Classification des diabètes

Secondaire

Cause identifiée, diabète potentiellement réversible

• Chirurgie : pancréatectomie
• Maladies : pancréatite chronique calcifiante, hémochromatose, mucoviscidose, endocrinopathies (Cushing, acromégalie)
• Médicaments : corticoïdes, immuno-suppresseurs, neuroleptiques 2ème génération

Primitifs : génétiques

Polygéniques

• Type 1 : « classique », « type 1 lent » : LADA (Latent Autoimmun Diabet in Adult), autres (diabète cétosique du sujet d’origine africaine)
• Type 2 : près de 90% des diabètes primitifs

Monogénique

MODY : maturity Onset Diabetes of the Young

Autres

Mitochondriaux, inclassables

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Définitions – diagnostic

Norme

Glycémie normale à jeun <1,10g/l

Hyperglycémie chronique

Glycémie comprise entre 1,10g/l et 1,26g/l
=> Seuil d’augmentation du risque vasculaire

Diabète « sucré »

Glycémie à jeun >1,26g/l (à 2 reprises) (ou glycémie aléatoire >2g/l)
=> Seuil d’apparition de la rétinopathie, lésion pathognomonique du diabète

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Rappels de de physiologie

Le pancréas

Il sécrète

• Des enzymes pancréatiques déversées dans le tube digestif : sécrétion exocrine
• Des hormones déversés dans le sang ; insuline (cellules beta), glucagon (cellules alpha) : sécrétion endocrine

L’insuline

• Il permet au glucose de rentrer dans les cellules des tissus musculaires, adipeux et hépatique.
• Elle fait donc baisser le taux de glucose plasmatique (glycémie) : c’est une hormone hypoglycémiante
• Elle est également anabolisante : protéinogénétique, lipogénétique, glycogénogénétique

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Le diabète de type 1

Anciennes terminologie

• Diabète insulino-dépendant (DID)
• Diabète juvénile
• Diabète maigre

Facteurs génétiques

• Le DT1 est une maladie auto-immune survenant chez les sujets génétiquement prédisposés
• Cette prédisposition est présente même si, dans 95% des cas il n’existe pas d’ATCD familiaux connus
• Liaison complexe avec le système HLA. Certains facteurs sont prédisposants, d’autres protecteurs, leur effet varie selon les populations.

Epidémiologie

• Risque de DT1 en France : 0,4%, en augmentation depuis 10 ans
• Survient habituellement avant 35 ans (pic à l’adolescence) mais peut survenir à tout âge
• Apparenté de 1er degré : mère 2-3%, père 5%
• Deux parentsdiabétiques type 1 : 30%
• Jumeaux homozygotes : 50%
• Jumeaux homozygotes + HLA : 70%

Physiopathologie

Mécanisme initial

• Insulite (Inflammation des îlots de Langerhans du pancréas) initiée par les lymphocytes T4
• Puis destruction des cellules beta par des lymphocytes T8 cytotoxiques
• Apparition du diabète quand environ 90% des cellules béta sont détruite
• => Aboutit à une carence absolue en insuline

Relation avec les signes cliniques

Début rapide (quelques semaines) avec :

• Syndrome cardinal : polyro-polydypsie + amaigrissement + asthénie
• Cétose : signe la carence insulinique (accumulation de corps cétoniques dans le sang)

Mécanismes

• Hyperglycémie par la baisse de l’utilisation périphérique du glucose
• Glycosurie : quand la glycémie dépasse le seuil rénal du glucose (1,8g/l)
• Perte calorique ->amagrissement et asthénie -> Polyurie osmotique -> polydipsie (sensation de soif exagérée)
• Augmentation de la lipolyse et protéolyse -> cétonurie (élimination urinaire excessive de corps cétoniques) et augmentation de la cétonémie (augmentation de la teneur en sang en corps cétoniques)

Evolution de la maladie

• Rémission totale ou partielle dans au moins 25% des cas (lune de miel)
• Favorisée par l’insulinothérapie intensive et précoce
• Rechute inéluctable après 6 à 12 mois

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Le diabète de type 2

Ancienne terminologie

• Diabète non insulino-dépendant (DNID)
• Diabète de la maturité
• Diabète gras, diabète floride

Epidémiologie

• En France en 2019 : 4,5M de diabétique (90 DT2), 1M qui s’ignorent
• Projections mondiales : Afrique +143%, Afrique du N et Moyen-Orient +96%, Asie du SE +74%
• 2013 : 5,1M de décès dans le monde, 14000/jours (1/sec)
• Fréquence en augmentation du fait de l’augmentation de l’obésité, de vieillissement de la population, de l’exposition chronique aux perturbateurs endocriniens environnementaux
• Âge moyen 63 ans, pic entre 75 et 79 ans
• Prévalence plus élevée dans certaines régions (Nord, DOM-TOM) et dans les CSP les plus défavorisées

• Rôle déterminant des facteurs génétiques : un des 2 parents DT2=30%, jumeau monozygote = 90%
• Selon les populations : Chine <3%, Maurice 10-20%, Polynésie >20%

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Physiopathologie

2 anomalies métaboliques génétiquement programmées

Insulinorésistance

• Favorisée par la surcharge adipeuse abdominale
• Incapacité de l’insuline à obtenir une réponse maximale au niveau de ses organes cibles
• Prédomine au niveau du muscle : défaut de captation musculaire du glucose
• Au niveau hépatique : accroissement de la production de glucose à l’origine de l’hyperglycémie à jeun

Insulinopénie relative

• Insuffisance de sécrétion d’insuline compte tenu du niveau de la glycémie
• Ce trouble est évolutif et inéluctable, s’aggravant avec l’âge et la durée du diabète, jusqu’à conduire au maximum au diabète insulino-nécessitant

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Diagnostic

Dépistage

• Maladie longtemps asymptomatique, parfois révélée par un accident cardio-vasculaire, des infections récidivantes
• A la découverte, 50% des patients ont déjà des complications
• Dépistage par glycémie veineuse à jeun

Qui dépister ?

Tous les patient avec FDR

• ATCD familiale de DT2
• ATCD de diabète gestationnel ou de macrosomie foetale

Syndrome métabolique avec :

• HTA (>140/80 mmHG)
• Hyperglycéridémie (>2g/l) et/ou HDL-cholestérol bas (<0,35g/l)
• IMC >27 kg/m2
• Tour de taille >88cm femme, 102 cm homme

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Objectif général du traitement du diabète

Prévenir les complications

• Aiguës : surtout DT1 : hypo ou hyperglycémie, acido-cétose
• Chroniques : macro et micro-angiopathies

Moyen

• Equilibre glycémique optimal (dosage HbA1C ou données FSL)
• Contrôle des FDR : TA, LDL-C, tabac

Stratégie thérapeutique dans le DT2

• Mesures hygiéno-diététiques (MHD)
• Médicaments : les anti-diabétiques oraux (ADO), les injectables non-insuliniques, l’insulinothérapie
• Le traitement des autres facteurs de risque cardio-vasculaire

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Mesures hygiéno-diététiques dans le DT2

Diététique

• Alimentation équilibrée en 3 repas
• Apport calorique adapté au poids
• Pas de glucides simples, privilégier aliments avec index glycémique bas
• Attention aux aliments riches en graisses saturées. Privilégier les graisses mono ou poly-insaturées
• Fibres ç chaque repas
• Alcool <2 verres de vin/jour max

Activité physique en endurance

• Ne fait pas maigrir !
• Diminue l’insulinorésistance : efficacité sur IR 48h max, donc tous les 2j minimum
• Augmente la masse maigre
• Diminue le niveau de stress surtout pratiquée dans la nature
• Augmente la faim à jeun mais augmente le rassasiement
• L’AP doit etre choisie par le patient, elle doit être progressive et régulière

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ADO et injectable non insulinique

Biguanides

• Meltformine, Glucophage, Stagid
• Traitement de 1ère intention du DT2, seul insulino-sensibilisateur disponible
• Diminue l’insulinorésistance et la néoglucogénèse hépatique
• Effets II : pas d’hypoglycémie
• Troubles digestifs : doses progressives, prise au milieu ou en fin de repas (acidose lactique)

Sulfamides

• Glibenclamide, Glicazide, Glimépiride
• Insulino-sécréteur, durée plus ou moins longue
• Hypoglycémie, prise de poids, allergies

Glinides

• Novonorm, Répaglinide
• Insulino-décréteurs, durée d’action courte
• Elimination biliaire et non rénale
• Effets II : hypoglycémie, donc pas de repas, pas de comprimé

Inhibiteur de l’alpha glucocidase

• Diastabol, Glucor
• Diminuent l’absorption du glucose dans l’intestin, donc la glycémie post-pradiale : ne pas prendre si pas de repas
• Pas d’hypoglycémie
• Ballonnements et douleurs abdominales

Les incrétines

Les analogues du GLP1

• Injectables non insuliniques : incrétino-mimétiques
• Agissent comme le GLP1 : stimulent la sécrétion d’insuline et inhibent celle du glucagon en présence de glucose
• Effets II : pas d’hypoglycémie, perte de poids

Les inhibiteurs de la DPP4

• Médicaments per os
• Moins puissants que les GLP1-A
• Pas d’hypoglycémies, neutres sur le poids

Les gliflozines

• Inhibiteurs des SGLT2 (co-transporteurs sodium-glucose de type 2)
• Mécanisme d’action : augmente la glycosurie (présence de glucose dans les urines)
• Effets II : Pas d’hypoglycémie
• Attention aux infections génitales/urinaires
• Indications des gliflozines en cardiologie (insuffisance cardiaque) et en néphrologie

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Place de l’insulinothérapie dans le DT2

Prescription quand hbA1 reste supérieure à 8% malgré traitement oral maximal et lorsque la diététique et l’AP ne sont pas améliorable

• Dose minimale efficace car entraîne une prise de poids et risque d’hypoglycémie. Injection d’insuline lente au coucher ou le matin, en association avec les ADO
• Seuls traitements à risque d’hypoglycémie : sulfamides hypoglycémiants, glinides et insuline rapide. Patient sous SH : décaler la prise au repas suivant. Patient sous glinide : sauter la prise

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Stratégie thérapeutique dans le DT1

Traitement insulinique

• Traitement qui ne doit jamais être arrêté
• Le traitement est palliatif, à vie

L’insulino-sécrétion physiologique

Schéma insulinique

Reproduire l’insulino-sécrétion physiologique = schéma basal-bolus optimisé :

• 3 bolus prandiaux par analogue rapide de l’insuline + couverture basale par insuline lente (4 injections/jour)
• ou 2 injections lentes et 3 inections rapides aux repas
• ou pompe
• Doses : selon phase d’observation initiale et adaptation des bolus en fonction des glycémie, des l’AP et des l’alimentation prévue
• Effet II : hypoglycémies, prise de poids, lipodystrophie

Traitement non insulinique

• Accompagnement et soutien psychologique
• Alimentation variée avec apports glucidiques réguliers, index glycémique
• Exercice physique régulier : nécessite d’adapter les doses d’insuline (risque d’hypoglycémie retardée). Beaucoup plus compliqué que dans le DT2 non insuliné

L’insulinothérapie fonctionnelle

• Apprentissage actif : ajuster ses doses d’insuline à ses besoins physiologiques
• Centrée sur lui-même et son mode de vie

Trouver la bonne dose d’insuline basale

• Sert à assurer les besoins vitaux des cellules (« insuline pour vivre »)
• Si arrêt : cétose puis acido-cétose potentiellement létale
• Evaluée par l’épreuve e jeûne aglucidique. Suppose de connaître ses objectifs glycémiques

Trouver la bonne dose d’insuline rapide

• « Insuline pour manger » : calcul à partir des ratios théoriques, après comptage des glucides du repas, le plus rapidement possible, à l’oeil

Savoir corriger sa glycémie

• Insuline « de correction ou de compensation »
• Si la glycémie est trop élevée avant un repas, il faut injecter un supplément d’insuline pour la ramener à un niveau souhaité
• Déterminer combien d’unité d’insuline fait baisser la glycémie (sensibilité à l’insuline)

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L’alimentation intuitive

• Travail sur les sensations alimentaires, les envies de manger émotionnelles, l’acceptation de soi
• Pour apaiser la relation à l’alimentation, augmenter l’estime de soi et tendre vers son poids d’équilibre
• Effets très positif sur les glycémies !
• Favoriser une perte de poids même modeste mais durable
• Ne pas induire de restriction cognitive qui expose à l’échec, aux TCA avérés, à l’anxiété

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Diabète gestationnel (DG)

Définition

Trouble de la tolérance du glucose diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse

Diagnostic

• Au premier trimestre : glycémie veineuse à jeun 0,92g/l

• Entre 24 et 28 SA : HPO, 75g de glucose : T0 à à,92, T60 à 1,8, T120 à 1,53
• Une seule valeur pathologique suffit pour poser le diagnostic
• 6% des grossesses en France

Facteurs de risque

• ATCD de DG ou macrosomie
• ATCD familiaux de DT2 chez apparentés 1er degré
• IMC > 25kg/m2
• Âge > 35 ans

Métabolisme glucidique pendant la grossesse

1ère partie : anabolisme facilité

• Mise en réserve de glycogène et de lipides
• Augmentation de la sensibilité à l’insuline dès les premières semaines (hormone anabolisante)
• Augmentation de l’utilisation périphérique du glucose
• Diminution des glycémies à jeun de 10 à 15%

2ème partie : catabolisme privilégié

• Mobilisation des substrats vers le foetus pour une croissance optimale
• Insulino-résistance modérée, nécessaire et physiologique

Stratégie thérapeutique dans le DG

Régime sans sucres simples et ASG

Objectifs glycémiques

• avant repas : <0,95 g/l
• 2 heures après : <1,20 g/l
• Au bout d’1 à 2 semaines : si les glycémies sont aux objectifs : poursuite du régime jusqu’à la naissance

Si les résultats ne sont pas aux objectifs

• Introduction d’une insulinothérapie basale et/ou prandiale
• Avec poursuite du régime et ASG

Recommandations hygiéno-diététiques

• 25-35kcal/kg par j
• 0 sucre rapide
• Glucide = 50% de la ration répartie sur 3 repas
• >1600 kcal/j même chez obèse
• Activité physique : 30mn 3 à 5 fois/semaine

Après la naissance

• Surveillance : glycémie à jeun à 3 mois puis les 1 à 2 ans à vie
• Prévenir l’apparition d’un éventuel DT2 à distance : mise en place de MHD (seul cas om l’efficacité à été prouvé)

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Les complications des diabètes

Complications aiguës

Acido-cétose

• Surtout pour le type 1
• Signe la carence insulinique

Mécanisme

• hypersécrétion d’hormones hyperglycémiantes et cétogènes (glucagon)
• dans le but de corriger l’hypoglycémie intra-cellulaire des tissus insulino-dépendants
• en générant glycognénolyse puis protéolyse et lipolyse

Circonstances

• arrêt de l’insuline
• problème de pompe
• augmentation des besoins
• autres

Clinique

• Polyurie-polydipsie (augmentation volume d’urine et sensation de soif intense) depuis quelques semaines
• Nausées, douleurs abdominales
• Haleine cétonique
• Déshydration globale qui évolue vers une obnubilation puis un coma

Signes biologiques

• Hyperglycémie
• Cétonie >1,5mmol (N<0,5)
• Acidose métabolique : pH diminue
• Déshydratation importante

Traitement

• Insuline IV
• Réhydratation (sérum physiologique) 2l les 2 premières heures
• Supplémentation potassique systémique
• Sérum bicarboné si pH<7

Coma hypoglycémique

Peut survenir chez DT1 et DT2 traité par sulfamides hypoglycémiants, répaglinide, insuline
Définition de l’hypoglycémie <0,60g/l

Causes

• Repas sauté
• AP imprévue
• Erreur de doses
• Plusieurs combinées

Clinique

1er stade : de la glucopénie et de la riposte végétative

• Asthénie, faim
• Palpitation, tremblements, sueurs, pâleur, sialorrhée, sensation de froid

2ème stade : de la neuroglucopénie corticale

• Ralentissement idéo-moteur, désorientation
• Diplopie et autres troubles visuels
• Hallucinations
• Vertiges, céphalée, paresthésie, mono ou hémi-parésie
• Trouble psy : irritabilité, agressivité, voire délits
• Apathie, anxiété, attaque de panique, pleurs

3ème stade : de la neuroglucopénie profonde

• Coma calme et profond avec sueur profuses, sans hyperpnée, sans signes de déshydratation
• Parfois convulsions, abolition ROT, Babinsky

Traitement

• Injection IV : réveil immédiat
• Puis perfusion si trouble digestif ou âgé
• Glucagon si patient agité ou pas de veine
• Chercher la cause : réadaptation du traitement, éducation thérapeutique

En résumé

• hypoglycémie : incidence bien supérieure à ce qu’on croit généralement chez patient DT2 insulino-traité ou sous sufamide hypoglycémiant ou sous glinide
• Acido-cétose : quand le patient est devenu insulino-nécessitant (« diabète 2.5 »)

Les complications chroniques

Les complications dégénératives

Liées à l’hyperglycémie chronique

• Vasculaires : macro et micro-angiopathie
• Neuropathiques : mixte : micro-angiopathie et gluco-toxicité
• 1ère cause d’amputation non traumatique des MI
• 1ère cause de cécité et de troubles visuels
• Mortalité cardiovasculaire x2

Le diabétique, un malade vasculaire

Macroangiopathie

• Les grosses artères : coronaires, TSA, MI (angor, AVC, AOMI)
• Mécanisme : plaque d’athérome et occlusion progressive de l’artère
• Signe clinique selon la localisation : angor, claudication intermittente, signe d’AIT ou rien (TSA)

Microangiopathie

• Rétine, rein, nerfs
• Cécité, insuffisance rénale, neuropathie sensitive (peut aussi être motrice et végétative)
• Cas particulier : le pied diabétique « insensible et mal vascularisé »

Atteinte micro-angiopathique

La néphropathie

• Diabète : 1ère cause de dialyse dans les pays développés
• Elle évolue à bas bruit vers l’insuffisance rénale modérée puis terminale
• Evaluée par le rapport microalbuminurie/créatinurie
• Traitement : équilibre glycémique et tensionnel optimal, gliflozine

La rétinopathie

• Traitement : équilibre glycémique optimal
• Attention, si glycémie haute, ne pas baisser brusquement

Le pied diabétique : neuropathie et macroangiopathie

• 1ère cause d’amputation non traumatique des MI
• 15% des diabétiques présenteront une ulcération podologique

Physipathologie

• Trouble de la sensibilité tactile, algique et thermique
• Déficit moteur : déséquilibre extenseurs/fléchisseurs du pied
• Atteinte végétative : source de sécheresse cutanée, oedèmes et troubles vasomoteurs
• Stade avancé : ostéo-arthropatie nerveuse diabétique (« pied de Charcot »)

Mécanismes

Les lésions post-traumatiques

• Brûlure
• Corps étranger
• Blessure par la chaussure
• Chirurgie de salle de bain : taille des ongles, râpe, etc
• Pommade corricide, verrucide

Le mal perforant plantaire (MPP)

• Siège aux points d’appuis : têtes de métatarsiens ++
• Succession de microtraumatisme répétés, indolores
• Aggravés par les troubles trophiques
• Formation d’hyperkératose et cisaillements des tissus sous-jacents
• Surinfection qui diffuse aux tissus voisins : destruction articulaire, tendineuse
• Maximum : plaie transfixiante

Traitement

• Soins locaux : toilette (savon), détersion mécanique
• Décharge : un MPP qui n’est pas déchargé doit être considéré comme non traité
• Recherche d’ostéite
• Antibiotiques au cas par cas