

Adaptations alimentaires :
- Modifications des propriétés physiques des aliments : Texture, température (stimuler les thermorécepteurs → éviter la température ambiante moins bien détectée), volume (en donner suffisamment pour stimuler barorécepteurs), gaz (eau pétillante plutôt que l’eau plate)
- Pas de régime type pour dysphagie
- Régime haché (mou), mixé sépar (pâteux). Indications : trouble du contrôle oral du bolus, Retard de déclenchement du RD, Trouble de protection du larynx et des VA
- Régime liquide. Indications : troubles de propulsion linguale, trouble propulsion pharyngée, trouble ouverture du SSO

Solutions palliatives

Quand alimentation per-os est insuffisante ou n’est plus possible

But : apporter les nutriments nécessaires à l’organisme afin d’atteindre et de respecter un état nutritionnel correspondant aux besoins du patient

Nutrition entérale : administration d’une solution nutritive directement dans le tube digestif → sonde introduite dans le tube digestif par :
- Voie nasale (mais /!\ RGO car sphincters restent ouverts = difficulté de tolérance de la position allongée)
- Gastrostomie / jéjunostomie par l’intermédiaire d’une stomie digestive → réservées pour le long cours

Nutrition parentérale : administration d’une solution nutritive dans le système veineux → via un cathéter veineux court (perfusion périphérique), cathéter central ou chambre implantable mais /!\ risque infectieux = seulement quand voie entérale n’est pas possible

Gérontologie – Démarche diagnostic

Quels sont les 9 marqueurs du vieillissement et l’effet de l’activité physique ?
Quelles sont les 8 hypothèses de déficiences primaires de la personne âgée ?
Quel raisonnement avoir pour confirmer / infirmer une hypothèse ?
Pouvez-vous construire et justifier le diagramme de radar des hypothèses de déficiences primaires en gériatrie ? (1er CM +ED)
Quels sont les critères de jugements, de suivi et d’arrêt pour développer les capacités physiques d’une personne âgée ? CM2
Pouvez-vous construire et expliquer le tableau du raisonnement clinique en gériatrie ? CM2
Pouvez-vous construire un programme de soin d’un patient âgé ? CM2/TD

Définition

La gérontologie (du grec ancien γέρων / gérôn « vieillard » et λογία / logía « étude ») est un champ d’étude qui porte sur le vieillissement, ses conséquences et son implication au sens le plus large : biologie et physiologie des organismes vivants, psychologie, médecine, santé publique, économie, société, démographie, anthropologie, sociologie et plus généralement la plupart des sciences humaines. Elle est donc un point de rencontre de multiples disciplines. La gériatrie est une composante du champ de la gérontologie qui s’intéresse plus spécifiquement aux conséquences du vieillissement sur la santé humaine et aux maladies des personnes âgées. Elle aborde la santé des personnes âgées dans le cadre de cette vision globale (Wikipédia)

Les 9 marqueurs du vieillissement

L’instabilité génomique

A chaque division cellulaire, erreur de réplication de l’ADN entraînant une accumulation de dommages génétique
Diminution des capacités anaboliques favorisant le catabolisme
L’exercice physique permet le maintien de la stabilité génomique en développant des mécanisme de réparation de l’ADN

Usure des télomères

Les télomères maintiennent l’intégrité génomique et le bon fonctionnement des cellules
L’exercice physique permet le changement d’activité des télomérase entraînant une réduction de l’inflammation, du stress oxydatif, une meilleure réparation de l’ADN, stimule le pool de cellules satellites et maintien la longueur des télomères

Altération épigénétique

Modification de l’ADN en fonction de notre comportement et des états de notre environnement
Activité physique stabilise les télomères, influence positivement le vieillissement (même en une seule séance)

Perte de la protéostase

Diminution de l’autophagie entraînant une accumulation de protéines endommagées
Effets délétères sur le vieillissement
L’exercice physique favorise l’autophagie cérébrale, musculaire et cardiaque
Un niveau élevé d’autophagie est lié à une longévité exceptionnelle

Régulation ds nutriments déséquilibrés

Somatopause entraîne la réduction progressive des la GH avec l’âge

Exercice physique utilise le glucose de manière efficace (prévient diabète), stimule la croissance musculaire (prévient la sarcopénie) et prévient l’ostéoporose

Dysfonction mitochondriale

Altération des mitochondries qui réduit leur intégrité et incapacité à se renouveler, entraînant une augmentation des dommages cellulaires et des réactions inflammatoires
L’activité physique maintient un pool de mitochondries fonctionnelles
L’AP en résistance diminue les dommages oxydatifs en stimulant leurs défenses antioxydantes

Sénescence cellulaire

Arrêt stable du cycle cellulaire pour empêcher la prolifération de cellules endommagées et les éliminer grâce au système immunitaire. Lorsque les tissus perdent leur capacité régénératrice, la sénescence cellulaire peut devenir nuisible et accélérer le vieillissement
L’activité physique en aéobie favorise la sécrétion de substance anti-tumorales et renforce l’activité des cellules tueuses naturelles

Epuisement des cellules souches

Entraîne la diminution de la capacité régénératrice des tissus et de la production de cellules immunitaires, et le déclin de cellules satellites
Accélération du vieillissement (2 ans de douleurs chroniques = 8-15 ans de veillissement)
Activité physique en aérobie augmente le pool de cellules satellites entrainant la diminution de la sarcopénie

Altération de la communication inter/intracellulaire

Activité physique en aérobie chronique restaure la communication interccellulaire en réduisant les radicaux libres mitochondriaux

La sécrétion de myokines entraîne la hausse des protéines, GH, cytokine anti-inflammatoire pendant et après l’exercice

Le travail en aérobie en résistance

Vieillissement = risque cardio-vasculaire, sarcopénie et fragilité du système musculo-squelettique
Aérobie = vascularisation et perfusion des tissus
Résistance = mécano-transduction et hormone anabolique

Evaluation de l’aérobie

Être entre SV1 (pouvoir parler pendant l’effort) et SV2 : difficulté à parler mais peut encore faire des phrases (sinon on est en surcharge)
Fréquence cardiaque : 70-80% FCmax théorique (220 – âge)
Echelle de Borg 10 à 14 = effort un peu facile à un peu difficile
Saturation augmente à l’effort (différent de BPCO)
Sudation

=> Faire aérobie (35mn minimum à 70% de FCmax) avec résistance

Evaluation de la résistance

Viser 15 à 25 RM pour la personne âgée pour l’hypertrophie musculaire. (rappel pour le sujet non-âgé : 1 à 4RM pour la force, 8 à 12RM pour force et hypertrophie, et 15 à 30RM pour hypertrophie)
Pas d’excentrique overload (mais excentrique reste recommandé) car les capacités de remodelage sont diminuées chez la PA
Ne pas chercher l’échec musculaire (sujet fragile)

Prescription

Pour chaque groupe musculaire à travailler (fonctionnel ou chaîne muscu)

RM25
Série 3-8 séries
Repos : 1min30 – 2min 30

2 à 3 séances/semaines avec récup 48-72h

Rééducation en gériatrie

Pourquoi évaluer

Préconiser une intervention : rechercher la cause, poser des hypothèses. Ne pas faire une batterie de tests mais suivre le raisonnement bayésien
Suivi du patient à visée de transmission
Dépister : faire un pronostic, notions de fragilité, de risque

Souvent patient polypathologique : on doit trouver la déficience la plus impactante pour être efficace

Diagnostic

Anamnèse

Faire en sorte que le patient exprime une incapacité
Identifier le marqueur général de l’incapacité (ex : conduire, aller au marché, etc)

Syndrome post chute

La patiente exprime la peur
En position assise : posture en forte rétropulsion
En position debout : posture en antépulsion pour être le plus proche possible du sol

Notion de handicap

CIF

Cette classification permet d’organiser les pensées, d’identifier que la plus grande restriction de participation de la personne âgée est la perte d’autonomie liée à un mouvement qu’elle ne peut plus faire pour des raisons mécaniques ou cognitives, ce qui permet de commencer un raisonnement clinique.

L’autonomie d’une PA est délicate car ils réagissent plus difficilement aux stress. On parle de stress dans le niveau « modification de l’environnement », et pas stress émotionnel courant

Quelques tests

Tinetti
Unipodal : <10s : risque de chute ; <5s : fort risque de chute
TUG
Assis-debout 30s/1mn
Mini GDS
MMSE
WBLT : lien de corrélation et de causalité avec l’équilibre dynamique (la marche)
Nombre de chute au cours des 6/12 derniers mois et gestion de la chute (relevé aidé, solitude, temps au sol)
Berg Balance Scale
Mini-Bestest
Test de force : exemple du triceps corréler à l’équilibre statique debout/unipodal

Facteurs de l’autonomie

7 facteurs qui s’organisent autour de capacités physiques et cognitives

Force
Equilibre
Cognitif
Souplesse
Coordination
Endurance
Confiance en soi

Les 8 hypothèses de déficiences primaires

Elles permettent de représenter les causes de la diminution de l’autonomie

Les déficits	Les tests	Rééducation
Déficit de force	Testing, dynamomètre, RM 8-10	Renforcement, supplémentation en protéine, récupération en 48-72h
Déficit d’amplitude articulaire RoM	Recherche d’amplitude, type d’arrêt
Peur et phobie : espaces ant, lat	Exposition à l’élément phobique avec dissociation	Thérapie cognitivo-comportemental et émotionnelle (Cognitivo : ce que je crois / Emotionnel : ce que je ressens / comportement : ce que je fais) Mettre des mots sur des ressentis et faire le lien avec des pensées et un comportement Exposition à l’élément phobique et variations symptomatiques
Douleur et inhibition douloureuse (diminution du message moteur à cause d’une stimulation douloureuse, consciente ou inconsciente )	Variation des contraintes, structure par structure	Nociceptif et neurogène périphérique : pronostic prévisible Nociplastique : biopsychosocial, hand off, aérobie Chargeabilité selon sévérité/irritabilité
Vice architectural (mécanique +) : Différence de longueur du MI, PTH, déviat°, …	Mesure centimétrique, goniométrique	Correction / compensation du vice
Contrôle moteur : qté d’activation motrice ou d’info envoyées par le cerveau pour réaliser le mouvement	Dissociation des mouvements	Étape d’apprentissage du CM : Conscientisation -> Dissociation -> Réintégration et développement des compétences de manière dissocié -> Réalisation du mouvement de manière consciente -> Réalisation du mouvement de manière inconsciente Rééduquer le geste dans la fonction : – APA et dynamique – Facilitation du geste par le guidage des mains Répétition +++ Intensité Visuo ou pododépendance ? Lutter ou encourager la compensation ?
Troubles cognitifs : qté de mouvement activée par le cerveau pour réaliser un mouvement fonctionnel	Examen des troubles cognitifs	Idéation/planification/programmation/exécution
Sd neurologique : pyramidal, extra pyramidal, cérébelleux…	Recherche des signes spécifiques au syndrome et confirmation médicale	Application des concepts de neuro

Modèle cognitivo-comportemental de la peur liée à la douleur

Analyse du mouvement

Etape 1 – Questionner sur le handicap, sur le déficit fonctionnel. On peut également lui demander comment la personne fait dans la vie quotidienne
Etape 2 – Analyse du mouvement qui entraîne la restriction sociale. Démonstration du mouvement par le patient, puis d’une sous modalité du mouvement
Etape 3 – Corriger le patient sans poser d’hypothèse unique. Ne faire varier qu’un seul paramètre à la fois pour une même hypothèse. Exemple d’une difficulté de lever de chaise : est-ce du à un manque de force, une phobie ou un défaut de planification du mouvement ? Il faut être spécifique pour être efficace.

Analyse fonctionnelle

Modèle SECCA

Situations qui posent problème
Emotions (réactions émotionnelles)
Cognitions
Comportements avec les conséquences, les facteurs de renforcement
Anticipation : croyances de base qui se développent

Conclusion d’une AF

Conclusion	Programme
Somatique : douleur nociplastique	Psychoéducation : informer/éduquer/rasssurer
Cognitif : distorsions cognitives sur l’avenir fonctionnel et sur le diagnostic	Epreuve de réalité des cognition : voir ses pensées avec une méta-cognition
Emotion : kinésiophobie, trouble anxieux (HAD>9)	Ré-équilibrer la balance sympathique/parasympathique Gestion des émotions/respiration/cohérence cardiaque
Comportement : peur-évitement/déconditionnement	Exposition graduelle uniquement sur patient préparé (imagination puis in vivo)

La chute de la personne âgée

Epidémiologie

450 000 personnes > 65 ans /an => 9000 décès par an
Etiologie principale pour les > 70 ans et plus : immobilisation prolongée après la chute
14% des patients âgés de 65 ans ou plus sont hospitalisés pour une blessure provoquée par une chute, présentaient une rhabdomyolyse

Signes de gravité d’une chute au sol

Traumatismes physiques modérés et sévères
Impossibilité de se relever du sol avec séjour au sol >1h (forte augmentation de risque d’institutionnalisation)
Conséquences potentielles : hypothermie, escarres, pneumopathies d’inhalation, déshydratation
Syndrome post-chute en aigue ou désadaptation psychomotrice en chronique – Si la PA est resté au sol → penser à la rhabdomyolyse

Cas clinique

Patiente de 74 ans, chute à domicile, est restée au sol pendant 3h30. En lien avec le temps passé au sol, on fait des exercices au sol. En cas de chute, la patiente a peur de ne pas réussir à se lever : la peur est la principale hypothèse.

Traitement :

Travail de la descente au sol
Travail de force en aérobie au sol
Exposition graduelle au sol

Conséquences de la chute

Syndrome post chute (conséquence aiguë)

Ensemble de manifestations physiques, psychologiques et comportementales qui peuvent survenir chez une personne, généralement âgée, après une chute.

Symptômes

Faiblesse musculaire généralisée
Rétropulsion à la station assise
Antépulsion à la station debout
Peur de retomber→ perte d’autonomie
Lenteur dans les mouvements

Spirale de déconditionnement

Ces symptômes, souvent combinés, entraînent une spirale de déconditionnement : peur de bouger → réduction de l’activité → affaiblissement physique → risque accru de chute → aggravation du syndrome.

Comportement

Assis : forte rétropulsion, Peur (regard le + loin possible du sol)

Debout : forte antépulsion pour être au + proche du sol. Une nouvelle verticalité se met en place, modifiant les schémas neuronaux. Cela explique la forte appréhension à se redresser (comme si on marchait penchés en arrière)

⇒ Il faut les réhabituer à aller vers l’avant, explorer l’espace antérieur

Désadaptation psychomotrice (conséquence chronique)

Trouble caractérisé par une perturbation des fonctions motrices, psychologiques et comportementales, généralement observée chez les personnes âgées après un événement stressant comme une chute, une maladie ou une hospitalisation.

Complication fonctionnelle des chutes à l’origine d’une incapacité motrice, psychologique et/ou cognitive totale ou partielle , caractérisée par une hypertonie oppositionnelle ou extrapyramidale, une rétropulsion et une phobie de la station debout.

Evaluer la peur de tomber : FES-I (Falls Efficacy Scale International)

Test-retest

Marqueur général (plainte fonctionnelle du patient). Ex : chute	Marqueur spécifique (cause de la perte de fonction). Ex : déficit force MF	Raisonnement et rééducation
S’améliore	S’améliore	Bon raisonnement et bonne rééducation. Renforce le raisonnement et le lien causal
Stagne ou empire	S’améliore	Bonne rééducation mais mauvais raisonnement
S’améliore	Stagne ou empire	Mauvaise rééducation et mauvais raisonnement. L’amélioration est due à un autre paramètre, la rééducation n’a pas été spécifique.
Stagne ou empire	Stagne ou empire	Mauvaises rééducation et mauvais raisonnement. Renforce le lien et le raisonnement mais il faut changer de rééducation. Attention à la charge (QSM)
Pas de variation	Pas de variation	En théorie, pas de conclusion mais il faut quand même changer de rééducation

Cas clinique

Diagramme radar : plus on est dans le rouge, plus c’est un élément à travailler

Cas 1 : femme de 75 qui a chuté au sol, c’est la 3e fois en 1 an mais cette fois elle n’a pas pu se RDS. Passage aux urgences, hospitalisée, SSR.

Plus difficile pour elle de sortir, ne se sent pas à l’aise, porte lourde difficile à passer.

Sort de – en -, donc veut – sortir etc

Marqueur général (fonctionnel) : difficultés à marcher (ex : sortir faire ses courses) => elle sort moins et elle chute

Diagramme radar :

Phobie : anamnèse (peur de sortir), chutes (et difficulté à se relever du sol) visible quand elle se lève + patiente semble très concentrée quand elle marche

Neuro : tremblements de la main droite, pas de dissociation des ceintures, perte ballant des bras, Difficulté passage de porte (anamnèse), freezing, hypométrie (petit pas)

Force : assis debout coûteux, chutes à répétition, rhabdomyolyse (fonte musculaire en restant au sol), verrouillage du genou insuffisant, force du moyen fessier, se laisse tomber sur la chaise, différence MI droit et gauche , petit pas

Douleur : esquive du pas à droite

Contrôle moteur : difficulté passage de porte

ROM : Petit pas

Tests pour confirmer/infirmer hypothèses

Force : Single leg heel raise test, dynamo

Syndrome neuro :

Manoeuvre de Froment
Test écriture (spiralographie, phrase 30 mots)
Test adiadococinésie (marionnettes)
Indiçage à la marche pour voir si ça améliore : avec et sans indiçage visuel et auditif
La manifestation des signes de la triade parkinsonienne est unilatérale ou asymétrique. L’asymétrie persiste tout au long de la maladie

⇒ En parler au médecin pour investigation médicale !

En attendant, on peut prendre :

des marqueurs (TUG, TDM10…)
faire de l’exo au sol
RDS
exos de renfo

exos de contrôle moteur

S.I.N.S.S

Issu de l’article Severity, Irritability, Nature, Stage, and Stability (SINSS): A clinical perspective

Comprendre le SINSS du patient permet d’éviter l’erreur d’une collecte et d’une vérification inefficaces des données. Obtenir les informations nécessaires à l’identification des composantes du SINSS nécessite une écoute active et un questionnement systématique. Des questions ouvertes (par exemple, des questions commençant par Qui, Quoi, Quand, Où, Pourquoi et Comment) sont utilisées pour recueillir des informations auprès du patient, tandis que des questions fermées (par exemple, des questions auxquelles on peut répondre par oui ou par non) doivent être utilisées pour clarifier ou vérifier les informations fournies par le patient.

La capacité du clinicien à filtrer ou à regrouper les informations est également améliorée par l’utilisation du concept SINSS comme moyen de segmenter les réponses du patient en catégories d’informations. Le clinicien peut ensuite s’en servir pour prioriser la liste des hypothèses et commencer à construire le plan de l’examen physique. Enfin, le clinicien peut utiliser la gravité et l’irritabilité des symptômes du patient pour déterminer le nombre de tests et de mesures que le patient pourra tolérer avant que son état ne s’aggrave et que les résultats ne deviennent peu fiables.

Sévérité

Intensité de la douleur du patient
Impact de la douleur sur les activités de la vie quotidienne (AVQ)
Quantité et type de médicament contre la douleur pris pour contrôler la douleur
Présence ou absence de douleurs nocturnes

Mineure

ENS entre 0 et 3/10
Pas à peu d’impacts sur AVQ
Travail/loisirs peu impactés
Communication verbale et non verbale exprime pas ou peu de douleurs
Absence d’attitudes de protection, mouvements spontanés
Faible utilisation médicamenteuse
Absence de douleur nocturne
Douleurs décrites comme superficielle, intermittentes, gènes etc..

Modérée

ENS entre 4 et 7/10
Impacts modérés sur AVQ
Travail/loisirs modérément impactés
Evitement des activités physiques difficiles
Communication verbale et non verbale exprime de la douleurs
Utilisation médicamenteuse AINS/antalgique possible pour être actif
Perturbation sommeil possible, (ré)endormissement sans difficulté
Douleurs décrites comme constante mais variable, brûlure, profonde

Majeure

ENS entre 8 et 10/10

Impacts majeurs sur AVQ
Activités simples comme s’habiller, se laver sont impactées.
Travail/loisirs fortement impactés
Travail possiblement non réalisable, tout comme les loisirs
Communication verbale et non verbale exprime de la douleur intense
Utilisation médicamenteuse fréquente et régulière pour gérer les douleurs
Douleurs nocturnes et/ou perturbation significative du sommeil
Douleurs décrites comme constante et stable, brûlure, profonde, décharge etc..

Irritabilité

Rapport entre l’ampleur des facteurs aggravants et celle des facteurs atténuants
Quantité et type d’activité pouvant aggraver les symptômes
Quantité et type d’activité pour soulager les symptômes

Mineure

2 fois plus d’actions qui diminuent la douleur que d’actions qui la majore.
Capacité à faire de nombreuse répétions / une intensité significative / une durée prolongée avant l’apparition des symptômes
Lorsque les symptômes sont présent, ils disparaissent facilement avec l’arrêt de l’activité ou un changement de position.

Modérée

Autant d’actions qui diminuent la douleur que d’actions qui la majore.
Tolère une activité modérément intense avec un temps de disparition des symptômes = au temps nécessaire pour les produire.
Quand les symptômes réveillent la nuits, le temps de re-endormissement est < 30 minutes

Majeure

2 fois plus d’actions qui majorent la douleur que d’actions qui la diminue.
Faible tolérance à l’activité physique, temps de récupération post effort significatif
Perturbations du sommeil fréquentes et prolongées. Nécessite >30min pour re-endormissement
Médication possiblement nécessaire pour dormir

Nature

Terme large et conceptuel qui inclut non seulement le diagnostic ou l’état spécifique dont souffre le patient, mais également la nature de la douleur elle-même.
Caractéristiques ou facteurs individuels des patients eux-mêmes et de la manière dont ils gèrent leur état.

Type de douleur

Nociceptif mécanique
Nociceptif inflammatoire
Neurogène
Viscérogène
Central
autonome
Affectif

Condition, classification ou pathologie spécifique

Maladies des systèmes corporels (cardiovasculaires, pulmonaires, viscérales, immunitaires, etc.)
Syndromes (douleur sous-acromiale, douleur fémoro-patellaire, conflit fémoro-acétabulaire, etc.)
Blessures anatomiques spécifiques (fracture, entorse, foulure, déchirure, luxation, etc.)

Conditions nécessitant une prudence ou une action particulière

Conditions de drapeau rouge
- Signes de pathologie grave
- Comorbidités qui pourraient soit entraver le rétablissement et le fonctionnement d’un patient, soit exposer le patient à des risques de conséquences médicales graves
Conditions de drapeau jaune
- Facteurs associés à la douleur et à la détresse psychologique
- Facteurs qui augmentent le risque de développer ou de perpétuer une invalidité à long terme et une perte d’emploi associée à la douleur

Stage

Évaluation par le clinicien du délai dans lequel une affection se présente

Aigu/subaiguë/chronique

Aigu : durée des symptômes inférieure à 3 semaines, apparition récente

Subaiguë : durée des symptômes supérieure à 3 semaines, mais inférieure à 6 semaines

Chronique : durée des symptômes supérieure à 6 semaines

Aiguë ou chronique

Combinaison d’une affection sous-jacente chronique (par exemple, une lombalgie chronique légère) avec une exacerbation aiguë ou un épisode de douleur plus intense (par exemple, une nouvelle blessure récente de la même région lombaire)
Les symptômes aigus peuvent également être différents, mais liés à l’affection chronique (par exemple, lombalgie chronique avec apparition aiguë de douleurs dans les jambes ou d’engourdissements et de picotements)

Subaiguë sur Chronique

Combinaison d’une affection sous-jacente chronique (par exemple, une douleur chronique légère au coude) avec une exacerbation subaiguë ou un épisode de douleur plus intense (par exemple, une nouvelle blessure subaiguë de la même région du coude)
Les symptômes subaiguës peuvent également être différents, mais liés à l’affection chronique (par exemple, douleur chronique au coude avec apparition subaiguë de douleur à l’avant-bras et au poignet ou engourdissement et picotements dans la main)

Stabilité

Progression des symptômes du patient au fil du temps
Peut se rapporter à l’épisode actuel ou à tous les épisodes au fil du temps

Amélioration

Diminution globale des symptômes en intensité, en fréquence ou en localisation
Retour aux mouvements ou aux fonctions normales
Restauration des habitudes de sommeil régulières
Moins de dépendance aux analgésiques

Détérioration

Augmentation globale des symptômes en intensité, en fréquence ou en localisation
Régression du mouvement ou de la fonction
Perturbation plus importante des habitudes de sommeil régulières
Une dépendance accrue aux analgésiques

Ne change pas

Les symptômes généraux ne changent pas avec le temps ; ni pire, ni mieux
Les progrès vers une fonction normale peuvent être stagnants
Aucun changement dans les habitudes de sommeil actuelles
Aucun changement dans la quantité/le type de médicament contre la douleur

Croissance et décroissance

Parfois, l’état semble s’améliorer, mais d’autres fois, il empire.
Peut dépendre de facteurs externes tels que l’environnement, le contexte psychosocial ou l’heure de la journée.

Choix du traitement en fonction du phénotype

Quelles contraintes appliquées au patient ?

Phénotype nociceptif

Contrainte mécanique utilisée avec les concepts de mécanotransduction et de quantification au stress mécanique. La mécanotransduction parle des capacités anaboliques qui ont besoin de contraintes mécaniques. Si on veut diminuer la part nociceptive des symptômes, il faut favoriser l’anabolisme tissulaire par une contrainte mécanique adaptée.

Phénotype nociplastique

Contrainte cognitive à visée du système d’intégration de la douleur utilisée avec des concepts de neuroplasticité, d’exercices thérapeutique et thérapies cognitives