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Brûlure

Définition

Transfert d’énergie entre une source et la peau (ou muqueuse) entraînant une destruction plus moins importante de la peau

Types

• Thermiques : 94%
• Electriques, chimiques, irradiations, mécaniques (frottement) : 6%

Conséquences

• Fuite hydro-électrolytique externe (suintement) et interne (oedème) : 2ème cause de mortalité après la cause
• Perte calorique (hypothermie) et protéique (perte d’albumine)
• Immuno-dépression par emballement inapproprié du système immunitaire
• Déséquilibre glycémique
• Infection par perte de la barrière, immunodépression + chambre chaude + humidité (patient suite)
• Douleurs, séquelles en cas de brûlure profonde

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Evaluation de la gravité

Gravité selon l’étendu

Gravité selon la profondeur

1er degré

• Erythème (rougeur) et douleur, “coup de soleil”
• Touche les couches superficielles de l’épiderme
• Cicatrise en moins de 7j
• Desquamation possible mais sans cicatrice

2ème degré superficiel

• Phlyctène (cloque)
• Sous-sol rouge vif hyperalgique
• Blanchiment à la vitropression puis rougit à nouveau
• Cicatrise sans séquelle <12j
• La bulle se décolle à l’intérieur de l’épiderme mais ne touche pas aux cellules basales qui permettent la cicatrisation

2ème degré profond

• Phlyctène +/-
• Sous-sol rose pâle peu sensible, pas suintant ni hypersensible
• Cicatrise très difficile >21j, nécessite souvent une greffe
• Scarification en surface : ne saigne pas ; scarification en profondeur : saigne

3ème degré

• Peau totalement brûlée mais pas ce qu’il y a en dessous
• Noir, brun ou blanc : dépend de l’agent qui brûle
• Insensible à la piqûre et à la scarification
• Ne cicatrise pas spontanément
• Nécessite une greffe

4ème degré

• Atteinte dépassant la peau

Règles des 3 semaines

• Toute brûlure non cicatrisée à 3 semaine est une brûlure profonde : elle doit être greffée
• Savoir quand la brûlure a été faite, ne pas se fier à ce qu’on voit sur le moment

Gravité selon la localisation

• Organes sensoriels : oeil, main
• Risques fonctionnels : mains, plis flexion, région faciale
• Risques infectieux : région périnéale, problèmes urinaires et fécaux
• Risque d’effet garrot : brûlure profonde et circulaire (inextensible -> oedème -> incision nécessaire)

Gestes en cas de brûlure

Refroidissement

• Eau courante (15°) pendant 10-15mn le plus tôt possible : diminue l’approfondissement de la brûlure (inversion d’échange de la chaleur)
• Gels d’eau
• Si eau trop froide : risque de vasoconstriction et d’aggravation
• Attention au risque d’hypothermie pour les grands brûlés

Incisions de décharge

• Pour les brûlures circulaires et profondes
• Brûlure inextensible sur gonflement par oedème : effet garrot
• Geste d’urgence : sectionner la peau pour éviter l’ischémie

Complications

Approfondissement

• Brûlure superficielle qui devient profonde
• Causes : sepsis, drogue, diabète, cigarette

Atteintes respiratoires

• Brûlure de l’arbre respiratoire par inhalation de fumée
• Brûlure vibrisse nasales : poils du nez
• Voix rauque : oedème du larynx
• Toux avec expectoration de suie : dans les bronches
• Sibilances : oedeme dans les bronches

Bilan par fibroscopie bronchique

Autres atteintes respiratoires

• Blasts (explosion) : onde de choc avec des lésion de pression au niveau des alvéoles pulmonaires (examen par otoscopie)
• Intoxication au Co (monoxyde de carbone) : oxygénation, caisson hyperbare pour remplacer le CO par de l’O2
• Intoxication au cyanure : combustion des matières plastiques dégage du cyanure. Traitement par hydroxo-cobalamine (antidote du cyanure) à injecter rapidement

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Facteurs pronostics

• Pourcentages des brûlures
• Profondeur (et circulaire ou non)
• Lacalisation (visage, main, périnée)
• Terrain / âge
• Pathologie associée (fracture, atteinte respiratoire)
• Score de Baux (âge + surface brûlée) : score <50 = 100% survie ; >100=20% de survie
• Cotation UBS (unité Brûlée Standard) : surface brûlée + 3x surface en 3ème degré : mineure (25UBS), grave (100), mortelle (200)

Cas de figure

• Pas d’hospitalisation : brûlure <10%, superficielle, jeune, sans tare ni lésions associées
• Hors de ces critères : hospitalisation

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Traitements

• Réanimation hydro-électrolytique
  • 20 à 30ml/kg de Ringer Lactate pendant 1h
  • Règle d’Evans : 1ml/kg/% de surface corporelle brûlée
  • Critères de bons remplissages : pouls, PA, diurèse, pesée quotidienne
• Chirurgie : incision de décharge/greffe
  • Avant 5j pour éviter les risques d’inflammation, de surinfection, de rétractions, de dénutrition
  • Plan tangentiel ou par avulsion (plan en dessous)
  • Greffe de peau pleine : meilleur résultat. Prise pas bistouri
  • Greffe de peau expansé : plus économique. Prise par dermatome
  • Technique de Meek : pouvoir d’expansion plus grand mais difficulté sur infection (collé avec du Thul) et plus chère
  • Substitut dermique : recouvrement d’attente, amélioration qualitative
  • Homogreffe (quand autogreffe impossible) : peau prélevée sur cadavre (xenogreffe : sur animaux). Marche temporairement car réaction immunologique de rejet) : couverture temporaire pour constituer une protection contre les bactéries et la fuite d’hydro-électrolytique
  • Mixte (technique du sandwich) : autogreffe recouverte d’homogreffe en cas de maille très large
  • Culture d’épiderme : exception, pour grands brûlé (70-80%), long (3 semaines), très cher, très fragile, parfois le patient meurt avant
  • Lambeau : tissu cutané avec autonomie vasculaire pour fermer une cavité ou structure incapable de cicatriser
• Soins infirmiers : pansements complexes
• Kiné : depuis la phase aiguë jusqu’à la fin des séquelles
• Nutritionniste pour la perte calorique (cicatrisation consomme des calories)
• Vaccination anti-tétanique, pas d’antibiotique (sauf en cas d’infection)

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Les types de brûlure

Les brûlures électriques

• Brûlure consécutif au passage du courant à travers le corps, avec un point d’entrée et un point de sortie, avec passage entre les 2. A différentier de l’arc électrique (flamme ou chaleur issue d’une explosion électrique)
• Passage à travers le corps : peut léser les organes (os, nerfs, muscles)
• L’os est un mauvais conducteur électrique. Il chauffe et brûle le muscle et peut provoquer un syndrome de loge par gonflement du muscle.
• Les fibres musculaires éclatent et libèrent de la myoglobine qui passe dans la circulation et provoque une insuffisance rénale

Les brûlures chimiques

• Base : nécrose molle (liquéfaction)
• Acide : nécrose sèche
• Traitement : lavage à l’eau pour diluer et éliminer le produit
• Diphlotérine : bloque toute réaction chimique
• Cas particulier : inhalation fumée toxique qui passe par les poumon puis dans la circulation systémique. En cas de doute, appeler le centre anti-poison (Fernand Widal)
• Acide fluorhydrique : pansement au calcium qui attire le produit vers l’extérieur comme une pompe

Brûlure et fracture

• Difficulté diagnostic car le patient est souvent sédaté
• Traiter la fracture avant la brûlure : chirurgie par clou centro-médullaire (ouverture minime pour diminuer le risque de sepsis)
• Commencer le plus tôt possible. Après un délai de 12h, chirurgie par fixateur externe

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PEC après la phase de cicatrisation

• Phase d’hypertrophie puis maturation : risque de démangeaison par manque de maturation : s’améliore avec le temps.
• Crème hydratante pui relipidifiante pour remplacer la sueur et le sébum
• Pressothérapie : vêtement compressif appui sur la cicatrice pour améliorer la maturation cicatricielle
• Cure thermale : essentiellement intérêt de la douche filiforme, réadaptation sociale, action sur le prurit et l’hypertrophie

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Evolution spontanée des greffes

• Rétraction, séquelles esthétiques et fonctionnelles
• Traitement des séquelles vers 1 an après la brûlure par greffe ou lambeau
• Greffe de peau : plus elle est épaisse, plus elle sera élastique et esthétique, et moins elle se rétractera

Techniques chirurgicales

Lambeaux

• Lambeau de transposition : faire basculer un morceau de peau pour recouvrir un trou
• Bride du pli du coude : lambeau thoracique provisoires sur le pli du coude puis sevrage

Plastie en Z

• Effet d’allongement par échange de laxité hauteur/largeur
• Uniquement sur les brides linéaires (bride : corde qui empêche le mouvement)

Plasties en trident

• Bride la première commissure

Expansion

• Ballon sous la peau pour expandre (comme femme enceinte)
• Seule technique qui augmente le capital de peau saine
• Augmente la taille du lambeau

Reconstruction en 3D

• Reconstruction d’oreille avec du cartilage costaux
• Se fait aussi pour le nez, les paupières

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Autres complications

Ostéomes

• Fréquent chez les grands brûlés
• Coude le plus touché
• Parfois asymptomatique
• Opération pour exciser l’écaille osseuse
• Kiné post-op

Cancérisation

• Le plus souvent sur des cicatrices de plus de 10 ans
• Biopsie sur plusieurs endroits : certaines zones peuvent être positives, d’autres négatives

Introduction

Définition

Cicatrisation

Processus biologiques qui surviennent à la suite d’une plaie et permettent la réunion des parties divisées

Parties molles

• Peau et tissu sous cutané + éléments qui y passent : tendons, nerfs, vaisseaux, muscles
• Excluent les os, les articulations et les organes

Cicatrisation cutanée

Composition de la peau

• Epiderme : tissu épithéliale (couche la plus superficielle) permet un recouvrement étanche
• Derme : tissus conjonctif assurant l’élasticité et la solidité de la peau

2 phénomènes cicatriciels

• La cicatrice conjonctive
• Le recouvrement

Rôle de la peau

• Protection contre les traumatismes mécaniques (chocs)
• Régulation thermique (vasomotricité, sudation)
• Barrière contre les pertes hydro-électrolytoques
• Barrière contre les invasions bactériennes
• Sensibilité tactile, nociceptive, thermique
• Esthétique

Constitution de la peau

Epiderme (épithélium)

• Constitué de cellules kératinocytes posées sur la membrane basale
• Ce sont des cellules basales qui meurent et qui remontent à la surface
• “Turn over” (tapis roulant) qui renouvelle l’épiderme
• Toutes les kératinocytes sont renouvelées toutes les 2-3 semaines

Derme (tissu conjonctif)

• Constitué de fibroblastes qui fabriquent les fibres collagènes (solidité) et d’élastine (élasticité)
• Annexe épidermique (follicules pileux, glandes sudoripares et sébacées) capable de synthétiser des poils mais également de l’épiderme en cas de cicatrisation

Hypoderme

Couche graisseuse

Causes de blessure

• Plaie traumatique franche : couteau
• Plaie contuse : objet non tranchant
• Arrachement
• Ecrasement avec nécrose cutanée
• Plaie chirurgicale : incision ou excision
• Brûlure, escarre

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Cicatrisation

Physiologie globale

• Phénomène biochimique -> mécanismes histologiques -> évolution clinique
• Blessure épiderme/derme -> nécrose cellulaire avec effraction vasculaire -> formation caillot de sang (permet l’arrêt de l’hémorragie) -> début de cicatrisation

Les 3 étapes de la cicatrisation

Détersion : évacuation de la nécrose et du caillot (nettoyage de la plaie)

• Granulation (bourgeonnement) : cellules comblent la plaie par un bourgeonnement charnu (cicatrisation conjonctive)
• Epithélialisation (épidermisation) : recouvre le tissu de granulation

Les phases du bourgeonnement

Prolifération de fibroblastes

• Migre dès 48 heures à partir des berges puis multiplication
• Synthétise la substance fondamentale de la matrice intercellulaire (glycosaminoglycanes)
• Synthèse du collagène de type III (embryonnaire ou “immature”) puis type I et d’élastine

Les myofibroblastes

• Proviennent des fibroblastes et contiennent des cellules contractiles
• Les plaies se rétractent par l’action des myofibroblastes

Bourgeon charnu

• Tissu de granulation de couleur rouge
• Attention à l’hyper bourgeonnement (quand le tissu va plus haut que la peau)

Phase d’épidermisation

• Quand la plaie est comblée
• Migration des kératinocytes qui sont autour de la cicatrice
• Les mélanocytes (pigments de la peau) et les cellules de Langerhans (cellules immunologiques) colonisent ensuite l’épiderme

Aspect bactériologique

• La plaies n’est jamais stérile, il y a toujours des bactéries
• Elles jouent un rôle de détersion suppurées de la plaie : elles mangent le pu de la nrécose
• Si infection virulente : blocage de la cicatrisation et possible infection locorégionale ou générale (septicémie)

Types de cicatrisation

Cicatrisation de seconde intention

• Correspond aux 3 phases : détersion – bourgeonnement – épidermisation
• Les 2 berges sont à distance : perte de substance
• Evolution avec pansement simple

Cicatrisation de première intention

• Traitement chirurgical pour fermer directement la plaie
• Conditions nécessaires
  • absence d’infection
  • absence de nécrose
  • parage chirurgical parfait
  • Suture bord à bord : 2 berges en contact

• Risque de rétraction
  • évolution centripète au niveau de la plaie
  • Diminue la taille de la plaie : bénéfique ou délétère ?
  • Bord rosé autour de la plaie : début de migration kératinocytose

Remodelage de la cicatrice

• Dernière étape: maturation cicatricielle
• Dure plusieurs mois voire jusqu’à 2 ans
• Derme se transforme en tissu ressemblant à un derme normal (pas de retour à l’état antérieur)

Type de cicatrice

Cicatrice normal

• Premiers mois : phase hypertrophique (inflammatoire, rouge, chaleur, démangeaison)
• Quelques mois après : inflammation diminue, dégonflement
• 1 an : mature

Cicatrice hypertrophique

• Hyperplasie persistante au-delà de 12 mois
• Guérit en 18 mois à 2 an
• Aspect rouge, gonflée (anomalie)

Cicatrisation chéloïde

• Cicatrice indéfiniment immature, siège d’une inflammation chronique
• Facteurs favorisants
  • Localisation : région deltoïdienne, pré-sternale, scapulaire, ppubienne, oreille (surtout lobule)
  • Âge : <30 ans (les vieux ont des cicatrices moins visibles)
  • Ethnie : surtout personnes noires et asiatique

Cicatrisation nerveuse

• Dégénérescence de l’axone puis repousse de 1 à 8mm par jour
• Tous les axones ne retrouvent pas le même chemin parfois
• Complication : formation de névrome
• Le courant nerveux ne repasse pas après suture

Vaisseaux

• Section totale : rétraction avec arrêt de l’hémorragie
• Section partielle : persistance d’une hémorragie
• La circulation peut repartir après suture
• Complications
  • Faux anévrisme : la plaie sur l’artère devient un espace inclus à ‘l’artère (pas issu d’une dilatation)
  • Fistule artério-veineuse : le sang de l’artère va directement à la veine sans avoir irrigué les organes
  • Thrombose

Muscles et tendons

• Cicatrisation : remplacement des fibres lésées par un tissu fibreux non fonctionnel (non contractile)
• Le tendon est déjà un tissu fibreux. Il peut présenter des problèmes d’adhérence : le tendon ne coulisse plus

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Les escarres

Physiopathologie

• Nécroses ischémiques par compression pouvant atteindre la peau, le tissu cellulaire sous cutané et les muscles
• Compression entre un plan dur et une saillie osseuse entraînant une nécrose tissulaire si prolongée
• L’escarre prend le nom de la saillie osseuse : trochantérienne, ischiatique, sacrée, calcanéenne, etc

Les facteurs de risque

Trouble de la sensibilité/motricité avec :

• Facteurs psychologiques (démission du patient, dépression)
• Insuffisance de PEC
• Malnutrition avec atrophie musculaire
• Infection urinaire/pulmonaire (maladies intercurrentes infectieuses)

L’escarre peut décompenser cet état très précaire
Traitement : traiter les FDR

Les stades de l’escarre

• 1. Erythème : rougeur
• 2. Désépidermisation
• 3. Ulcération
• 4. Nécrose (sèche ou humide)

Prévention des escarres

Paraplégique

• PEC par le patient lui-même impérative

• Eviter points d’appui prolongé
• Eviter perte de poids et déshydratation
• Regarder dans le miroir si des escarres se constituent

Patients dépendants

• Grabataires ou comateux
• Surveillance des zones d’appui
• Changement de position toutes les 2h
• Matelas de prévention anti-escarre statique ou dynamique, lit fluidisé

Traitement médical des escarres

Traiter tous les facteurs déclenchants ou aggravants

• Dénutrition
• Infection (locale, urinaire, pulmonaire, septicémie)
• Soutien psychologique
• Mobilisation et PEC kiné
• Traitement d’une éventuelle tare associée qui se décompense (cause et conséquence)

Traitement chirurgical de l’escarre

Cicatrisation de première intention

• Absence d’infection, enlever nécrose, suture
• Recouvrement par un lambeau

Escarre calcanéenne

Pas de solution chirurgicale satisfaisante

Escarres sacrées

• Chirurgie si escarre unique (les autres ont déjà cicatrisées)
• Si escarre importante et d’évolution très lente malgré un traitement médical bien consuit
• Patient volontaire
• Réalisation : peau et muscle fessier pour combler -> incision en V et cicatrisation en Y ou lambeau en rotation

Escarres ischiatiques et trochantériennes

• Nécessite toujours une intervention chirurgicale (ne cicatrise quasiment jamais)
• Ces é localisations communiquent avec une bourse séreuse de glissement au contact de l’os qui, une fois ouverte, empêche toute cicatrisation spontanée
• Réalisation : lambeau de l’IJ (V-Y) ou du grand fessier pour combler le trou

Escarres trochantériennes

• Ne cicatrise pas seul
• Lambeau musculo-cutané de fascia-lata

Escarre de fin de vie

• Chirurgie de propreté avec parfois amputation

• Objectif : fin de vie décente

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Techniques de chirurgie

Cicatrisation centripète (avec expansion)

• greffe de peau sur une maille
• Les kératinocytes migrent vers l’intérieur pour refermer la maille

Cicatrisation centrifuge (technique de Meek)

• cicatrisation à partir de petits carrés de peau prélevés sur le patient
• Les kératinocytes migrent vers l’extérieur, démultipliant ainsi la surface de greffe

Substitut dermique

Fabriqué en laboratoire

La matrice est colonisée par fibroblaste en 3 semaines

Reconstitue mieux le derme

Greffe

• peau qui adhère sur la plaie induisant une épidermmisation

Lambeau

• peau et muscles vascularisés déplacés d’un endroit à un autre

Attention à la dégénérescence : toute plaie qui ne cicatrise pas depuis longtemps peut être atteint de cancérisation. Faire une biopsie.