Réalisation : – Patient en décubitus ventral, pied en dehors de la table, en position neutre – Le MK applique une compression sur le corps musculaire du triceps sural
Normalement, cela devrait provoquer un mouvement de flexion plantaire Le test est positif s’il n’y a pas ou peu de flexion plantaire par rapport au côté sain
But : mettre en évidence une lésion de la syndesmose
Réalisation : – Patient en décubitus dorsal – Saisir le tibia inférieur en contre-prise – Appliquer plusieurs pressions antéro-postérieure avec la paume sur la malléole latérale (fibula)
Résultats : test positif s’il créé de la douleur ou s’il met en évidence une laxité par rapport à l’autre jambe
Réalisation : – Patient en décubitus dorsal, genou fléchi du côté lésé, pied sur la table – Le MK réalise plusieurs compressions de la pince tibio-fibulaire de la partie supérieur vers la partie inférieure Variante : même manœuvre avec la cheville en dorsiflexion pour majorer la contrainte sur la syndesmose
Résultat : test positif s’il provoque une douleur au niveau de la syndesmose ou de la membrane interosseuse
Autres dénomination : test de provocation en rotation latérale But : évaluer les lésions au niveau de la syndesmose tibio-fibulaire et du ligament collatéral médial Voir sur le site de Piriforme : https://www.piriforme.fr/bdd/orthopedie/cheville/kleiger
Réalisation : – Patient assis, pieds ballant ne touchant par le sol – Le MK saisit la partie inférieur du mollet en contre-prise – Avec l’autre main, il saisit le pied du patient, applique une flexion dorsale à 90° et amène le pied en rotation latérale (abduction) Variante : même manoeuvre en empaumant le calcanéen et en appliquant plus de compression pour mettre en évidence une atteinte de la syndesmose
Résultats – Lésion du ligament collatéral médial : si le test provoque une douleur ou met en évidence une laxité par rapport au côté controlatéral, au niveau du LLC – Lésion de la syndesmose : si le test provoque une douleur au niveau de la pince tibio-fibulaire inférieur ou le long de la membrane interosseuse
Sacro-iliite, fracture et tumeurs sacrées, coxopathie
Eliminer les 3 signes de gravité
Syndrome de la queue de cheval
Urgence diagnostic et chirurgicale dans les 48h – Dysurie, rétention urinaire, incontinence urinaire – Hypotonie du sphincter anal, incontinence fécale – Anesthésie en selle – Anérection chez l’homme
Déficit moteur
Cotation inférieure ou égale à 3 Dépend de la localisation (impact fonctionnel) Dépend de l’évolution (dégradation rapide : urgence médicale) Intervention dans les 8 jours après le déficit pour favoriser la récupération
Sciatalgie hyperalgique
Résistante aux antalgiques de classe III (morphine)
Eliminer les causes spécifiques (drapeaux rouges)
Présence d’1 drapeau rouge = lombalgie spécifique (ou symptomatique) Justifie la prescription d’exploration complémentaire Préjugent d’une pathologie grave ou qui justifie d’un traitement spécifique
Drapeaux rouges
– Age <20 ans ou >55ans pour le premier épisode de lombalgie – ATCD de traumatisme violent (fracture, instabilité) – ATCD médicaux de tumeur (risque de métastase à distance) – Altération de l’état général : amaigrissement, fièvre (infection, tumeur) – Toxicomanie, immunosuppresion, infection HIV – Douleur constante, progressive, non mécanique – Douleur du rachis dorsal (les dorsalgies sont toujours des douleurs spécifiques) – Utilisation prolongée de corticoïdes : favorise la déminéralisation et le risque d’infection – Symptômes neurologiques étendus (syndrome pyramidal) – Déformation rachidienne (scoliose normalement non douloureuse)
Effort brutal, douleur impulsive (augmente par pression intra abdominale : toux, selle) ou traumatisme psychique
Douleur en barre, cassure du rachis, contracture des paravertébraux
Raideur, impotence
=> Pas d’examens complémentaires => Traitement : uniquement antalgique
=> Evolution toujours favorables mais délais variables
Lomboradiculalgie aiguë mécanique
Cause discale
– Adulte jeune – Effort – impulsivité – Trajet monoradiculaire – Mécanique – Signe de Lasègue direct et Lasègue croisé, signe de la sonnette – Apparition en 2 temps : lombalgie puis radiculalgie – Pas de bonne corrélation à l’imagerie : 50% des individus présentant une hernie sont asymptomatiques
Cause non discale
Lyse isthmique (L5-S1) Mécanisme : traction, compression osseuse, hernie discale, arthrose postérieure. Souvent due à des hyperextension à répétition Peut entraîner un spondylolisthésis : déplacement du corps vertébral vers l’avant
Arthrose interapophysaire postérieure (AIAP) : surtout L4-L5 – 50 ans, absence d’hernie discale – Douleur mécanique soulagée par la délordose et antéflexion, empirée par la position debout et l’extension – Syndrome cellulo-téno-myalgique (paresthésie/hypersthésie au palper-rouler dans le dermatome de la racine lésée)
Canal lombaire rétréci / étroit – >60 ans – Plusieurs étages, centrales ou latérales – Paresthésies polyradiculaires – Symptômes diminuent en délordose et antéflexion – Claudication radiculaire : périmètre de marche réduit, faiblesse ou douleurs des 2 jambes, soulagé par 2-3 mn de repos assis
Prise en charge
Phase aiguë
Pas de kiné en phase aiguë, pas d’imagerie sans drapeaux rouges
Education du patient : information rassurante. Dans 90% des cas, la lombalgie commune évolue favorablement en 4-6 semaines
Maintien de l’activité physique et professionnel : traitement principal
Eviter la chronicisation (patient avec douleurs >4semaines)
Manoeuvre de Lhermitte : douleur déclenchée par une flexion passive de la tête en DD (irritation de la dure-mère). Bon signe pour savoir si la hernie touche la dure-mère.
Distraction : diminue la pression sur articulaire postérieure et du disque sur la racine. Le test est positif si les symptômes diminuent. L’origine des douleurs est donc radiculaire.
Pression (Spurling) : fermeture des trous de conjugaison par pression articulaire post. Le test est positif si les symptômes sont augmentés.
Etirement de tout le MS : névralgie cervico-brachial
Syndrome sous-lésionnel (atteinte médullaire) : syndrome pyramidal, signe de Babinski, anesthésie totale sous la lésion, rétention des urines et des selles
Rappels évaluation neurologique
Etiologies
Douleur aiguë
Torticolis – Douleur brutale et latéro-cervicale – Amplitude articulaire, raideur
Cervicalgie bénigne posturale – Sujet jeune, peu musclé – Tête penchée en avant prolongée
Cervicalgie subaiguë et chronique
– Douleur à l’effort – +/- irradiation à l’épaule, dorsale, occiput – Limitation mouvements actifs et passifs – Dégénérescence arthrose post ou uncarthrose
Névralgie cervico-brachiale (NCB)
– ATCD – Douleur en 2 temps : cervicalgie puis névralgie – Peu soulagée par le repos, douleur constante – Aggravation : sonnette, spurling, étirement MS – Mécanisme : uncarthrose ou hernie discale – Long à guérir : ETP – Ne récidive pas (pas d’infiltration car risque vasculaire)
Radio du rachis cervical obligatoire pour tout traumatisé cranio-cérébral comateux
Transport d’un accidenté se plaignant du cou
Eviter tout mouvement du cou
Légère traction manuelle sur la tête, collier cervical
Alignement tête-cou-tronc
Examen (score ASIA)
Localisation de la douleur
Rechercher déficit de la motricité, sensibilité, réflexes sur tout le corps (abolition des réflexes si atteinte des racines, réflexes vifs si atteinte médullaire)
Indication chirurgicale
Critères d’instabilité
Forte comminution des corps vertébraux (en petits morceaux) Angulation importante rachis/disque > 11° Subluxation ou luxation d’un vertèbre Atteinte de l’arc postérieure (compression postérieure)
Critères radiographiques d’entorse grave
Augmentation de l’écart interépineux Baillement articulaire postérieur (subluxation) Antélisthésis de plus de 3,5mm Cyphose discale (entre plateau inf et sup) de 11° de plus que les étages adjacents
Traitement conservateur
Fracture stable : minerve rigide 4 à 6 semaines ou semi-rigide
Fracture instable (si patient pas opérable) : traction continue par étrier ou par halo pendant plusieurs semaines puis minerve rigide
Traitement chirurgical (arthrodèse)
Impératif en cas de :
Paraplégie ou tétraplégie
Entorse grave du rachis
Chirurgie par voie antérieur (voie privilégiée) : plaque d’ostéosynthèse fixée aux vertèbres saines sus et sous-jacentes pour créer un bloc de fusion. Meilleur taux de consolidation par devant et moins de risque d’infection.
Chirurgie par voie postérieure (plus conséquent et plus douloureux) : libération de la moelle épinière en enlevant l’arc postérieur, puis on remet l’os pour solidifier le tout
Fracture odontoïde
Antérieure : visée dans la dent
Postérieure : vissée au niveau de C1 et C2 pour immobiliser
Fracture du rachis thoraco-lombaire
Généralités
80% des fractures se font au niveau de la charnière T10-L2, lieu d’inversion des courbures
Fortement favorisées par l’ostéoporose
Déplacement des accidentés en rectitude, décubitus dorsal et plan dur ou matelas coquille => monobloc
Examen
Recherche troubles neurologiques (mais rares)
Localisation de la douleur (palpation apophyses épineuses)
Recherche complications abdominales dues à un hématome rétropérinéal (lésion rénale, fracture de la rate ou dissection aortique)
Indication chirurgicale
Critères d’instabilité
Forte comminution des corps vertébraux (en petits morceaux) Angulation importante rachis/disque > 11° Subluxation ou luxation d’un vertèbre Atteinte de l’arc postérieure (compression postérieure)
Si instabilité : traitement chirurgical d’urgence !
Traitement conservateur
Fracture stable du rachis dorsal supérieur et moyen : traitement antalgique, lever précoce, apprentissage à une maintien en hyperlordose
Fracture stable du tiers inférieur du rachis dorsal et du rachis lombaire : immobilisation par corset jour et nuit en s’appuyant sur 3 points (sternal, pubien, crêtes iliaques) pour 6 à 8 semaines. Examen de contrôle avant retrait.
Fracture instable : décubitus prolongé de 8 à 12 semaines avec mise en lordose du rachis (Ne se fait plus)
Traitement chirurgical
Impératif si paraplégie (lésions neuro associées)
Recommandé si fracture instable sans lésion neurologique
=> Libération chirurgicale du canal si déficit neurologique. Après libération, stabilisation par vis pédiculaire + tiges. Le matériel peut être retiré une fois l’os consolidé.
PEC des traumatismes médullaires
Traitement général
Traitement du choc hypovolémique (diminution du débit cardiaque à cause d’une diminution du retour veineux)
Prévention des escarre
Prévenir la distension vésicale par vessie paralysée
Evacuation intestinale
Kinésithérapie dès que possible (J0)
Médicaments
Hernies discales
Constitution de la hernie
Touche le plus souvent les travailleurs de force ou les sportifs
Essentiellement traumatique
Facteurs essentiels : génétique, tabac, obésité
Mécanismes
Distension postérieure de l’anneau fibreux qui occasionne des douleurs (lombalgie)
Rupture de l’anneau fibreux par répétition de l’effort ou par traumatisme violent
Expulsion du nucléus pulposus en infra-rachidien qui vient irriter la racine nerveuse voisine et entraîne une sciatalgie
La plupart des hernies se font dans les zones de mobilités maximales : L4-L5 ou L5-S1
Symptôme maître : la sciatalgie
Douleur unilatérale toujours du même côté
Trajet précis
localisation : fesse, cuisse
Irradiation : mollet, cheville, pied
Impulsivité à l’effort physiologique
Rebelle au repos et aux antalgiques
Evolue par étapes et tendance à s’installer de plus en plus souvent avec des phases d’accalmie de plus en plus courtes
Examen clinique
Contracture des muscles lombaires
Douleur vive par élévation de la jambe tendu (signe de Lasègue)
Diminution du réflexe achiléen en cas de souffrance de la racine S1
Zone d’hypoesthésie et/ou paresthésie au niveau du pied et des orteil
Attention au syndrome de la queue de cheval : absence de sensibilité en selle, incontinence, douleur radiculaire => Hospitalisation d’urgence
Examen complémentaire : IRM (gold standard)
Traitement
90% des hernies se résorbent seules (douleurs radiculaires de plus de 4 mois : beaucoup moins de chance de résorption)
Infiltration en cas d’échec des traitements médicaux et kinésithérapie
Chirurgie en dernière intention : ablation de la hernie
Indication pour chirurgie
– Déficit moteur inférieur à 3/5 (n’arrive pas à pousser la main) – Syndrome de la queue de cheval – Fortes douleurs » (critère subjectif, moins fiable)
Rhumatismes associées aux MICI (maladies inflammatoires chroniques de l’intestin) : maladie de Crohn, … Spondylarthrite réactionnelle : d’abord infectieux (infection digestive, sexuelle, …) puis réaction inflammatoire articulaire après quelques semaines SAPHO : atteinte osseuse (ostéite)
Physiopathologie
Lésion initiale (princeps) : enthésite
Ankylose : ossification (raideur articulaire)
Manifestations évocatrices
Syndrome pelvirachidien (axial)
– Sacro-iliite : inflammation des enthèses du rachis et des sacro-iliaques – Atteinte rachidienne : augmentation de la cyphose dorsale (nécessité de plier les genoux pour regarder en avant) – Dorsolombalgies : raideur axiale, ankylose rachidienne (disparition lordose lombaire)
Syndrome enthésopathique périphérique
– Inflammation des enthèses (préférentiellement MI) – Talalgie : atteinte la plus fréquente et la plus caractéristique
Syndrome articulaire périphérique
– Arthrite asymétriques touchant les grosses articulations (genou, cheville) – Atteinte élective des doigts en rayon (IPD, psoriasis aux ongles) – Inflammation d’un seul doigt en saucisse (atteinte des rayons) : dactylite
Syndrome extra-articulaire
– Iritis : uvéite (inflammation dans l’oeil) – Psoriasis – Balanite (inflammation du gland), uréthrite – Diarrhée, entérocolopathie inflammatoire
Autres manifestations
spondyloarthropathie si 6 pts ou +
Evolution de la SPA
Evolution de l’atteinte axiale
L’ankylose provoque la perte de la mobilité
Ossification des enthèses entraîne une soudure des ponts osseux
Ossification des ligaments (syndesmophyte)
Evolution de l’atteinte périphérique
Erosion (géodes)
Traitements
AINS
Kiné
Exercice de mobilité pour lutter contre l’enraidissement en cyphose
Maladie auto-immune la plus fréquente chez l’adulte
4F/1H
Âge de début : 30 à 55 ans
Souvent, événement de vie déclenchant : ménopause, retraite
Physiopathologie
Facteurs déclenchants
Terrain génétique
Facteurs environnementaux : pollution, tabac
Notion de délai entre la lésion initiale et le déclenchement de la maladie (jusqu’à 15 ans)
Processus
1. Lésion initiale (premier symptôme = douleur) : synovite, inflammation, membrane synoviale qui devient hypertrophique
2. Production abondante de cytokine qui augmente l’inflammation
3. Activation des ostéoclastes qui détruisent l’articulation et entraînent des trous dans les os (géodes)
4. Activation chondrocytes : augmentation de la dégradation de la matrice cartilagineuse entraînant un pincement de l’interligne
=> Destruction articulaire, terrain favorable aux infections, lymphomes (cancer des ganglions), complication cardio-vasculaire, ostéoporose et fragilisation des os à cause de la diminution de l’activité physique.
Signes cliniques
Douleurs inflammatoires
Synovites : gonflement au niveau des doigts, entre les articulation MP et disparition des plis de flexion des doigts
Atteinte cutanée (vascularite mais rare), rénale (néphraopathie glomérulaire mais se raréfie) et atteinte pulmonaire (pneumopathie interstitielle
Radiographie
Gonflement apparaissent précocément
Erosions (géodes) apparaissent fréquemment et précocément
Perte de congruence de l’articulation : risque de luxation
Si évolution
Gonflement : articulation plus lâhce
Fonte musculaire car sous-utilisation à cause de la douleur
Déformation (coup de vent cubital) : plus rare aujourd’hui grâce aux traitements
Luxation des articulations
Douleurs
=> Maladie rapidement destructrice
Critère diagnostic
Évocation du diagnostic si 2 signes sur 3 :
Au moins 2 articulations gonflées
Atteinte des MTP et MCP au squeeze test (compression qui déclenche la douleur)
Raideur matinale supérieure à 30mn
Critères de classification ACR (positif si 4 critères sur 7)
Raideur matinale
Arthrite d’au-moins 3 articulations
Arthrite touchant la main
Arthrite symétrique
Nodule rhumatoïdes
Facteurs rhumatoïdes dans le sérum
Lésions radiologiques
Nouveaux critères ACR/EULAR2010
La fenêtre d’opportunité : les 3 premiers mois
Traitement précoce : impact fonctionnel limité et réversible
Diagnostic et PEC précoces : meilleure rémission
Action dans les 3 premiers mois après le début des symptômes : 1 patient sur 2 n’aura plus de symptômes (au-delà de 6 mois, 10% de rémission seulement)
Traitement de fond pour induire la rémission et éviter les signes de la maladie : hydroxychloroquine, immunomodulateurs
Effets indésirables des immunosuppresseurs : provoque la diminution de l’immunité donc risque accru de certains cancers (lymphomes, cancer de la peau, cancer du col d l’utérus). Nécessité d’expliquer au patient la notion de balance bénéfices/risques pour une adhésion optimale.
Recommandation SFR 2018
Importante de l’activité physique, soutien psycho-sociale, accompagnement professionnel et action sur les facteurs de risque (tabac, vaccination)
