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Interrogatoire (AC SITIS DC)

• ATCD : familiaux, personnels, traumatiques (physique ou psychique)
• Conditions d’apparition : traumatisme (physique ou psychique), charge lourde, délai douleur
• Siège de la douleur : à préciser avec 1 doigt la localisation précise
• Intensité : impact (EVA) surtout pour les antalgiques
• Type : crampe/poignard (plutôt vasculaire), brûlure, tiraillement, etc
• Irradiation : à localiser, territoire nerveux (concordance radio-clinique)
• Signes d’accompagnement : fièvre, amaigrissement, toux, problèmes digestifs, cutané
• Durée / évolution : aigu (<6 semaines)/subaigu/chronique (>3 mois), horaire inflammatoire/chronique
• Condition d’aggravation / cessation : mouvement, chaud/froid, position assise
• + répercussion dans la vie quotidienne

Diagnostic différentiel : éliminer les pseudo-lombalgies (causes extra-rachidiennes)

Appareil digestif	Lombalgie haute : ulcère d’estomac, pancréatite (sensation coup de poignard, irradie en dorsal) Lombalgie basse : colite, diverticulose, cancer, colon
Région rétro-péritonéale	Colique néphrétique, fibrose et tumeur rétro-péritonéales Anévrisme de l’aorte abdominale
Région pelvienne	Douleurs menstruelles, endométriose, grossesse, tumeurs utérines
Appareil ostéo-articulaire	Sacro-iliite, fracture et tumeurs sacrées, coxopathie

Eliminer les 3 signes de gravité

Syndrome de la queue de cheval	Urgence diagnostic et chirurgicale dans les 48h – Dysurie, rétention urinaire, incontinence urinaire – Hypotonie du sphincter anal, incontinence fécale – Anesthésie en selle – Anérection chez l’homme
Déficit moteur	Cotation inférieure ou égale à 3 Dépend de la localisation (impact fonctionnel) Dépend de l’évolution (dégradation rapide : urgence médicale) Intervention dans les 8 jours après le déficit pour favoriser la récupération
Sciatalgie hyperalgique	Résistante aux antalgiques de classe III (morphine)

Eliminer les causes spécifiques (drapeaux rouges)

Présence d’1 drapeau rouge = lombalgie spécifique (ou symptomatique)
Justifie la prescription d’exploration complémentaire
Préjugent d’une pathologie grave ou qui justifie d’un traitement spécifique

Drapeaux rouges

– Age <20 ans ou >55ans pour le premier épisode de lombalgie – ATCD de traumatisme violent (fracture, instabilité) – ATCD médicaux de tumeur (risque de métastase à distance) – Altération de l’état général : amaigrissement, fièvre (infection, tumeur) – Toxicomanie, immunosuppresion, infection HIV – Douleur constante, progressive, non mécanique – Douleur du rachis dorsal (les dorsalgies sont toujours des douleurs spécifiques) – Utilisation prolongée de corticoïdes : favorise la déminéralisation et le risque d’infection – Symptômes neurologiques étendus (syndrome pyramidal) – Déformation rachidienne (scoliose normalement non douloureuse)

Etiologies (TITI)

– Tumorale : métastase primitive, maligne, bénigne – Infectieuse : spondylodiscite et méningoradiculite – Traumatique : fracture, tassement vertébral, luxation – Inflammatoire : spondylarthrite (SPA), chondrocalcinose (CCA)

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Lombalgie

Causes mécaniques (ou communes)

Lubumgo (lombalgie aiguë)

• Adulte jeune
• Effort brutal, douleur impulsive (augmente par pression intra abdominale : toux, selle) ou traumatisme psychique
• Douleur en barre, cassure du rachis, contracture des paravertébraux
• Raideur, impotence

=> Pas d’examens complémentaires
=> Traitement : uniquement antalgique

=> Evolution toujours favorables mais délais variables

Lomboradiculalgie aiguë mécanique

Cause discale

– Adulte jeune – Effort – impulsivité – Trajet monoradiculaire – Mécanique – Signe de Lasègue direct et Lasègue croisé, signe de la sonnette – Apparition en 2 temps : lombalgie puis radiculalgie – Pas de bonne corrélation à l’imagerie : 50% des individus présentant une hernie sont asymptomatiques

Cause non discale

Lyse isthmique (L5-S1) Mécanisme : traction, compression osseuse, hernie discale, arthrose postérieure. Souvent due à des hyperextension à répétition Peut entraîner un spondylolisthésis : déplacement du corps vertébral vers l’avant Arthrose interapophysaire postérieure (AIAP) : surtout L4-L5 – 50 ans, absence d’hernie discale – Douleur mécanique soulagée par la délordose et antéflexion, empirée par la position debout et l’extension – Syndrome cellulo-téno-myalgique (paresthésie/hypersthésie au palper-rouler dans le dermatome de la racine lésée) Canal lombaire rétréci / étroit – >60 ans – Plusieurs étages, centrales ou latérales – Paresthésies polyradiculaires – Symptômes diminuent en délordose et antéflexion – Claudication radiculaire : périmètre de marche réduit, faiblesse ou douleurs des 2 jambes, soulagé par 2-3 mn de repos assis

Prise en charge

Phase aiguë

• Pas de kiné en phase aiguë, pas d’imagerie sans drapeaux rouges
• Education du patient : information rassurante. Dans 90% des cas, la lombalgie commune évolue favorablement en 4-6 semaines
• Maintien de l’activité physique et professionnel : traitement principal

Eviter la chronicisation (patient avec douleurs >4semaines)

• Drapeaux rouges : facteurs biologiques
• Drapeaux jaunes : psychocomportementaux
• Drapeaux bleux/noirs : socio-professionnels

=> kiné recommandé, PEC multidisciplinaire

PEC douleur chronique

• PEC pluridisciplinaire : psychologue, kiné, médicaments, etc
• 

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Dorsalgie

Drapeau rouge car risque d’atteinte médullaire

Signes extra-rachidiens

Douleurs irradiées (viscérales) : coeur, poumon, oesophage, estomac, etc

Examens

Imagerie en coupe en cas de signes neurologiques

• Radio si douleurs

Causes mécaniques

• Arthrose
• Trouble de la posture
• Syndrome douloureux chronique (anxiété et dépression)
• Dystrophie rachidienne de croissance (maladie de Scheuermann)

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Cervicalgie

Signes extra-rachidiens

• Douleurs irradiées : adénopathie, ORL, épaule, Parsonage Turner, défilé

Manoeuvres spécifiques

• Manoeuvre de Lhermitte : douleur déclenchée par une flexion passive de la tête en DD (irritation de la dure-mère). Bon signe pour savoir si la hernie touche la dure-mère.
• Distraction : diminue la pression sur articulaire postérieure et du disque sur la racine. Le test est positif si les symptômes diminuent. L’origine des douleurs est donc radiculaire.
• Pression (Spurling) : fermeture des trous de conjugaison par pression articulaire post. Le test est positif si les symptômes sont augmentés.
• Etirement de tout le MS : névralgie cervico-brachial

Complications

Déficit moteur radiculaire

Compression médullaire

• Syndrome lésionnel : syndrome rachidien, atteinte radiculaire
• Syndrome sous-lésionnel (atteinte médullaire) : syndrome pyramidal, signe de Babinski, anesthésie totale sous la lésion, rétention des urines et des selles

Rappels évaluation neurologique

Etiologies

Douleur aiguë	Torticolis – Douleur brutale et latéro-cervicale – Amplitude articulaire, raideur Cervicalgie bénigne posturale – Sujet jeune, peu musclé – Tête penchée en avant prolongée
Cervicalgie subaiguë et chronique	– Douleur à l’effort – +/- irradiation à l’épaule, dorsale, occiput – Limitation mouvements actifs et passifs – Dégénérescence arthrose post ou uncarthrose
Névralgie cervico-brachiale (NCB)	– ATCD – Douleur en 2 temps : cervicalgie puis névralgie – Peu soulagée par le repos, douleur constante – Aggravation : sonnette, spurling, étirement MS – Mécanisme : uncarthrose ou hernie discale – Long à guérir : ETP – Ne récidive pas (pas d’infiltration car risque vasculaire)