Généralités

Définition

Une amputation est une ablation d’un membre ou d’un segment de membre, que ce soit chirurgical, accidentel, inné ou acquis.

Epidémiologie

Amputation membre inférieur en France : 90% pour artériopathie, 8% pour traumatisme, âge moyen 70 ans (Au Bénin, c’est 73% pour traumatisme)
Niveau d’amputation : orteil (52%), pied (17%), tibial (15%), fémoral (15%)

Niveau d’amputation

Définition

C’est le niveau à partir duquel une ablation du membre a été réalisée.

• Ablation avec section osseuse : trans (suivi du niveau d’amputation)
• Ablation sans section : désarticulation (suivi du niveau d’amputation)
• Amputation mineure (60%) : en-dessous du niveau malléolaire
• Amputation majeure (40%) : au-dessus du niveau malléolaire

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Les types d’amputation

• Transphalangienne / Désarticulation interphalangienne
• Désarticulation métatarsophalangienne
• Transmétatarsienne
• Désarticulation de Lisfranc
• Désarticulation de Chopart
• De Syme (ablation malléole mais conservation de la partie inférieure du tibia)
• Transtibial
• Désarticulation du genou
• De Gritti-stokes (section de la partie distale des condyles suivi d’une arthrodèse fémoro-patellaire distale)
• Van Ness/Borggreve : plastie de retournement réalisée quand le chirurgien est obligée d’enlever une articulation mais que la partie distale du membre est toujours intègre (souvent réalisé dans les cas de sarcomes chez les sujets jeunes). Le principe consiste à retourner la partie distale du membre pour remplacer l’articulation initiale par l’articulation sous-jacente. Les résultats fonctionnels sont généralement meilleurs qu’une amputation fémorale.
• Tranfémorale
• Désarticulation de hanche
• Transpelvienne / inter-iliaque
• Hémipelvectomie

Principes chirurgicaux

• Longue valve postérieure ou plantaire : permettent des sutures sans tension. En transtibial, la partie inférieure du moignon correspondra à des parties molles, mieux tolérées lors de l’appareillage.
• Myoplastie : fixation des muscles entre eux. La seule réalisable pour les patients vasculaires. Sans tension.
• Myodèse : myoplastie associée à une fixation en transosseux
• Amputation transtibial : fibula plus courte d’environ 2cm ou retirée si moignon trop court. Arrondi de l’angle de Faraboeuf (partie antéro-inférieure du tibia après section osseuse)

Ostéointégration

Généralités

Ancrage d’un implant dans la diaphyse de l’os sectionné du moignon avec un embout donnant sur l’extérieur.
Principalement en transfémoral. Permet de passer de l’emboiture de la prothèse fémorale et une meilleure ostéoperception.

Complications

• L’infection osseuse/cutanée représente le risque le plus important : 27% entre 5 mois et 5 ans
• Fracture périprothétique
• Casse de l’implant
• Réaction cutanée

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Complication générales

Douleurs du membre résiduel

Nociception résultante d’un traumatisme tissulaire secondaire à la lésion initiale (blessures secondaires, douleurs post-opératoires, infections, ossification, exostoses, dégénération articulaire, mauvaise adaptation prothéique)

Névromes

Tuméfactions nerveuses se formant dans les suites d’une amputation lorsque le nerf n’a pas la possibilité de réinnerver les structures adjacentes. Ils sont à l’origine de douleurs neuropathiques (membre résiduel et membre fantôme).
Prise en charge : colonisation nerveuse d’un muscle ou entourer le nerf d’un carré musculaire.

Sensations et douleurs fantômes

Sensation transférée à un membre amputé chirurgicalement ou une partie de celui-ci. Elles sont classées dans les douleurs neuropathiques.
– Sensations fantômes : hallucinoses (70-100%)
– Douleurs fantômes : algohallucinoses (10-70%)
Théories : périphérique (névromes), centrale (irritation corne dorsale de la ME), supraspinale (décharge des nerfs lésés).
Elles apparaissent généralement directement ou quelques jours après l’opération et disparaissent après plusieurs semaines (années pour certains). Les traitements ont pour but d’accélérer ce phénomène de stabilisation ou disparition des douleurs. Cependant, lors de la stimulation au niveau du moignon (port prothèse, coup, événement émotionnel), elles peuvent réapparaître ponctuellement

Attitude vicieuse : pied

Pied équin : perte de l’appui antérieur du pied (tête des métatarsiens), donc risque de position en équin accru

Attitude vicieuse : transtibial

Flexum de genou : plus le patient va passer de temps sans prothèse et en positi assise prolongée, plus il risque de développer un flessum de genou

Attitude vicieuse : transfémoral

Risque flessum de hanche

• Désinsertion distale des ischio-jambiers -> antéversion de bassin
• Désinsertion du fascia lata -> diminution du moment d’extension de hanche du grand fessier superficiel
• + Position assis prolongée

=> Compensation par antéversion du bassin et augmentation de la lordose lombaire

Risque d’abductum de hanche

• Plus l’amputation est haute, plus le risque d’abductum est important
• Lors de l’amputation fémorale est réalisée une ablation d’une partie des adducteurs. Le moyen fessier garde son intégrité complète : déséquilibre musculaire en faveur d’une abduction de hanche.

Coup énergétique

• Le coûté énergétique à la marche avec une prothèse est augmenté et varie selon le niveau d’amputation : +20-35% du niveau tibial, 60% au niveau fémorale, 100% bilatéral tibiale.
• Il est important pour le patient de pratiquer une activité physique.

Douleurs du rachis

• 45 à 64% des patient se plaignent de douleurs de dos
• Lombaire à 72%, lombo-sacrées à 53%, cervicales de 18 à 45%, thoracique de 10 à 32%

Arthrose

Hanche (3-37%) et genou (9-81%) côté amputé

Ostéoporose / fracture

L’ostéoporose est due au manque de contraintes passant par l’os après amputation. Celle-ci favorise donc le risque de fracture lors de l’utilisation de la prothèse : fracture supra-condylienne pour un amputé tibial, fracture du col du fémur pour un amputé fémoral.

Psychologique et social

• L’amputation constitue un deuil du membre amputé mais aussi des capacités antérieures
• 38-66% des patients souffrirons de troubles psychologiques
• 66% reprendront un emploi

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Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Définition

AOMI se caractérise par un rétrécissement du calibre des artères qui irriguent les membres inférieurs.

Epidémiologie

1 million de Français, 2/3 asymptomatique

Etiologies

Athérosclérose (95%), artérite inflammatoire, infectieuse, radique

Facteurs de risque

HTA, diabète, tabac, hypercholestérolémie, obésité, sédentarité

Diagnostic

• Mesure de l’index de pression systolique à la cheville (IPS) et rapport avec celui du bras : si inférieur ou égal à 0,9, alors IPS anormal
• Angioscanner ou écho-doppler pour localiser la thrombose
• Asymétrie ou abolition du pouls à la palpation en distal de la thrombose artérielle
• Modification de la température en distales de la thrombose artérielle
• En cas d’insuffisance artérielle chronique sévère : signe de Ratschow ou signe de Bueger
• Oedème, dermite ocre, ulcération, nécrose (gangrène)
• Claudication : douleurs ou faiblesses musculaires dues à un manque d’oxygénation. Dans un premier temps : claudication intermittente à la marche. Si aggravation : claudication de repos
• Troubles de la sensibilité, alopécie, ongles cassants, test de recolorisation positif

Traitement AOMI

Médicamenteux, curetage, pontage, stent, endarterectomie

Evolution et risques

Si poursuite de l’aggravation de l’AOMI après l’amputation initiale : réamputation homolatérale ou controlatérale

Recommandations

• Freiner ou stabiliser l’évolution de la maladie athéromateuse
• Rééducation à visée préventives des complications vasculaires, de ralentissement ou de stabilisation de l’AOMI. Ne doit pas aggraver les symptômes !

Principes de PEC

Prévenir les fractures à cause de l’ostéoporose : favoriser les prises courtes

Prévenir l’apparition de claudications

• S’arrêter si le patient présente des claudications à la marche. Travailler sur la reconnaissance des prodromes
• Proscrire la cryothérapie sur les MI
• Proscrire les postures
• Eviter étirement musculaire maximal >6s
• Eviter travail musculaire statique >6s
• Laisser un temps de repos de 5s entre les répétitions si travail musculaire statique
• Privilégier travail musculaire dynamique (concentrique et excentrique)
• Eviter travail de globulisation du moignon : technique pour augmenter la tonicité des muscles du moignon en statique afin d’atteindre une forme “globuleuse” et de la garder. Désormais à éviter car ischiémant pour le moignon (travail musculaire statique permanent), déchaussement de la prothèse (impossible de garder le même tonus musculaire au moignon lors de la marche), augmentation des algohallucinose par compression des névromes.
• Surveiller symptômes vasculaires du moignon et du MI CL
• Surveiller les signe d’hyperglycémie (soif intense, urines abondantes, hyperphagie et perte de poids, fatigue physique et intellectuelle) et d’hypoglycémie (malaise, fatigue extrême, tremblements, faim intense, pâleur, irritabilité, difficulté à parler) en cas de diabète

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Traumatisme

Etiologies et généralités

AVP, accident de travail, tentative de suicide, brûlure, électrocution, cause balistique
Risques associées : fractures, lésions cutanée, infection, saignements apex de l’os sectionné (risque de formation d’exostose), atteintes neurologiques (trauma crânien, neuro-périphériques)

• Exostose : calcification au niveau de l’extrémité osseuse de l’os amputé. Risque plus important dans les amputations traumatiques car opération réalisée dans l’urgence ou os trop fragile pour pouvoir suturer les périostes et éviter les saignements.
  Dans certains cas, si saignement abondant à l’intérieur du membre résiduel, possibilité de formation hétérotopiques.
• Moignon “défectueux” : état cutané pouvant rendre l’appareillage difficile, voire rendre le patient innapareillable
• Ostéites : infection osseuses pouvant être vues à la radio

Principes de PEC

• Prise en compte des traumatismes : principes de rééducation selon la traumatologie, favoriser les prises courtes
• Prise en compte des risques associés : exostoses, ostéites
• Prise en compte des interventions : si perte de substance ou greffe -> verticalisation progressive pour habituer le néo-derme aux contraintes

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Tumorales

La majorité du temps, conséquences d’ostéosarcomes ou chondrosarcomes. Les amputations tumorales sont souvent réalisées en proximal.

Principes de PEC

• Prise en compte de la pathologie : prise courte car fragilité osseuse, éviter massages du moignon si nodule
• En cas de radiothérapie : éviter massage à cause du risque de formation de processus chéloïde. Si atteinte vasculaire : respecter les mêmes principes que l’AOMI
• En cas de chimiothérapie : prise en compte de la fatigabilité du patient, respect hygiénique (aplasie)

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Agénésies

Malformation congénitale du développement (troubles de développement, maladie des fibres amniotiques)
Possibilité d’intervention chirurgicale pour permettre l’appareillage

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Purpura fulminans

Choc septique associé à un purpura extensif et d’une coagulation intravasculaire disséminée. Principalement d’origine méningococcique.
Entraîne souvent des amputations bilatérales ou quadrilatérales.
Risque vital important : administration massive de vasopresseur

Complications : le néo-derme formé après cicatrisation en dessous des zones précédemment nécrotique est fragile

Principes de PEC : prise en compte de la fragilité du néo-derme

• Mise en charge progressive sur les MI
• Eviter les massages sur le néo-derme
• Surveillane cutanée

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Rééducation sans appareillage

Bilan

• Informations patient : âge, taille, poids, niveau d’amputation, date, étiologie, MDV, ACTD médicaux, chirurgicaux, pathologies associées, FDR, aspects psycho-sociaux
• Morphostatique : position au lit/fauteuil, aides techniques, contentions, aides sur le fauteuil

• Bilan des douleurs : membres résiduels, articulation sus-jacente à l’articulation, membre CL,, rachis, MS. Bilan classique : où, quand, comment, combien, facteurs soulageants/aggravants, gêne fonctionnelle. Douleur mécanique (exostose), inflammatoires (ostéites), neuropathiques (névromes)
• Douleurs fantômes : EVA, DN4, Short form McGill Pain
• Sensibilité : superficielle et profonde. Vigilance pour les patients diabétiques et ceux avec atteinte du SNC
• Cutané : cicatrice moignon (localisation pansements, aspect invaginé/chéloïde/inflammatoire, adhérences, suintement), moignon ouvert. Parfois la cicatrisation à moignon ouvert est préférée chez les patients très artéritiques (risque de nécrose avec les sutures)
• Vasculaire : surveillance de tous les signes vasculaires sur le membre résiduel et membre amputé (AOMI). Vérification de signe de phélbite : si récidive tumorales au bout du moignon, le tableau clinique peut ressembler à celui d’une phélbite.
• Trophique : longueur et périmétrie donne l’aspect du moignon : oedematié post-opératoire, conique, cylindrique, pyriforme. La forme conique d’un moignon permet une répartition des contraintes sur plus de surface.
• Articulaire : vérifier toutes les articulations avec une attention particulière sur le niveau d’amputation : amputation pédieuse (varus équin), tibial (flessum de genou), fémoral (flessum ou abductum de hanche), patients diabétiques (risque pied de Charcot). Pour évaluer une éventuelle hypoextensibilité de hanche -> test de Thomas
• Musculaire : perte de force côté amputation en général sont : extenseurs de hanche et genou, fléchisseurs genou, stabilisateurs de hanche. Ne pas oublier le membre CL, les MS et le tronc
• Fonctionnel : tranfert, déambulation, équilibre assis, équilibre monopodal pour la capacité de chaussement des amputés fémoraux, chute, marche en monopodal (périmètre, limites), diagnostic éducatif (diabète, contention)

Rééducation

Objectifs globaux

• Sécuriser le patient pour ses activités sans prothèse
• Maintenir ou obtenir une indépendance fonctionnelle sans prothèse
• Anticiper ou faciliter la rééducation avec prothèse

Principes

Techniques de rééducation adaptées

• Selon la phase de rééducation (post-opératoire ou ultérieurement)
• L’étiologie de l’amputation
• Les pathologies associées

Objectifs analytiques

Contention du moignon

Le volume du moignon est modifié à cause de

• L’opération chirurgicale
• Le manque d’appui sur les structures (diminution du retour veineux)
• La résorption de l’oedème et le remodelage des parties molles
• Le moignon atteint se forme définitive dans 6 mois/1 an

Diminuer l’oedème

• Diminution des douleurs neuropathiques et ischémiques
• Améliore la fonction des artérioles
• Stabilise le volume du moignon pour favoriser l’appareillage

Mise en pratique

• Dès le post-opératoire immédiat
• 23h par jour théoriquement
• A refaire toutes es 4h idéalement
• Retirer les contentions lors des mobilisations
• Remettre les contention si verticalisation

Prévention des troubles du décubitus

• Escarre sacrée
• Escarre trochantérienne

Levée des adhérences cicatricielles

La présence d’adhérences cicatricielles au niveau du moignon peut être à l’origine de :

• Douleurs mécaniques lors de la verticalisation avec prothèse
• Disjonction cicatricielle lors de la marche avec prothèse
• Douleurs neuropathiques si névromes sous la cicatrice
• Attention : la levée d’adhérence cicatricielle des cicatrices de pontage sont à éviter

Lutte contre les douleurs

Lutte contre les halgohallucinoses

• Thérapie mettant en jeu les neurones miroirs (thérapie miroir, imagerie motrice)
• But : tromper le cerveau pour réduire l’hyperactivité cérébrale
• Un pic de douleur peut apparaître après les premiers jours de traitement

Travail des transferts

Généralement du côté non amputés pour

• Retournement décubitus dorsal à latéral

• Transferts lit-fauteuil

• Les transfert doivent être adaptés au niveau fonctionnel et au niveau d’amputation du patient

Premier lever / verticalisation

• Toujours avec contention sur le moignon
• Attention aux douleurs vasculaires dues aux compressions de l’oedème
• Surveillance des signes vasculaires, des vertiges

Travail articulaire

• Adapter les mobilisation selon l’étiologie (AOMI, etc), les ATCD chirurgicaux (pontages, stents)
• Eviter les attitudes vicieuses selon le niveau d’amputation
• Travail de la mobilité lombo-pelvienne pour les patients désarticulés de hanche (ou plus haut) pour anticiper l’utilisation de la prothèse lors de la marche

Travail musculaire

Renforcement ciblé selon niveau d’amputation

• Amputé tibial : quadriceps, IJ, GF et MF
• Amputé fémoral : add, GF, MF
• Désarticulé de hanche : abdo, erecteur du rachis, TS CL
• Ne pas oublier le membre CL, MS et tronc
• Diagonales Kabat pour appréhender la mobilisation du membre dans toutes ses composantes spatiales avec une résistance importante. Ceci anticipera la mobilisation du MI dans l’espace avec la prothèse.

Marche monopodale

• Avec aides techniques adaptées : déambulateur, cannes anglaises

• Evaluer le périmètre de marche et travailler sur son augmentation selon la limite (claudications, dyspnées)
• Marche monopodale et équilibre : pour les amputés tibiaux cicatrisés, position genou dressé côté amputation sur une table mise à hauteur pour travail de charge sur le MI amputé et schéma de marche. Pour les bilatéraux, travail proprioceptif en position genou dressée une fois la cicatrisation des moignons acquise.

Activité physique et sport

• Des activités sportives plus intenses peuvent être proposées sans appareillage

• Réentrainement à l’effort

Obtention d’une indépendance fonctionnelle

Autonomiser le patient pour

• Transferts et AVQ
• Mise en place des contention du moignon

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Appareillage

Généralités

• Les prothèses pour amputés sont des dispositifs médicaux
• Le choix du matériel se fait en équipe pluridisciplinaire (patient, MPR, ortho, MK)
• Une tentative d’appareillage sera effectuée uniquement s’il existe une perspective d’amélioration de la qualité de vie avec la prothèse et si cela n’augmente pas trop le risque de chute
• Tous les patients ne vont pas bénéficier d’un appareillage (50%) dans les suites d’une amputation de MI

Confection

• Prise d’empreinte, rectification, fabrication de l’emboiture, montage par le prothésiste
• Essayage avec modification des alignements en statiques et puis modification des alignements en dynamique selon le schéma de marche
• Prothèse provisoire qui peut être modifiée, puis prothèse définitive lorsque le volume du moignon se stabilise et réglages optimaux trouvés

Composants prothétiques

Le manchon

• Interface entre le moignon et l’emboîture.
• Absorbe une partie des contraintes et participe à la suspension de l’emboîture.
• Le choix du manchon dépend du niveau d’amputation, du type de suspension de la prothèse, la forme du moignon, les allergies, la dextérité du patient, le climat de son lieu d’habitation

Les emboitures

Total surface bearing (TSB) : forme physiologique, répartition des contraintes sur l’ensemble de la surface du moignon

Emboitures tibiales

• Possibilité d’ajouter un cuissard si moignon trop court (<7cm), moignon défectueux, instabilité du genou, déficit proprioceptif, fragilité du fémur, port de charges lourdes.

Prothèse sans contrainte

• En cas de retard important d’une cicatrisation, possibilité d’une prothèse sans aucune contrainte au niveau du segment jambier qui ne permet pas de flexion de genou lors de la marche.
• Deux possibilités : prothèse monobloc (appuis au niveau ischiatique et genou), prothèse petite monobloc (appui au niveau genou et cuisse).
  Indications : fractures nécessitant une décharge, flessum de genou, intolérances aux appuis dans une emboîture classique

Emboîtures fémorales

• Forme quadrangulaire : écrasement de la cuisse dans l’axe postéro-antérieur pour permettre le maintien. Appui accentués sur contre appui pubien et tablette ischiatique
• Emboîture à ischion inclu : rajout d’une logette trochantérienne permettant une répartition des appuis plus important et un meilleur contrôle de la prothèse

Coques

• A destination des patients amputés DDH
• Permet un appui sous ischiatique côté amputé
• Il existe des coques englobant la totalité du bassin et des hémi-coques avec une ceinture

Système de suspension

• La suspension de l’emboîture se fait par accrochage ou par pression négative pour éviter le déchaussement de la prothèse durant la marche
• Suspension par accrochage distal : présence d’une tige l’extrémité du manchon devant être clipsé dans l’emboîture
• Non indiqué : utilisation sportive de la prothèse, moignon trop long, si flessum, varus, valgus, genou trop grand.
• Risque : traction sur l’extrémité du moignon

Suspension par dépressurisation

• Vide d’air grâce à une valve unidirectionnelle
• Pour amputés tibiaux, valve + gaine de maintien pour empêcher l’air d’entrer entre le manchon et l’emboîture. Attention au contact avec la peau pour avoir un vide
• Pour amputés fémoraux, collerettes sur le manchon ou l’emboîture pour empêcher l’air d’entrer. En cas de variation de volume du moignon, l’étanchéité est difficilement assurée

Pieds prothétiques

Pied avec amortissement du talon

• Permet d’absorber les contraintes et d’avoir un amorti plus souple lors de la pose du pied au sol
• Généralement, l’avant-pied est souple pour faciliter le passage du pas
• Ne permet que peu d’emmagasinement et de restitution d’énergie
• Sécurité +++

Pied à restitution d’énergie

• Emmagasinement et restitution lors de la marche

Pied mécatronique

• Un ou plusieurs axes de mouvement
• Reproduit le déroulé du pas
• Stabilité en phase d’appui
• Détection des activités fonctionnelles (escaliers, pentes)

Genou prothétique

• Choix du genou prothétique selon balance entre fonctionnalités permises et la sécurité (risque de chute important si genou libre durant la marche)
• Le MK se doit de connaître les activités fonctionnelles permises par le matériel prothétique ainsi que les risques éventuels d’utilisation du matériel
• Le fonctionnement du genou se fait par gestion de la flexion et de l’extension par la cinétique de la marche et le contrôle du patient. Peuvent présenter un certaines insécurité en cas de dérobement.

Principales caractéristiques du genoux prothétique que le kiné doit connaître :

• La flexion ou non du genou en phase pendulaire du cycle de marche : permet un raccourcissement du MI en phase pendulaire, diminuant certaines boîteries
• La résistance ou non en flexion du genou lors du transfert assis-debout : permet de décharger le poids du membre CL sur la prothèse durant le transfert debout-assis
• La présence ou non d’une préflexion lors de l’attaque talonnière : permet d’amortir l’appui et de disperser les contraintes. Avec une préflexion possibilité de descendre des petites pentes en alterné
• La présence ou non d’une résistance à la flexion de genou en phase d’appui pour les descentes de pentes et d’escaliers

Hanche prothétique

• Permet mouvements de flexion et d’extension. Certains modèles ajoutent de la rotation et de l’adduction lors du pas antérieur.
• Pour déclencher une flexion de hanche, le patient doit effectuer une rétroversion du bassin

Prothèses de sport

• Les activité de loisirs sans grandes contraintes peuvent être effectuées avec la prothèse de marche
• Les prothèses présenteront des formes différentes selon les activités : course de fond, sprint, sport avec appuis courts
• Les stratégies adoptées différent par rapport aux athlètes valides. Les prothèses de courses n’emmagasinent et ne restituent pas encore autant d’énergie que les membres physiologiques

Réglages

Alignements

• Les alignements se font en modifiant le placement des composants se trouvant en distal de l’emboîture .

• Les réglages prothétiques peuvent être comparés aux mouvements de roulement glissement des articulations. Par exemple, un réglage en flexion de l’emboîture sera associée à une translation postérieure du genou.

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Rééducation avec appareillage

Chaussement de la prothèse

• Chaussement par sac
• Chaussement de la prothèse
• Chaussement du moignon : pour les manchons en gels, ils doivent être complètement retournés et déroulés sur le moignon sans tension. La présence d’air entre le manchon et le moignon et une traction sur la peau peuvent entraîner des phlyctènes

Chaussement de la prothèse avec accrochage distal

• Chaussement prothèse tibiale à dépressurisation : éviter l’entrée d’air entre le manchon et l’emboîture

• Chaussement prothèses fémorales à dépressurisation : descendre le plus bas possible puis placer la valve anti-reflux et chasser l’air en piétinant sur place. Attention à ne pas utiliser de solution hydroalcoolique pour aider le manchon à descendre dans l’emboîture. Cela abîme le matériel à long terme et le rend adhérent.

Verticalisation

• Adaptée selon fragilité du moignon
• Vérifier rougeurs, blessures au moignon après les premières séances de verticalisation et de marche

Exercice d’équilibre statique

• Reconnaître les appuis dans l’emboîture selon le type de déséquilibre
• Identifier les causes de non appui : douleurs et alignements statiques : référer à l’orthoprothésiste. Déficit de stabilité : identifier le plan et le travailler

Marche

• Boiterie d’esquive fréquemment retrouvée lors des premières séances de marche : liée à une douleur ? une appréhension ?
• Utilisation d’un métronome ou tapis de marche pour le travail de la régularité du pas
• Identifier la cause de limitation de marche : claudication, dyspnée. Donc stratégie adaptée : rééducation vasculaire, cardio-respiratoire
• Si le patient présente des douleurs dans la prothèse : demander la localisation et le moment de la marche (les contraintes varient en fonction de la phase du cycle de marche)
• Pour les patients désarticulés de hanche, il est conseillé d’effectuer en simultané une rétroversion du bassin et un vaulting du membre CL
• Puis marche en diminuant les aides techniques
• Les alignements sont évolutifs : le patient va mettre de plus en plus de charge sur sa prothèse et les alignements optimaux vont changer. Donc, il faut toujours se poser la question sur l’origine des boiteries : causes rééducatives ou causes prothétiques ?

Escaliers

• Les patients amputés tibiaux ont la possibilité de monter les escaliers en alterné selon la force du quadriceps et les douleurs. Pour descendre, il faut placer son pied au bord de la marche pour basculer et ne pas être gêné par le manque de flexion dorsale de la cheville prothétique.
• Les patients amputés fémoraux montent les escaliers marche par marche. Pour la descente, seul le genou avec résistance à la flexion en phase d’appui peuvent descendre en alterné, toujours en plaçant le pied au bord de la marche.

Pentes

• Pour la montée des pentes, quel que soit le niveau d’amputation, le patient doit monter sur la pointe du pied côté prothèse.
• Pour la descente de pente, les patients amputés tibiaux ont la possibilité de descendre en alterné. Seuls les patients amputés fémoraux avec un genou prothétique permettant une résistance à la flexion en phase d’appui ont la possibilité de descendre les pentes en alterné
• Pour les pentes très importantes : possibilité de descendre en latéral avec la prothèse toujours en contrebas

Franchissement d’obstacles

• Chaque patient adopte la stratégie avec laquelle il est le plus à l’aise
• Le plus souvent, pour les petits obstacles, les patients se sentent plus en sécurité en passant leur prothèse en premier de face
• Pour les grands obstacles, ils passent latéralement le plus souvent leur jambe CL en premier

Séquence de redressement

Les relevés du sol doivent être appris aux patients

• avec et sans prothèse
• avec ou sans appui des membre supérieur sur des supports
• Il est parfois nécessaire d’apprendre au patient à enlever sa prothèse au sol avant d’engager la SDR

Evaluation fonctionnelle

• Amputee Mobility Predictor Pro ou Billat
• TUG
• TDM 6min, 10m, 2min
• Hought Scale, SIGAM

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Informations et aspects éducatifs

Contention du moignon

Même une fois le volume du moignon stabilisé, le patient doit avoir une contention sur le moignon hors du port de la prothèse pour prévenir le risque de ne pas réussir à la chausser

Reconnaissance des douleurs

• Reconnaissance des douleurs dues à l’appareillage, à sa pathologie, à l’amputation, ou signaler toutes nouvelles douleurs. Puis s’adresser au professionnel de santé adéquat.

Hygiène du moignon et de la prothèse

Une hygiène du moignon et du manchon en utilisant du savon neutre diminuera le risque de réactions allergiques

Entretien technique de la prothèse

• Contacter le prothésiste en cas de questionnement concernant l’entretien de la prothèse
• Il ne doit pas modifier lui-même sa prothèse

Maintien d’une activité physique adaptée

• L’utilisation d’une prothèse de MI est coûteux en énergie
• Le patient doit pratiquer régulièrement une activité physique de loisir ou en club pour faciliter sa vie quotidienne et lutter contre la sédentarité

Gestion des variations de volume

• Une variation importante de poids corporel (5kg) peut influer sur le volume du moignon
• Le patient doit adopter une alimentation équilibrée pour limiter ce risque

Gestion des FRD cardio-vasculaires

• Pour diminuer le risque d’aggravation de la pathologie initiale

• Limiter le risque de désadaptation de la prothèse
• Améliorer la qualité de vie du patient

Surveillance du membre controlatérale

• Surveiller la moindre complication pouvant affecter la membre CL, surtout en cas de pathologie vasculaire
• Regarder son son membre CL dans un miroir

Appréhender son nouveau schéma corporel

• Apprendre à vivre avec son nouveau corps, avec ou sans appareillage
• Exprimer son vécu auprès de professionnels compétents

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Amputation de membres supérieurs

Epidémiologie

Traumatique (69%), vasculaire (2%), autres (29%) : tumorale, neuro, infectieux, thermique
Unilatéral (88%), bilatéral (12%)

Niveau d’amputation

• Partielle de la main
• Désarticulation radio-carpienne
• Transradio-ulnaire

• Opération de Krukenberg : créer une pince radio-ulnaire chez les amputés transradio-ulnaire. Réalisé chez des patients atteints de cécité et amputés bilatéraux. Possibilité de cacher par une prothèse esthétique

• Désarticulation huméro-ulnaire

• Transhumérale
• Désarticulation gléno-humérale
• Désarticulation interscapulothoracique

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Complications générales

Mêmes complications que pour le MI à l’exception de l’ostéoporose

Bilan

• Informations patient : âge, poids, tailles, amputation, latéralité, ATCD, FDR, etc
• Morphostatique : semblable à un MS traumatisé sur toutes les articulations sus-jacentes à l’amputation : scapula en élévation, scapulo-humérale en adduction,RM, rachis thoracique en inclinaison CL, rachis cervical en inclinaison HL
• Douleurs : fantômes, du rachis, du membre résiduel
• Sensibilité : superficielle, profonde (atteinte SNC associée), dysesthésies
• CTV : cicatrice, trophicité, signes vasculaires (radiothérapie). Dans le cadre d’une amputation du MS, la localisation d’une cicatrice à l’extrémité du moignon n’est pas gênante
• Articulaire : mesure des amplitudes articulaire (épaule, rachis)
• Musculaire : force, hypoextensibilité, tonicité (contracture), contractilité (intérêt pour les prothèses myoélectriques), vigilance sur les atteintes neuro-périphériques
• Fonctionnel : évaluation de l’indépendance fonctionnel (contention moignon, AVQ, transferts)

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Rééducation pré-appareillage

• Contention du moignon

• Drainage de l’oedeme : le MS n’étant pas une zone d’appui, l’oedème risque de devenir chronique, donc comprimer les artérioles, les névromes. Ceci peut entraîner des douleurs vasculaires, neuropathiques.

• Sédation des douleurs : douleurs du membre résiduel, rachis, MI, fantômes
• Travail sensitif : hyperexthésie ou hypoesthésie au niveau du moignon
• Léve des adhérences cicatricielles
• Travail articulaire : ouverture angle thoraco-brachial (hygiène), amplitude du rachis
• Travail musculaire : mobilisation active du MS dans tout le cône de préhension du patient (PNF), muscles du tronc
• Travail fonctionnel : AVQ, dissociation ceinture pour la marche

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Appareillage de membre supérieur

Type de prothèse

• Esthétiques : pas de mouvements possible
• Fonctionnelles mécaniques : absence d’esthétisme, principalement pour les métiers manuels. Les effecteurs terminaux peuvent être changé selon les activités fonctionnelles
• Fonctionnelles myoélectriques : des électrodes sont intégrées dans l’emboiture permettant de capter les activités musculaire afin d’enclencher la main ou le coude prothétique. Les muscles concernés sont les extenseurs et fléchisseurs de poignet pour l’amputation trans-radio-ulnaire, le biceps et triceps brachial pour l’amputation humérale

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Rééducation avec appareillage

• Apprentissage au chaussement : différent selon si le patient porte un manchon ou non et le type d’accrochage

• Travail des prises : objet de différentes formes, avec différents types de prise. Apprentissage sur la pression mise sur les objets

• Travail des AVQ, activités sportives
• Changement de l’effecteur terminal : de façon sécurisé pour ne pas abîmer le matériel
• Entretien du manchon et du manchon avec des produits neutres