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Interrogatoire (AC SITIS DC)

• ATCD : familiaux, personnels, traumatiques (physique ou psychique)
• Conditions d’apparition : traumatisme (physique ou psychique), charge lourde, délai douleur
• Siège de la douleur : à préciser avec 1 doigt la localisation précise
• Intensité : impact (EVA) surtout pour les antalgiques
• Type : crampe/poignard (plutôt vasculaire), brûlure, tiraillement, etc
• Irradiation : à localiser, territoire nerveux (concordance radio-clinique)
• Signes d’accompagnement : fièvre, amaigrissement, toux, problèmes digestifs, cutané
• Durée / évolution : aigu (<6 semaines)/subaigu/chronique (>3 mois), horaire inflammatoire/chronique
• Condition d’aggravation / cessation : mouvement, chaud/froid, position assise
• + répercussion dans la vie quotidienne

Diagnostic différentiel : éliminer les pseudo-lombalgies (causes extra-rachidiennes)

Appareil digestif	Lombalgie haute : ulcère d’estomac, pancréatite (sensation coup de poignard, irradie en dorsal) Lombalgie basse : colite, diverticulose, cancer, colon
Région rétro-péritonéale	Colique néphrétique, fibrose et tumeur rétro-péritonéales Anévrisme de l’aorte abdominale
Région pelvienne	Douleurs menstruelles, endométriose, grossesse, tumeurs utérines
Appareil ostéo-articulaire	Sacro-iliite, fracture et tumeurs sacrées, coxopathie

Eliminer les 3 signes de gravité

Syndrome de la queue de cheval	Urgence diagnostic et chirurgicale dans les 48h – Dysurie, rétention urinaire, incontinence urinaire – Hypotonie du sphincter anal, incontinence fécale – Anesthésie en selle – Anérection chez l’homme
Déficit moteur	Cotation inférieure ou égale à 3 Dépend de la localisation (impact fonctionnel) Dépend de l’évolution (dégradation rapide : urgence médicale) Intervention dans les 8 jours après le déficit pour favoriser la récupération
Sciatalgie hyperalgique	Résistante aux antalgiques de classe III (morphine)

Eliminer les causes spécifiques (drapeaux rouges)

Présence d’1 drapeau rouge = lombalgie spécifique (ou symptomatique)
Justifie la prescription d’exploration complémentaire
Préjugent d’une pathologie grave ou qui justifie d’un traitement spécifique

Drapeaux rouges

– Age <20 ans ou >55ans pour le premier épisode de lombalgie – ATCD de traumatisme violent (fracture, instabilité) – ATCD médicaux de tumeur (risque de métastase à distance) – Altération de l’état général : amaigrissement, fièvre (infection, tumeur) – Toxicomanie, immunosuppresion, infection HIV – Douleur constante, progressive, non mécanique – Douleur du rachis dorsal (les dorsalgies sont toujours des douleurs spécifiques) – Utilisation prolongée de corticoïdes : favorise la déminéralisation et le risque d’infection – Symptômes neurologiques étendus (syndrome pyramidal) – Déformation rachidienne (scoliose normalement non douloureuse)

Etiologies (TITI)

– Tumorale : métastase primitive, maligne, bénigne – Infectieuse : spondylodiscite et méningoradiculite – Traumatique : fracture, tassement vertébral, luxation – Inflammatoire : spondylarthrite (SPA), chondrocalcinose (CCA)

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Lombalgie

Causes mécaniques (ou communes)

Lubumgo (lombalgie aiguë)

• Adulte jeune
• Effort brutal, douleur impulsive (augmente par pression intra abdominale : toux, selle) ou traumatisme psychique
• Douleur en barre, cassure du rachis, contracture des paravertébraux
• Raideur, impotence

=> Pas d’examens complémentaires
=> Traitement : uniquement antalgique

=> Evolution toujours favorables mais délais variables

Lomboradiculalgie aiguë mécanique

Cause discale

– Adulte jeune – Effort – impulsivité – Trajet monoradiculaire – Mécanique – Signe de Lasègue direct et Lasègue croisé, signe de la sonnette – Apparition en 2 temps : lombalgie puis radiculalgie – Pas de bonne corrélation à l’imagerie : 50% des individus présentant une hernie sont asymptomatiques

Cause non discale

Lyse isthmique (L5-S1) Mécanisme : traction, compression osseuse, hernie discale, arthrose postérieure. Souvent due à des hyperextension à répétition Peut entraîner un spondylolisthésis : déplacement du corps vertébral vers l’avant Arthrose interapophysaire postérieure (AIAP) : surtout L4-L5 – 50 ans, absence d’hernie discale – Douleur mécanique soulagée par la délordose et antéflexion, empirée par la position debout et l’extension – Syndrome cellulo-téno-myalgique (paresthésie/hypersthésie au palper-rouler dans le dermatome de la racine lésée) Canal lombaire rétréci / étroit – >60 ans – Plusieurs étages, centrales ou latérales – Paresthésies polyradiculaires – Symptômes diminuent en délordose et antéflexion – Claudication radiculaire : périmètre de marche réduit, faiblesse ou douleurs des 2 jambes, soulagé par 2-3 mn de repos assis

Prise en charge

Phase aiguë

• Pas de kiné en phase aiguë, pas d’imagerie sans drapeaux rouges
• Education du patient : information rassurante. Dans 90% des cas, la lombalgie commune évolue favorablement en 4-6 semaines
• Maintien de l’activité physique et professionnel : traitement principal

Eviter la chronicisation (patient avec douleurs >4semaines)

• Drapeaux rouges : facteurs biologiques
• Drapeaux jaunes : psychocomportementaux
• Drapeaux bleux/noirs : socio-professionnels

=> kiné recommandé, PEC multidisciplinaire

PEC douleur chronique

• PEC pluridisciplinaire : psychologue, kiné, médicaments, etc
• 

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Dorsalgie

Drapeau rouge car risque d’atteinte médullaire

Signes extra-rachidiens

Douleurs irradiées (viscérales) : coeur, poumon, oesophage, estomac, etc

Examens

Imagerie en coupe en cas de signes neurologiques

• Radio si douleurs

Causes mécaniques

• Arthrose
• Trouble de la posture
• Syndrome douloureux chronique (anxiété et dépression)
• Dystrophie rachidienne de croissance (maladie de Scheuermann)

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Cervicalgie

Signes extra-rachidiens

• Douleurs irradiées : adénopathie, ORL, épaule, Parsonage Turner, défilé

Manoeuvres spécifiques

• Manoeuvre de Lhermitte : douleur déclenchée par une flexion passive de la tête en DD (irritation de la dure-mère). Bon signe pour savoir si la hernie touche la dure-mère.
• Distraction : diminue la pression sur articulaire postérieure et du disque sur la racine. Le test est positif si les symptômes diminuent. L’origine des douleurs est donc radiculaire.
• Pression (Spurling) : fermeture des trous de conjugaison par pression articulaire post. Le test est positif si les symptômes sont augmentés.
• Etirement de tout le MS : névralgie cervico-brachial

Complications

Déficit moteur radiculaire

Compression médullaire

• Syndrome lésionnel : syndrome rachidien, atteinte radiculaire
• Syndrome sous-lésionnel (atteinte médullaire) : syndrome pyramidal, signe de Babinski, anesthésie totale sous la lésion, rétention des urines et des selles

Rappels évaluation neurologique

Etiologies

Douleur aiguë	Torticolis – Douleur brutale et latéro-cervicale – Amplitude articulaire, raideur Cervicalgie bénigne posturale – Sujet jeune, peu musclé – Tête penchée en avant prolongée
Cervicalgie subaiguë et chronique	– Douleur à l’effort – +/- irradiation à l’épaule, dorsale, occiput – Limitation mouvements actifs et passifs – Dégénérescence arthrose post ou uncarthrose
Névralgie cervico-brachiale (NCB)	– ATCD – Douleur en 2 temps : cervicalgie puis névralgie – Peu soulagée par le repos, douleur constante – Aggravation : sonnette, spurling, étirement MS – Mécanisme : uncarthrose ou hernie discale – Long à guérir : ETP – Ne récidive pas (pas d’infiltration car risque vasculaire)

Fracture du rachis cervical

Généralités

• Localisation la plus fréquente : C6-C7
• Radio du rachis cervical obligatoire pour tout traumatisé cranio-cérébral comateux

Transport d’un accidenté se plaignant du cou

• Eviter tout mouvement du cou
• Légère traction manuelle sur la tête, collier cervical
• Alignement tête-cou-tronc

Examen (score ASIA)

• Localisation de la douleur
• Rechercher déficit de la motricité, sensibilité, réflexes sur tout le corps (abolition des réflexes si atteinte des racines, réflexes vifs si atteinte médullaire)

Indication chirurgicale

Critères d’instabilité

Forte comminution des corps vertébraux (en petits morceaux) Angulation importante rachis/disque > 11° Subluxation ou luxation d’un vertèbre Atteinte de l’arc postérieure (compression postérieure)

Critères radiographiques d’entorse grave

Augmentation de l’écart interépineux Baillement articulaire postérieur (subluxation) Antélisthésis de plus de 3,5mm Cyphose discale (entre plateau inf et sup) de 11° de plus que les étages adjacents

Traitement conservateur

• Fracture stable : minerve rigide 4 à 6 semaines ou semi-rigide
• Fracture instable (si patient pas opérable) : traction continue par étrier ou par halo pendant plusieurs semaines puis minerve rigide

Traitement chirurgical (arthrodèse)

Impératif en cas de :

• Paraplégie ou tétraplégie
• Entorse grave du rachis

Chirurgie par voie antérieur (voie privilégiée) : plaque d’ostéosynthèse fixée aux vertèbres saines sus et sous-jacentes pour créer un bloc de fusion. Meilleur taux de consolidation par devant et moins de risque d’infection.

Chirurgie par voie postérieure (plus conséquent et plus douloureux) : libération de la moelle épinière en enlevant l’arc postérieur, puis on remet l’os pour solidifier le tout

Fracture odontoïde

• Antérieure : visée dans la dent
• Postérieure : vissée au niveau de C1 et C2 pour immobiliser

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Fracture du rachis thoraco-lombaire

Généralités

• 80% des fractures se font au niveau de la charnière T10-L2, lieu d’inversion des courbures
• Fortement favorisées par l’ostéoporose
• Déplacement des accidentés en rectitude, décubitus dorsal et plan dur ou matelas coquille => monobloc

Examen

• Recherche troubles neurologiques (mais rares)
• Localisation de la douleur (palpation apophyses épineuses)
• Recherche complications abdominales dues à un hématome rétropérinéal (lésion rénale, fracture de la rate ou dissection aortique)

Indication chirurgicale

Critères d’instabilité

Forte comminution des corps vertébraux (en petits morceaux) Angulation importante rachis/disque > 11° Subluxation ou luxation d’un vertèbre Atteinte de l’arc postérieure (compression postérieure)

Si instabilité : traitement chirurgical d’urgence !

Traitement conservateur

• Fracture stable du rachis dorsal supérieur et moyen : traitement antalgique, lever précoce, apprentissage à une maintien en hyperlordose
• Fracture stable du tiers inférieur du rachis dorsal et du rachis lombaire : immobilisation par corset jour et nuit en s’appuyant sur 3 points (sternal, pubien, crêtes iliaques) pour 6 à 8 semaines. Examen de contrôle avant retrait.
• Fracture instable : décubitus prolongé de 8 à 12 semaines avec mise en lordose du rachis (Ne se fait plus)

Traitement chirurgical

• Impératif si paraplégie (lésions neuro associées)
• Recommandé si fracture instable sans lésion neurologique

=> Libération chirurgicale du canal si déficit neurologique. Après libération, stabilisation par vis pédiculaire + tiges. Le matériel peut être retiré une fois l’os consolidé.

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PEC des traumatismes médullaires

Traitement général

• Traitement du choc hypovolémique (diminution du débit cardiaque à cause d’une diminution du retour veineux)
• Prévention des escarre
• Prévenir la distension vésicale par vessie paralysée
• Evacuation intestinale
• Kinésithérapie dès que possible (J0)
• Médicaments

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Hernies discales

Constitution de la hernie

• Touche le plus souvent les travailleurs de force ou les sportifs
• Essentiellement traumatique
• Facteurs essentiels : génétique, tabac, obésité

Mécanismes

• Distension postérieure de l’anneau fibreux qui occasionne des douleurs (lombalgie)
• Rupture de l’anneau fibreux par répétition de l’effort ou par traumatisme violent
• Expulsion du nucléus pulposus en infra-rachidien qui vient irriter la racine nerveuse voisine et entraîne une sciatalgie

La plupart des hernies se font dans les zones de mobilités maximales : L4-L5 ou L5-S1

Symptôme maître : la sciatalgie

• Douleur unilatérale toujours du même côté
• Trajet précis
• localisation : fesse, cuisse
• Irradiation : mollet, cheville, pied
• Impulsivité à l’effort physiologique
• Rebelle au repos et aux antalgiques
• Evolue par étapes et tendance à s’installer de plus en plus souvent avec des phases d’accalmie de plus en plus courtes

Examen clinique

• Contracture des muscles lombaires
• Douleur vive par élévation de la jambe tendu (signe de Lasègue)
• Diminution du réflexe achiléen en cas de souffrance de la racine S1
• Zone d’hypoesthésie et/ou paresthésie au niveau du pied et des orteil

Attention au syndrome de la queue de cheval : absence de sensibilité en selle, incontinence, douleur radiculaire
=> Hospitalisation d’urgence

Examen complémentaire : IRM (gold standard)

Traitement

• 90% des hernies se résorbent seules (douleurs radiculaires de plus de 4 mois : beaucoup moins de chance de résorption)
• Infiltration en cas d’échec des traitements médicaux et kinésithérapie
• Chirurgie en dernière intention : ablation de la hernie

Indication pour chirurgie

– Déficit moteur inférieur à 3/5 (n’arrive pas à pousser la main) – Syndrome de la queue de cheval – Fortes douleurs » (critère subjectif, moins fiable)